NAȘTEREA •N PREZENTAȚIE CRANIANĂ

Răzvan Ciortea

Obiective educaționale
Ce trebuie să știți
 Măsurile de asepsie și antisepsie necesare la nașterea unui făt
din prezentație craniană
 Instrumentarul necesar la nașterea unui făt din prezentație
craniană
 Principalele noţiuni pentru stabilirea diagnosticului de
prezentaţie craniană
 Manoperele obstetricale necesare nașterii din prezentație
craniană
 Complicaţiile care pot să apară la nașterea „n prezentație
craniană
 Situaţiile ce impun naşterea prin operaţie cezariană

Ce trebuie să faceți
 Spălarea m†inilor, „mbrăcarea halatului și a mănușilor sterile
 Toaleta perineală
 Anestezia locală
 Epiziotomia / perineotomia
 Apărarea perineului
 Asistența nașterii „n prezentație craniană

Definiție
Nașterea „n prezentație craniană, prototipul nașterii
normale, reprezintă situația „n care fătul se prezintă la str†mtoarea
superioară cu craniul flectat.

Indicații
 Sarcină monofetală cu fătul așezat „n prezentație craniană
 Sarcină gemelară cu primul făt așezat „n prezentație craniană

Contraindicații
 Sarcina multiplă cu mai mult de trei feți, chiar dacă primul făt
din apropierea colului este „n prezentație craniană
 Materiale necesare
 manechin
 instrumente:
o valve / specul
o pensă
o foarfecă
o portac, fire de sutură
o seringă
 halat, mănuși
 soluții dezinfectante

Tehnica nașterii †n prezentație craniană

1. Spălarea m†inilor
2. ‡mbrăcarea halatului
3. ‡mbrăcarea mănuşilor
4. Toaleta vulvo-vaginală:
 se spală cu apă și săpun, soluție dezinfectantă
 se badijonează cu betadină zona vulvară, treimea superioară a
coapselor, zona suprapubiană și regiunea anală
 se izolează zona vulvară cu c†mpuri sterile
5. Apărarea perineului:
 cu ajutorul unei comprese ținute cu palma deschisă se
modulează destinderea bruscă a perineului pentru a evita
leziuni ale acestuia

Figura 1. Toaleta vulvo-vaginală Figura 2. Apărarea perineului

6. Infiltrarea anestezicului local:

 se folosește xilină 1%, 20 ml
 se pătrunde cu acul la jumătatea distanței dintre comisura
posterioară și spina sciatică, cu v†rful „ndreptat spre orificiul
vaginal, inject†nd soluția anestezică progresiv; apoi se
„ndreaptă acul spre zona perianală și regiunea ano-vulvară și
se injectează restul de anestezic.
 „n cazul perineotomiei se pătrunde cu acul vertical de la
orificiul anal spre comisura vulvară posterioară.

Figura 3. Infiltrarea anestezicului „n vederea epiziotomiei st†nga,

respectiv perineotomiei dreapta

7. Efectuarea epiziotomiei / perineotomiei:

 se realizează c†nd capul fetal ce destinde perineul determină o
deschidere a vulvei de 3 – 4 cm.
 decizia de a efectua epiziotomie sau perineotomie aparţine
obstetricianului, perineotomia efectu†ndu-se atunci c†nd
perineul este „nalt.
 lungimea epiziotomiei / perineotomiei depinde de „nălțimea
perineului (1/2 din acesta).

Figura 4. Epiziotomia și perineotomia

 epiziotomia se efectuează la 45‰ pornind de la nivelul inferior
al inelului himenal „n partea dreaptă (se evită incizia spre
partea st†ngă pentru a nu intercepta rectul).
 perineotomia se efectuează vertical dinspre comisura vulvară
posterioară.
8. Degajarea craniului – se poate folosi manevra Ritgen
modificată.
 m†na dreaptă, protejată de un tampon steril este plasată pe
perineu, pres†nd bărbia fătului „n sus, pentru realizarea
extensiei.
 simultan cealaltă m†nă deflectează capul „n jurul simfizei
pubiene, astfel „nc†t capul traversează cu diametrele cele mai
mici introitul și perineul.
 capul se naște „ncet, cu occiputul lu†nd punct fix sub simfiză,
apoi se deflectează „n jurul simfizei pubiene, „n timp ce
bregma, fruntea, fața și mentonul apar succesiv deasupra
perineului.
9. Rotaţia externă a capului şi internă a umerilor:
 se verifică prezența circularei de cordon ombilical
pericervicală.
 dacă circulara cordonului este laxă se trece ansa peste capul
fatului, iar dacă este str†nsă, se secționează „ntre două pense.
 diametrul biacromial se rotește in diametrul antero-posterior al
pelvisului.

Figura 5. Pivotarea occiputului și degajarea Figura 6. Degajarea

bregmei „n jurul simfizei pubiene feței și mentonului
 Figura 7. Corectarea circularei de cordon laxe

10. Degajarea umărului anterior: se prinde capul fătului cu

m†inile așezate pe oasele parietale și se tracționează ușor
posterior, p†nă la eliberarea umărului anterior.
11. Degajarea umărului posterior: fătul este apoi orientat anterior
(„n sus) p†nă la eliberarea umărului posterior.

Figura 8. Rotația Figura 9. Figura 10.

externă a capului și Degajarea umărului Degajarea umărului
internă a umerilor anterior posterior
12. Extracţia fătului: fătul se extrage cu o m†nă așezată deasupra
umerilor și cealaltă de-a lungul coloanei vertebrale.
13. Pensarea, secţionarea cordonului ombilical: se poate am†na 1
minut p†nă la „nce-
tarea pulsațiilor din
cordonul ombilical
cu excepția feţilor
din sarcini cu izo-
imunizare. Se clam-
pează cordonul cu
două pense, și se
secționează „ntre
acestea, la 4 cm Figura 11. Pensarea și secționarea cordonului
deasupra inserţiei ombilical
abdominale fetale.
14. Delivrenţa: intervalul de timp „ntre nașterea fătului și
delivrență este de aproximativ 20 minute cu o medie de 10-25
min. Pentru evidențierea decolării placentare se urmăresc
semnele clinice de dezlipire:
 reducerea „nălțimii uterului și modificarea formei lui din
discoid „n globular;
 cobor†rea cordonului ombilical (pensa cu care se pensează
cordonul ombilical se aplica razant la vulvă; cobor†rea pensei
sugerează decolarea și cobor†rea placentei „n vagin);
 mici s†ngerări vaginale;
 manevra Kustner - constă „n „mpingerea „n sus a corpului uterin,
prin intermediul peretelui abdominal, apăs†nd cu m†na deasupra
simfizei pubiene. ‡n cazul „n care placenta nu este
dezlipită, cordonul ombilical urcă „n vagin odată cu ascensiu-
nea corpului uterin.

Figura 12. Plasarea pensei razant la vulvă și cobor†rea pensei

Dacă delivrența se produce spontan, placenta se lasă „n

greutatea proprie și se imprimă o mișcare de rotație pentru
desprinderea membranelor – manevra de „culegere” a placentei
Metz. ‡n cazul „n care delivrenţa nu se produce „n maximum 35-
40 de minute sau dacă apare o hemoragie importantă, se recurge
la extracţie manuală de placentă. După delivrență se urmărește
integritatea placentei și a membranelor prin inspecția părții
materne și fetale a placentei, a orificiului de rupere a
membranelor precum și a inserției cordonului ombilical.
15. Verificarea părților moi:
 cu ajutorul valvelor se verifică integritatea colului, pereților
vaginali, a epiziotomiei.
 „n cazul soluțiilor de continuitate la nivel colului, se practică
sutura cu fire separate.
 epiziorafia se efectuează cu fir continuu pentru mușchi și
țesutul celular subcutanat și fire separate sau fir intradermic la
tegument.
 plaga de epiziotomie va fi menținută „n permanență curată și
uscată. Se poate aplica unguent (Neopreol) pentru a ajuta
vindecarea și cicatrizarea.

Incidente și accidente
 Distocie de angajare – prin deflectare secundară a craniului
fetal
 Leziunea părților moi (col uterin, vagin, perineu, rect)
 Leziuni uretrale
 Distocie de umeri
 Hematoame vulvo-vaginale
 Traumatisme fetale (cefalhematom, fractura de claviculă)
 Retenția placentei – necesită extracţie manuală de placentă
Formular de evaluare / autoevaluare

Etapă / Criteriu Corect Incorect

Spălarea m†inilor
‡mbrăcarea halatului
Luarea mănuşilor
Toaleta vulvo-vaginală
Apărarea perineului
Degajarea craniului
Rotaţia externă a capului şi internă a umerilor
Degajarea umărului anterior
Degajarea umărului posterior
Extracţia fătului
Pensarea, secţionarea cordonului ombilical
Delivrenţa
Verificarea părților moi