NAȘTEREA •N PREZENTAȚIE PELVIANĂ

Renata Nicula

Obiective educaționale
Ce trebuie să știți
 Principalele noţiuni pentru stabilirea diagnosticului de
prezentaţie pelviană
 Particularităţile specifice prezentaţiei pelviene
 Importanţa v‚rstei, parităţii, volumului fetal, a dinamicii
uterine ƒn adoptarea unei conduite corespunzătoare
 Particularităţile supravegherii travaliului ƒn prezentaţia
pelviană
 Manoperele obstetricale specifice asistenţei la naşterea ƒn
prezentaţia pelviană.

Ce trebuie să faceți
 Să stabiliți diagnosticul de prezentație pelviană
 Să apreciați volumul fetal și dimensiunile bazinului matern
 Să apreciați condiţiile naşterii pe cale vaginală și prognosticul
acesteia
 Să precizați situaţiile ce impun naşterea prin operaţie
cezariană
 Să monitorizați gravida şi fătul ƒn travaliu
 Să anticipați complicaţiile posibile şi să vă pregătiți pentru
rezolvarea acestora
 Să colaborați cu membrii echipei multidisciplinare
(obstetrician, neonatolog, anesteziolog) pentru asistenţa la
naştere

Definiție
Naşterea pelviană reprezintă naşterea la limita eutocic-
distocic, ƒn care prezentaţia fetală este reprezentată de
extremitatea pelviană. Pelviana completă, ƒn care fătul prezintă
membrele inferioare şi pelvisul la str‚mtoarea inferioară şi
pelviană incompletă (modul feselor, modul genunchilor şi modul
picioarelor).
 Figura 1. Prezentația pelviană completă, prezentația pelviană deflectată și
prezentația pelviană incompletă

Cauze
 materne:
o multiparitate
o malformaţii uterine / hipoplazie uterină
o tumori pelviabdominale
o bazine osoase distocice
 fetale:
o prematuritatea
o macrosomie/ hipotrofie fetală
o malformaţii / tumori fetale
o gemelaritate
 anexiale:
o polihidramnios / oligohidramnios
o col uterin scurt / lung
o placenta praevia

Diagnosticul pozitiv
 anamneza: antecedente de naşteri ƒn pelviană
 axul mare uterin longitudinal
 palpatoric: la nivelul fundului uterin se palpează craniul, iar la
nivelul segmentului inferior pelvisul fetal
 ƒn travaliu, după ruperea membranelor se elimină meconiu
 paraclinic: prin examen ecografic.

Particularităţi
 perioada de dilataţie mai lungă
 naşterea respectă anumite particularităţi, extremitatea mai
voluminoasă, craniul, este ultimul angajat şi degajat
 naşterea se compune din naşterea pelvisului, naşterea umerilor
şi naşterea capului

Mecanismul nașterii
Naşterea pelvisului
Pelvisul se angajează cu diametrul sacropretibial, uşor
reductibil, ƒn diametrul oblic al str‚mtorii superioare, iar şoldul
posterior trece primul.
Cobor‚rea pelvisului sub acţiunea CU cu rotaţia internă
astfel ƒnc‚t diametrul bitrohanterian ajunge ƒn diametrul
anteroposterior al str‚mtorii inferioare. Degajarea pelvisului,
iniţial coapsa posterioară, cea anterioară ia punct fix sub simfiza
pubiană, apoi coapsa anterioară.

Naşterea umerilor
Angajarea umerilor cu diametrul biacromial, ƒn acelaşi
diametru oblic ƒn care s-a angajat pelvisul sau ƒn cel opus.
Cobor‚rea şi rotaţia internă cu ajungerea diametrului biacromial
ƒn diametrul anteroposterior al str‚mtorii inferioare. Degajarea
umărului posterior după ce cel anterior ajunge sub simfiză.

Naşterea capului
Angajarea capului, flectat, cu diametrul biparietal ƒn
acelaşi diametru cu cel al umerilor. Cobor‚rea şi rotaţia internă
coincide cu rotaţia extrapelvină a umerilor. Subocciputul ia punct
fix sub simfiză şi prin deflectare se vor naşte bărbia, gura, nasul,
fruntea, bregma, occiputul.

Conduita obstetricală
 naşterea pe cale vaginală
 naşterea pe cale operatorie (operaţie cezariană)
 versiunea externă
Versiunea externă - reprezintă o manoperă ƒn prezent
abandonată datorită riscurilor de dezlipire placentară sau
compresiune pe cordonul ombilical.
Operaţia cezariană - indicaţiile sunt reprezentate de
contraindicaţiile naşterii pe cale vaginală:
 anomalii de bazin
 uter cicatricial
 tumori / placenta praevia
 prematuritate
 macrosomie fetală
 suferinţă fetală
 prolabarea cordonului ombilical
Naşterea pe cale vaginală poate fi realizată dacă sunt
ƒndeplinite anumite condiţii:
 absenţa indicaţiilor de cezariană
 dinamică uterină normală
 stare maternă şi fetală ƒn parametrii fiziologici.

Metode și manevre
Abstinenţa totală (metoda Vermelin): forţa propusivă este
reprezentată exclusiv de contracţia uterină. Pelvisul coboară,
destinde perineul şi se efectuează epiziotomia. Spatele se rotează
anterior, iar la degajarea abdomenului se realizează ansa de
cordon. Umerii se degajă ƒn diametrul transvers, iar o presiune
asupra fundului uterin grăbeşte expulzia craniului, menţin‚nd
flexia acestuia.
Ajutor manual Bracht: la etapa naşterii omoplaţilor,
pelvisul fetal se prinde cu ambele m‚ini şi se ridică către
abdomenul mamei, realiz‚ndu-se o ƒncurbare ƒn jurul simfizei
pubiene. ‡n acelaşi timp un ajutor apasă deasupra simfizei pentru
a ƒmpiedica deflectarea capului.
Extragerea capului din urmă prin manevra Mauriceau-
Pinard: după degajare se aşează fătul pe antebraţul st‚ng al
medicului aştept‚nd degajarea umerilor. Indexul şi mediusul se
fixează ƒn gura fătului menţin‚nd flectarea, iar cealaltă m‚nă
cuprinde g‚tul ƒntre index şi medius. C‚nd occiputul ajunge sub
simfiză, fătul este ridicat şi pivotat ƒn jurul simfizei, născ‚ndu-se
mentonul, gura, nasul, fruntea, occiputul. ‡n tot acest timp ajutorul
apasă suprapubian continuu.
Mica extracţie: presupune terminarea naşterii prin
manevre obstetricale (Bracht, Muller, Pajot, Mauriceau) după
naşterea fătului p‚nă la ombilic.
Marea extracţie: se face doar pentru al doilea făt ƒn
gemelară.
A.

B. C.

Figura 2. A. Manevra Bracht-Moriceau și B-C. manevra Moriceau

Distocii ale nașterii ˆn prezentație pelvină

În perioada de dilatare: stagnarea dilataţiei necesită
corectarea dinamicii cu perfuzie ocitocică. Lipsa de progresiune a
pelvisului necesită reconsiderarea naşterii pe cale vaginală şi
efectuarea operaţiei cezariene. Prolabarea CO impune operaţie
cezariană. Orice semn de suferinţă fetală impune operaţie
cezariană
Distocii în expulzie
Ridicarea braţelor pe l•ngă cap blochează progresiunea
capului necesit‚nd manopere ajutătoare:
 Manevra Pajot: presupune
degajarea umărului
posterior prin ridicarea
fătului spre abdomenul
mamei, ulterior se degajă
cel anterior după ce s-a
transformat ƒn umăr
posterior. Figura 3. Manevra Pajot
 Manevra Muller: degajarea ƒnt‚i a umărului anterior pe faţa
ventrală a fătului, apăs‚nd ƒn plica cotului pentru flectarea
membrului.
Retenţia capului ƒn escavaţie necesită efectuarea manevrei
Mauriceau.

Incidente și accidente
 traumatismul fetal cu posibile sechele neurologice, musculare
 hemoragii cerebrale fetale
 aspirarea de lichid amniotic de către făt prin mecanism reflex
 episoade de hipoxie fetală.
 mortalitate şi morbiditate fetală.

Formular de evaluare / autoevaluare

Etapă / Criteriu Corect Incorect

Diagnosticul de prezentaţie pelviană
Parametrii materno-fetali monitorizaţi ƒn
travaliu
Condiţiile de naştere pe cale vaginală
Indicaţiile oparaţiei cezariene
Posibile accidente-incidente intrapartum
Manopere ajutătoare ƒn cazul distociilor apărute