Placenta Previa

Student: Blănaru (Ionescu) Rozeta

Profesor Coordonator:
Disciplina:
 Definiție
Placenta Previa reprezintă o
anomalie de inserție a
placentei în partea inferioară
a uterului, astfel obturând
parțial sau total orificiul
intern al colului uterin
Incidența: 4-5 din 1000 de
sarcini
Incidența și Factori de risc
Incidența Placenta Previa: Factori de risc

10.8

22.8 49 Operații uterine precedente

Vârstă maternă > 35 de ani

Multiparitate

22.8 Nașteri precedente prin cezariană

Avorturi recurente

Istoric de placenta previa

29.3

57
 Tipuri de Placenta Previa
1. Placenta Previa completă - implantare care acoperă complet orificiul cervical
intern

2. Placenta Previa parțială – când placenta acoperă parțial orificiul cervical intern

3. Placenta Previa marginală - când marginea placentei atinge orificiul intern al

colului , dar nu îl acoperă

4. Placenta Previa cu ’’low implantation’’ - când placenta este implantată la

nivelul segmentului uterin inferior în așa fel incât marginea placentei nu
ajunge la nivelul orificiului cervical intern, dar este situatâ în proximitatea sa.
(adică marginea inferioară la 0,5-2,0 cm de orificiul intern)
Tipuri de Placenta Previa
 Patogeneză
• Placenta previa este inițiată prin implantarea embrionului (placă embrionară) în uterul
inferior (caudad).
• Odată cu atașarea și creșterea placentară, orificiul cervical poate deveni acoperit de
placenta în curs de dezvoltare.
• Există o vascularizare deciduală defectuoasă, posibil secundară modificărilor
inflamatorii sau atrofice. (Saju Joy, MD, Section of Obstetrics and Gynecology, University of Florida School of Medicine)
Putem observa prezența a 3 teorii cu privire la apariția placentei previa:
1. Capsulara (Hofmeier): vilozitațile coriale se dezvoltă de pe decidua bazală
2. Istmica primară (Pankov): nidarea blastocitului la nivelul istmului uterin ( care va deveni
segment inferior)
3. Istmica secundară (Stievie): migrația trofoblastului spre cervix (zone trofice mai
favorabile)
 Morfopatologie

• Macroscopic
Placenta anormal inserată este
subțire și prezintă un contur
neregulat

• Microscopic
Putem observa transformări
conjunctive in țesuturi și o
degenerare grasoasă a elementelor
vilozitare
 Manifestări Clinice
Placenta Previa se prezintă drept o sângerare (hemoragie) vaginală nedureroasă (deși sângerarea de la
o placenta previa poate fi asociată cu contracții și dureri abdominale) începând cu saptamana 20, cel mai
comun fiind întalnită între saptamanile 34-38 (Radswiki, T. Jones).
 Sângerarea apare din cauza întreruperii atașării placentare la segmentul inferior uterin.
În primele săptămâni, hemoragia este de obicei asociată cu examinarea vaginală sau cu actul sexual. Cantitatea de sânge
este de obicei proporțională cu gradul de placenta previa. Pacienții cu o placentă previa completă sângerează mai devreme
și mai mult decât cei cu previa parțială sau marginală. (Langlois SLP, Miller AG: Placenta previa: A review with emphasis on the role of ultrasound. Aust N Z
J Obstet Gynaecol 29: 110, 1989)

Uneori, placenta poate fi vizualizată la examinarea cu speculum dacă colul uterin este dilatat.
 In practica clinică mai observăm urmatoarele aspecte clinice asociate cu Placenta Previa:
• Compromis matern/fetal secundar exsanguinării
• Prezentare fetală anormală
• Hipotensiune
• Tahicardie
• Uter moale și nesensibil
• Tonuri normale ale inimii fetale (de obicei)
 Complicații Materne
• Travaliul prematur
• Hemoragie masivă (atât în timpul sarcinii, cât și anterior, uneori
hemoragie cu avort spontan)
• Abrupția placentară
• Incidența crescută a endometritei postpartum
• Septicemie
• Tromboflebită
Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS, Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun. 180(6 pt 1):1432-7 , Creasy RK, Resnik R, Iams J , Lockwood C, Moore T, Greene M
 Complicații fetale
• Anomalii congenitale
• Sindromul de detresă respiratorie neonatală
• Anemia fetală și izoimunizarea Rh
• Întârzierea creșterii intrauterine fetale (RCIU)
• Greutate mică la naștere (< 2500 g)
• Icter
• Risc crescut de întârziere a dezvoltării neurologice a sugarului și sindromul
morții subite a sugarului (SIDS)
Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM 1989 through 1997. Am J Obstet Gynecol. 2003 May. 188(5):1299-304, Creasy RK, Resnik R, Iams J , Lockwood C, Moore T, Greene M
 Diagnostic diferențial
• Cervicită
• Ruptură prematură a membranelor Aspecte clinice de luat în considerare:
• Travaliul prematur
• Vaginită • Abrupție placentară
• Vulvovaginită • Vasa previa – poate cauza moartea fetala
• Coagularea intravasculară diseminată • Lacerație cervicală
(DIC) • Lacerație vaginală a peretelui lateral
• Vezica plină • Avort spontan (avort spontan)
• Contracția miometrială focală
 Metode de Diagnostic

1.Studii de laborator – necesare pentru evaluarea unui

profil hemostază al pacientei

2.Studii imagistice – necesare pentru diagnostic și

pentru plănuirea nașterii
 Studii de laborator

• Hemoleucogramă completă cu trombocite (Deși coagulopatia este o apariție rară

• Un profil de coagulopatie intravasculară diseminată (DIC - poate fi de asemenea util
deoarece sângerarea retroplacentară a fost asociată cu coagulopatia consumivă) cu:
a. timp de protrombină (PT)
b. timp de tromboplastină parțială activată (aPTT)
c. fibrinogen
d. produse de scindare a fibrinei (FSP)
 Studii Imagistice
 Sonografia ( se repetă de-a lungul sarcinii din cauza unui fenomen numit
“migrație placentară’’ (H. Jacob Saleh, MD, Elaine I. Haney, Placenta Previa and Accreta, Chapter 49) - placenta previa se
rezolvă spontan pe parcursul sarcinii):
• Este cea mai eficientă și folosită metodă de diagnostic
 RMN- ul oferă doua mari avantaje:
• O potențială diferențiere mai bună a țesuturilor
• Capacitate de a evidenția sângele
(Se poate obține o definiție excelentă a țesuturilor moi materne; atât placenta cât şi colul uterin au un aspect
caracteristic. Prin urmare, relația dintre marginea inferioară a placentei și orificiul cervical intern poate fi
determinată cu precizie.)
 Sonografia
• Transvaginală (99% acuratețe) (Tan NH, Abu M, Woo JLS et al: The role of transvaginal sonography in the diagnosis of placenta praevia.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 35 (1): 42, 1995)

-cea mai sigură metodă de diagnosticare

- mărește rezoluția imaginii
-este evitată de mulți medici din cauza riscului de hemoragie (deși s-a observat, în studiile recente, că unghiul dintre colul
uterin și sonda vaginală face imposibilă inserția accidentală a sondei în orificiul cervical intern; introducerea sub vizualizare
ultrasonică directă)

• Transabdominală (95% acuratețe)

-mijloc de diagnostic de primă linie
-devine mai dificilă în trimestrul 3 (Hertzberg BS, Bowie JD, Caroll BA et al: Sonography of the cervix during the third trimester of pregnancy: Value of the
transperineal approach. AJR Am J Roentgenol 157: 73, 1991)

-necesită manipulare fetală externă, supradistensia vezicii urinare materne, poziționarea Trendelenburg

• Transperineală (Hertzberg BS, Bowie JD, Caroll BA et al: Sonography of the cervix during the third trimester of pregnancy: Value of the
transperineal approach. AJR Am J Roentgenol 157: 73, 1991)

-efectuată în timpul celui de al 3-lea trimestru

-permite vizualizarea cervicală atunci când nu se poate efectua o ecografie transabdominală
-nu necesită echipament specializat, penetrare vaginală sau manipulare fetală externă
-de obicei folosită pentru a exclude diagnosticul de placenta previa
Sonografia
RMN
 Prognostic
• Există o rată 3-4 ori mai mare de mortalitate și morbiditate neonatală în cazul
placentei previa, în principal din cauza provocării nașterii premature. (Nou-
născutul prezintă un risc crescut de naștere prematură, greutate mai mică la naștere, scoruri
APGAR mai mici și risc crescut de sindrom de detresă respiratorie).

• Aproximativ 90% din cazurile de placenta previa se rezolvă prin naștere.

• Femeile cu placente anterioare au un prognostic mai prost (mai multe șanse de
a avea pierderi masive de sânge + rate mari de histerectomie) în comparație cu
cele care au o prezentare placentară diferită.
 Management
Managementul pacientei cu placenta previa cuprinde:
 Monitorizarea poziției placentare – prin ecografie transvaginală la 32 si 36 de săptamani
 Monitorizarea maternă (pierderea de sânge daca hemoragia este activă + corectarea anemiei dacă este cazul, TA,
Frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, saturația periferică de oxigen, debitul de urină) și fetală (frecvența cardiacă)
este indicată în vederea planificării nașterii.
 Menținerea sau refacerea stabilității hemodinamice prin trasfuzie sanguină, prin administrare soluție Ringer.
 Planificarea momentului nașterii:
• Nașterea prin cezariană planificată a pacienților cu placentă previa stabilă (fără sângerare sau sângerare minimă)
trebuie realizată la 36+0 până la 37+6 săptămâni
• Pacienții care prezintă placentă previa low implantation și marginală pot naște vaginal (dar sunt de luat în considerare
complicațiile aferente hemoragiei postnatale)
• Nașterea de urgență este indicată în cazul: travaliu, orice sângerare vaginală cu o frecvență cardiacă fetală de categoria
III care nu răspunde la măsurile de resuscitare, sângerare vaginală severă și persistentă (astfel încât stabilitatea
hemodinamică maternă nu poate fi atinsă sau menținută), sângerare vaginală semnificativă la ≥34+0 săptămâni de
gestație
 Tratament

Schema de tratament este împarțită în 2 direcții:

1.Tratament prenatal/antepartum

2.Tratament postnatal/postpartum (în timpul sau

imediat după operația de cezariană)
 Tratament antepartum
1. Corticosteroizi - ACS accelerează dezvoltarea pneumocitelor de tip 1 și tip 2, ducând la modificări
structurale și biochimice care îmbunătățesc atât mecanica pulmonară, cât și schimbul de gaze (de exemplu, producția
de surfactant).
• Alte efecte includ inducerea beta-receptorilor pulmonari, care joacă un rol în eliberarea surfactantului și absorbția
lichidului alveolar atunci când este stimulat ; inducerea enzimelor antioxidante pulmonare fetale ; și suprareglarea
(upregulation) genelor pentru mediatorii absorbției epiteliale pulmonare de sodiu și lichid, care sunt importante pentru
absorbția postnatală a fluidului pulmonar.
• Pentru ca aceste modificări să apară, totuși, plămânii trebuie să fi atins un stadiu de dezvoltare care să răspundă biologic
la corticosteroizi. (aici refaci tu descrierea si explici cum functioneaza)

2. Imunoglobulină anti-D
Tratament intrapartum si postpartum
1. Acidul tranexamic – este folosit în cazul hemoragiilor (Pacheco LD, Hankins GDV, Saad AF, Costantine MM, Chiossi G, Saade
GR ASA DE Obstet Ginecol. 2017;130(4):765)

2. Tocoliză prin (Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fisher SG, Tomich PG) :
• Sulfatul de magneziu
• Calciu-blocantele (nifedipină)
• Agoniștii beta-adrenergici
• Antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, sulindac)
3. Oxitocină
4. Medicamente uterotonice suplimentare ( carboprost trometamină [prostaglandina F 2 alfa] sau
metilergonovină )
 Studii clinice și noi tratamente
1. Injectarea de vasopresină la locul placentar pentru a reduce sângerarea
(Zaki ZM, Bahar AM, J Obstet Ginecol. 1997 Sept;17(5):486-7.)

Studiu: 109 pacienți

• 59 de pacienți au fost supuși injectării locale de vasopresină (4 U în 20 ml de soluție salină) în locul de
implantare placentară (după ce acesta a fost îndepărtată).
• 50 de pacienți nu au fost injectați cu vasopresină.
 Expresia receptorului de vasopresină V1α în mușchiul neted uterin a fost evaluată prin imunohistochimie.
 Receptorul V1α de vasopresină a fost puternic exprimat în celulele musculare netede din segmentul
inferior al corpului uterin, în timp ce imunoreactivitatea pentru receptorul de oxitocină a fost slabă în
segmentul inferior.

 Rezultat: Pierderea medie de sânge estimată a fost semnificativ mai mică în grupul cu vasopresină decât
în ​grupul martor (pierderea de sânge: cu vasopresină 1149 ml, fără vasopresină 1634 ml). 5 unități de
vasopresină în 20 ml ser fiziologic injectat în cantități de 1 până la 2 ml în zona de implantare placentară
au oprit sângerarea în 90 de secunde.
2. Pesar și progesteron Utilizarea pesarului și a progesteronului a arătat rezultate promițătoare
—
(sângerare mai mică și naștere prematură <34 săptămâni) într-un studiu randomizat de pacienți cu placenta
previa și risc crescut de naștere prematură (Barinov SV, Shamina IV, Di Renzo GC, Lazareva OV, Tirskaya YI, Medjannikova IV,
Ledovskikh IO, Klementyeva LL, Dudkova GV ASA DE J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(6):913)

Studiu care a cuprins 217 pacienti.

• Grupul principal ( n=81) a urmat un tratament combinat de progesteron + pesar cerclaj Arabin.
• Grupul de control ( n=136) a urmat tratament doar cu progesteron.
 Migrarea placentară a fost monitorizată utilizând scanarea Doppler începând cu 24 de săptămâni de sarcină.

 Rezultate: Pacienții cărora li sa administrat combinația de pesar cerclaj Arabin și progesteron au avut o rată
de sângerare de trei ori mai mică în timpul sarcinii, comparativ cu pacienții din grupul de control (11,3% față
de 33,1). %;p = 0,006). Migrația placentară a avut loc de 1,8 ori mai des în grupul pesarului (48,1% față de
26,4%; p = .037), iar travaliul prematur <34 săptămâni a avut loc de 2,7 ori mai rar în comparație cu grupul de
control (p = 0,031). Utilizarea pesarului cerclaj Arabin a determinat o modificare a unghiului cervico-uterin
anterior cu 7,4 grade și reducerea arterei arcuate RI la 32-33 săptămâni de sarcină comparativ cu lotul martor.
 Bibliografie
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/placenta-previa
https://www.contemporaryobgyn.net/view/placenta-previa-practical-approach-sonographic-evaluation-and-management
https://emedicine.medscape.com/article/262063-treatment
https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/OBGYN/f/web/Placenta%20Previa/index.htm#:~:text=Pathophysiology%3A%20Placenta%20pre
via%20is%20initiated,covered%20by%20the%20developing%20placenta
.
https://m.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v2/v2c049.html#r55
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539818/
https://radiopaedia.org/articles/placenta-praevia
https://www.uptodate.com/contents/placenta-previa-management
Hertzberg BS, Bowie JD, Caroll BA și colab.: Diagnostic of placenta previa în timpul celui de-al treilea trimestru: Rolul sonografiei
transperineale. AJR Am J Roentgenol 159: 83, 1992
Tan NH, Abu M, Woo JLS et al: Rolul sonografiei transvaginale în diagnosticul placentei previale. Aust NZJ Obstet Gynaecol 35 (1): 42, 1995
Kay HH, Spritzer CE: Experiență preliminară cu imagistica prin rezonanță magnetică la pacienții cu sângerare din trimestrul trei. Obstet
Gynecol 78: 424, 1991
Creasy RK, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T, Greene M. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae, and vasa previa.
Medicina materno-fetală a lui Creasy și Resnik: principii și practică . a 7-a ed. Saunders: Philadelphia, PA; 2014. 732-742.