STUDIU DE CAZ

PSIHOTERAPIA DEPRESIEI

Pacientul - Francesca
Francesca este o femeie de 38 de ani, care este depresiv timp de un an. Ea nu reaciona la
antidepresante. Are un fecior de 6 ani.

EVALUARE
Profilul simptomatic
Francesca i prezint dispoziia joas att verbal ct i nonverbal. Dispoziia ei este redus majoritatea
timpului, dar este apt s se nveseleasc n anumite situaii cnd un prieten bun sau feciorul ei spun
ceva vesel. n timpul edinei de intervievare a plns foarte mult. Sentimentul ei c a dezamjit toat
lumea din jur, incluznd colegii, clienii de la banc, soul ei, fiul, prietenii i prinii. Ea se simte
neajutorat i disperat, i crede c oricum va fi mai bine dac ea va deceda. Totui, niciodat n-a avut
tentative de suicid.
Cu toate c nu are dificulti cu adormitul, ea se simte extenuat i doarme cte 5 ore pe noapte, se
trezete pe la 3-4 dimineaa i st treaz, ruminnd gnduri depresive. Ea nu se poate concentra pentru a
citi un ziar. Dar ea continu s fac menajul, s ngrijeasc de so, de copil. Francesca a abandonat
activitile sociale, cum ar fi aerobica, primirea musafirilor, cnta la vioar, plimbarea prin parc, teatru,
cumprturi. Ea continu s fie ngrijorat referitor la sntate, relaia marital, viitor. Ea sufer de cteva
simptome somatice - anxietate, spasme stomacale, palpitaii, dureri de cap i de spate, pierderea
energiei. Consum mai mult alimentaie ca de obicei. Libidoul este uor afectat.
Nu sunt prezente simptome fobice, psihotice sau obsesiv-compulsive. Profilul simptomatic satisface
criteriile pentru depresia major. Evaluare psihometric a demonstrat un nivel mediu de depresie.

Istoricul tulburrii
La vrsta de 18 ani: n timpul examenelor de absolvire Francesca s-a simit anxioas i ceva depresiv.
Nu a fcut nici un tratament.
La vrsta de 21 ani: dup trei ani de facultate, s-a simit din nou anxioas i depresiv la examenele de
absolvire. A durat 6 luni. N-a urmat nici un tratament.
La vrsta de 26 ani: perioada ruperii unei relaii de lung durat. Francesca s-a simit extrem de depresiv,
i-a luat concediu de boal i medicul geniralist ia prescris antidepresante. Depresia a durat trei luni;
medicaia a durat 6 luni.
La vrsta de 33 ani: dup o trecere la un nou loc de munc i n alt ora, ea a suferit dificulti
interpersonale la serviciu, s-a simit depresiv i devalorizat. Ameliorarea a avut loc datorit schimbrilor
personale.
La vrsta de 36 ani: dup o urmtoare schimbare n alt ora, Francesca a nsuit c activitatea efectuat
la angajarea precedent era mai mult sau mai puin aboit dup ce le prsea. A nceput s simt
depresie.
La vrsta de 37 ani: tulburarea se intensifica. Dup patru luni consult medicul generalist, care o aeaz
pe medicaie. Depresia se amelioreaz i dup trei luni revine la lucru.
La vrsta de 38 ani: sufer o recidiv i i se recomand s se concedieze. ase luni mai trziu medicul a
trimis-o la psihoterapeut.

Background personal
Francesca este cstorit cu Denis timp de 9 ani. Denis este lector universitar. Unicul copil - Mars are 6
ani. Cuplul i dorete al doilea copil.
nainte de a se cstori cu Denis n 1985, Francesca fusese angajat ntr-o relaie cu Filip, care ncetase
n 1982 cnd avea 26 ani. l ntlnise pe Filip la universitate i ei au locuit mpreun din motive financiare,
deoarece Filip era doctorand, iar Francesca lucra deja, i putea suporta cheltuielile financiare. S-a
ntmplat ca la petrecerea de absolvire a lui Filip, ea s realizeze c nu-l cunotea att de bine. Ea simise
c prietenii lui o priveau ca fiind mai inferioar intelectual. Nu peste mult timp cuplul s-a destrmat. A
continuat o perioad dificil pentru Francesca.
Ambii prini sunt n via i locuiesc ntr-un stuc. Tatl este un businessman pensionat, care petrece
majoritatea timpului n afara casei. El avusese statutul de manager n firma local a comunei. Oamenii i
n prezent vin dup sfaturi financiare. Mama este o femeie fragil. Ea a lucrat ca funcionar nainte de
cstorie i dup ce copiii au mers la coal. Ocazional ea suferea de depresie pe care o trata cu
antidepresive. Francesca era mai apropiat de maic-sa dect de taic-su.
 Francesca avea o sor mai mare cu doi ani, Mdlina, care se cstorise reuit i avea trei copii.
Mdlina fiind diferit de Francesca, ntre ele nu era apropiere. Sora mai mic cu 4 ani, avuse rezultate
uimitoare la coal i universitate i acum deine un post prestigios n industrie. Comunic mult mai
frecvent cu Francesca, dect sora mai mare.
Francesca nva bine la coal i ntotdeauna era pe primele locuri. Ea a obinut o bun pregtire n
istorie la universitate i imediat dup absolvire a nceput s lucreze n banc. Colegii au ncurajat-o s
fac cursuri de contabilitate. Peste doi ani a obinut calificarea de contabil.
ntre timp s-a cstorit, i a fost nevoit s schimbe locul de munc de dou ori, mpotriva dorinei ei
dar pentru a se potrivi soului.

Prezentarea
La prima edin Francesca era n sala de ateptare plns, prbuit n fotoliu de parc ar fi vrut s fie
incognito.
Primul lucru pe care l-a notat terapeutul a fost c nu-i plcea s fie "pacient", nu vroia s fie vzut n
spital. Ea credea c este o ruine i este ceva ce o diminueaz. n timpul a dou edine de evaluare, n
spatele distresului i plnsului, Francesca a fost apt s vorbeasc despre sine, viaa ei i istoria ei. Ea
frecvent i cerea scuze: "M scuzai, nu m pot opri de plns.", "Ce teribil este - sunt total n afara
controlului". La ntrebarea ct de des este plngrea, a rspuns "Nu, plng doar cnd vorbesc despre
mine, n mod normal m pot stpni." Tematica discutat frecvent era descris de Francesca prin:
"M simt total n afara controlului"
"Schimbarea serviciului nu se datoreaz lipsei de control, am vrut doar s-l urmez pe Denis"
"M simt deczut"
"Nu vreau s fiu doar o casnic"
"Tot efortul depus n toi anii nu are sens"

Sumarul evalurii
Francesca sufer de depresie major recurent. Ea s-a dovedit a fi o femeie ambiioas care a lucrat din
greu la coal, la universitate i care a depus mult efort pentru a se afirma profesional.
Totodat era angajat i n rol de soie care dorea s-l realizeze cu brio i ncerca s-i ajusteze
orarul la cel al soului i copilului. Viaa devenise un vrtej: dejunul, trimiterea copilului la coal,
cumprturi, pregtirea cinei, pregtirea pentru a doua zi. Francesca era excelent n organizarea
timpului.
ntrebarea terapeutului "De ce persoana dat a fost depresiv n trecut, i de ce este depresiv
acum?"
Urmtorii factori au fost notai:
1. Scurt epizod depresiv a fost asociat cu evaluarea performanei - examen.
2. Ruperea relaiei a fost privit ca un eec, n special cnd ea a perceput cauza - propria inferioritate
intelectual.
3. Ea a investit mult n relaia personal, subjugndu-i profesia n favoarea celei a soului, pe care l
percepea superior.
4. Noile situaii de lucru erau percepute ca amenintoarea i ea era sensibil la evalurile negative.
5. n final, ea ncerca s fie superfemeie: cea mai bun la serviciu, cea mai bun soie, cea mai bun
mam i cea mai bun gospodin. Acum i dorete al doilea copil - pentru a avea o familie perfect.

Formularea iniial
Formularea iniial structureaz informaia din istoria pacientului, din tematica comunicrii, din gndurile ei
automate, din reaciile afective i din comportamentul non-verbal. Schema dat a fost discutat cu
pacienta doar dup a opta edin, dup ce pacienta a demonstrat unele progrese.
 Fig. 1: Formularea iniial
Sunt incompetent
Este o ruine n timpul
Viaa mea este miezul schemei examinrii -
pierdut depresie

Depresie:
sentiment de Alege la
devalorizare universitate o
Nu sunt bun. Ar trebui s m ajustez, specialitate mai
Nu pot comunica dac nu reuesc oamenii simpl. n ciuda
nu se vor uita la mine recomandrilor de
Este o ruine s fii privit a face medicin
Schimbarea ca un neadaptat sau tiin. Ea tia
serviciului Eu trebuie s fiu bine c nu este bun
organizat i totul s am
sub control
Ruperea
convingerile de baz unei relaii
Depresie:
Am crezut c fac o
treab bun.
Toate eforturile n-au Depresie:
adus la nimic. Am Toate eforturile depuse n
ratat. Schimbarea viaa mea n-au adus la nimic.
serviciului Am ratat. M simt abuzat

TRATAMENTUL
Plan
Dup cea de-a doua edin de evaluare, Francesca primise un orar sptmnal pe care trebuia s-l
completeze cu activitile zilnice. Iniial nu era clar dac ea era inactiv dup cum afirmase. La a treia
edin Francesca venise plns. Ea constatase c tabelul activitilor fusese dificil de completat,
deoarece ea i a confirmat c lucrurile efectuate de ea sunt foarte neimportante. Comparnd cu activitile
pe care le realiza atunci cnd lucra, ceea ce fcea acum era ceva repetitiv. Acest lucru o fcea s se simt
lipsit de valoare.
n continuare a fost schiat lista de probleme i evideniate prioritile:
1. nedorina de a ntlni oameni;
2. planuri de viitor referitor la serviciu;
3. acceptarea rolului de paciant;
4. relaia cu soul
5. crea rea timpului de a se angaja n activiti plcute.
Fiind ntrebat care din aceste probleme sunt de urgen major, Francesca rspunse c situaia cu soul
ei o preseaz mult. ea l-a descris ca o persoan absorbit de sine i neimplicat sufucient n familie. El
este foarte ocupat la serviciu i vine trziu , cu o dispoziie proast. Se ascunde dup ziar i nu prefer s
discute. de fapt el se comport exact ca i tatl meu.
Terapeutul constatase c acest moment ar fi un bun nceput, deoarece o situaie imediat ce necesita
soluionare prin dezvoltarea unui comportament asertiv. Terapeutul a presupus c o serie de probleme se
datoreaz excesivei compliane i lipsei de asertivitate.
Temele de acas:
1. evidenierea problemelor legate de Denis;
2. introducerea unor activiti plcute reinstalarea unor hobby, cum ar fi cntarea la pian,
grdinritul.

Tabel 5. Extras din orarul zilnic al lui Francesca

Timp Luni Mari Miercuri Joi

9-10 Prepararea dejunului, Prepararea dejunului, Prepararea dejunului, Prepararea dejunului,
conducerea lui Mars conducerea lui Mars la conducerea lui Mars conducerea lui Mars
la coal, coal, cumprturi la coal, la coal,
cumprturi cumprturi cumprturi

10-11 Curenie i splat Duce maina la Schimbarea lengeriei A sablat trei ui

spltorie de pat

11-12 Curenie i splat Se plimb prin cas A chemat prieteni la Curenie

cafea
12-13 Odihn Crpete haine Splat

13-14 Post-office Face contabilitatea A luat lucruri de la Curenie

casei spltorie

14-15 Cumprturi, luarea Merge n garaj pentru Luarea lui Mars de la Luarea lui Mars de la
lui Mars de la coal a lua maina i apoi pe coal coal
Mars de la coal
15-16 Mars face temele Mars face temele Mars face temele Mars face temele

16-17 Udarea n grdin Contabilitatea Calc Strnge lucrurile

splate

17-18 Prepararea ceva de Prepararea ceva de Prepararea ceva de Prepararea ceva de

mncare pentru Mars mncare pentru Mars mncare pentru Mars mncare pentru Mars

18-19 Timpul pentru baie Timpul pentru baie Timpul pentru baie Timpul pentru baie

19-20 Povestea de sear Povestea de sear Povestea de sear Povestea de sear

20-24 Denis vine de la Denis vine de la lucru, Denis vine de la Denis vine de la
lucru, cina, culcarea cina, culcarea lucru, cina, culcarea lucru, cina, culcarea

PROGRESUL TERAPIEI
edina 4-5
n cadrul acestor dou edine s-a discutat despre situaia marital i intensificarea calitii activitilor.
Revizuirea temei de acas a indicat un sentiment de fericire nsemnat de realizarea unor lucruri
constructive (ex. decorarea casei). Cntase i la pian i spre marea surprindere i plcuse mult.
Cea ce inea de Denis era c el este un iubitor de sine, nu acord suficient atenie la detalii, i faptul c
Francesca investete mult timp n el, dar nu exist reciprocitate. terapeutul i pacientul au fost de acord
s se focuseze asupra problemei maritale. Apruse i o alt problem o solicitare de la fostul serviciu,
unde un client de care se ocupase un an n urm protesteaz n legtur cu recomandarea care i s-a dat
atunci.
Problemele eseniale referitor la relaia marital erau:
1. lipsa comunicrii;
2. citirea gndurilor n mod consecvent;
3. necesitatea lui Francesca de a se ajusta pe toate fronturile i incapacitatea de acere ajutor;
4. diferene de personalitate, Denis fiind mult mai impulsiv, iar Francesca concentrat pe detalii n
planificare i organizare.
Prin intermediul dialogului socratic terapeutul a ajutat-o s descopere reacia personal la gndurile sale
despre ce gndete soul.

T: Spuneai c Denis vine de la serviciu, te ntreb cum i-a mers ziua i nu ateapt rspunsul?
F: Adevrat, nu-i pas de nimic, el tie c duc o via plictisitoare. El trebuie s fi plictisit de mine.
T: Asta este ceea ce i-ai spus? Cum te face s te simi?
F: Jignit.
T: Te simeai scrbit, ca i cum ai fi furioas?
F: Cam aa.
T: CE-ai fcut dup?
F: N-am vorbit mai mult nimic n seara aia. M-am ascuns n buctrie, plngeam i bombneam.
T: De unde tiai ce crede Denis despre ziua ta?
F: El nici nu voia s tie c eu tot ce-am fcut n ziua ceea a fost splatul camerei de baie. E att de
meschin.
T: Atunci cnd ai spus c el nu ateptat rspunsul , ce a fcut?
F: El a mers sus s-i schimbe hainele i a strigat Ce avem de mncare?
T: mi spusese-i nainte c, cstoria ta era bun. Ce-ai fi fcut n trecut, dac Denis ar fi fcut exact
acela lucru?
F: Cred c l-a fi urmat sus i i-a fi povestit despre ziua petrecut:
T: Corect. Te-ai fi gndit cumva c el crede c tu ai o via plictisitoare i c el este stul de tine?
F: Nu. Via mea nu era plictisitoare atunci.
T: Bine, nici nu erai depresiv atunci, n orice caz, noi nu tim dac Denis crede c via ta acum este
plictisitoare. A spus vreo dat?
F: Nu, de fapt eu cred c lui chiar puin i place c au sunt acas. Am posibilitatea s dedic mai mult timp
pentru el, pentru Marc, pentru cas.
T: A spus el?
F: Da, cteva luni n urm fcuse astfel de comentarii.
T: Vezi, Francesca, exist o inconsisten aici. Tu plasezi nite gnduri nefavorabile pentru tine n mintea
lui i reacionezi la ele ca i cum ar fi adevrate. De fapt, tu eti acea care gndete despre condiiile
actuale n termeni nefavorabili. Se pare c el a spus ceva diferit cel puin o dat ocazional. Ce poi s spui
despre el? Cum crezi ce gnduri i atribuie el ie, atta timp ct voi nu discutai serile?
F: Nu tiu.
T: El ar putea s gndeasc: Ea nu m mai iubete. Eu port vina depresiei ei. sau altceva n acest gen.
F: Hmm
T: Probabil este un cerc vicios aici. Tu reacionezi la gndurile pe care le atribui lui, i probabil el
reacioneaz la gndurile inferate ie. Cum am putea ncerca ruperea acestui cerc vicios?

Terapeutul i pacienta au realizat cteva jocuri de rol n care au nscenat variate situaii. Francesca
recunotea c diferenele de personalitate uneori erau generalizate i creau dificultatea relaiei. Pentru a-
i deplasa focusarea de pe aspectele negative a cstoriei, Francesca a fost rugat s-i aminteasc
toate ocaziile cnd Denis era integrat n familie i cum o ajuta pe ea.
Aceast discuie a fost util pentru a verifica gndurile automate. La suprafa a ieit dificultatea de a cere
ajutor de la ruine pn la a veni la terapie. ntrebri:
- Ce simte cnd alii solicit ajutorul ei?
- Ce crede despre ei?
- Ce fac alii, inclusiv Denis, c ea nici o dat nu cere ajutor?
- Cum se simt ei omii?
- Dorete ea s fie apreciat ca superfemeie?
- Ce s-ar ntmpla dac ar cere ajutor?

Teme de acas sarcini behavioriste.

1. s-i spun lui Denis atunci cnd se simte ignorat , deoarece crede c are o via plictisitoare, i s
afle ct mai multe ce crede el despre acest lucru;
2. s-l roage s-o ajute n a-l lua pe Marc smbt de la gimnastic, timp n care ea face cumprturi; s-l
implice mai mult n activitile casnice.
Extras din dialog referitor la problema cu fostul serviciu:
T: Care crezi c este problema?
F: Nu pot citi acea scrisoare deoarece nu am dosarul i nu-mi amintesc detalii.
T: Poi telefona i cere dosarul?
F: Mi-i fric c voi plnge la telefon. Ei vor crede c sunt patetic o femeie mic plngrea.
T: Ai fcut dou predicii negative. Mai e i altceva ce ai putea face?
F: A putea s le scriu i s-i rog s-mi trimit dosarul prin pot?
T: Da, ai putea face. Totui, tu ai fi pierdut o bun posibilitate de a-i testa prediciile negative. Crezi
cumva, c ei ateapt de la tine memorizarea tuturor detaliilor clienilor de un an n urm? Chiar dac
este aa, e oare rezonabil?
F: Probabil pot s scriu i s-l rog pe colegul care m nlocuiete s-mi aduc dosarul. Dac m
pregtesc din timp, n-o s plng.
T: Sun bine. Ai putea s scrii scrisoarea dac ai avea dosarul?
F: Cred c nu ine de mine, deja. Eu nu mai lucrez acolo.
T: Adevrat. Ar putea acest tnr care te nlocuiete s-o fac, dac-l instructezi?
F: Cred c da.
T: OK. S ncercm.

Tema de acas includea i nregistrarea gndurilor automate, continuarea inoculrii activitilor plcute.

edina 6-9
Aceste edine s-au axat pe nregistrarea gndurilor automate, verificarea i modificarea lor. Iniial
pacienta avea dificulti cu identificarea gndurilor disfuncionale, lucru care a necesitat o discuie de mai
lung durat, recurgnd la raionamentul: nu este uor s-i identifici propriile gnduri automate i s le
provoci; nu este ceva ce se face n mod normal.
Motivul pentru angajarea n comportamentul anormal de nregistrare a gndurilor anormale, cnd cineva
este depresiv, este c tocmai aceste gnduri automate menin depresia, iar nregistrarea lor, depistarea
temelor comune i provocarea lor va ajuta la recunoaterea lor.
Tematica comun a lor va face comprehensibil relaia dintre atitudinile de baz avute de pacient i
vulnerabilitatea la situaii speciale.
Francesca continua s-i fac regulat temele, dar prefera s-o fac ntr-o modalitate personal, deosebit
de cea recomandat de terapeut. i cumprase un caiet unde i fcea temele.
Era o nou ocazie de a discuta ruinea ei de a fi pacient. Linia de baz era: Cine sunt pacienii? Ce
semnific a fi pacient?

Secven din dialog:

T: Ce vezi ruinos n a fi pacient?
F: Este cineva care nu pate s se adapteze. N-a vrea s fiu ca i oamenii care au o mulime de
probleme.
T: Deci, oricine care vine la clinic nu se pate adapta i are o mulime de probleme. Ce-i face s fie aa?
F: Eu nu tiu despre altcineva, dar m face pe mine s m simt euat.
T: Cealalt parte a monedei pare s fie: oamenii puternici i realizai nu a u probleme i nu necesit ajutor
pentru depresie sau anxietate?
F: da, asta crede oricine.
T: Crezi cumva c A este o persoan slab sau ratat? Ce crezi despre C, D sau B? (Terapeutul numete
cteva persoane renumite din mass-media, politic, academicieni care au vorbit deschis despre suferina
psihologic avut depresia.)
F: Nu tiam despre C. E adevrat?
T: Am vzut foarte muli oameni aici, din toate sferele vieii. Nu-i vzusem ca fiind slabi i ratai, deoarece
evident nu erau. Ceea ce am vzut , asta oameni cu probleme frecvent asociate cu depresia. tii cumva
ct de comun este depresia? Cunoti pe cineva care fcuse depresie i urmase tratament?

Rspunsul la ntrebare a fost inevitabil Da i pacienta a realizat c nu crede nimic ru despre ei.
Francesca a fost ncurajat s discute cu unii prieteni despre aceast tem i s urmreasc reacia lor.
Rezultatele au fost gratificante pentru ea, constatnd c unul din prieteni se tratase cndva de depresie.
Un alt prieten i povestise despre o cunotin de-a lui care la fel fcuse tratament.
Situaia n legtur cu Denis a fost soluionat printr-o modalitate proprie i foarte satisfctoare. Avusese
o discuie fa-n-fa i spre mirarea ei el era gata s se schimbe fiind contient c relaia lor se deteriora.
Ei au decis pe viitor s discute orice criz care va aprea.
ntre timp dispoziia lui Francesca se ameliorase, ea se angajase n mai multe activiti sociale i plcute.
A ncercat chiar s-i caute ceva de lucru.

edina 10-14
Continu nregistrarea i verificarea gndurilor negative. A fost revizuit formularea iniial, fiind
rediscutat n detalii schemele sinelui. S-a decis c incompetent nu se potrivete cu convingerile sale,
ar fi mai bine inadecvat deoarece chiar dac sensul eecului personal a fost aplicat ambelor aspecte
profesional i familial, totui, cel profesional a cauzat mai multe probleme.
n aceste edine a discutat mult despre copilria ei, despre nefericirea mamei i a tatlui, ultimul suferind
eecuri profesionale, i era distant i critic acas, despre sora ei mai mare care era mai frumoas i mai
bun cu cei din jur, i despre sora mai mic care ntotdeauna ctiga cadouri.
Sentimentul inadecvanei se trgea din trecut i a fost compensat prin lucru dificil i prin tendina de a fi
perfect.
Scopul edinelor era de a crete i consolida sentimentul de adecvare i descreterea necesitii de
perfeciune. Astfel prin dialog socratic, spre final schema sinelui devenise mai activ i parial modificat.
Revizuind cursul terapiei Francesca fcuse o list de realizri:
- Am acceptat depresia mea.
- Am acceptat rolul de bolnav.
- A fi bolnav nu este un eec personal.
- Am acceptat s fiu pacient.
- Am nvat s identific gndurile disfuncionale i s le modific prin verificare.
- S-a ameliorat relaia cu soul.
- Am nvat s m deschid i s cer ajutor.
- Am dezvoltat i meninut noi interese.
- Am ncercat s stopez intenia de a fi superfemeie.