1

Lp 11 – Hemostaza

Hemostaza primară

Hemostaza primară este declanșată la nivelul unei leziuni vasculare, având ca rezultat formarea unui dop plachetar, în condițiile
în care fluxul de sânge la nivelul vasului lezat este mult diminuat sau sistat.

Etapele hemostazei primare:

1. Timpul vascular
 constă în modificări hemodinamice locale:
 vasoconstricția arteriolelor care alimentează teritoriul lezat consecutivă reflexelor locale de axon și eliberării
de substanțe vasoconstrictoare: TxA2, serotonina din plachetele agregate.
 vasodilatația în teritoriile învecinate consecutivă eliberării de substanțe vasodilatatoare: PG I2, NO.
2. Timpul plachetar
a) Aderarea plachetară
 la locul leziunii vasculare, intermediată de factorul Von Willebrand.
 leziunea vasculară presupune denudarea colagenului de tip III (conținut
crescut de hidroxilizină și hidroxiprolină) din peretele vascular de care se
atașează factorul Von Willebrand.
 secundar apar modificări conformaționale în structura factorului Von
Willebrand care determină creșterea afinității acestuia pentru structura
receptoare specifică de pe membrana trombocitului: GP Ib-IX conducând
la aderarea plachetelor la colagenul tip III denudat.
 GP Ib alături de GP IX (care fixează factorul XI – Rosenthal) formează un
complex molecular (glicocalicina).
b) Agregarea plachetară
 are loc doar în condițiile activării plachetare.
 interacțiunea GP Ib-IX- factor von Willebrand dar și trombina și ADP prin receptori specifici cuplați cu proteina G
declanșează activarea plachetară prin activarea căii fosfolipazei C => cascada PI cu clivarea PIP2 în:
 IP3 care acționează la nivelul REN pe receptori specifici și determină ↑𝑪𝒂𝟐+ (hipercalciție) care activează
fosfolipaza A2 cu formare de ac. arahidonic => sinteza PG, TxA2 (calea COX) și LT (calea LOX).
 DAG care împreună cu 𝑪𝒂𝟐+ activează protein kinaza C ce activează prin fosforilare proteinele contractile
citoscheletale => actina și miozina (clasic – factor plachetar 7 = trombostenina), proteine contractile cu rol în
emiterea de pseudopode și eliberarea mediatorilor din granulele plachetare dense (conțin Ca, ADP - adenozin
difosfat, histamină, serotonină) și clare (conțin fibrinogen, factor Von Willebrand, GP IIbIIIa , PDGF, factor V)
care determină expresia pe membrana plachetară a GP IIbIIIa.
 plachetele activate, cu pseudopode, cu GP IIbIIIa (receptorul plachetar pentru
fibrinogen) exprimat pe suprafață vor fixa fibrinogenul formând agregatele plachetare.
 cei mai importanți inductori ai agregării: trombina și ADP.
c) Metamorfoza vâscoasă
 atașarea trombinei de GP V (receptor pt. trombina de pe suprafața trombocitului)
determină permeabilizarea membranei trombocitare pentru Na și apă => hiperhidratare
și balonizare plachetară.

Patologia hemostazei primare

1. Vasculopatii
a) ereditare
 Sd. Ehler-Danlos: defecte congenitale în sinteza de colagen III: deficit cantitativ (tipul IV) sau calitativ (tipul VI).
 B. Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragică ereditară): defect de angiogeneză a vaselor de calibru mic.
b) dobândite
 purpura Henoch-Schonlein: secundar infecției cu Streptococ β hemolitic de grup A, VHB, HSV, parvovirus B19 =>
complexe imune circulante cu IgA care se depun în capilarele tegumentelor, mucoasei intestinale, sinoviei, glomerul =>
vasculită cu CIC, activarea C (HS de tip III) care se manifestă cu purpură, colici abdominale, dureri articulare, IRA.
 scorbut (deficit de Vit C): deficit de sinteză de hidroxiprolină în colagenul de tip III secundar deficitului de vit C.
 2

2. Trombocitopenii
a) mecanism central:
 ereditar: maladia Fanconi (aplazia medulară).
 dobândit: toxice (etanol), radiații, citostatice, virusuri: VEB, VHA, VHC, CMV.
b) mecanism periferic:
 tip imun: purpura trombocitopenică autoimună; post medicamentoasă, alloimunizare.
 tip non-imun: purpura trombotică trombocitopenică, coagularea intravasculara diseminata (CID),
hipersplenism.
3. Trombopatii
a) ereditare:
 Sd. Bernard – Soulier (distrofia trombocitară hemoragică)
- deficit de GP Ib (receptor pentru factorul von Willebrand) => defect de aderare.
- deficit de GP IX (receptor pentru factorul XI – Rosenthal) => tulburare de coagulare.
- deficit de GP V (receptor pentru trombină) => afectarea metamorfozei vâscoase.
 Pseudo-boala Von Willebrand: număr crescut și afinitate crescută a GP Ib pentru f. Von Willebrand
=> scăderea afinității acestuia pentru colagenul tip III => deficit de aderare.
 Trombastenia Glanzman – deficit de GP IIbIIIa => deficit de agregare.
b) dobândite: insuficiența renală (uremia), limfoproliferări maligne ale liniei megacariocitare, boli autoimune,
alcool, medicație antiinflamatoare și antiagregantă.

4. Boala Von Willebrand: deficit cantitativ sau calitativ de sinteză a factorului Von Willebrand (gena cromozom 12) și
secundar deficit de factor VIII – ei circulând plasmatic sub forma de complex: factor von W. – f. VIII; absența
factorului von W. crește susceptibilitatea la liză a f. VIII liber circulant.
Clasificare:
1. Boala Von Willebrand tip I – deficit cantitativ de sinteză de monomeri de factor von W. și factor VIII.
2. Boala Von Willebrand tip II – deficit calitativ:
tip II A – deficit de formare a multimerilor cu greutate moleculare mare.
tip II B – multimeri cu afinitate exagerată pentru GP Ib-IX.
tip II M – multimeri fără afinitate pentru GP Ib-IX (nu au structura receptoare).
tip II N – nu au afinitate pentru factorul VIII (nu au structura receptoare) =>  factor VIII (mimează hemofilia A).
3. Boala Von Willebrand tip III – formă severă, deficit absolut de factor von W. și de factor VIII.
Manifestări clinice
- afectarea hemostazei primare – afectarea aderării: purpură, peteșii, sângerări mucoase.
- afectarea hemostazei secundare (prin afectarea f. VIII) – hematoame, hemartroze, hemoragii interne.

Evaluarea hemostazei primare

1. Timpul de sângerare - reprezintă timpul cât sângerează o leziune cutanată standard.

 investighează global hemostaza dar e influențat în special de hemostaza primară.
 este nespecific iar standardizarea metodei este foarte importantă.
a) Metoda Duke: 2-4 min
 se înțeapă lobul urechii cu un ac special care provoacă o leziune de 1 mm lungime și 1 mm adâncime.
 la temperatură normală, nu frecăm lobul urechii cu alcool în cursul asepsiei; se adsorb picturile de sânge cu o hârtie de
filtru din 30 în 30 sec.
b) Metoda Ivy: 6-10 min
 se fixează tensiometrul pe braț la 40 mmHg (realizează o stază venoasă moderată).
 se realizează o incizie pe fața anterioară a antebrațului de 10 mm lungime și 1 mm adâncime.
Creșterea timpului de sângerare:
 vasculopatii, trombocitopenii, trombopatii.
 boala Von Willebrand.
 medicație antiagregantă: aspirina(AINS)/ ticlopidina/clopidogrel/abciximab/tirofiban/eptifibatide.
 3

2. Teste specifice pentru trombocit

a) Numărul trombocitelor normal: 150 000 – 450 000/mmc
 se recoltează sângele pe anticoagulant (EDTA – acid etilen diamin tetraacetic) și se adaugă o soluție care produce
hemoliză și inhibă aderarea și agregarea plachetară.
 < 100 000/mmc – trombocitopenie
 < 70 000/mmc – manifestări clinice: peteșii, sângerări mucoase – caract. pt. afectarea hemostazei primare.
 < 50 000/mmc – hematoame, hemartroze, hemoragii interne – caract. pt. afectarea hemostazei secundare (tulburări de
coagulare apărute secundar trombopeniei severe: coagularea are ca suport masa plachetară).
 < 30 000/mmc – risc vital prin sângerări spontane la nivel SNC.

b) Morfologia trombocitară (pe frotiul de sg. periferic)

 se observă aspectul trombocitelor pe lama, la microscopul optic:
 Sd. Bernard Soulier: trombocite gigante – diametrul 5-10 microni; granule situate central cu aspect
pseudonuclear => aspect limfocitoid.
 Trombastenia Glanzman: trombocite izolate (nu exista GP IIbIIIa – receptor pt. fibrinogen).
 Pseudo-boala Von Willebrand: trombocite mari.

c) Testul de agregare plachetară (agregometrie plachetară turbidimetrica ; LTA – light transmission aggregomery)
 urmărește comportamentul trombocitelor în prezența activatorilor plachetari (expun pe suprafața trombocitară GP
IIbIIIa – receptorul pt. fibrinogen – care fixează fibrinogenul și determină agregarea).
 utilizăm un fotometru (agregometru) calibrat cu plasmă săracă în trombocite pentru transmiterea 100% a luminii.
 folosim plasmă bogată în trombocite (centrifugată la viteze moderate) peste care se adaugă inductori ai agregării: ADP
(adenozin difosfat) sau trombină => se vor forma agregate din ce în ce mai mari care se depun, clarificând plasma =>
creșterea transmiterii luminii; la normal 60-130%.
 daca nu se produce agregarea => defect de GP IIbIIIa = trombastenia Glanzman.

d) Aglutinarea la ristocetină
 investighează aderarea/aglutinarea plachetară la ristocetină.
 factorul Von Willebrand aderă la ristocetină așa cum aderă la fibrele de colagen (dar cu altă structură receptoare).
 folosim plasma pacientului anticoagulată (recoltată pe citrat de Na) bogată în trombocite la care se adaugă ristocetină
=> se formează aglutinate trombocitare în jurul ristocetinei mediate de factorul von Willebrand.
 un fotometru măsoară gradul de transmitere a luminii prin plasmă; la normal 60-130%.
 dacă nu se formează aglutinate trombocitare => deficit de factor von Willebrand sau GP Ib.
 * Test de corecție: se adaugă plasmă săracă in trombocite (de la un individ normal – deci bogată în factor von W.):
 Dacă există agregate trombocitare => deficit de factor von W. => boală von Willebrand.
 Dacă nu există agregate trombocitare: deficit de GP Ib => Sd. Bernard – Soulier.
 în boala v. W. tip IIB și în pseudo-boala v. W. aglutinarea la ristocetină este excesivă (>N) la doze mici de ristocetină.

3. Activitatea cofactorului ristocetinic (evaluează factorul von Willebrand și capacitatea lui de a se lega de ristocetină)
 Măsoară abilitatea plasmei pacientului de a aglutina plachete normale în prezența ristocetinei: folosim plasma
pacientului săracă în trombocite la care adăugăm plachete normale și ristocetină.
 un fotometru măsoară transmiterea luminii în plasma pacientului iar rezultatul este comparat cu cele ale unor diluții
seriate de plasmă normală; valori normale = 50-150 UI/dl.
 activitatea cofactorului ristocetinic este afectată în boala Von Willebrand și în pseudo-boala Von Willebrand.
 evaluează gravitatea bolii von W. și a tratamentului (desmopresina în forme ușoare / concentrate de F von W + F VIII în
forme severe).

4. Dozarea factorului Von Willebrand

 analiza cantitativă: dozarea nivelelor antigenice (în reacții în care factorul von W. se comportă ca antigen și este
identificat de un anticorp specific): electroimunodifuzie, ELISA, RIA (radioimmunoassay), latex aglutinare.
 analiza calitativă (semicantitativă) a multimerilor de von W.: imunoelectroforeza bidimensională în gel de agar.
Patologie\Test B. vW tip I B. vW tip II A B. vW tip II B B. vW tip III Pseudo-boala Sd. Bernard Trombastenia
v W (↑afinit Soulier ↓GP Ib Glanzman ↓GP
GP Ib pt. vW) IIbIIIa

F. vW - ↓(moderat) ↓/N ↓/N ↓↓(nedetectabil) ↓(moderat) N N

cantitativ
(evaluat ca Ag)

F. vW -calitativ N aN (lipsesc aN (multimeri nu se poate evalua N N N

(evaluat multimerii cu cu afinit. ↑pt.
structural) GM mare) GP Ib)

Testul de N N N N N N ↓
agregare
4

Aglutinarea la ↓(N post ↓( N post ↑↑ ↓( N post corecție) ↑↑ ↓(↓ post N

ristocetină corecție) corecție) corecție)

Activitatea ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ N N
cofactorului
ristocetinic

Timpul de ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑ ↑ ↑
sângerare

F. VIII ↓(ușor)/ N ↓(ușor)/ N ↓(ușor)/ N ↓↓ ↓(ușor)/ N N N