CURS 9

PSIHIATRIE
 TULBURARILE ANXIOASE

• TULBURAREA DE PANICA, AGORAFOBIA,

TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALA, FOBII
SPECIFICE, TULBURAREA ANXIOASA
GENERALIZATA, TULBURAREA PRIN
ANXIETATE DE SEPARARE, MUTISMUL
SELECTIV;
• PTSD, TULBURAREA ACUTA DE STRESS
(ultimele 2 incadrate in tulburari legate de
traume si stress )
 TULBURAREA DE PANICA CU/ FARA AGORAFOBIE (DSM IV-TR)
Conform DSM-5 sunt 2 tulburari diagnosticate distinct: TULBURAREA DE PANICA
si AGORAFOBIA

DEFINITIE: Atacul de panica este o perioda distincta de frica intensa sau disconfort in care 4
(sau mai multe) din urmatoarele simptome apar brusc si ating intensitatea maxima in
decurs de pana la 10 minute :
• 1. palpitatii, batai puternice de inima sau puls accelerrat
• 2.transpiratii
• 3.tremuraturi sau tremor al intregului corp
• 4.senzatii de lipsa de aer sau de sufocare
• 5. senzatia de a se innabusi
• 6.durere sau disconfort toracic
• 7. greata sau disconfort abdominal
• 8.sentimentul de ameteala, instabilitate, de cap usor sau de lesin
• 9.derealizare (senzatii de irealitate) sau depersonalizare (detasare de propriul self)
• 10. teama de a nu-si pierde controlul sau de a nu innebuni
• 11.teama ca va muri
• 12.parestezii (senzatii de amorteala sau intepaturi)
• 13.valuri de frig sau de cald
TABLOU CLINIC – TULBURARE DE PANICA
Diagnostic DSM-5:
• Atacuri recurente, neasteptate,
• cel putin unul dintre ele fiind urmat timp de minim o luna de preocupare persistenta sau ingrijorare legata
de aparitia unui nou atac sau de consecintele acestuia (pierderea controlului, a innebuni, a face un infarct)
ori de comportamente maladaptative persistente legate de aceste atacuri de panica (ex. evitarea locurilor
in care au aparut aceste atacuri, a exercitiilor fizice, a situatiilor nefamiliare).
• Atacurile nu se datoreaza efectelor fiziologice sale unei substante sau unei conditii medicale
• nu este mai bine explicata printr-o alta tulburare mentala: anxietate sociala, fobii, TOC, PTSD, anxietatea de
separare)
Predomina manifestarile fizice
Atac de anxietate paroxistica
Frecventa extrem de individualizata
Aparitia abrupta
Pacientul reactioneaza la simptomele fizice cu un sentiment de catastrofa
Nevoia de a scapa rapid din situatia respectiva (comportamentul de evitare)
Ating intensitatea maxima rapid
Durata scurta
Uneori atacuri de panica nocturne (1/4-1/3% dintre pacienti)
TIPURI DE ATACURI DE PANICA
– Atacuri spontane (neasteptate)
– Situational legate (tulburarea de anxietate sociala, fobiile)
– Situational predispuse (favorizate de situatie)
AGORAFOBIA

DEFINITIE: frica si/sau evitarea diverselor situatii din care scaparea ar putea fi dificila sau stanjenitoare sau in
care ajutorul n-ar putea fi acordat in cazul unui atac de panica.
CRITERII DSM-5
Anxietate sau frica marcata de 2-mai multe din urmatoarele situatii:
• Utilizarea transportului public
• A fi in spatii deschise (parcari, poduri, piete)
• A fi in spatii inchise (magazine, teatre, cinematografe)
• A sta la coada sau a fi in multime
• A fi singur in afara casei
• Frici individuale sau evitarea acestor situatii datorita gandurilor ca scaparea poate fi dificila sau ajutorul n-ar
putea fi posibil in eventualitatea dezvoltarii de simptome asemanatoare panicii sau a altor simptome
stanjenitoare (de a cadea pe jos, de incontinenta urinara etc.)
Situatiile agorafobice provoaca aproape intotdeauna frica ori anxietate
Situatiile agorafobice sunt evitate in mod activ, necesita prezenta companionului sau sunt suportate cu frica sau
anxietate intense
Frica sau anxietatea sunt disproportionale fata de pericolul actual al situatie agorafobice ori de contextul
sociocultural
Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente si dureaza cel putin 6 luni
Determina distress semnificativ clinic sau alterari in functionarea sociala, ocupationala sau in alte domenii
importante ale functionarii
Daca o alta afectiune medicala este prezenta (ex. boala intestinala inflamatorie, boala Parkinson) frica,
anxietatea sau evitarea sunt clar excesive
Frica, anxietatea si evitarea nu sunt mai bine explicate de simptomele unei alte tulburari mentale (nu e limitata
la o fobie, nu implica doar anumite situatii cociale fobice, nu se leaga exclusiv de obsesii sau de perceperea
unui defect in prezenta fizica ca in tulb. dismorfica corporala, nu este limitata la reamintiri ale unui
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta in SUA - 1,7-3,5% pentru tulburarea de panica si 1,7% pentru
agorafobie
• Prevalenta mai mica la afroamericani, latino si mai mare la amerindieni
• Prevalenta in alte tari (cu exceptia tarilor asiatice) - 1,4-2,9%
• Tulburarea de panica asociata cu agorafobie este mai frecventa
• Mai frecvent la femei (1,5-2,5/1) fata de barbati
• Varsta medie de debut =25 ani (aprox 2/3 dintre pacienti)
• Distributie bimodala in varsat de debut: primul peak intre 15-24 ani, al
doilea peak intre 45-54 ani
• Prevalenta mai mare printre vaduvi, separati, divortati, persoanele mai putin
educate si locuitori urbani
• Prevalenta redusa la varstnici (>64 ani): 0,7% (probabil prin hipoactivitatea
sistemului nervos autonom) si 0,4% pentru agorafobie
ETIOLOGIA ANXIETATII
MODELE BIOLOGICE
• Atacurile de panica pot fi induse artificial prin cresterea ratei respiratiei, inhalarea CO2,
perturbarea balantei acido-bazice.
• Hiperventilarea acuta duce la atacuri de panica via hipocapnie si alcaloza.
• Un atac de panica este consecinta hipersensibilitatii la CO2 a chemoreceptorilor din
trunchiul cerebral, astfel incat ei reactioneaza excesiv chiar la cresterea minora a
concentratiei acestuia.
• Un atac de panica este consecinta activarii premature si inadecvate a mecanismului de
alarma, care are ca scop prevenirea sufocarii si asigurarea supravietuirii. Acest
mecanism de alarma implica hiperventilarea in incercarea de a scadea concentrarea de
CO2 la un individ care este hipersenzitiv la CO2, si astfel are un prag scazut de a activa
acest mecanism (teoria falsei alarme de sufocare).
• Anxietatea implica o reactie autonoma excesiva, cu tonus simpatic crescut.
• Eliberarea de CA este crescuta
• Nivelul scazut de GABA creste activitatea SNC (GABA inhiba excitabilitatea SNC)
• Scaderea serotoninei si cresterea dopaminei produc anxietate.
• Locus coeruleus (centrul cerebral al neuronilor noradrenergici) este hiperactiv in starile
anxioase, in special in atacurile de panica.
MODELE PSIHOLOGICE
Abordarea cognitiva
• Perceptia si interpretarea exagerata a pericolului.
• Amenintarea este perceputa ca venind din interiorul corpului.
• Hipervigilenta persistenta asupra senzatiilor si simptomelor fizice.
• Interpretarea catastrofica a acestora.
• Convingeri despre periculozitatea anxietatii, care duc la frica de manifestarile acesteia (va muri, va innebuni, se va
comporta ridicol,etc).
Abordarea psihodinamica
• Atacurile de panica sunt generate de evenimente care au un sens unic, inconstient pentru pacient
• Frica de separare si abandon
• Conflicte nerezolvate intre dependenta si independenta
• Atitudini ambivalente fata de persoanele importante din viata sa
Teoria invatarii
• Anxietatea este produsa de frustrarea sau stresul continuu sau sever. Apoi ea devine un raspuns conditionat la alte
situatii frustrante sau stresante, care sunt mai putin severe.
• Anxietatea poate fi invatata prin identificare si imitarea patternurilor anxioase ale parintilor (teoria invatarii
sociale).
• Anxietatea se asociaza cu un stimul infricosator in mod natural (ex. un accident). Deplasarea sau transferarea ei
ulterioara asupra unui alt stimul prin conditionare produce fobia fata de un obiect sau o situatie care sunt noi si
diferite.
• Tulburarile anxioase implica patternuri cognitive de gandire eronate, distorsionate sau contraproductive.
Sudii genetice
• ½ din pacientii cu tulburare de panica au o ruda afectata.
• Aprox. 5% detin o varianta a genei asociate cu metabolismul serotoninei si au niveluri ridicate ale anxietatii.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu afectiuni medicale:
-hiper/hipotiroidism
-aritmii cardiace
-disfunctie vestibulara
-prolaps de valva mitrala
-epilepsie partiala complexa
-hipoglicemia
-hipo/hiperparatiroidism
-feocromocitomul
-embolia pulmonara
-Tulburari hidroelectrolitice

Cu tulburari psihiatrice:
-Tulburarea anxioasa generalizata
-hipocondria
-tulburari fobice
-fobia sociala
-tulburarea obsesiv-compulsiva
-tulburarea posttraumatica de stress (PTSD)
-anxietatea de separare
-depresia
-tulburari psihotice
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

• Comorbiditati frecvente: tulburari anxioase, depresive, bipolare

• Desi evolutia tinde sa fie cronica, marea majoritate a pacientilor au probleme de functionare relativ minore si
controlabile.
• Mai mult de 50% din pacienti au un curs cronic cu fluctuatii.
• 15-20 % dintre pacienti au un curs cronic, cu tendinta de a dezvolta complicatii.
• 10-15% comit suicid

FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV

• Singuratatea
• Nevroticismul (afectivitatea negativa = inclinatia catre experimentarea de emotii negative) si sensibilitatea la
anxietate (predispozitia de a crede ca simptomele anxioase sunt daunatoare)
• Abuz fizic sau sexual in copilarie
• Hiperprotectia in copilarie
• Experiente negative in copilarie (moartea parentala, separarea parintilor) si alte evenimente stresante de
viata
• Fumatul
• debutul precoce
• durata de evolutie mai lunga pana la tratament
• severitate mare a atacurilor de panica si agorafobiei
• prezenta tulburarii de personalitate
• prezenta depresiei
• raspuns nesatisfacator la tratamentul initial
TRATAMENT

Scopul pe termen scurt al tratamentului (1-3 luni) il reprezinta:

• scaderea frecventei si intensitatii (eventual disparitia) atacurilor de panica

• scaderea intensitatii anxietatii anticipatorii si comportamentului de evitare
•
Scopul pe termen lung il reprezinta:

• imbunatatirea calitatii vietii

• mentinerea functionarii
• minimizarea complicatiilor si recaderilor

TRATAMENT PSIHOFARMACOLOGIC
• SSRI
• Antidepresive triciclice
• Benzodiazepine (diazepam, alprazolam, clonazepam)
• Alte antidepresive (venlafaxina, reboxetina)

Factorii care influenteaza alegerea sunt:

• profilul efectelor secundare si tolerabilitatea

• prezenta comorbiditatii
• istoricul de abuz de substante
• viteza de raspuns terapeutic
• toxicitatea in caz de supradoza
TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC
PSIHOTERAPIA COGNITIVA

1. Identificarea cognitiilor catastrofice sau gandurilor automate pe care pacientul le are despre
simptome specifice ale anxietatii.
2. Evaluarea cognitiilor catastrofice identificate:
– gasirea evidentelor ca ideile (cognitii) catastrofice specifice sunt incorecte
– propunerea unor explicatii alternative, normale pentru simptomele fizice relevante
– cantarirea “pro” si “ contra” pentru cognitiile catastrofice
3. Folosirea experimentelor comportamentale pentru a convinge ca explicatiile alternative sunt
corecte.
4. Inlocuirea cognitiilor catastrofice cu interpretari mai rationale.

ALTE TEHNICI
• Tehnici de relaxare
• Controlul respiratiei
• Terapia de expunere, pentru agorafobie
TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALA (FOBIA SOCIALA)
Definitie: teama excesiva si nerezonabila de situatii in care comportamentul sau aspectul persoanei ar putea fi observat si
evaluat.
• Frica este consecinta asteptarii persoanei de a fi evaluata negativ, ceea ce ar duce la jena si umilinta. Are doua
caracteristici majore:
• frica persistenta de situatii sociale
• evitarea acestor situatii
CRITERII DSM-5 DE DIAGNOSTIC
• Frica marcata si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performare in care persoana este expusa unor
persoane necunoscute sau posibilei atentii staruitoare a celorlalti (ex. a purta o discutie, a intalni persoane nefamiliare, a
tine o prelegere, a fi observat in timp ce mananca sau bea)
• Subiectul se teme ca va actiona intr-un fel (sau va avea simptome anxioase) care va fi evaluat negativ ( ex. umilitor sau
stanjenitor pentru el).
• Expunerea la situatia sociala temuta provoaca aproape invariabil anxietate sau frica.
• Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva si nerezonabila.
• Frica sau anxietatea sunt disproportionate fata de actuala amennintare presupusa de situatia sociala si de contextul socio-
cultural.
• Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente, cu o durata de minim 6 luni.
• Situatiile sociale sau de performare care provoaca frica sunt evitate sau suportate cu teama intensa si disconfort.
• Frica, anxietatea sau evitarea interfera marcat cu activitatea obisnuita a persoanei, cu functionarea ocupationala (sau
academica) sau cu activitatile sau relatiile sociale sau exista suferinta marcata in legatura cu faptul de a avea fobia.
• Frica, anxietatea sau evitarea nu sunt consecinta fiziologica directa a unei substante (de ex. un drog de abuz, un
medicament) sau unei conditii medicale generale
• Frica, anxietatea sau evitarea nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mintala (de ex. tulburare de panica cu sau fara
agorafobie, tulburare prin anxietate de separare, tulburare de dismorfie corporala, o tulburare de dezvoltre pervaziva sau
tulburarea de personalitate schizoida).
• Daca este prezenta o conditie medicala, frica, anxietatea sau evitarea nu sunt legate de acestea sau sunt in mod clar
excesive (de ex. frica nu are legatura cu balbismul, cu tremorul din boala Parkinson, cu aspectul fizic din obezitate,
desfigurarea postcombustie ori postlezionala).
Simptome clinice:
• Fizice (neurovegetative):
• Cognitive (cognitii maladaptative despre situatiile sociale),
• Comportamentale (evitarea fobica)

EPIDEMIOLOGIE
-prevalenta intre 2,7 si 13% in populatia generala
-ratele difera in functie de tari si studii
-mai frecventa la femei
-frecvent persoane singure, someri, grup socioeconomic defavorizat
-varsta medie de debut: 15-16 ani

ETIOLOGIE

Modele biologice

-factori genetici (Kendler,1999: contributia factorilor genetici 40-60%; Nelson, 2000:

28%)
- Prezenta inhibitiei comportamentale (Kagan) determina predispozitie nespecifica
Modele psihologice

-Abordarea cognitiv-comportamentala - Modelul cognitiv are la baza ideea ca problema fundamentala in fobia
sociala este frica de evaluare negativa. Aceasta este consecinta unor presupuneri si cognitii despre sine si
ceilalti. Debutul bolii poate fi consecutiv unei experiente umilitoare sau stresante in public sau se poate
dezvolta insiduos, odata cu schimbarea rolului social ( a se casatori cu o persoana de alt statut social, a primi o
promovare etc.)
Evolutie
• Consecinte functionale: rate crescute ale abandonului scolar, scaderea productivitatii, statutului socio-economic
si a calitatii vietii
• 30% se remit intr-un an, 50% pe o durata de mai multi ani.
• 60 % din cei netratati au o evolutie de durata

TRATAMENT
Tratament farmacologic - Implica:
• evaluarea severitatii
• evaluarea comorbiditatilor
• Se utilizeaza:
• Antidepresive
• Benzodiazepine
• Beta-blocante
Tratament psihologic
• Terapie cognitiv comportamentala
TULBURARI FOBICE SPECIFICE

DEFINITIE: frica excesiva, persistenta si irationala de anumiti stimuli fobici si evitarea acestor stimuli.

CRITERII DSM-5
• Frica persistenta si marcata, excesiva sau nerezonabila, declansata de prezenta sau anticiparea unui obiect sau a unei
situatii specifice (de ex. zborul cu avionul, inaltimi, animale, injectii, vederea sangelui).
• Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape constant un raspuns anxios imediat care poate lua forma unui atac de
panica legat de situatie sau favorizat de situatie
• Situatia fobica este evitata, sau altfel indurata cu multa anxietate si suferinta.
• Frica, anxietatea sau evitarea sunt disproportionale fata de pericolul actual reprezentat de obiectul sau situatia specifice si
de contextul socio-cultural
• Comportamentul de evitare, anticiparea anxioasa sau suferinta in situatia temuta interfera marcat cu activitatea obisnuita
a persoanei, cu functionarea academica sau ocupationala sau cu activitatile sau relatiile sociale, ori exista suferinta
marcata in legatura cu faptul de a avea fobia.
• Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente, avand o durata este de cel putin 6 luni.
• Anxietatea, atacurile de panica, comportamentul de evitare fobica asociate cu un obiect sau o situatie specifica, nu sunt
explicate mai bine de o alta tulburare mentala, cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsiva (obiecte sau situatii legate de
obsesii), tulburarea postraumatica de stres 9reamintirea evenimentelor traumatice), tulburarea prin anxietate de separare
(separarea de figuri familiare), fobia sociala (situatii sociale), tulburarea de panica sau agorafobia (situatii asociate cu
declansarea de simptome panic-like sau alte simptome incapacitante).
TIPUL:
• De animale (insecte, paienjeni, caini)
• De mediu natural (de ex. de inaltimi, furtuni, apa)
• De sange-injectii-ranire (ace, proceduri medicale invazive)
• Situationale (de ex. avioane, ascensoare, locuri inchise)
• alt tip (de ex. evitarea fobica a unor situatii care ar putea duce la senzatia de inabusire, varsatura sau la contractarea unei
boli; la copii, evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate).
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta: 11,3-12,5% (7-9% conform DSM-5)
• Mai rara la asiatici, africani, latinoamericani (2-4%)
• 5% la copii si 16% la adolescenti
• 3-5% la varsnici
• Mai frecvente la femei vs barbati: 2-2,5:1
• Varsta de debut depinde de subtipul de fobie:
– fobia de animale: in copilarie
– fobia situationala: adolescenta
– fobia de mediu: variabil
• mai putin de 1% dintre pacienti cer ajutor profesional
DEBUT
• Frecvent dupa un eveniment traumatic (ex. a fi atacat de un caine sau a ramane in lift) trait personal sau observat la
altii (ex. a vedea pe cineva inecandu-se), dupa unn atac de panica survenit pe neasteptate (ex. in metrou) sau prin
mediatizarea unui eveniment (prabusirea unui avion).
• In copilarie si adolescenta (10 ani)
• rar dupa 25 ani
• debutul precoce (15 ani) este asociat cu risc crescut de comorbiditate (depresie)
EVOLUTIA:
• limitata la perioada copilariei/ adolescentei sau cronica 9daca debuteaza la varsta adulta)
• rar tratata
• consecinte asupra calitatii vietii (scoala, profesie, relatii interpersonale)
PROGNOSTIC
• Cronicitatea depinde de mentinerea comportamentului de evitare
• Complicatiile psihiatrice sunt rare
• Prognosticul este bun de regula, insa nevroticismul intarzie remisiunea
• Risc suicidar de 60%, frecvent datorita comorbiditatii cu o tulburare de personalitate sau alte tulburari anxioase ori
tulburari legate de consumul de substante
TRATAMENT
• Tratamentul comportamental
TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA
Implica ingrijorare excesiva legata de circumstante, evenimente sau conflicte reale.

CRITERII DSM IV TR/ DSM-5 DE DIAGNOSTIC

• Anxietate excesiva si ingrijorare (expectatie aprehensiva) excesive prezente in mai multe zile decat sunt absente,
pentru cel putin 6 luni, in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (ex. munca sau performanta scolara);
• Persoana considera ca ii este dificil sa-si controleze teama;
• Anxietatea sau ingrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai multe) din urmatoarele 6 simptome (cu cel putin cateva
simptome prezente in mai multe zile decat sunt absente in ultimele 6 luni):
• Neliniste sau senzatiade a fi nervos sau “la limita”;
• Usor fatigabil;
• Dificultati in concentrare sau senzatia ca dispare totul din minte;
• Iritabilitate;
• Tensiune musculara;
• Tulburari de somn (dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul sau somn agitat, neodihnitor).
• Obiectul anxietatii sau ingrijorarii nu se limiteaza la trasaturi ale altor tulburari de pe Axa I (de ex. anxietatea sau
ingrijorarea nu au legatura cu survenirea unui atac de panica, ca in tulburarea de panica; cu posibilitatea de se face
de rusine in public, ca in fobia sociala; cu contaminarea, ca in TOC; cu cresterea in greutate, ca in anorexia
nervoasa; cu acuzele somatice multiple, ca in tulburarea de somatizare; su cu o boala grava, ca in hipocondrie; iar
anxietatea si ingrijorarea nu apar exclusiv in cursul PTSD;
• Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele somatice cauzeaza suferinta semnificativa clinic sau perturbari in
activitatea sociala, ocupationala sau in alte arii importante de functionare;
• Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale generale (de
ex. hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei tulburari de dispozitie, unei tulburari psihotice sau unei
tulburari pervazive de dezvoltare.
EPIDEMIOLOGIE
– Prevalenta 4-6%; (0,9-3,6%)
– femeile mai afectate (F:B = 2:1)
– Prevalenta este mai mare la populatia de varsta mijlocie si in populatia urbana (mai ales in tarile in curs de dezvoltare).

COMORBIDITATI:
• Fobia sociala (16-59%)
• Fobia simpla (21-55%)
• Tulburarea de panica (3-27%)
• Depresia majora (8-39%).

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Debut precoce 20-30 ani
• Curs cronic cu ameliorari si exacerbari.
TRATAMENT FARMACOLOGIC
• Benzodiazepine (diazepam, lorazepam, alprazolam)
• SSRI: escitalopram, paroxetina
• SNRI: venlafaxina
• Antidepresive triciclice
• Buspirona
TRATAMENT PSIHOLOGIC
• Psihoterapie cognitiv-comportamentala
TULBURAREA PRIN ANXIETATE DE SEPARARE

Caracteristica este aparitia in perioada copilariei, elementul esential al tulburarii constituindu-l anxietatea
excesiva in legatura cu separarea de casa sau de cei de care persoana este apropiata.
CRITERII DSM IV TR/ DSM-5 DE DIAGNOSTIC (a scos criteriul varstei de debut sub 18 ani)
Anxietate excesiva si inadecvata evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care individul este
atasat, evidentiata prin 3 sau mai multe din urmatoarele:
– Detresa excesiva recurenta cand survine sau este anticipata separarea de casa sau de persoanele de atasament
major
– Teama excesiva si persistenta in legatura cu pierderea sau posibila vatamare care s-ar putea intampla persoanelor de
atasament major (boala, lezare, dezastre, moarte)
– Teama excesiva si persistenta ca un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoana de atasament major (ex.
a fi pierdut ori a fi ranit)
– Opozitie sau refuz persistent de a merge la scoala sau in alta parte din cauza fricii de separare
– Teama sau opozitie excesiva si persistenta la a ramane acasa, singur sau fara persoanele de atasament major, ori in
alte situatii, fara adulti importanti
– Opozitie sau refuz persistent de a merge la culcare, fara sa fie alaturi o persoana de atasament major ori de a adormi
departe de casa
– Cosmaruri importante implicand tema separarii
– Acuzarea repetata de simptome somatice (cum ar fi durerile de cap, durerile de stomac, greata sau voma) cand
survine sau este anticipata separarea de persoanele de atasament major
Durata perturbarii este de cel putin 4 saptamani la copii si adolescenti si minim 6 luni la adulti
Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare importanta in functionarea sociala, scolara sau profesionala sau
in alte domenii de functionare importante
Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervaziva, al schizofreniei ori al altei
tulbuarri psihotice si, la adolescenti si la adulti, nu este justificata mai bine de panica cu agorafobie.
PREVALENTA
• 4% dintre copiii mici; 1,6% la adolescenti
• Mai frecventa la rudele biologice de gradul I
• Mai frecventa la copiii mamelor cu atacuri de panica

EVOLUTIE
• Perioade de exacerbare si remisiune
• Poate apare dupa unele evenimente stresante: moartea unei rude sau a unui animal favorit,
boala unui copil sau a unei rude, schimbarea scolii, mutarea intr-un cartier nou sau imigrarea.
• Comorbiditati frecvente: tulburarea anxioasa generalizata, fobii specifice, tulburarea de
panica, TOC, tulburari de personalitate.

TRATAMENT
FARMACOLOGIC: anxiolitice, antidepresive
PSIHOLOGIC: psihoterapie individuala, terapie familiala sau ghidare familiala, daca parintii
promoveaza anxietatea de separare; modificare comportamentala
MUTISMUL SELECTIV
• Rar, mai frecvent la fete
• Din punct de vedere diagnostic, este vorba despre un copil care
vorbeste si intelege, dar care refuza sa vorbeasca timp de cel putin o
luna (dar aceasta perioada nu se limiteaza la prima luna de scoala) in
situatii sociale.
• Debut intre 4-8 ani si se remite in saptamani, luni.
• Se asociaza cu hiperprotectie parentala, ambivalenta parentala,
tulburari de comunicare, timiditatea si comportamentul opozitionist.
Tratament: psihoterapie individuala si consiliere parentala; SSRI pot fi utili.
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATICA (PTSD)
DEFINITIE: tulburare caracterizata prin simptome mai mult sau mai putin specifice survenite dupa ce persoana a fost
expusa unei traume cu anumite particularitati.

CRITERII DSM-5 DE DIAGNOSTIC

a. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care au fost prezente ambele caracteristici de mai jos:
Expunerea la moarte actula sau amenintarea cu moartea, cu o lezare severa sau violenta sexuala in minim una din
urmatoarele modalitati:
• Un eveniment traumatic experimentat in mod direct
• A fi martor personal al unui astfel de eveniment intamplat altcuiva
• A afla ca acel eveniment traumatic (violent sau accidental) s-a intamplat unui membru apropiat al
familiei sau unui prieten apropiat
• experimentarea expunerii repetate sau extreme la detalii socante ale evenimentului traumatic
(colectarea ramasitelor umane).
1-mai multe simptome din urmatoarele, asociate cu evenimentul traumatic, cu debut dupa eveniment:
• Rememorari dureroase recurente si intruzive ale evenimentului incluzand imagini, ganduri sau perceptii;
• Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;
• Reactii disociative (ex flashback) in care individul simte sau se comporta ca si cum evenimentul traumatic s-ar
repeta
• Suferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza sau se
aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic.
• Reactivitate fiziologica marcata la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza sau se
aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic
b. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma, cu debut dupa evenimentul traumatic si evidentiat de minim 1
dintre:
• Evitarea sau eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma;
• Evitarea sau eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane care evoca amintiri despre trauma;
c. Alterari negative in cognitie sau dispozitie asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau inrautatire
dupa eveniment, indicat de minim 2 din urmatoarele:
• Incapacitatea de a-si reaminti un aspect important al traumei;
• Credinte sau expectatii negative persistente si exagerate despre sine, altii, lume (ex. sunt
rau, nimeni nu e de incredere, lumea e un loc periculos)
• stari emotionale negative persistente (frica, oroare, furie, manie, culpabilitate, rusine)
• Diminuarea marcata a interesului si participarii la activitati semnificative;
• Sentiment de detasare sau instrainare de ceilalti;
• Incapacitate persistenta de a experimenta emotii pozitive
d. Alterari marcate in reactivitatea si excitabilitatea asociate evenimentului traumatic, indicate prin cel
putin doua din urmatoarele:
• Dificultati de instalare si mentinere a somnului;
• Iritabilitate sau izbucniri de furie (fara/ cu minima provocare) exprimate tipic prin agresiune verbala
sau fizica impotriva altora sau a proprietatii
• Comportament autodistructiv sau nesabuit
• Dificultati de concentrare;
• Hipervigilenta;
• Raspunsuri de tresarire exagerate.
e. Durata perturbarii (simptomele criteriilor B, C si D) este mai mare de o luna
f. Tulburarea cauzeaza suferinta semnificativa clinic sau perturbari in aria sociala, ocupationala sau in alte
arii majore ale functionarii.
g. Nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (medicament, alcool) sau unei conditii
medicale generale
Specificanti
• Cu simptome disociative:
– depersonalizare - experienta persistenta sau recurenta de a se simti detasat de propriul corp/ procese mentale sau de a fi observator al
propriului corp/ proceselor mentale; senzatia de irealitate a propriului self sau corp sau senzatia de incetinire a timpului
– derealizare - experienta persistenta sau recurenta de irealitate a ambiantei (lumea din jur e perceputa ca ireala, de vis, distanta sau
distorsionata)

• Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor este situat la cel putin 6 luni de la actiunea agentului de
stress

Evenimentul traumatic
• cuprinde situatii foarte diferite
• evenimente care nu pot fi clasificate ca traumatice ci doar stresante, pot induce PTSD (pierdera unei
persoane dragi, boala incurabila)
• sensul specific atasat evenimentului explica reactiile diferite
• stresul traumatic cronic (prizonierat,abuzuri fizice) este trait diferit de stresul acut, determinand
forme severe de PTSD
• este impredictibil
Simtomele de retraire
• cele mai specifice simptome
• visele si cosmarurile cele mai tipice
• imagini si scene cu aparenta de real
• fenomene involuntare
• de scurta durata, dar se repeta frecvent
• pot fi precipitate de stimuli specifici
Comportamentul de evitare
• Evitarea situatiilor, locurilor, conversatiilor, activitatilor, persoanelor care amintesc trauma
• Evitarea poate fi limitata sau generalizata (incluzand activitatea mentala)
Manifestarile de hiperactivare
• Legate de asteptarea constanta de a pericolului si de hipervigilenta
• Comportamentul hipervigilent pare uneori paranoid
• Hiperactivarea se manifesta prin: insomnie, dificultati de concentrare, iritabilitate si reflex
de tresarire exagerat
• Insomnia: consecinta a incapacitatii de a se relaxa
• Iritabilitatea, furia si comportamentul impulsiv pot fi directionate catre oricine, pot fi
provocate sau aparent fara motiv
Modificari in responsivitatea emotionala si sentimentele de vinovatie
• sentimentul de pierdere a tuturor emotiilor
• uneori responsivitatea emotionala este redusa la frica si furie
• se aseamana cu experienta depresiva “totul este fara sens”, ”viitorul nu exista”
• sentimentul de vinovatie poate fi legat de trauma originala sau de schimbarea personalitatii
Simptomele disociative
• Parte a raspunsului la trauma (mecanism de defensa)
• Mecanismele disociative separa amintirile traumatice de sentimentele asociate
• Uneori cand relateaza trauma, pacientii par extrem de detasati (“la belle indifferance”)
• Mecanism ineficient
• Fenomenele disociative pot include depersonalizarea si derealizarea.
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta: 1,2-6% din populatie

FACTORI DE RISC
• Caracteristicile individuale
• Nevroticismul
• Variabilele cognitive
• Alexitimia
• Varsta
• Sexul
• Tulburarile de personalitate
• Patologia preexistenta
• Intensitatea traumei

EVOLUTIA
• Dezvoltare imediata dupa trauma sau tardiva (dupa cel putin 6 luni)
• Acuta sau cronica (3 luni)
• 10% din cazuri se cronicizeaza
• Tendinta naturala la diminuarea simptomelor in primii ani
• Curs de obicei fluctuant
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
– Factori demografici (femei, copii, batrani)
– Tipul traumei: trauma de razboi, atacul fizic sau sexual
– Simptomele PTSD: aparitia precoce, durata lunga, simptome numeroase, simptomele de “paralizie” afectiva si
hiperactivare
– Comorbiditati
– Factori pre-trauma: trame in copilarie, tulburari anxioase sau depresive
– Factori sociali si interpersonali
COMORBIDITATI
• Depresia majora (1/2 cazuri)
• Distimia (1/3 cazuri)
• Abuzul de alcool( ½ barbati; 1/3 femei)
• Tulburarea de panica
• Fobia
• Tulburarea anxioasa generalizata
• Tulburarea de somatizare

TRATAMENT
Scopuri
• Ameliorarea rapida a simptomelor
• Identificarea si tratamentul conditiilor comorbide
• Intarirea mecanismelor de coping
• Imbunatatirea functionarii
• Prevenirea complicatiilor
Tratamentul farmacologic
• rolul farmacoterapiei e neclar
• folosirea rapida dupa trauma pentru prevenirea dezvoltarii PTSD
• se utilizeaza toate clasele de antidepresive
• rolul anxioliticelor benzodiazepinice este limitat
• rata de renuntare la tratament este mare
Tratamentul psihologic
interventiile psihologice precoce
• In primele zile dupa experienta
• furnizeaza suport si reasigurare
• Reconstituirea, relatarea cronologica a evenimentelor, intr-un cadru securizat, pentru
intelegerea clara a ceea ce s-a intamplat de fapt.
• Clarificarea perceptiilor gresite si a eventualelor actiuni, intamplari intelese gresit.
• Identificarea, impartasirea si validarea emotiilor traite in timpul si de la petrecerea
evenimentului.
• Reducerea simptomelor stresului care apar in mod normal in astfel de situatii.
Terapie cognitiv –comportamentala
• psihoeducatie
• expunere
• restrucrurare cognitiva
tehnici de management al anxietatii
• Terapie de grup
• Terapie psihodinamica
• Tratamente combinate
TULBURAREA ACUTA DE STRES

CRITERII DSM-5 DE DIAGNOSTIC

Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care au fost prezente ambele caracteristici de mai jos:
1. Expunerea la moarte actula sau amenintarea cu moartea, cu o lezare severa sau violenta sexuala in minim
una din urmatoarele modalitati:
– Un eveniment traumatic experimentat in mod direct
– A fi martor personal al unui astfel de eveniment intamplat altcuiva
– A invata ca acel eveniment traumatic (violent sau accidental) s-a intamplat unui
membru apropiat al familiei sau unui prieten apropiat
– experimentarea expunerii repetate sau extreme la detalii socante ale evenimentului
traumatic (colectarea ramasitelor umane).
2. Prezenta a 9-mai multe din urmatoarele simptome din oricare din cele 5 categorii
reprezentate de intruzivitate, dispozitie negativa, disociere, evitare si excitabilitate, cu
debut sau inrautatire dupa evenimentul traumatic:
simptome intruzive
• Rememorari dureroase recurente si intruzive ale evenimentului incluzand imagini, ganduri sau perceptii;
• Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;
• Reactii disociative (ex flashback) in care individul simte sau se comporta ca si cum evenimentul traumatic s-
ar repeta
• Suferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza
sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic.
• Reactivitate fiziologica marcata la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza
sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic
Dispozitie negativa
• Incapacitate persistenta de a experimenta emotii pozitive (fericire, satsfactie, iubire)
Simptom disociative – de la cateva secunde la cateva ore sau chiar zile
• Alterarea simtului realitatii inconjuratoare sau a selfului (a se vedea pe sine dintr-o alta perspectiva,
senzatia de incetinire a timpului)
• Incapacitatea de a-si reminti un aspect important al evenimentului traumatic (tipic datorita amneziei
disociative si nu datorita altor factori precum leziuni craniene, alcool sau droguri)
Simptome de evitare
• Evitarea sau eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma;
• Evitarea sau eforturi de a evita activitati, locuri, obiecte, conversatii sau persoane care evoca amintiri,
ganduri sau sentimente despre trauma recenta;
Simptome de hiperexcitabilitate
• Dificultati de instalare si mentinere a somnului;
• Iritabilitate sau izbucniri de furie (fara/ cu minima provocare) exprimate tipic prin agresiune verbala sau
fizica impotriva altora sau a proprietatii
• Dificultati de concentrare;
• Hipervigilenta;
• Raspunsuri de tresarire exagerate.

– Durata: minim 3 zile – maxim 4 saptamani;

– Determina disstres semnificativ clinic sau alterari in aria de functionare sociala,
ocupationala sau in alte arii majore ale functionarii
– Nedeterminata de efectele fiziologice directe ale unei conditii medicale sau nu este mai
bine explicata de tulburarea psihotica scurta sau de exacerbarea unei tulburari de Axa I
sau II.
• Reprezinta un factor predictiv pentru dezvoltarea PTSD.
TRATAMENT:
• combinaţie între medicamente antidepresante şi psihoterapie pe termen scurt;
• Durata tratamentului este influenţat de severitatea şi durata traumei, si de impactul pe care l-a avut acesta
asupra pacientului;
• şanse mai mari de recuperare pentru pacienţii la care între evenimentul traumatic şi debutul simptomelor
s-a scurs o perioadă scurtă de timp, s-a acordat tratament imediat şi suport social adecvat.