BIP şi TBC genitală

BIP
Definiţie: inflamaţia cauzată de infecţie a tractului
genital superior
poate interesa endometrul (endometrita)

Cauze: bacterii, rar virusuri, fungi sau paraziţi

Căi de diseminare:
Ascendentă (de la vagin şi col 99%)
Limfatică (postpartum, postab, IUD)
Hematogenă (f.rar – TBC)
Clasificarea BIP:
Salpingita acută
Celulita pelvină asociată IUD
Abcese tubo ovariene
Abcese pelvine
Clinic: simptomatologia unei infecţii cu durere şi febră
Paraclinic: leucocitoză şi VSH crescut
Tratament:
trebuie început precoce, înainte de rezultatul culturilor,
pentru a evita afectarea funcţiei reproductive
exceptând gonococul, culturile nu sunt utile, infecţia e
frecvent polimicrobiană
Ecografia şi laparascopia sunt f. utile pentru dg. pozitiv
 Salpingita acută
Definitie: infecţia pelvină acută, frecvent datorată
N. Gonorrhoeae, ce interesează uterul, T.U.şi ovarele,
cu diferite grade de peritonită pelvică
Clinic:
Durere în abdomenul inferior şi pelvină, frecvent după
menstruaţie (e frecvent bilaterală, iradiere în ambele
membre)
Leucoree purulentă vaginală
Durere la mobilizarea colului, uterului şi anexelor plus
una sau mai multe
t0 > 38,30C
Leucocitoză (> 10.000/mm3)
Proteina C reactivă pozitivă
Masă inflamatorie (la examinare sau US)
Diplococi intracelular gram-negativi în secreţia cervicală
Material purulent, din cavitatea peritoneală (la culdocenteză
sau laparoscopie)
Uneori, greţuri, vărsături
Pentru dg. pozitiv

1. Ecografie vaginală:
- masă tumorală anexială
- lichid în Douglas (50% din infecţiile acute)
- incompletă septare a peretelui tubar sau
- peretele tubar subţire în infecţia cronică
- comparată cu laparoscopia, US are 90% acurateţe în
diagnostic; US e importantă în urmărirea progresiei sau
regresiei abceselor pelvine

2. Laparoscopia
3. Culdocenteza (CI: masă în fund de sac Douglas sau RVF fixată)
 Ecografie
doppler
Diagnostic diferenţial cu:

1. Apendicita acută
2. S.E.
3. Ruptura chistului luteal cu hemoragie
4. Avort septic
5. Torsiunea unei mase anexiale
6. Degenerarea unui leiomiom
7. Endometrioza
8. Infectia urinară acută
9. Enterita regională şi colita ulcerativă
Complicaţii
Peritonita pelvină sau generalizată
Ileusul adinamic
Celulita pelvină cu tromboflebită
Abcese (piosalpinx, abces tubo-ovarian sau al fundului
de sac) cu distrugerea anexei şi infertilitate
obstrucţie şi aderenţe intestinale
Rar: dermatită, artrită gonococică sau bacteriemie cu
şoc septic
Profilaxie
~15% din femeile cu infecţii gonococice cervicale
asimptomatice, vor dezvolta salpingita acută
detectarea şi tratarea acestor femei şi a
partenerilor lor e importantă
Tratament
Tratamentul precoce, în ambulator
În spital:
cazurile severe de BIP
dg. incert
copiii şi femei însărcinate
abcese pelvine
femei ce nu tolerează terapia orală cu Atb
femei ce nu răspund la tratamentul ambulator
A. Ambulator:
- Pacientele cu t0 < 390 C, durere abdominală minimă, paciente
ce nu sunt “toxice”
- Tratament Atb, extragerea IUD, analgezice şi repaus la pat
Tratament
- Ofloxacină 400 mg 2x/zi + Clindamicină 450 mg, 4x/zi sau
Metronidazol 500 mg 2x/zi – 14 zile
- Dacă după 72h, nu se vede răspunsul la tratament, trebuie
internată în spital şi evaluată pentru un eventual abces tubo
ovarian
- Partenerul sexual trebuie examinat pentru o eventuală
boală cu transmitere sexuală şi tratată (Gonorhee,
Chlamidia)
B. Tratament în spital:
- pacientele cu t0 > 390 C
- durere la palpare
- cele ce arată toxic
- Repus la pat
- Restricţie la alimentaţia orală
- Administrarea de fluide i.v. pentru corecţia deshidratării şoi
acidozei
- Sondă nazo-gastrică, în caz de distensie abdominală sau ileus
- Nu există un tratament standardizat!
- Ex. Clindamicină i.v. 900 mg de 3x/zi + Gentamicină 2 mg/kgc,
apoi 1,5 mg/kgc la fiecare 8h, urmată de Doxiciclină 100 mg/2x/zi
sau Clindamicină 450 mg/4x/zi pentru 14 zile
 Incidenţa infertilităţii după primul episod de salpingită
acută este de 12%
Laparotomia exploratorie, e necesară dacă se suspectează,
ruptura unui abces ovarian, unii fac doar salpingostomie
lineară
Drenajul percutan, poate evita operaţia
Monitorizarea, de acelaşi clinician, e foarte importantă
Prognosticul
Depinde de promptitudinea începerii tratamentului şi de
gravitatea infecţiei
Diagnostic pozitiv:
BIP cronică
Istoric de salpingită acută, infecţie pelvină sau infecţie postpartum,
postabortum
Episod recurent de reinfecţie acută, la mai mult de 6 săpt. după
tratamentul salpingitei acute
Poate fi asimptomatică, sau dă durere cronică pelvina bilateral şi
dispareunie
Durerea la examinarea pelvină (col, uter, anexe)
Ţesut anexial subţie sau hidrosalpinx (frecvent)
Infertilitate (frecvent)
Palparea unei mase anexiale şi subţierea parametrului
Inflamarea cronică pelvină = determină modificări ale ţesutului din
parametre, tube şi ovare, aderenţe la sprafaţa peritoneului şi
modificări fibrotice în lumenul tubar
Hidrosalpinxul şi complexul tubo-ovarian, poate fi prezent
Paraclinic:leucocitoză, dacă infecţia acută se suprapune
Diagnostic diferenţial:
S.E.
Endometrioză
Chist ovarian sau neoplasm
Cisto-uretrită acută sau cronică
Apendicită, diverticulită, colită ulcerativă, enterită regională
Complicaţii:
Hidro-,piosalpinx, abcese tubo-ovariene
Infertilitate
S.E.
Durere pelvină cronică de diferite grade
Profilaxia:
tratarea promptă a infecţiilor acute
Educaţia privind BTS
Tratament
Administrarea de durată a Atb (Tetraciclină, Ampicilină,
Cefalosporine), Ibuprofen ± Codeină
Urmărirea de acelaşi medic
HT + anexect. bilat în caz de masă anexială ,
simptome persistente

Sau rezecţie şi drenaj (când se doreşte păstrarea

fertilităţii)

Drenajul percutan sub monitorizare: US sau CT

 ABCESELE PELVINE
Abcesul fundului de sac
Definiţie: complicaţie a inflamaţiei pelvine recurente
Etiologie: gonococ, anaerobi (Bacteroides)
Simptome: severe, durere la defecaţie şi în spate, durere
rectală

Tratament: Atb pentru anaerobi şi aerobi:

Ex: Penicilină sau ampicilică + Clindamicină (Metronidazol) +
Gentamicină
Dacă abcesul disecă spaţiul recto-vaginal şi se fixează la mobilizarea
vaginală drenajul Douglasuluicu un cateter larg (COOK) şi irigare
cu soluţie salină tot la 4h până se obliterează
Dacă febra persistă şi nu sunt semne de ruptură a abcesului sau
disecţia sp. recto-vaginal,drenajul percutan şi irigaţia, poate evita
laparotomia
Dacă starea pacientei se deteriorează - laparotomie HT+ anex.
bilat, desfacerea aderenţelor.
Management chirurgical, dacă femeia este tânără şi se doreşte
păstrarea funcţiei reproductive
Prognostic: cu tratament, e bun
Complicaţii: ruptura în peritoneu
Abcesul tubo-ovarian
e rezultatul unei infecţii recurente suprapuse pe un ţesut
anexial deteriorat cronic
Diagnostic pozitiv:
istoric de infecţie pelvină (ecografic salpingită acută)
durere abdominală de grade variate
G, V
masă anexială, foarte dureroasă, examinare foarte dificilă,
apărare musculară
febră
durere în cadranul inferior
ileus adinamic
culdocenteza: puroi
Semnele clinice sunt variate:
De la absente, la paciente muribunde cu abdomen acut şi şoc
septic
Laborator:
VSH
Prot C reactivă
Leucopenie
ECO: foarte utilă şi în monitorizare
Dacă un abces nu răspunde la terapia medicamentoasă şi
colpotomia nu e posibilă, se face CT sau MRI
Complicaţii
Ruptura TOA este o urgenţă chirurgicală şi se complică
frecvent cu: şoc septic, abcese intra abdominale (subfrenic),
emboli septici cu abcese renale, pulmonare şi cerebrale
TOA nerupt complicaţii ruptură, obstrucţie intestinală,
infertilitate, SE, reinfecţie
Tratament în TOA nerupt
Ca în salpingita cronică
Atb de lungă durată şi supraveghere
Dacă masa anexială nu se reduce după 15-21 de zile sau
creşte e indicat drenajul
HTZ anex. bilat, sau anexectomie unilaterală
Repaus la pat, monitorizarea semnelor vitale, sondă nazo-
gastrică, sondă urinară, i.v. fluide (NaCl 9‰)
Atb în triplă asociere (48 – 72h), Ampi, Genta, Metro (sau
Clindamicină) apoi oral 14 zile Doxi 100 mg (2/zi) +
Metronidazol 500 mg 4x/zi
Dacă apar semne de peritonism (ruptura abcesului)
intervenţie chirurgicală şi în cazurile ce nu răspund la
tratament sau drenaj percutan
Tratamentul TOA rupte
e o catastrofă acută, ce necesită imediat tratament
medical + operaţie

Monitorizare urinară

Monitorizare presiunii venoase central

O2 pe mască

Administrarea rapidă de fluid şi sânge pentru a

menţine TA şi a asigura diureza de minim 30 ml/1h
Măsuri chirurgicale
informarea anestezistului de starea pacientei
Incizie mediană
Recoltarea de culturi pentru aerobi şi anaerobi
Inspecţia intestinului, toate abcesele identificate şi drenate,
explorarea spaţiului subfrenic şi subhepatic; irigarea cu atenţie
Histerectomia totală cu anexectomia bilaterală (subtotală când
se doreşte scuratrea timpului operator)
Disecţia abceselor (cu atenţie să nu se perforeze intestinul)
Drenaj andominal; tubul e lăsat cât timp curge material
purulent; spaţiu subcutan; e lăsat deschis
În unele cazuri, e posibil doar drenajul
Prognostic:
În abcesele nerupte e bun
Infertilitate 5 – 15%
SE
Reinfecţie (10%)

În abcesele rupte
Înainte ca posibilitatea tratamentului septicemiei şi
necesitatea imediată a intervenţiei chirurgicale să fie
recunoscută rata mobilităţii a fost de 80 – 90%
Cu medicaţia modernă (medicală şi chirurgicală)
mortalitatea e < 2%
 TBC PELVINĂ
Prezinta in prezent o incidenta mica, constand cel mai
adesea in forme latente sau paucisimptomatice

In 85% din cazuri, tuberculoza genitala este depistata

la femei investigate pentru sterilitate
 Etiologie
Tuberculoza genitala este produsa in cele mai multe
cazuri de Mycobacterium tuberculosis
Afectul primar este de regula pulmonar, localizarea
genitala fiind secundara si avand o latenta de mai
multi ani
Salpingele sunt segmentul aparatului genital afectat
cu cea mai mare frecventa
Endometrul este afectat la 50-80% din femeile cu
salpingita tuberculoasa, ovarele la 25%, iar colul,
vaginul si vulva , cu totul exceptional.
 Simptomatologie
Simptomatologia lipseste in formele latente (asimptomatice).

Daca sunt prezente totusi, acuzele sunt necaracteristice: dureri

pelviene:
Tulburari menstruale - amenoree , oligomenoree , mult mai
rar metroragii
Semne generale sunt reprezentate de subfebrilitati, stare
de oboseala , indispozitie , pierdere ponderala

Formele severe - tuberculoza ascitica salpingo-peritoneala sau

salpingita si pelviperitonita cazeoasa - au devenit exceptionale
odata cu introducerea terapiei tuberculostatice
Diagnosticul-presupune sa se
identifice:
bacilul Koch prin frotiuri colorate Ziehl-Nielsen din secretia cervicala,
culturi pe medii speciale, inoculari la cobai de sange menstrual sau de
endometru prelevat steril prin chiuretaj

foliculi tuberculosi Koster prin examenul histopatologic al pieselor de

exereza (trompe, ovare , uter ), al fragmentelor de tesut prelevate prin
biopsii percelioscopice sau al endometrului prelevat in preziua sau
prima zi de menstruatie

modificari histerosalpingografice sugestive (nu si patognomonice)

cum sunt trompele rigide, identatii, opacitati cu contururi flu sau ca
roase de soarec. Modificarile HSG sunt semne indirecte, neacceptate
pentru sustinerea diagnosticului de majoritatea autorilor, fara proba
bacteriologica si histopatologica;

Percelioscopic granulatii miliare diseminate peritoneale sau ingrosari a

peretilor tubelor.

Biopsia si confirmarea histopatologica sunt necesare

 Tratamentul
Medicamentos - administrarea de tuberculostatice
timp de 1-2 ani:
in primele 3 luni izoniazida + rifampicina + etambutol .
cel putin alte 9 luni : izoniazida + rifampicina.

Tratamentul chirurgical este indicat daca tratamentul

tuberculostatic esueaza.
la femeile tinere consta doar in anexectomie
la femeile de peste 40 de ani in histerectomie +
anexectomie.
 Evolutia
Evolutia sub tratament este in prezent favorabila.

Dintre sechele, sterilitatea prin obstructie tubara este

cea mai frecventa. (Rata sarcinilor la femeile cu
tuberculoza genitala tratata este sub 0,5%.)