Panica Cu Agorafobie

Amariei Ionela, PCP, Anul I
Studiu de caz
Panica cu agorafobie
Tulburarea de panic cu agorafobie face parte, conform DSM IV din categoria tulburrilor anxioase (Axa II). Aceast tulburare se ntlnete atunci cnd subiectul prezint att simtomele atacului de panic, ct i cele ale agorafobiei. Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cogni tiv si includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau depersonalizare, frica de a nu -si pierde controlul sau de a nu inebuni", frica de moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc si escaladeaz rapid pan la intensitatea sa maxim (de regul in 10 minute sau mai puin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent si de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct si severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri cu simptome limitate. Elementul esenial al agorafobiei il constituie anxietatea in legtur cu faptul de a se afla in locuri sau in situaii din care scparea poa te fi dificil (sau jenant), sau in care nu este accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panic ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxietatea duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include a fi singur in afara casei, sau a fi singur acas , a te afla intr-o mulime, a cltori cu automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau intr-un ascensor. Unii indivizi sunt capabili s se expun ei inii situaiilor temute, dar indur aceste experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se confrunte cu situaia temut cand este insoit de un companion (criteriul B). Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se deplasa la serviciu ori de a-i indeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul la cumprturi, ducerea copiilor la medic). Anxietatea sau evitar ea fobic nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul C). Diagnosticul diferenial, pentru a distinge agorafobia de fobia social si de fobia specific, precum si de anxietatea de separare sever poate fi dificil, deoarece toate aceste condiii se caracterizeaz
Studiu de caz
prin evitarea anumitor situaii. Problemele de diagnostic controversate pentru cazurile de limit sunt discutate in seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile in care comportamentul evitant este un element esenial sau asociat. Aadar, criteriile de diagnostic pentru panica cu agorafobie sunt: A. att 1 ct i 2: 1. atacuri de panic inopinate recurente (cel puin 4 dintre urmtoarele manifestate n maxim 10 minute): (1) palpitaii, bti puternice ale inimii sau accelerarea ritmului cardiac; (2) transpiraii; (3) tremor sau trepidaie; (4) senzaie de scurtare a respiraiei sau de st rangulare; (5) senzaie de sufocare; (6) durere sau disconfort precordial; (7) grea sau detres abdominal; (8) senzaie de ameeal, dezechilibru, vertij sau lein; (9) derealizare (sentimentul de irealitate) sau depersonalizare (depire de sine nsui); (10) frica de pierdere a controlului sau de a nu nnebuni; (11) frica de moarte; (12) parestezii (senzaii de amoreal sau de furnicturi); (13) frisoane sau valuri de cldur 2. Cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele (a) preocupare persistent in legtur cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare, (b)team in legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele sale (de ex, teama de a nu-si pierde controlul, de a nu avea un atac de cord, de a nu innebuni"), (c) o modificare semnificativ de comportament in legtur cu atacurile. B. Prezenta agorafobiei A. Anxietate in legtur cu a te afla in locuri sau situaii din care scparea este dificil (sau jenant) ori in care nu poate fi accesibil ajutorul in eventua litatea unui atac de panic inopinat sau predispus situaional, or i a unor simptome similare panicii. Fricile agorafobice implic de regul grupe de situaii care includ faptul de a te afla sing ur in afara casei, a te afla
2
Studiu de caz
in mulime sau a sta la rand, a te afla pe un pod i a cltori cu autobuzul, trenul sau automobilul. Not: Se ia in consideraie diagnosticul de fobie specific, dac evitarea este limitat la una sau numai la cateva situaii specifice, ori cel de fobie social, dac evitarea este limitat la situaii sociale. B. Situaiile sunt evitate (de ex., clto riile sunt restranse) sau chiar sunt indurate cu o detres marcat ori cu anxietatea de a nu avea un atac de panic sau simpto me similare panicii, ori necesit prezena unui companion. C. Anxietatea sau evitarea fobic nu este explicat mai bine de alt tu lburare mental, cum ar fi fobia social (de ex., evitarea limitat la situaiile sociale din cauza fricii de punere in dificultate), fobia specific (de ex., evitarea limitat la o singur situaie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo - compulsiv (de ex., evitarea murdriei, la cineva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor asociai cu un stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonrii casei sau a rudelor). C. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei condiii medic ale generale (de ex , hipertiroidismul) D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental , cum ar fi fobia social (de ex, apariia la expunerea la situaii sociale temute), fobia specific (de ex, la expunerea la o situaie fobic spe cific), tulburarea obsesivo -compulsiv (de ex , expunerea la murdrie a cuiva cu obsesia contaminrii), stresul posttraumatic (de ex, ca rspuns la stimuln asociai cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de ex , ca rspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate; Aadar, tulburarea de panic se manifest prin atacuri de panic neateptate, care nu pot fi puse pe seama unei situaii de via sau a unui fapt suprtor. Atacurile sunt total imprevizibile pentru cel care le triete i se repet la intervale de timp neregulate. Atacul este resimiit ca fiind atat de epuizant i neplcut nct cel care l-a trit este ngrozit de reapariia lui. Se teme ca va urma un alt atac i prevede consecine dezastruoase pentru acesta. Ca urmare a reapariiei atacurilor, unele persoane cred ca sufer de o boala care le amenin viaa. Alii se tem c atacurile sunt un indiciu al faptului c vor nnebuni, c-i vor pierde controlul sau c sunt vulnerabili emoional. Unii indivizi cu atacuri de panic ii modific semnificativ comportamentul (ex.: isi abandoneaza serviciul) de frica atacurilor de panic i a consecinelor acestora i incep s fac anumite lucruri n ncercarea de a evita panica (ex: stau n cas toata ziua).
3
Studiu de caz
De la persoan la persoan, frecvena i severitatea atacurilor variaza foarte mult. n timp ce unii au zilnic atacuri de panic timp de sptmni intregi, alii nu au atacuri luni intregi. Gradul de severitate al atacurilor este dat de numrul de simptome care nsoete frica subit.
Studiu de caz I Istoricul cazului

A. Informaii generale Paul este un barbat de etnie romn de 37 de ani, este cstorit de 10 ani cu Nadia, are o fiic de 9 ani. Paul i familia sa locuiete n Suceva. De profesie este contabil, iar de 6 luni i face meseria n biroul din locuin. B. Acuzele principale Paul a primit tratamentul psihologic pentru atac de panic cu agorafobie. Cu 6 luni nainte de a se prezenta a terapie, acesta avusese dou atacuri de panic i se temea de probabilitatea de a mai face altul. Din cauza acestora refuz s mearg la serviciu, s fac cumprturile sau s poarte discuii cu un numr mai mare de persoane n acelai timp. n aceste momente el simte cum valuri de cldur i invadeaz corpul, n aceste momente transpir, inima i bate cu putere, are senzaia c se sufoc, simte c pierde control asupra situaiei i c nnebunete i i este fric de moarte. Simtomele dispar parial atunci cnd acesta este nsoit de soie sau de fiic. C. Istoricul tulburrii prezente Paul s-a prezentat la psiholog n urma insistenelor soiei care l-a nsoit la terapie. n urm cu aproximativ un an, cnd nc lucra ca i contabil la o firma din Suceava, a fost avansat n funcia de contabil ef. Aceast avansare a avut loc ca urmare a meritelor deosebite, a implicrii sale n sarcinile primite de la superiori. Funcia pe care urma s o ocupe a fost anunat public cu ocazia petrecerii de Crciun din cadrul companiei, moment n care a aflat i el de aceast avansare. n acel moment a simit palpitaii, bti puternice ale inimii, senzaie de sufocare i frisoane. Invitat s spun cteva cuvinte n faa colegilor, acesta a reuit s spun Mulumesc!. Se nroise la fa, vocea i avusese senzaia c acesta urmeaz s leine.
Studiu de caz
Stresorii majori din viaa lui Paul sunt n principal psihosociali. Paul a fost un copil supraprotejat de prinii si. Deprtarea de cas i de protecia acestora pe perioada facultii, precum i emotivitatea excesiv a constituit stresorul principal, care ar putea fi putut precipita instalarea agorafobiei. D. Istoricul psihiatric Paul a consultat un psihiatru dup primul atac de panic, iar acesta i-a prescris Xanax, medicament pe care i-l administreaz de aproximativ 6 luni. E. Istoricul personal i social nc de la coala primar, Paul a fost un elev emotiv. Atunci cnd era scos la tabl de ctre doamna nvtoare avea senzaia c ceilali colegi l examineaz i fac glume la adresa sa. n schimb, atunci cnd examinarea era scris, Paul obinea cele mai bune rezultate. n facultate toate exemanele au fost scrise. Cu colegii de facultate nu a avut o relaie foarte apropiat, prefernd s i petreac timpul alturi de vechii prieteni din copilrie care erau la o facultate din acelai ora. n ultimul an de facultate s-a mprietenit cu Nadia, care i-a devenit soie dup 4 ani. Aceasta, era ns mai distant de Paul, ezita s l urmreasc la orice pas i s i pun ntrebri n ceea ce privete sigurana sa, aa cum fceau prinii. Aceasta avea o slujb cu norm ntreag i una part -time deoarece ajuta o prieten s i pun o afacere pe picioare. Imediat dup absolvire s-a angajat ca i contabil la firma la care fcuse practic n timpul facultii. Acesta a fost remarcat de directorul companiei pentru rapiditatea i precizia cu care executa anumite operaiuni legate de contabilitate aa c oferta de angajare a venit fr ca Paul s fac vreun efort. La nceput acesta mprea biroul cu nc alte 3 persoane cu care nu avea dect o legtur profesional, dar datorit rezultatelor sale, conducerea a considerat c Paul i merit propriul birou. Acest fapt a condus la scderea contactelor sociale ale lui Paul, acesta iteracionnd cu puine persoane. i fcea treaba, se urca n main, mergea acas, petrecea timpul n familie, apoi iar serviciu. Avansarea lui Paul a fost o surpriz pentru acesta ntruct nu se atepta s fie numit contabilef, cu att mai puin s fie numit n faa tuturor colegilor. Noua funcie obinut presupunea ntlnirea periodic cu ceilali colegi, solicitarea rapoartelor de activitate, evaluarea acestora, prezentarea rezultatelor. n plus, mai apreau i ntlnirile cu efii celorlalte departamente.
Studiu de caz
Paul nu s-a descurcat prea bine cu ceea ce presupunea noua funcie, fapt pentru care sup eriorii au considerat c ar fi bine s i ofere acestuia un concediu de odihn. ntruct se simea lipsa lui de la birou, Paul primea diverse lucruri de rezolvat acas, pn cnd a ajuns s i fac serviciul din biroul din cadrul locuinei. A refuzat s se ntoarc la birou, ns i-a continuat munca linitit acas, pn cnd acesta refuza s ias din cas pentru a face cumprturile sau s duc gunoiul. F. Istoric medical Ca urmarea a primirii concediului de odihn, Paul i-a facut cteva analize medicale, ns rezultatele acestora a fost negativ. ntruct Paul crede c atacurile de panic sunt de fapt atacuri de cord, acesta a fcut o elecrocardiogram care are de asemenea un rezultat negativ, acesta nesuferind de o boal a inimii. Aadar, acesta nu are niciun fel de probleme medicale care s i influeneze funcionarea psihic, probleme psihice curente sau procesul de tratament. G. Starea mental Pacientul era bine orientat tempo-spaial, cu o dispoziie anxioas. H. Diagnostic DSM IV Axa 1 (tulburri clinice): tulburare de atac de panic cu agorafobie; Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent. Totui, n urma unei analize mai atente, comportamentele dependente par a fi legate de tulburarea de agorafobie; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleit de problemele de relaionare de la serviciu. Axa 5 (indicele general de func ionare GAF): GAF 60
Studiu de caz
II.
Conceptualizarea cazului
A. Factori etiologici
Paul este unicul fiu al familiei sale de origine. Acesta a fost ndeaproap e supravegheat de familie. Nu avea voie s ias prea mult afar, prinii preferau ca Paul s i invite prietenii s se joace la el n camer. La coala primar i gimnazial Paul era un copil emotiv. Cele mai bune rezultate le obinea atunci cnd evaluarea era scris. i plcea ndeosebi matematica, fapt pentru care a urmat un profil de matematic-fizic la liceu. Fiind ef de promoie, acesta a reuit cu greu s i stpneasc emoiile i s citeasc ceea ce i propusese s spun liber auditoriului. A simit c sala s-a amuzat pe seama lui i n acel moment i-a promis c nu va mai vorbi niciodat n faa unei mulimi aa numeroase cum era cea de la festivitatea de absolvire. S-a retras ruinat: inima i btea cu putere, se simea ameit i avea senzaia c propriul corp este cuprins de valuri de cldur. Atunci a nceput s i pun cteva ntrebri n legtur cu starea sa de sntate (se gndea la o boal somatic). Probabil c separarea lui Paul de prinii si supraprotectivi (factori predispozani), lipsa de abiliti sociale i lipsa asertivitii (factori favorizani), precum i integrarea sa nt r-un context cu totul nou, cum ar fi avansarea n funcie, discursul inut n faa colegilor, schimbarea directivelor sale de munc (factori declanatori) au precipitat iar apoi au meninut tulburarea de agorafobie. B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale Paul evit aadar s ias din cas ntruct se consider o persoan slab care nu este n stare s mearg nici pn la magazinele din apropierea locuinei. Gndurile sale asupra sinelui sunt catastrofale: atunci cnd se afl la coad la casa unui supermaket apare atacul de panic, moment n care i vin urmtoarele gnduri: Dac nnebunesc i alerg ca un cine turbat prin magazin, rsturnnd produsele de pe rafturi, lovind i insultnd oamenii din jur?. O situaie problematic tipic pentru Paul a fost cea legat de primul su atac de panic. n cadrul unei petreceri organizate cu ocazia Crciunului, petrecere la care soia din diverse motive nu a mers, a fost anunat, spre surprinderea sa, ca va fi avansat i c va ocupa un post de conducere datorit meritelor sale. A fost invitat s susin un discurs n faa colegilor, ns n acel moment a simit palpitaii, bti puternice ale inimii, senzaie de sufocare i frisoane. A reuit s spun doar Mulumesc!. Se nroise la fa, vocea i tremura i avusese senzaia c urmeaz s leine. n acele momente, Paul avea un gnd automat de genul Nu voi fi n
7
Studiu de caz
stare s in un discurs n faa colegilor. Niciodat nu am fost n stare s vorbesc n public. Nimeni nu este alturi de mine! Apoi i-a amintit de situaia jenant de la festivitatea de absolvire pe care o trise i i spuse Sunt bolnav i s-ar putea s am un atac de cord!. S-a ndreptat apoi ctre balconul instituiei pentru a respira aerul curat. O a doua situaie tipic se refer la cel de-al doilea atac de panic ce a aprut n timpul unei edine de lucru n care ar fi trebuit s cear cteva explicaii cu privire la cteva calcule i facturi efectuate de civa colegi pe care acum i avea n subordine. Gndul su automat / interpretarea catastrofal a fost De data asta cred c voi muri! Sigur inima mi joac feste din cauza emoiilor pe care le am atunci cnd vorbesc mai mutor oameni. Niciodat nu am fost n stare s spun nimic n public, iar acum nu voi reui nicidecum avnd n vedere c ar trebui s cer socoteal unor colegi de-ai mei! Nu e nimeni cu mine care s m susin!. Odat cu aceste gnduri a mai experimentat un atac de panic, ns de aceast dat teama de a nu -i pierde controlul i de a nu nnebuni au fost mai puternice. A ieit din birou i a mers pe hol, ct mai aproape de fereastr i a ncercat s se relaxeze. n ciuda asigurrilor repetate, date de medicul generalist, c nu este nimic n neregul cu sntatea sa, Paul a continuat s pun atacurile sale de panic p e seama unei boli somatice nediagnosticate. Astfel nct, dei s-a dovedit a fi deschis la ideea urmrii unui tratament psihoterapeutic, nu a fost la fel de receptiv la o conceptualizare psihologic a problemelor sale. C. Evaluarea longitudina a cogniiilor i comportamentelor De mic, Paul a fost o persoan emotiv, avea puini prieteni (doar cei care erau dispui s vin acas la el s se joace). La coala primar i gimnazial a preferat s petreac timpul singur, rezolvnd probleme de matematic (i plcea s se joace cu cifrele), refuza s interacioneze n timpul orelor. Cu greu rspundea atunci cnd era ntrebat. I se prea c toi ceilali rd de el atunci cnd se afl la tabl, fapt care l enerva, ns nu riposta ci se retrgea timid n banca sa . Festivitatea de absolvire a liceului a fost momentul n care Paul a crezut c are serioase probleme cu inima, ns pentru a nu iei din tiparul celorlali adolesceni de vrsta sa, i -a ascuns temerile. Gndurile negative asupra sinelui s-au consolidat n facultate: nu ieea n ora, chiar dac de data aceasta prinii nu mai erau lng el s i interzic acest lucru, nu interaciona prea mult
Studiu de caz
cu ceilali studeni. Se considera o persoan slab care nu merit s fie luat n seam de ctre ceilali. De aceea el i dedica timpul su studiului. Prinii lui Paul erau extrem de protectivi. Sarcina sa era s nvee bine, n timp ce prinii i asigurau toate cele necesare. Paul nva mai tot timpul, cuta s se ntreac pe sine nsui. n momentele n care dorea s se joace cu ali copii, prinii se ocupau de acest aspect i i invitau pe prietenii fiului lor acas la acesta. n legtur cu experienele lui de via, s -au dezvoltat trei credine centrale. Prima credin central (schem cognitiv) se ref erea la competen: a face totul la standarde nalte. Aceast credin este frecvent evaluat: Trebuie s fac totul la standarde nalte, altfel sunt incapabil, detestabil i slab. Cea de a doua credin central se refer la responsabilitate i control: Dac ceilali nu m ajut, atunci nu m pot concentra i nu pot s dein controlul i s reuesc n situaiile importante din viaa mea. Aceast cogniie este, n continuare, evaluat: Persoanele apropiate mie trebuie s ma ajute s controlez situaia, pentru ca s m pot concentra i s mi ating obiectivele importante. Dac nu m ajut este groaznic i nu suport aa ceva. Cea de a treia credin se refer la relaiile cu ceilali: Fiecare tie ce are de fcut i nu are nimeni dreptul s i spun ce, cum i cnd s fac, cogniie evaluat n prezent: Ce spun eu celorlali nu are nicio valoare. Nu pot spune ceva ce nu vreau!. D. Aspecte pozitive i puncte tari ale pacientului Paul este un brbat inteligent, cu o sntate fizic bun. Ii plac provocrile n ceea ce privete domeniului su de activitate (contabilitate) iar o analogie a acestuia cu psihoterapia ar putea fi util pentru motivarea pacientului. Paul utilizeaz ca i mecanisme de coping evitarea convorbirilor cu mai multe persoane n acelai timp, refuzarea de a oferi sfaturi sau de a face reprouri, cutarea unei persoane suport care s l ajute s fac fa situaiilor stresante. E. Ipoteze de lucru Paul a dezvoltat agorafobie deoarece credinele ei centrale (factori predispozani) au fcut-o s interpreteze unele situaii (factori declanatori) ca fiind amenintoare. Probabil c desprirea de prinii supraprotectori i noile sarcini pe care le-a primit odat cu avansarea n funcie (factori favorizani) au precipitat agorafobia. Mai mult, emotivitatea ridicat, hiperreactivitatea sistemului vegetativ, lipsa de asertivitate i de abiliti sociale n relaii interpersonale (caracteristici ale personalitii dependente) ar fi putut amplifica simtomatologia anxioas (factori predispozani). Ulterior, n urma asocierii acestui fond de
9
Studiu de caz
anxietate (factor predispozant) cu noile situaii (factori declanatori), s -au dezvoltat atacurile de panic. Acestea au fost stimulate de interpretrile catastrofale fcute de Paul, interpretri care duc frecvent la instalarea panicii despre panic.
III.
Planul de intervenie
A. Lista de probleme
Din cauza tulburrii pe care o sufer, i anume atac de panic cu agorafobie, problemele pe care le semnaleaz Paul se ntind pe mai multe laturi: fiziologice: ntretierea respiraiei, ameeal, senzaie de sufocare, bti accelerate ale inimii, senzaie de lein, transpiraie, valuri de cldur (atacurile de panic), psihologice: senzaia c situaia scap de sub control, de a acciona ntr-un mod nebunesc, frica de moarte, interpersonale: reducerea interaciunilor cu ceilali (evitarea de a vorbi unui grup), ocupaionale: mutarea biroului de serviciu n apartament, evitarea conversaiilor n public (riscul de a-i pierde serviciul) B. Scopurile terapiei Terapia de fa i propune tratarea tulburrii de panic i agorafobie. Mai exact, scopurile propuse sunt: Reducerea atacurilor de panic (inclusiv panica despre panic). Reducerea gndurilor distorsionate negative cu impact asupra agorafobiei. Stimularea aservit itii i formarea abilitilor de rezolvare de probleme n ceea ce privete serviciul i relaionarea cu colegii de munc. mbuntirea abilitilor sociale cu impact asupra trsturilor de personalitate dependent. C. Planificarea terapiei Planul de tratament vizeaz, n prim faz, reducerea atacurilor de panic (inclusiv panica despre panic) i apoi diminuarea anxietii n legtur cu faptul de a se afla in locuri sau in situaii din care scparea poa te fi dificil (sau jenant), sau in care nu est e accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panic ori a unor simptome similare panicii. De asemenea, ne am propus s lucrm asupra asertivitii, stimei de sine i a abilitilor sociale (cu impact asupra unora dintre trsturile de personalitate dependent). n ultima parte au fost abordate unele probleme practice i a fost inclus un program de prevenire a recderilor.
10
Studiu de caz
Pentru atacul de panic am folosit un pachet de tratament care conine: (1) tehnici de hiperventilaie i de control al respiraiei pentru a explica i controla simtomele de atac de panic, precum i o tehnic de relaxare cu scopul de a reduce activarea fiziologic cronic, (2) tehnici de restructurare cognitiv pentru reducerea interpretrilor catastrofale (gndurile automate). Pentru cel de-al treilea scop, formarea abilitilor de rezolvare de probleme, care sunt asociate cu panica i anxietatea, presupune identificarea acestora i expunerea gradat. Aadar se utilizeaz (3) desensibilizarea sistematic (de la situaiile care provoac anxietate nul, pn la cele cu anxietate maxim). De asemenea, se examineaz lucrurile pe care pacientul le spune nainte, n timpul i dup atacul de panic i cercetarea tipurilor specifice de interpretri greite i presupunerile care contribuie la anxietatea acestuia. Pe baza acestora se utilizeaz (4) exemple de situaii problematice (dileme) cu scopul de a mbunti abilitile sociale cu impact asupra trsturilor de personalitate dependent. IV.
Desfurarea terapiei
A. Relaia terapeutic
Paul este adus n terapie de soie, fapt pentru care trebuie stabilit o alian terapeut -pacient, pentru a ctiga ncrederea acestuia n terapie i terapeut. Contientizarea i recunoaterea faptului c are o problem este primul pas al terapiei. Apoi pacientul este invitat s descrie simtomele, situaiile n care acestea apar, istoricul acestor simtome. Terapeutul schieaz aadar o teorie holist asupra cogniiilor care ntrein comportamentele specifice panicii cu agorafobie, fapt care l determin pe pacient s acorde atenie terapeutului i s se implice n tratament. De asemenea, explicitarea principiului de baza al terapiei cognitiv comportametale l va ajuta s contientizeze faptul c are o problem care, cu ajutorul unui specialist, poate fi rezolvat. Aadar, terapeutul este empatic i ascult activ, reformuleaz, cere clarificri, sumarireaz ceea ce pacientull comunic. B. Intervenii / Procedur Deoarece Paul a realizat o examinare medical complet iar rezultatele analizelor sunt negative, terapeutul ncepe terapia (dup ce aliana terapeutic a fost stabilit iar diagnosticul a fost identificat corect de ctre terapeut) prin explicarea rolului hiperventilaiei n declanarea i meninerea tulburrii de panic (pentru a atinge primul scop al terapiei, i anume acela de a reducere atacurile de panic, inclusiv panica despre panic).
11
Studiu de caz
n acest sens, terapeutul propune o tehnic de ncetinire a ritmului respirator: pacientul este sftuit s se aeze sau s se sprijine de ceva, apoi s i in respiraia i s numere pn la 10 fr s trag aer n piept. Cnd ajunge la 10 pacientul este invitat s expire i s i spun n gnd Relaxeaz-te ntr-o manier calm i linititoare. Apoi inspir ncet ntr -un ciclu de 6 secunde (inspir timp de 3 secunde i expir tot 3 secunde). Aest lucru va produce o rat a respiraiei de 20 respiraii de minut. La sfritul fiecrui minut (dup 10 respiraii), pacientul i ine respiraia din nou timp de 10 secunde i apoi continu s respire ntr -un ciclu de 6 secunde. Pacientul este sftuit s respire n acel fel pn cnd toate simptomele respiraiei accelerate au trecut. Terapeutul informeaz pacientul asupra faptului c ritmul respiraiei trebuie monitorizat, fapt pentru care l invit pe acesta s completeze zilnic un tabel cu ritmul respiraiei pe minut nainte i dup efectuarea unui exerciiu de ncetinire a respiraiei. n plus, terapeutul nva pacientul exerciii de relaxare, explicndu -i, de asemenea, importana acestora. Terapeutul alege relaxarea muscular progresiv i prescrie pacientului ca acesta s exerseze zilnic pentru consolidarea tehnicii. Relaxarea izometric este util atunci cnd pacientului i se face fric ns ntruct se afl ntr un loc public, nu va putea s fac un exerciiu de relaxare muscular progresiv. Cteva exemple sunt urmtoarele: pacientul este invitat s respire uor i s i in respiraia timp de 7 secunde. n acelai timp, ncordeaz ncet muchii piciorelor, ncrucindu -le la nivelul gleznelor i apsnd cu piciorul de deasupra, n timp ce ncearc s ridice piciorul de dedesupt, sau mpinge picioarele n direcii opuse n timp ce le ie lipite la nivelul gleznelor. Concomitent se lucreaz asupra nsuirii unor tehnici de control direct asupra majoritii senzaiilor fizice, prin controlul respiraiei i tensiunii musculare. Deoarece respiraia accelerat consituie motivul principal al agravrii senzaiilor de panic pe care pacientul le experimenteaz, acesta nva s i controleze respiraia, reducns astfel multe din simptomele panicii. n plus, exerciiile de relaxare muscular micoreaz nivelul general de stres e de tensiune, relaxeaz musculatura atunci cnd pacientul se ncordeaz. n ceea ce privete cel de-al doilea scop, reducerea gndurilor distorsionate negative cu impact asupra agorafobiei, se utilizeaz tehnica restructurrii cognitive. De exemplu, n cazul gndului automat Trebuie s fac totul la standarde nalte, altfel sunt incapabil, detestabil i slab va fi nlocuit cu unul de tipul Sunt lucruri pe care le fac cu uurin foarte
12
Studiu de caz
bine, ns sunt i lucruri pe care le fac mai puin bine deoarece oamenii nu sunt perfeci!. La aceast credin care o subsituie pe prima s-a ajuns n felul urmtor: pacientul a precizat cteva situaii n care gndete n felul menionat anterior, apoi numete starea afectiv resimit, cu ajutorul jocului de rol dintre acesta i terapeut care joac rolul celorlali se puncteaz diferena dintre gndurile raionale i cele automate, se convoac alternativele prin provocarea pacientului de a identifica erorile logice comise, prin intermediul unor serii de ntrebri. De asemenea, se folosete tehnica ABC-ul comportamental pentru identificarea i contientizarea pacientului a antecedentelor, comportamentelor i consecinelor comportamentelor sale, care la rndul su reprezint antecedente pentru alte comportamente. n vederea atingerii celui de-al treilea scop se utilizeaz desensibilizarea sistematic care presupune concatul treptat al pacientului cu stimuli fobogeni ierarhizai ncepnd cu stimulul care provoac cea mai mic anxietate i terminnd cu stimulii care provoac cea mai mare anxietate. Astfel, Paul, deja obinuit cu o tehnic de relaxare, va nva s rspund prin aceasta la stimulii la care nainte rspundea anxios: atunci cnd merge la serviciu i se afl nconjurat de colegi, atunci cnd trebuie s le vorbeasc acestora, atunci cnd trebuie s vorbeasc cu vnztoare unui supermarket sau cu ali cumprtori atunci cnd st la coad etc. Al doilea pas l reprezint alctuirea listei ierarhice cu stimuli fobogeni. Paul a realizat urmtoarea clasificare: Paul se afl acas, la birou, rezolvnd anumite lucruri (anxietate 0), sun telefonul iar la cellalt capt al firului de afl un coleg de la serviciu (anxietate 3), ..., se afl n timpul unei edine la serviciu (9), este invitat s ia cuvntul atunci cnd se afl la o edin cu colegii (10). A treia etap o reprezint expunerea pacientului la stimulii fobogeni ierarhizai, ncepnd cu stimulul care provoac cea mai mic anxietate concomitent cu dezvoltarea unei stri de relaxare. Ultimul scop propus iniial, mbuntirea abilitilor sociale cu impact asupra trsturilor de personalitate dependent, s-a realizat prin intermediul unor exemple de sit uaii problematice (dileme) n care pacientului i sunt propuse i propune alternative de comportamente i de consecine ale acestora.
13
Studiu de caz
C. Obstacole Paul are o profesie ce ine de un domeniu al tiinelor exacte (contabilitate), fapt pentru care a fost greu de convins s accepte conceptualizarea psihologic a problemei sale, precum i abordarea convenional dintre cogniii, emoii i comportamente. Pentru a-l determina pe acesta s vad legtura dintre acestea, terapeutul a explicat i exemplificat principiul de baz al psihoterapiei cognitiv-comportamentale (exerciiul celor 6 puncte, ncruciarea braelor, tabloul din spatele canapelei). D. Rezultate Tratamentul lui Paul s-a extins pe parcursul a 18 edine. La 6 luni dup ncheierea terapiei, nu s-au mai nregistrat atacuri de panic cu agorafobie. n plus, acesta i-a dezvoltat unele abiliti asertive i sociale. Paul a nvat cum s fac fa situaiilor care provoac anxietate i panic. Face zilnic exerciii de expunere gradat, de respiraie i de relaxare progresiv i i noteaz aceste date ntr-un jurnal. Paul merge la serviciu i ocup funcia de contabil. A refuzat biroul pe care l avea singur n schimbul celui pe care i-l mprea la nceputul carierei sale cu ali doi colegi.
14
Studiu de caz
Depresia
Depresia este o boal mental caracterizat printr-o modificare profund a strii timice, a dispoziiei n sensul tristeii, a suferinei morale i a ncetinirii psihomotorii (Marele Dicionar de Psihologie Larousse, 2006). nsoit uneori de anxietate, depresia ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, de fatalitate dezesperant i provoac uneori meditaii subdelirante pe tema culpabilitii, a lipsei de merit, a autodeprecierii, putnd s -1 fac s se gndeasc la sinucidere i uneori chiar s-o fac. Depresia are dou forme clasice, i anume depresia melancolic i depresia psihogen. Depresia melancolic este o durere moral deosebit de intens. Pierderea stimei de sine i dorina s dispar pot provoca idei suicidare pe care doar inhibiia le mpiedic s fie puse n practic (de unde i pericolul prezentat de anumite tratamente antidepresive care desfiineaz aceast inhibiie nainte de a aciona asupra strii timice). Aceast form va atrage dup sine o pierdere n greutate uneori considerabil; tulburrile de somn pot s ajung pn la o insomnie complet (dei aceasta mai poate fi provocat uneori ntr-un scop terapeutic). Depresia psihogen include, de fapt, toate depresiile reacionale i nevrotice, lund aspecte clinice foarte variate n privina simptomelor i a gravitii lor, intensitatea acestora fiind n general mai redus dect n forma melancolic. Ideile de suicid sunt totui frecvente, lund mai curnd aspectul unei ceretorii afective sau al unui sentiment de eec, care trebuie s poat fi recunoscut i tratat. Anxietatea, oboseala general, adinamia, astenia constituie uneori singura manifestare i nu trebuie s fie doar tratate cu medicaii simptomatice. Dup ce vreme ndelungat a fost meninut clasificarea prezentat anterior, iat c ncepnd cu DSM III (ca i n ICD 10), depresiile sunt reunite n acelai capitol al tulburrilor afective i sunt mprite n funcie de durata sau intensitatea lor. Astfel, clasificarea se
15
Studiu de caz
bazeaz pe prezena/ absena unui sindrom depresiv (episod afectiv) numit episod depresiv major. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr -unul sau mai multe episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau de pierdere a inter esului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare de depresie). Episodul depresiv major Elementele episodului Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea, s triasc cel puin patru simptome suplimentare e xtrase dintr-o list care include modificri n apetit sau greutate, somn i activitatea psihomotorie, energie sczut, sentimente de inutilitate sau de culp, dificultate n gndire, concentrare sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie s fie prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu episoade mai uoare, funcionarea pare a fi normal, dar necesit un efort considerabil crescut. Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major: A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii. Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
16
Studiu de caz
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii; (3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr -o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; (4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); (6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); (8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii); (9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului; B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365 din DSM IV). C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fizioiogice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism).
17
Studiu de caz
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr -o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Tulburarea depresiv major Elemente de diagnostic: Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349 din DSM IV), fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare depresiv major. n afara de aceasta, episoadele nu trebuie s f ie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i s nu fie suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul B). Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un singur episod cu simptome care se intensific sau se amendeaz i dou episoade separate. n practic, un episod este considerat a se fi terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. n cursul acestei perioade de 2 luni este vorba, fie de o rezoluie complet a simptomelor, fie de prezena de simptome depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n remisiune parial). Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, sever, fr elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este utilizat pentru a
18
Studiu de caz
indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n remisiune complet (vezi pag. 412 din DSM IV). Dac n cursul tulburrii depresive majore apar ep isoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).
Studiu de caz I. Istoricul cazului

A. Informaii generale Emilia are 40 de ani, este divorat de 4 ani de zile i momentan nu are o relaie stabil. Are o fiic de 7 ani, elev n clasa I. De profesie este inginer panificaie i lucreaz la aceeai firm de 15 ani de zile. Locuiete cu fiica sa n apartamentul pe care l-a achiziionat mpreun cu fostul so i care i-a revenit n urma divorului. B. Acuzele principale Emilia a venit n terapie datorit faptului c sufer de depresie de aproximativ 4 ani de zile i tot de atunci face tratament. O sperie gndul c va trebui ca toat viaa s depind de medicamente. Sufer de insomnie, adesea triete stri nervoase, panic, tremur i plns. A ncercat de mai multe ori s ntrerup tratamentul, ns starile anterior menionate i revin imediat. Se simte la captul rbdrilor iar Ana, fiica sa, este singurul motiv pentru care se mai afl n via.
19
Studiu de caz
C. Istoricul tulburrii prezente Pentru prima dat n care Emilia a simit c suferina pe care o simte e de nesuportat a fost momentul n care a primit actele de divor. La nceput s-a simit nervoas, apoi panic, dup care a nceput s tremure i s plng. Nopile nu mai putea dormi i i fcea tot felul de scenarii n legtur cu ceea ce s-a ntmplat. Pentru prima dat s-a simit urt i respingtoare i totodat vinovat pentru faptul c soul a nelat -o iar acum i solicit divorul, iar fetia ei nu o ascult. Relaiile euate care au urmat dup csnicie au facut-o s cread c i merit soarta, c nu tie s se comporte, este un nimeni, nicio persoan nu i acord atenie. Ar dori s nu se mai ridice din patul su niciodat pentru c nimic din ceea ce face nu este bun, ns dac ar disprea fiica sa ar rmne fr niciun sprijin. Medicamentele o fac s uite din greutile pe care viaa i le ofer, ns cum le ntrerupe, cum toate simptomele bolii reapar. D. Istoric psihiatric Pacienta urmeaz tratament medicamentos de 4 ani de zile cu Xeroxat i Rivotril. Prima dat a urmat tratamentul un an i jumtate dup care s-a simit bine i l-a ntrerupt la indicaia medicului. Dup 6 luni a fost nevoiet s l nceap iar pentru c nu mai suporta strile de nervi, panic, tremur i plns. A mai ncercat de cteva ori s ntrerup treptat tratamentul ns starile au revenit imediat. De doi ani de zile este dependent de acesta. E. Istoric personal i social n urm cu mai bine de 4 ani i-a suprins soul cu alt femeie n propriul apartament. n schimbul unor scuze i ale unor explicaii, Emilia a primit insulte la adresa modului n care arat i se mbrac. Aceasta a suferit un adevrat oc, mai ales c soul a fost cel care i -a cerut divorul nainte de a realiza ce se petrece. Emilia se tie dintotdeauna ca o femeie trist, care nu a avut multe satisfacii n via: s-a cstorit la vrsta de 32 de ani cu un brbat pe care l cunotea de aproximativ 6 luni, ns pe care a nceput s l iubeasc nc de la primele ntlniri. A rmas nsrcinat i imediat a urmat cstoria. nc de la nceputul relaiei a simit c ea druiete mai mult dect primete,
20
Studiu de caz
ns nu i s-a prut nimic anormal, fiind de prere c cei doi nu se pot implica n egal msur. Era ncntat c dup ani buni reuise s se ndragosteasc din nou. Pe plan profesional, Emilia nu se simea deloc mplinit. Avea o meserie pe care nu o iubea, visul ei din copilrie a fost acela de a fi medic stomatolog, ns situaia financiar a prinilor a mpiedicat urmarea unor cursuri de specialitate. La naterea fiicei, tatl acesteia nu s-a artat foarte ataat de copil, iar aceast distana a crescut odat cu trecerea timpului. Emilia se simea singurul printe al copilului, ns era suprat pentru c rezultatele fiicei sale la coal nu erau pe msura ateptrilor sale. Cu prinii si nu are o relaie apropiat. i petrece majoritatea timpului la serviciu, apoi acas singur sau cu fiica ei. F. Istoric medical n urma efecturii analizelor medicale la recomandarea terapeutului, Emilia nu prezint nicio problem medical care s i influeneze starea psihic, probleme curente sau procesul de tratament. G. Starea mental Pacienta era bine orientat tempo-spaial, cu o dispoziie anxioas. H. Diagnostic conform DSM IV Axa 1 (tulburri clinice): depresie; Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezint unele caracteristici de personalitate dependent. Totui, n urma unei analize mai atente, comportamentele dependente par a fi legate de situaiile pe care Emilia le ofer o not catastrofal; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, copleit de problemele de relaionare de la serviciu. Axa 5 (indicele general de funcionare GAF): GAF 60.
21
Studiu de caz
II.
Faptul c Emilia este o persoan sensibil i tot timpul a fost aa, c este trist la cea mai mic ntmplare care nu are un final fericit, precum i unele evenimente precum: infidelitatea soului, divorul, insuccesul profesional, relaia cu fiica i cu prinii si, relaiile euate, petrecerea timpului n apartament de una singur au favorizat apariia depresiei. Situaiile n care Emilia resimte cel mai tare depresia sunt cele de insomnie n care gnduri negative i vin n minte: retriete strile cauzate de infidelitatea soului, de vorbele urte spuse de acesta, relaiile euate cu ceilali parteneri pe care le-a avut dup divor. La munc se izoleaz de celelalte colege i d fru liber gndu rilor negative. edinele cu prinii de la coal o fac s se simt inutil. Dup ce ajunge acas se nchide n camera sa, de unde ar prefera s nu mai ias. Se nvinovete pentru rezultatele proaste pe care fiica sa, n vrst de 7 ani, le obine la coal. Evenimentele din trecut joac un rol important n apariia depresiei, iar cele prezente i favorizeaz existena: se ocup singur de creterea copilului, are o imagine negativ despre sine att n ceea ce privete aspectul fizic, ct i reuitele profesionale. Astfel relaiile euate, rezultatele colare mici ale fetei, serviciul pe care l are sunt principalii factori care joac un rol important n meninerea problemelor. B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale n episoadele depresive, Emilia se gndete c i merit soarta! pentu c Este urt!, Nimic din ceea ce face nu este bine!, Nu este n stare s i mulumeasc nici mcar propriul copil!, Este o ratat pentru c nimic din ceea ce face nu face bine!, Este o persoan slab care supravieuiete datorit medicamentelor!. Aceste episoade au loc n special dimineaa devreme, cnd sufer de insomnie. Ar dori s dispar pur i simpu de pe faa pmntului i este de prere c dac s-ar ntmpla acest lucru oriicum nu i-ar simi nimeni lipsa. C. Evaluarea longitudina a cogniiilor i comportamentelor Emilia s-a simit mereu singur i trist. Este de prere c prinii ei nu au neles -o cu adevrat i nu au sprijinit -o nici financiar i nici emoional aa cum i-ar fi dorit. A urmat
22
Studiu de caz
facultatea propus de prini ca s le fac lor pe plac, ns nu a putut s renune la visul ei de a deveni medic stomatolog. Dup ce s-a angajat s-a mutat singur pentru a nu le reproa mereu prinilor c nu i face plcere s mearg la serviciu i c i urte meseria. Nu mai credea nici n dragoste dup ce avusese cteva relaii euate deoarece nu reuea s se ataeze emoional de niciun biat iar atunci cnd a simit c se ndrgostete s -a implicat n relaie fr reineri. Nu a acordat un interes deosebit aspectului fizic. Se considera dragu i era de prere c Omul face haina, i nu invers. Aceste gnduri au cptat o alt valoare atunci cnd, dup ce a fost surprins cu alt femeie, fostul so i-a reproat c vina este a sa pentru c nu tie s fie atrgtoare. D. Aspecte pozitive i puncte tari ale pacientului Emilia dorete s se schimbe, ns mediul familiar i cel profesional nu sunt tocmai prielnice dorinei sale. Este suspicioas cu privire la reuita terapiei, dat fiind faptul c medicamentele nu au reuit s o fac sntoas. E. Ipoteze de lucru ntruct att pe plan sentimental ct i profesional, Emilia i consider viaa un eec, depresia se menine n continuare i de adncete n msura n care pacienta i reconfirm statutul de om de nimic. Faptul c prinii nu au nteles-o, iar mai trziu nici soul, au determinat -o s se simt confuz i s fie de prere c i merit soarta. n acest sens, Emilia se autodepreciaz i nu mai face nimic pentru a schimba lucrurile ntruct, fr niciun ajutor, nu se simte n stare. Face atribuiri interne stabile n ceea ce privete eecurile, iar reuitele le pune pe seama hazardului. Dependena de tratament o ntristeaz i mai tare pe Emilia. Aici apare i riscul suicidar. Consider c dac nu poate tri fr medicamente, atunci poate c nu ar trebui s mai triasc deloc. Faptul c are o fiic a determinat -o s nu i pun capt zilelor.
III.
A. Principale probleme
23
Studiu de caz
Emilia ntmpin probleme din domenii diferite: psihiatric (dependena de medicamente), psihologic (insomnii, gnduri negative, gnduri siuicidale, autodepreciere), interpersonal (ntreruperea legturii cu prinii i cu fostul so, relaia deficitar cu fiica sa), ocupaional (insatisfacie profesional). B. Scopurile terapiei Emilia i propune ca n urma edinelor de terapie s reueasc s scape de gndurile sale disfuncionale prin nlocuirea acestora cu unele raionale pozitive iar aciunile pe care le ntreprinde s fie cele care i aduc satifacie pe plan personal i profesional. Obiectivele stabilite mpreun cu pacienta sunt cuprinse de scopurile terapiei cognitiv comportamentale n cazul depresiei, i anume: Sporirea n mod progresiv a unor activiti i capacitatea de a dobndi ntriri (partea comportamental). Identificarea gndurilor automate negative i punerea n relaie cu emoiile i comportamentele sale. Verificarea validitii i substituirea gndurilor automate cu cele mai realiste. Testarea ipotezelor n realitate prin intermediul sarcinilor stabilite pentru intervalul dintre edine. C. Planificarea terapiei Terapia cognitiv-comportamental presupune, n tratarea depresiei Emiliei, urmtoarele trepte: stabilirea colaborativ a obiectivelor, terapeutul avnd rolul de a o ajuta pe aceasta s i le clarifice, identificarea comportamentelor i a cogniiilor disfuncionale, la nceput sub ghidarea terapeutului, iar mai apoi, dup ce tehnicile au fost asimilate, la propria iniiativ, testarea acestor idei, gnduri disfuncionale pe care pacienta le are prin confruntarea cu realitatea, dezvoltarea unor cogniii alternative raionale i a unor comportamente mai adaptative. IV.
Desfurarea terapiei
Relaia terapeutic este de tip colaborativ. Terapeutul evalueaz sursele problemelor i l ajut pe pacient s i clarifice obiectivele. Terapeutul adopt o atitudine mai degrab directiv n
24
Studiu de caz
cazul depresiei, fapt pentru care acesta poate fi mai directiv pe parcursul nvrii tehnicilor de identificare i de evaluare a cogniiilor i a emoiilor. Din momentul n care pacientul ncepe s utilizeze, ntr-o manier mai spontan, aceste tehnici, terapeutul este mai puin incitativ i, mai degrab, o asist pe Emilia n demersul su explorativ. Colaborarea enmpatic se situeaz dincolo de simplul consimmnt de participare al clientei. Schimburile verbale interactive o fac pe pacient participe activ la terapie i procesul de ajutor s se transforme dintr-unul de ajutor n unul de autoajutor. B. Intervenii / Procedur Prima etap n tratarea depresiei o reprezint analiza funcional. Aadar n primul rnd vom analiza emoiile Emiliei. Dup ce vor fi identificate att emoiile negtive ct i cele pozitive, se evalueaz i cntrete emoiile negative cu ajutorul a dou instrumente: scala vizual analogic i grila de evaluare a dispoziiei. Scala vizual analogic l informeaz pe terapeut despre intensitatea strii emoionale specifice unei situaii anume. A doua metod, grila de evaluare a dispoziiei, completat acas de ctre pacient, va oferi informaii referitoare la evoluia i variaia dispoziiei acesteia de-a lungul zilelor sptmnii. O a doua etap o reprezint analiza activitilor. Aceasta este o sarcin pe care Emilia o ndeplinete acas prin completarea unui tabel care include rubrici cu zilele sptmnii i cu intervale orare. Acest tabel este analizat apoi de ctre terapeut mpreun cu pacienta n timpul unei edine de terapie. Analiza activitilor zilnice aduce la cunotina pacientei numeroasele date importante pentru schimbare. Activitile zilnice sunt apoi evaluate prin gruparea acestora n ceea ce a fost bine n cursul sptmnii i ceea ce a fost ru. A treia etap este reprezentat de programarea activitilor zilnice, fapt care constituie iniierea schimbrii. Programarea activitilor zilnice este stabilit de Emilia n fiecare sear singur sau mpreun cu fiica sa pentru ziua urmtoare, or cu or. Fiecare sarcin nscris n agend va trebui s fie realizabil, mcar n parte i, pe ct posibil, plcut sau cel puin util pentru sine sau ceilali. Este indicat ca agenda s se ntocmeasc seara, deoarece sfritul zilei corespune calmrii depresiei (punctul culminant l atinge dimineaa devreme, n timpul insomniilor). Recurgerea la acest program i va face Emiliei dimineile mult mai degajate. Urmeaz punerea n practic a tehnicii stpnire / plcere care const att n evaluarea nivelului de stpnire i eficien care apare la ndeplinirea activitilor, ct i nregistrarea
25
Studiu de caz
nivelului de plcere, de confort subiectiv, care nsoete ndeplinirea respectiv. n acest sens Emilia completeaz n tabelul cu activitile zilnice gradul de ineficien stpnire i de inconfort plcere. Aceast modalitate este eficient pentru progresul ctre activiti mai bine stpnite i mai plcute. A patra etap const n restructurarea cogniiilor disfuncionale ale Emiliei. Restructurarea cognitiv ncepe prin prezentarea tehnicii pacientului. Aadar, Emilia va fi informat c specialitii au demonstrat c felul n care ne simim i ne comportm este determinat de modul n care gndim (oferim pacientului un exemplu concret, cum ar fi acela n care, aflai singur n cas, auzim zgomote ce vin dinspre acoperi. Dac tim c afar bate vntul iar n spatele casei se afl un copac, atunci ne vom gndi c sunetul este provocat de crengile copacilor. ns, n cazul n care nu cunoatem aceste lucruri, ne vom gndi c o persoan strin se afl pe acoperi i c vrea s intre n cas.). Motivaia Emiliei poate fi maximizat prin exerciiul celor 6 puncte care trebuiesc unite cu 4 linii. Restructurarea cognitiv se realizeaz cu ajutorul modeluui de terapie a depresiei a lui A. Beck. Aadar, vom invita pacienta s completeze un tabel, ppentru nceput mpreun cu terapeutul apoi singur, care conine urmtoarele rubrici: situaia (+ data i ora), starea afectiv (%), gndurile negative (%), alternative raionale (%), evaluarea gndurilor negative (%) i evaluarea strii afective (%). Acest tabel se completeaz cu jutorul tehnicii de imageri e mental (Emilia este invitat s triasc n plan mental situaia, focalizndu -i atenia asupra gndurilor ce nsoesc starea afectiv negativ), tehnica jocului de rol n care terapeutul joac rolul corelativ iar pacienta rolul su, confruntarea cu rea litatea (Emilia va transforma afirmaiile generale Sunt urt n afirmaii specifice Nu art foarte bine atunci cnd ies din cas nearanjat). C. Obstacole Lipsa de ncredere a pacientei n reuita terapiei pe care aceasta o afia la nceputul terapiei a fost combtut prin explicitarea principiului general al terapiei cognitiv-comportamentale, prin oferirea ctorva exemple concrete asupra imaginii incomplete pe care o avem vis -a-vis de realitatea nconjurtoare (exerciiul celor 6 puncte, ncruciarea braelor, tabloul din spatele canapelei).
26
Studiu de caz
D. Rezultate Emilia a avut nevoie de 24 de edine de psihoterapie pentru a scpa de depresie. La 6 luni de la ncheierea terapiei aceasta nu a mai prezentat simtomele depresiei. n acest timp, pacienta a nvat mai multe tehnici care nu i dau voie depresiei s reapar. Faptul c i ine jurnalul o ajut s vizualizeze progresul su ori de cte ori simte nevoia. Relaia cu fiica sa s-a modificat n sensul c acestea comunic adesea pe diferite teme, au cptat ncredere una n cealalt iar Emilia reuete s se implice n problemele fiicei, ajutnd o s le depeasc. Acum abordeaz ntr-o msur diferit relaiile pe care le are cu brbaii. Este de prere c se descurc i singur, iar prezena unui brbat n cas ar ajuta-o doar dac va fi cineva care s le merite att pe ea ct i pe fiica sa. Serviciul i l-a pstrat, ns relaia cu colegii de munc s-a mbuntit semnificativ prin faptul c s-a artat disponibil s le asculte sugestiile sau s ias mpreun n ora cu diferite ocazii.
27
Studiu de caz
Bulimia
Bulimia se caracterizeaz prin episoade repetate de m ncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice sau alte medicamente, posturi sau exerciii fizice excesive. (DSM IV) Pe larg, bulimia este definit astfel: Tulburare a comportamentelor alimentare (TCA); Episoade recurente de hiperfagie + sentiment de pierdere al controlului asupra alimentaiei; Comportamente neadaptate de control al alimentatiei sale, a l greutii i al corpului su care determin o alterare semnificativ a sntii sale fizice, a confortului su psihic i a capacitii sale de adaptare la mediu; Greutatea i silueta determin n mod exagerat stima de sine a persoanei; Crizele de bulimie sunt asociate unor comportamente compensatorii: restricie alimentar, post, vomismente autoprovocate, abuz de laxative, diuretice, exerciiu fizic excesiv Diagnostic diferenial Hiperfagia este comun in tulburarea depresiv major cu elemente atipice, aici indivizi nu se angajeaz in comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea excesiv, pentru conformaia si greutatea corpului. Criteriile de diagnostic pentru bulimie sunt urmtoarele: A. Episoade recurente de mincat compulsiv. Un episod de mincat compulsiv se caracterizeaz prin ambii itemi care urmeaz : (1)mancatul intr-o anumit perioad de timp (de ex., in decursul unei perioade de dou ore), a unei cantiti de mancare mai mare decat cea pe care ar manca-o cei mai muli oameni intr -o perioad, similar, de timp si in circumstane similare.
28
Studiu de caz
(2) sentimentul de lips de control al mincatului in cursul episodului (de ex., sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mancatul sau controla ce sau cat de mult mnanc). B. Comportament compensator inadecvat recurent in scopul prevenirii lurii in greutate, cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciiile excesive. C. Mancatul compulsiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, in medie de cel puin dou ori pe sptman, timp de 3 luni. D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenat de conformaia si greutatea corpului. E. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoas. De regul bulimia i are debutul n ultima parte a adolescenei sau la nceputul vieii adulte, comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani iar evoluia poate fi cronic sau intermitent, cu perioade de remisiune alternand cu recurena episoadelor de mancat compulsiv. Conform DSM IV n cazul bulimiei ntlnim urmtoarele tipologii: O form cu vomismente sau administrare de purgative; O form fr vomismente i fr administrare de purgative. Printre factorii de risc ai bulimiei se numr: factori biologici (ex: sex feminin, obezitate premorbid, obezitate parental, pubertate precoce); factori psihologici: (ex: insatisfacie corporal, alimentaie restrictiv, personalitate fragil stim de sine sczut, totul sau nimic, impulsivitate); factori socioculturali; factori familiali. Factorii declanatori sunt inerea cu strictee a unui regim de slbire sau situaii generatoare de stress psihosocial iar n dinamica factorilor de risc ntlnim: perfecionismul, lipsa de ncredere n propria persoan i insatisfacie corporal De regul, bulimia este meninut de: o stim de sine sczut, sentimente de autodevalorizare, sentimente de eec i incompeten, subestimare a propriei persoane. Acestea produc insatisfacie corporal major care favorizeaz supraestimarea dimensiunile corpului, astfel aceste persoane se vad grase, urte i din aceast zauz doresc s i controleze alimentaia
29
Studiu de caz
Insatisfacie corporal n cazul persoanelor care sufer de aceast tulburare cuprind urmtoarele: imaginea negativ a propriului corp, preocupri n ceea ce privete alimentaia, silueta i greutatea, atitudine atenional negativ n ceea ce privete nfiarea fizic, reacii emoionale negative fa de propriul corp (dezgust fa de propria persoan, stri anxioase i depresive), comportamente de (supra)control al alimentaiei i al propriului corp, restricie alimentar i bulimie. Perturbrile importante cauzate de aceast tulburare sunt : labilitate emoional, iritabilitate, tensiune, pierderea stimei de sine, izolare social, apatie, tulburri de concentrare. Acestea conduc ctre crize de bulimie, adic unele comportamente voluntare (purgaii, post, consum energetic)cu scopul de a atenua suferina psihologic i disconfortul fizic.

A. Informaii generale Ramona este o adolescent de 17 ani, n clasa a XI -a a unuia dintre cele mai bune licee din Iai. ntruct familia sa locuiete ntr -o localitate de pe lng Iai, eleva locuiete n unul din cminele liceului. Ramona este la un profil real, matematic -informatic, i i dorete pe viitor s devin asistent medical. Ramona are 70 de kg i o nlime de 1,72 m. B. Acuzele principale Ramona are ntre trei i cinci crize de bulimie pe sptmn, toate compensate prin vomismente voluntare. Bulimiile apar n timpul sptmnii, dup amiaza, atunci cnd eleva se ntoarce de la ore n camera de internat, ia masa, apoi i provoac voma. Sare peste micul dejun, iar dup ce se ntoarce de la coal i neal foamea cu 2 -3 igri i bauturi acidulate. n timpul weekend-urilor, atunci cnd este acas, Ramona nu are crize de bulimie ntruct prezena prinilor o face s fie moderat n alimentaie.
30
Studiu de caz
Seara, nainte de culcare, Ramona face cam 100 de abdomene n 2 serii n fiecare sear. Se gndete s mearg la sal ns i este ruine s i expun corpul n public. Eleva se cantrete n fiecare diminea i dei cntarul arat aceeai greutate, acesteia i se pare c oldurile sale sunt din ce n ce mai mari. De asemenea, este foarte nemulumit de abdomenul su iar exerciiile pe care le face de jumtate de an n fiecare sear nu dau niciun rezultat. C. Istoricul tulburrii prezente Ramona s-a considerat mereu o fat mai plinu. A tot ncercat diverse diete, ns fr niciun rezultat. n urm cu un an a cunoscut o fat care i provoca vomismente n fiecare sear iar acest fapt o ajutase s i mai reduc din greutate. A considerat c ar putea fi o soluie i pentru ea, mai ales c i era foarte greu s renune la ciocolat i grsimi. n urm cu dou sptmni a aflat de la o prieten comun c fata de la care nvase comportamentul era internat de ctre prini ntr -o clinic de psihiatrie. De atunci a dorit s ntrerup crizele de bulimie, ns nu s-a simit capabil. Nu reuete s i controleze compulsiile alimentare, acest fapt determinnd-o s i provoace n continuare voimismente, s continuie n zadar cu exerciiile fizice care o epuizeaz i s fumeze, dei bunicul su a decedat din cauza unei tumori la ficat datorate fumatului excesiv. Prinii au surprins-o n timpul unei crize de bulimie ntr-o vizit a acestora la internat. n urma consultrii consilierului colar, acetia au decis s apele ze la ajutorul unui terapeut. D. Istoricul psihiatric Ramona nu a fost consultat de un psihiatru nainte de a veni la terapeut, consilierul colar fiind cel care a recomandat prinilor elevei ca aceasta s fie vzut de ctre un psihoterapeut. E. Istoric personal i social Ramona a fost un copil fericit pn cnd a observat c oamenii din jur o remarc pe sora acesteia pentru faptul c are un corp frumos. Acestea au nceput acum doi ani, Ramona avnd 15 ani, iar sora sa 14. De atunci mezina familiei era tot timpul n centru ateniei, iar fiica cea mare era vazut ca cealalt fiic a familiei. Simtindu -se complexat de modul n care arat, Ramona nu reuea s i fac prea muli prieteni, refuza s ias n ora din cauz c nu avea ceva potrivit cu care s se mbrace, fapt care a determinat -o s ncerce divese metode care s o ajute s slbeasc, ns nimic nu a dat roade.
31
Studiu de caz
Tatl Ramonei este directorul colii din localitatea n care locuiete, iar mama funcionar public la primrie. Prinii au monitorizat permanent activitatea la coal a fetelor i au avut pretenia ca acestea s fie model pentru ceilali copii din localitate. nc din copilrie, Ramona era perfecionist ca s i poat mulumi prinii. F. Istoric medical n urma unor analize medicale complexe, Ramona are lipsuri mari de calciu i fier, datorit faptului c ea nu pstreaz n organism alimentele, precum i din cauz c fumeaz i consum buturi acidulate cu coninut ridicat de cofein. G. Starea mental Pacientul era bine orientat tempo-spaial, cu o dispoziie anxioas. H. Diagnostic conform DSM IV Axa 1 (tulburri clinice): tulburare bulimic (tulburare alimentar); Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic; Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medica le): nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, schimbarea modelelor sale; Axa 5 (indicele general de funcionare GAF): GAF 70.
II.
Monitorizarea comportamentului fiicelor de ctre prini i impunerea acestora unor reguli cu obligativitatea de a fi respectate a determinat-o pe Ramona s fie perfecionist n ceea ce face. Compararea cu ceilali a determinat -o pe aceasta s renune la ceea ce ea i dorete s fie. ntruct rezultatele la coal erau pe placul prinilor, Ramona era concentrat acum pe felul n care arat pentru a scpa de acest complex pe care l-a dezvoltat n ultimii doi ani. De asemenea, critica prinilor asupra unei mtue supraponderale a determinat -o pe Ramona s adopte o metod care s o scape de frica de a nu deveni supraponderal.
32
Studiu de caz
n clasa de elevi, cu toate c era recunoscut ca fiind eleva cu rezultate cele mai bune la nvtur, aceasta se numra i printre cele mai plinue fete. Din aceast cauz, Ramona prefera s petreac timpul singur, interaciona rar cu celelalte persoane, mai aless cu cele care nu erau din clasa sa. Factori declanatori n ncercarea de-i mulumi prinii n perioada copilriei, aceasta a continuat prin a dezvolta o imagine de sine negativ, stima de sine a sczut ntruct nu putea s ating ateptrile celorlali n ceea ce privete greutatea corporal. Compararea cu sora sa n ceea ce privete aspectul fizic i ncercarea zadarnic de a scpa de kilogramele n plus au constituit factorii premergtori celor declanatori, i anume, faptul c a ntlnit o coleg de liceu care i provoca vomismente, momentul hotrtor care a condus la punerea n practic a aceleiai metode. B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale Ramona sufer de sentimente de inferioritate n special fa de sora sa, ns acestea s -au generalizat, ajungnd s fie incluse astfel i colegele de clas, liceu, internat. Faptul c rezultatele sale colare sunt foarte bune au cptat o importan din ce n ce mai mic datorit faptului c imaginea pe care o are despre felul n care arat i afecteaz viaa particular: atunci cnd iese n public ncearc se se strecoare neobservat pe lng oameni, evit contactele sociale, se plnge colegelor de camer despre modul n care arat i cum i vin hainele. Este de prere c Nimeni nu o place, Este un nimeni, Nimic din ceea ce face nu are valoare pentru nimeni. Critica prinilor a determinat -o s i propun s le confirme ateptrile. Ramona considera c rezultatele colare sunt foarte importante, ns aceast prere a sczut n intensitate n momentul n care a constatat c sora sa, dei nu atingea performana scolar a surorii mai mari, aceasta se bucura de mai mult atenie i aprecieri din partea celorlali. Aceast punere n balan a lucrurilor a avut un impact n sistemul credinelor pe care Ramona le deine. Este disperat s slbeasc pentru a cpta atenie i apreciere din partea celorlali.
33
Studiu de caz
n terapie afirm c este dispus s renune la vomismente doar dac va avea o alternativ pentru a slbi. De asemenea, se simte neputincioas ntruct nu poate s diminueze consumul de dulciuri i de fripturi. Se declar ca fiind o pofticioas incurabil, iar vomismentele reprezint preul pltit pentru crizele de bulimie pe care le are. C. Evaluarea longitudina a cogniiilor i comportamentelor Ramona povestete c a avut o copilrie fericit. Succesul colar era cel care predomina preocuprile sale, iar pentru c acesta era atins, nicio at grij important nu i perturba linitea. Se nelegea bine cu sora sa care nu se conforma tuturor regulilor familiei, ns acest fapt nu o afecta prea tare. Spre deosebire de Ramona, sora acesteia era mai vorbrea i deschis contactelor sociale. Odat cu adolescena au aprut i problemele Ramonei. A constatat c sora sa era n cenrul ateniei pentru felul n care arat, fapt care a determinat -o pe Ramona s acorde o importan mai mic rezultatelor colare, considerate primordiale pn atunci. ncercnd mereu s ating perfeciunea n ceea ce privete coala, Ramona a considerat c e momentul s i extind aria de interes, urmtoarea int fiind greutatea i aspectul fizic. D. Aspecte pozitive i puncte tari ale pacientului Familia Ramonei se declar alturi de ea i este dispus s o ajute s treac peste aceast perioad. Ramona este o fat inteligent i a neles repede ct de nefaste sunt aceste comportamente pentru sntatea sa fizic i mental. Este caracterizat de generozitate i atenie fa de cei aflai n dificultate, iar aceste trsturi sunt n favoarea ei deoarece a venit momentul s i canalizeze atenia ctre sine. Pe de alt parte, ateptrile prinilor din trecut va pune un semn de ntrebare asupra modului n care acetia vor fi dispui s i sprijine copilul. Starea fizic a Ramonei, repectiv lipsa calciului i a fierului din organism, necesit urmarea unui regim alimentar prescris de un medic. Compararea permanent a Ramonei cu sora sa este de asemenea un lucru care trebuie avut n vedere n derularea terapiei.
34
Studiu de caz
E. Ipoteze de lucru Ateptrile mari pe care prinii le-au avut n timpul copilriei au determinat -o pe Ramona s fie perfecionist n aciunile ntreprinse. Odat cu schimbarea prioritilor (fapt determinat de atitudinea celorlali aprecierea mai degrab a aspectului fizic dect a celui cognitiv, ceea ce se opune credinelor sale de pn acum) aceasta, perfecionist de felul su, dorete cu orice pre s arate ca sora sa. A gsit soluia prin intermediul altei fete, ns consecinele negative ale comportamentului acesteia au determinat-o s contientizeze riscul la care se supune. Nu tie dac este pregtit s plteasc acest pre. Pentru nceput se va stabili motivaia de a pune capt bulimiei, examinndu -se atent propriul interes, dincolo de a le face pe plac prinilor. De asemenea, se vor stabili prioritile pe care Ramona le are, precum i motivele care stau n spatele aestora. Pentru a scpa de ideea de perfeciune i pentru a determina creterea stimei de sine, se va recurge la restructurare cognitiv pe tot parcursul edinelor de psihoterapie, iar pentru tratarea bulimiei se va recurge la metodele pe care terapia cognitiv comprtamental le presupune n cazul unei asemenea tulburri.
III.
Cele mai importante probleme care necesit a fi rezolvate sunt urmtoarele: crizele de bulimie i provocarea vomismentelor, stima de sine sczut, interaciunile sociale, tendina spre perfecionism, compararea cu ceilali i necesitatea aprobrii sociale. Stima de sine sczut pe care o are Ramona este ntreinut de generalizrile pe care aceasta le realizeaz: Nimeni nu m place, Sunt un nimeni, Nimic din ceea ce fac nu are valoare pentru nimeni, precum i de nevoia de aprobare social i tendina spre perfecionism. Aadar aceste probleme se afl n interaciune, ceea ce va conduce ctre un tratament simultan al problemelor pacientei. B. Scopurile psihoterapiei Principalele scopuri ale psihoterapiei sunt urmtoarele: Controlul crizelor de bulimie Diminuarea exerciiilor fizice abdominale
35
Studiu de caz
Ridicarea stimei de sine Creterea frecvenei contactelor sociale Stabilirea propriilor prioriti ale pacientei
C. Planul terapiei Psihoterapia este una cognitiv comportamental i se va lucra simultan asupra comportamentelor de bulimie i asupra credinelor care ntrein acest cerc vicios. Pe msur ce psihoterapeutul se va folosi de anumite tehnici specifice tratamentului bulimiei, cum ar fi utilizarea carnetului alimentar (o foaie de autoobservaie a comportamentului alimentar, pe care pacienta trebuie s o completeze zilnic), monitorizarea exerciiilor abdominale, cntrirea la un inteval mai mare de timp, respectarea celor trei mese principale n fiecare zi, indiferent dac vor fi sau nu urmate de purgaii, stabilirea alimentelor ce vor fi consumate n caz de bulimie, exerciiul siluetelor, acestea fiind mereu nsoite de elemente de meta -limbaj care vor favoriza restructurarea cognitiv n vederea completrii imaginii pe care Ramona o are despre sine. La acestea se mai adaug un exerciiu de meditaie, precum i un model A -B-C pentru a identifica distorsiunile cognitive de una singur. IV.
Desfurarea terapiei
Terapia ncepe printr-un dialog ntre terapeut i pacient, asigurarea acesteia de confidenialitate i de respect n ceea ce privete deciziile sale, adugndu -se aliana terapeutic pe care psihoterapeutul o stabilete i o menine pe parcursul ntregii terapii. Ramona este ncurajat s spun ceea ce o aduce n terapie, terapeutul face o evaluare a situaiei clinice, i explic pacientului ce nseamn acest lucru. De asemenea, i l asigur de faptul c aceast tulburare are soluionare, c multe fete de vrsta acesteia se confrunt cu probleme asemntoare, iar mpreun vor reui s readuc echilibrul n viaa pacientei. Teraputul ncurajeaz pacienta s descrie ct mai bine simtomele. Este empatic i ofer acceptare necondiionat. Sucpiciunea fetei n ceea ce privete rezultatele terapiei poate fi combtut cu ajutorul principiului general al terapiei cognitiv comportamentale, i anume acela c modul n care gndim determin o mare parte din modul n care simim i ne comportam, aceasta fiind urmat de un exemplu concret: <imagineaz-i c te afli n pat, ai adormit, iar pe la miezul
36
Studiu de caz
nopii auzi nite zgomote ciudate de afar. Dac tii c vecinul de deasupra ta obinuiete s vin dup miezul nopii acas n stare de ebrietate, atunci vei rmne n pat, gndindu -te c probabil vecinul este cel care face zgomot. ns, dac nu ai un asemenea vecin sau nu te ateptai ca s auzi acele zgomote la o or aa trzie probabil i vei face griji, te vei gndi c un necunoscut ncearc s intre n cas, te vei ridica din pat i vei cuta un loc ferit n care s nu te gseasc nimeni sau vei lua n mn un obiect cu care s te aperi.> De asemenea, terapeutul i prezint succint paii pe care terapia i presupune, ceea ce o va face pe pacient mai ncreztoare n ceea ce privete schimbarea vizat. O ascultare activ i real a fetei o va face s se simt neleas i acceptat. B. Intervenii / Proceduri n prim faz se stabilesc obiectivele terapeutice, apoi se lucreaz pentru atingerea acestora. n vederea controlului crizelor de bulimie, pacientul este invitat s completeze zilnic o foaie de autoobservaie a comportamentului alimentar, numit carnet alimentar care cuprinde urmtoarele rubrici: ora i locul fiecrui aport de alimente solide i lichide, cantitatea ingerat, mesele principale, bulimiile, comportamentele de purgaie i comentarii generale asupra desfurrii zilei resprective. Terapeutul explic importana pe care completarea complet i corect a acestui carnet o presupune. De asemenea, treptat se propune diminuarea numrului de exerciii abdominale, precum i cntrirea la un interval mai mare de timp, iar greutatea va fi notat n carnetul alimentar la rubrica numit comentarii. Ramona va fi informat, cu ajutorul unor lucrri de specialitate, asupra greutii corporale i reglarea acesteia, efectele fizice i psihologice ale regimurilor alimentare. Terapeutul introduce o procedur de autocontrol al crizelor de bulimie prin care Ramona nva s identifice semnele care preced crizele, notnd evenimentele externe (situaii, aciuni, relaii) i interne (emoii, cogniii, senzaii) care au provocat fiecare criz. Ramona identific aadar factorii de risc, anterior prezentai. Cunoscnd mai bine situaiile de risc, Ramona poate s le evite sau s dopte o metod de afirmare de sine pe ca re terapeutul o propune: atunci cnd pacienta simte dorina unei crize de bulimie s fac o analiz funcional a acesteia cu ajutorul carnetului alimentar, s noteze intensitatea dorinei pe o scal de la 1 la 10, unde 1 = nicio dorin iar 10 = dorin de necontrolat, s determine un prag de acceptare a dorinei fr a-i ceda i s reziste la dorina de a mnca. I se propun dou tehnici de control:
37
Studiu de caz
evitarea crizei cu ajutorul unei activiti alternative propuse de pacient sau amnarea crizei pentru un anumit interval de timp dac dorina nu s -a diminuat. I se cere s acioneze la fel i n cazul vomismentelor. I se cere s reduc consumul de ciocolat i buturi acidulate. De asemenea, dup cteva ntlniri, terapetul negociaz cu Ramona alimentele ce vor fi consumate de ctre aceasta n caz de bulimie. Stima de sine este ameliorat prin identificarea activitilor pe care Ramona le face bine i pentru care este mulumit att ea, ct i ceilali. De asemenea, teraputul o invit la un exerciiu de meditaie prin intermediul cruia Ramona va contientiza discursurile interioare i efectele acestora asupra dispoziiei sale i dorinei de a mnca. Ramona va trebui s se concentreze timp de 3 minute asupra respriraiei. n momentele n care nu este atent asu pra respiraiei, se identific natura neateniei (un gnd, un sunet, o imagine, o amintire etc), apoi se centreaz din nou pe respiraie. De asemenea, Ramona primete un model A-B-C a lui Albert Ellis, ct i unul despre distorsiunile cognitive. Ramona va repeta exerciiul o dat pe zi acas i i va identifica distorsiunile cognitive. De asemenea, pentru a lucra la stima de sine a pacientei, terapeutul propune exerciiul siluetelor, care permite contientizarea distorsiunilor n aprecierea distorsiunilor sale corporale. Aadar, dup 3 minute de respiraie ventral, Ramona se privete ntr -o oglind mare: ea se observ cu atenie, se descrie ntr -o manier neutr i detaliat i triete reaciile emoionale, corporale i cognitive ca rspuns la imaginea corpului su din oglind. O atitudine care nu emite judeci este aprofundat n timpul acestui exerciiu. Dup o jumtate de or, Ramona se relaxeaz i accept mai uor imaginea sa din oglind. n continuare terapeutul propune s repete cu voce tare numrul care corespunde greutii sale actuale. Dup aproximatix o sut de repetri, pcienta nu mai aude dect un sunet lipsit de sens. C. Obstacole Principalul obstacol ntlnit n terapie a fost compararea Ramonei cu sora acesteia n ceea ce privete greutatea, aspectul fizic, interaciunile sociale. Pentru a o determina pe pacient s nu se mai compare cu sora acesteia terapeutul i cere s numeasc dou persoane importante din viaa sa, dar diferite n ceea ce privete cele mai
38
Studiu de caz
multe trsturi de caracter. Dup numirea acestora, Ramona este invitat s completeze un tabel cu caliti i defecte ale celor dou persoane. Se poart o discuie pe baza acestor consemnri, n urma creia Ramona contientizeaz faptul c oamenii nu sunt perfeci, c unii oameni sunt plcui pentru unele lucruri, iar alii pentru alte lucruri. Ca tem pentru acas, Ramonei i se propune s reflecteze asupra calitilor sale precum i ale surorii sale i s le consemneze. Pe baza unei discuii avnd ca suport cele completate de Ramona, aceasta a contientizat c este apreciat pentru rezultatele bune i de comportamentul dezirabil de ctre prini i profesori, de amabilitate de ctre colegii de clas, de generozitate de ctre colegele de camer. D. Rezultate Ramona a nvat s i controleze crizele de bulimie i vomismentele, iar n cazul acestora consum alimente cu coninut sczut de grsimi i zaharuri. n acest mod pacienta nu mai este nevoie s recurg la vomismente, numrul caloriilor ingerate nefiind unul foarte mare. Respect cele trei mese ale zilei i este hotrt s consulte un nutriionist n cazul n care dorete s mai reduc greutatea corporal. Cantitatea alimentelor ce constituie cele trei mese este mai redus dar ai diversificat, ia o gustare dimineaa. Se cntrete o dat pe sptmn, face cte 20 de exerciii abdominale n fiecare sear, a renunat la igri i iese n ora cu clasa, colegele de camer i cu sora sa care o ajut n alegerea hainelor care o avantajeaz din punctul de vedere al aspectului fizic.
39
Studiu de caz
Tulburarea obsesiv-compulsiv
Tulburarea obsesiv-compulsiv este caracterizat prin prezena obsesiilor i / sau compulsiilor suficient de severe pentru a crea suferin i a perturba funcionarea normal a pacientului. Crtiterii DSM IV A. Obsesii 1. gnduri, impulsuri sau imagini recurente i persistente, care sunt trite ntr -un anumit moment pe parcursul tulburrii ca intruzive i inadecvate i care produc anxietate i suferin marcat; 2. Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai ngrijorri legate de problemele vieii reale; 3. Persoana ncearc s ignore sau s suprime gndurile, impulsurile sau imaginile respective sau s le neutralizeze prin alt gnd sau aciune; 4. Persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imagin ile sunt un produs al propriei mini (neimpuse din afar). B. Compulsii 1. Comportamente repetitie (ex: splatul minilor, ordinea, verificri) sau acte mentale (ex: rugciuni, numrat, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana simte nevoia s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid. 2. Comportamentele sau actele mentale respective urmresc s prentmpine sau s reduc suferina legat de o obsesie sau de un anumit eveniment sau situaie temut. Manifestri clinice Obsesiile i compulsiile au manifestri clinice extrem de diverse. Pattern-urile clinice clasice sunt: obsesia contaminrii + ritualul de splare; obsesia ndoielii + compulsii de verificare; obsesii ideative (gnduri intruzive, de obicei cu coninut sematic, religios, agresiv sau sexual, impulsuri agresive sau imagini obsesive), obsesia simetriei sau a preciziei asociat cu lentoarea obsesional, obsesia pstrrii.
40
Studiu de caz

A. Informaii generale Alina este student la Facultatea de tiine ale Educaiei n cadrul Universitii Al. I. Cuza Iai. Are 22 de ani, este din Bacu ns momentan locuiete n chirie, singur ntr -o garsonier, n Iai. B. Acuzele principale Alina se prezint la terapeut n urma discuiei pe care a avut -o cu o prieten. Se plnge c i face griji din diferite lucruri, este urmrit tot timpul de sentimentul de fric de a nu face ceva greit sau s spun ceva deplasat sau s i scape vreun lucru important, i face griji n legtur cu snptatea ta, n special n posibilitatea de a fi contaminat cu microbi. De asemenea, i petrece majoritatea timpului planificnd ceea ce urmeaz s fac. i noteaz aceste planuri zilnic n gend, ns accentul este pus pe notarea acestora, nu i pe derularea / punerea acestora n practic. C. Istoricul tulburrii prezente Alina i-a fcut mereu griji, de cnd se tie. Cnd era n coala general se ntorcea adesea din drum acas pentru a verifica dac a nchis toate geamurile, a nchis aragazul sau dac a ncuiat ua. n timpul liceului adesea suna acas pentru ca bunica s verifice dac totul este n ordine i nu a fost scpat nimic de sub control. Atunci cnd a venit la facultate i s -a mutat singur n chirie aceste griji s-au accentuat ntruct nu mai avea cine s verifice geamurile, aragazul, fierul de clcat sau ua. Aa a nceput s se ntoarc n timp ce era n drum spre facultate pentru a se asigura nc o dat c totul este la locul lui. Dac n coala general i n liceu orarul fix o ajuta pe Alina s i stabileasc prioritile, acum, cu un orar mult mai lejer, cu mult mai mult timp liber, studenta se vede pus n faa unei reorganizri a timpului. Aa a nceput s i scrie ceea ce i propunea s fac, a continuat s i planifice apoi fiecare or, jumtate de or, i a continuat s i noteze chiar i alimentele pe care le consuma zilnic la mas.
41
Studiu de caz
Odat cu prsirea locuinei prinilor i stabilirea temporar n una nou, strin, a nceput prin a dezinfecta tot apartament ul. ns ca i cum acest lucru nu ar fi fot de ajuns, Alina i spal compulsiv minile de cteva ori dup ce folosete toaleta. D. Istoricul psihiatric Alina a venit n psihoterapie fr a fi consultat de vreun psihiatru. A fost sftuit s apeleze la psiholog de o prieten care era student la facultatea de psihologie. E. Istoricul personal i social Alina este o persoan sociabil, deschis, atent i perfecionist. S -a bucurat n copilrie de prezena prinilor i a multor prieteni n viaa sa. De mic mama a tot atenionat -o s nu plece de acas fr s veficice dac a scos toate aparatele elecrice din priz, s se asigure c toate geamurile i uele sunt nchise. ine foarte mult la aspectul fizic: se ngrijete cu produse de calitate i i place s interacioneze n special cu prietenii din copilrie. Era apreciat n liceu i i plcea s vorbeasc pe diverse teme. Odat cu venirea la facultate, schimbarea mediului, deprtarea de prieteni, interaciunea cu unele persoane cu o bogat cultur general au determinat -o s i fac griji asupra a ceea ce ea avea de spus despre diferite subiecte. De cteva ori s-a dovedit a fi mai slab pregtit dect unele colege ale sale, fapt care a determinat-o s i imagineze tot felul de scenarii, cum c ar spune ceva greit iar ceilali ar lua-o n rs. De asemenea, lipsa prietenilor a determinat-o s i noteze ct mai multe lucruri n agend. F. Istoric medical n urma unui control medicl amnunit, realizat la ndrumarea psihoterapeutului, rezultatul acestora a fost negativ, clienta fiind sntoas din punct de vedere medical (fiziologic). G. Starea mental Pacientul era bine orientat tempo-spaial, cu o dispoziie anxioas. H. Diagnostic conform DSM IV Axa 1 (tulburri clinice): nimic semnificativ; Axa 2 (tulburri de personalitate): personalitate obsesional-compulsiv (grupul C);
42
Studiu de caz
Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): suport social inadecvat, compararea social a ei i a celorlai; Axa 5 (indicele general de funcionare GAF): GAF 70.
II.
Factorii predispozani ai tulburrii obsesiv-compulsive dezvoltate de Alina i reprezint atenionarea mamei nc dinn copilrie de a verifica de mai multe ori aparatele electronice, greamurile sau uile. Desprirea de prini i prieteni i ntlnirea unor noi persoane. Acest fapt favorizeaz att obsesiile ct i compulsiile: locuind singur, este cea care verific de multe ori locuina, i spal de multe ori minile de fric s nu se infecteze atunci cnd folosete toaleta sau mijloacele de transport n comun, contactele sociale din ce n ce mai puine o face s i scrie gndurile i planurile iar ntlnirea unor persoane cu o ampl cultur general dar i cu idei diferite de ale ei o face s i imagineze tot felul de situaii jenante n care se face de rs n faa celorlali colegilor i profesorilor. n acet sens situaiile favorizante dezvoltrii tulburrii se afl la tot pasul: petrecerea timpului de una singur, utilizarea toaletei i a mijloacelor de transport n comun, prsirea locuinei pentru compulsii iar obsesiile sunt favorizate n momentele n care se afl la seminarii iar n orice moment poate fi ntrebat ceva de ctre profesori, timpul liber pe care l are acum la dispoziie o face s i dedice timpul planificrii acestuia. Cei mai importani factori predispozani sunt urmtorii: faptul c locuiete singur favorizeaz att deazoltarea i meninerea compulsiilor ct i a obsesiilor iar perfecionismul su o determin s fie mai degrab preocupat s i organizeze timpul dect s acioneze conform planurilor sale. B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale Alina i-a pierdut ncrederea n ea i n aciunile sale. i face griji din lucruri banale, consider c microbii sunt cu ochii pe ea, fapt pentru care regurge la splatul repetitiv obsesiv pe mini. Dorete s fie perfect, motiv pentru care i noteaz tot ce face sau ce ar vrea s ntreprind, fr a-i scpa nimic. Pn la urm notatul n agend i ocup timpul i ine lor
43
Studiu de caz
prietenilor de acas cu care vorbea i crora le povestea ceea ce fcea. Noii colegi i se par mult diferii de ea, de aceea nu se poate apropia de ei. C. Evaluarea longitudina a cogniiilor i comportamentelor De cns se tie, Alina era atent cu toate lucrurile i nu vroia s i scape nimic. n acest fel i controla i alimenta tendina spre perfeciune pe care o dezvolta. Dac n timpul colii generale i a liceului era considerat un elev model, odat cu nceperea facultii i cu ntlnirea cu alte tipuri de persoane, de educaie, de cultur a nceput s aib reineri n a-i expune ideile. Fiind contrazis de cteva ori n public de cteva colege, Alina refuz s mai ia cuvntul la seminarii sau cursuri. n timp ce se afl la facultate i face griji ca nu cumva cineva s i adreseze o ntrebare. i vin n minte tot felul de scenarii n care d rspunsuri greite, ceilali rd pe seama spuselor ei. n timpul cursurilor, seminariilor aceasta spune rugciuni n gnd, spernd c n aa fel cineva o va apra i va scpa nentrebat. Ritualirile ce gaforizeaz tulburarea obsesiv-compulsive s-au costruit n timp, ns accelerarea lor s-a derulat repede, anii de facultate fiind hotrtori n dezvoltarea ace steia. D. Aspecte pozitive i puncte tari ale pacientului Alina a cerut ajutorul specialistului la propria iniiativ, ceea ce implic o motivaie de a schimba comportamentele specifice acestei tulburri cu cele normale. Cu toate c majoritatea prietenilor si au rmas n oraul natal, Alina are o prieten n Iai cu care mai vorbete la telefon i se mai ntlnete din cnd n cnd i pe care pacienta o apreciaz. Faptul c locuiete singur este un punct slab deoarece nu va avea un suport permanent pent ru ntreruperea ritualurilor compulsive. E. Ipoteze de lucru Faptul c locuiete singur ntr-un ora necunoscut pentru pacient (factor declanator), a determinat la aceasta instalarea tulburrii obsesiv -compulsive. De mic obinuia s verifice aproape orice lucru de mai multe ori iar familia sa o ajuta n meninerea acestor ritualuri (factori determinani), chiar prinii au atenionat -o nc de mic s nu-i scape nimic i s nu lase vreun lucru nesupraveghet (factori favorizani). n urma stabilirii ipotezelor de lucru, terapeutul mpreun cu pacientul au propus urmtoarele: stingerea comportamentelor de tip compulsiv care consum timp i energie i i pun n pericol
44
Studiu de caz
sntatea fizic i mental, atenuarea gndurilor obsesive, a scenariilor mentale care provoac anxietate i stnjeneal, precum i nsuirea unor strategii adecvate de coping care o ajut s fac fa situaiilor stresante care o determin s ntreprind aciuni compulsive.
III.
Problemele pacientei se divid n obsesii i compulsii. Principalele obsesii acesteia sunt urmtoarele: i face griji din diferite lucruri, majoritatea timpului i este fric s nu fac vreun lucru greit sau s nu spun ceva deplasat. i imagineaz cum ceilali rd pe se ama vorbelor rostite de ea n timpul seminariilor sau al cursurilor, i esste fric s nu se mbolnveasc prin infectarea cu microbi fie acas, fie la facultate. De asemenea, i face griji n legtur cu posibilitatea ca cineva s i gseasc jurnalul. Comportamentele compulsive cele mai des ntlnite la pacient sunt urmtoarele: splarea de 3-4 ori pe mini de fiecare dat cnd folosete toaleta sau face curenie prin cas, verificarea aparatelor elecronice, a geamurilor, a uei la dulapul n care i ine ascuns jurnalul, a uilor de la cas de 3-4 ori, ntoarcerea din drum pentru a le verifica din nou, planificarea exagerat a timpului fr, notarea tuturor lucrurilor de peste zi (alimentele consumate, gndurile, emisiunile pe care le urmrete). B. Scopurile terapiei Scopurile terapiei cognitiv-comportamentale n vederea tratrii tulburrii obsesiv-compulsive formulate prinn colaborarea terapeutului cu pacientul sunt: Stingerea comportamentelor de tip compulsiv. Atenuarea gndurilor obsesive i a rspunsurilor mentale neutralizatoare. nsuirea unor strategii adecvate de coping.
C. Planul terapiei Planul terapiei include urmtoarele: stingerea comportamentelor de tip compulsiv care consum timp i energie i i pun n pericol sntatea fizic i mental, atenuarea gndurilor obsesive, a scenariilor mentale care provoac anxietate i stnjeneal, precum i nsuirea
45
Studiu de caz
unor strategii adecvate de coping care o ajut s fac fa situaiilor stresante care o determin s ntreprind aciuni compulsive. IV.
Desfurarea terapiei
Alina a solicitat ajutorul psihoterapeutului n urma unui sfat primit de la o prieten apropiat. Relaia terapeutic ncepe cu aliana terapeutic prin care terapeutul o invit pe Alina s fie onest cu ea, s vorbeasc despre toate gndurile obsesive i comportamente compulsive ntruct doar n acest mod problema va putea fi identificat corect i rezolvat n totalitate. Asigurarea de pstrarea confidenialitii o ajut pe pacient s vorbeasc fr reineri. Alina este ncurajat s spun ceea ce o aduce n terapie, terapeutul face o evaluare a situaiei clinice, i explic pacientei ce nseamn acest lucru. De asemenea, i o asigur de faptul c aceast tulburare are soluionare, c mai sunt si alte persoane care se confrunt cu probleme asemntoare, iar mpreun vor reui s readuc echilibrul n viaa pacientei. De asemenea, pacienta este informat i despre rolul jucat de motivaie, dar i despre cum ar putea arta axa tipului n ceea ce privete progresele reale pe care cei doi le pot obine. B. Intervenii / Procedur Un prim pas al tratamentului l constituie analiza amnunit a dificultilor ntmpinate, prin fragmentarea problemei n componentele ei diverse. n acest sens, Alina completeaz un tabel cu ritualirile comportamentale pe care le efectueaz precum i gndurile, situaiile sau stimulii care determin nevoia de a efectua ritualul sau de a diminua anxietatea. De asemenea, pentru identificarea situaiilor pe care pacienta le evit ntruct acestea genereaz gndul sau impulsul de a efectua ritualuri, aceasta va completa un alt tabel n care enumer toate situaiile sau obiectele pe care aceasta le ocolete pentru c i provoac disconfort. Urmtoarea etap a elaborrii programului const n stabilirea exerciiilor de expunere i ordonarea acestora n funcie de nivelurile de disconfort, n aa fel nct, iniial, alina este expus la situaia care genereaz cel mai mic nivel de anxietate. Dup ce aceasta nva s controleze situaia respectiv, se trece la urmtorul pas mai dificil.
46
Studiu de caz
Pentru ca pacientul s beneficieze la maximum de eficiena tratamentului, nainte de a trece la urmtoarea etap, se stabilete mpreun cu pacietul cteva reguli de baz. n primul rnd, se fixeaz cteva limite referitoare la comportamentele ritualice. De exemplu, n cazul compulsiei de splare a minilor se stabilete cteva delimitri legate de momentul n care Alina se poate spla, durata, cantitatea de spun folosit etc. n cazul compulsiei de veri ficare, se impun limite referitoare la ce anume aliba are voie s verifice, ct de des, de cte ori etc. Aceste reguli sunt valabile nencetat. n al doilea rnd pacienta nu trebuie s cear membrilor familiei s efectueze ritualurile deoarece acest fapt amplific problema. Spre finalul programului este introdus o nou etap, supranvarea. Aceasta reprezint o parte important a tratamentului, n care exerciiile de expunere vor asigura consolidarea deprinderilor dobndite pe parcurs. C. Obstacole Pe parcursul terapiei obstacolul ntlnit a fost rezistena pacientei n ceea ce privete jurnalul zilnic n care pacienta planific fiecare ora din zi i i noteaz toate aciunile ntreprinse. Pentru a soluiona acest fapt am apelat la relaia pe care Alina o are cu prietena sa din Iai care a sftui-o s apeleze la terapeut. Aadar, Alina a fost ndrumat ca treptat notrile n caiet s fie nlocuite cu ntlnirile cu prietena sa i comunicrii acesteia ceea ce de obicei pacienta i nota n caiet. n plus, n cursul unei edine am utilizat o poveste terapeutic pentru a favoriza aceast schimbare n comportamentul Alinei. (Povestea terapeutic este expus n anexa acestui studiu de caz). D. Rezultate Alina a evoluat extrem de bine nc de la prima ntlnire, acest fapt datorndu-se implicrii n sarcinile i edinele terapeutice. Relaia terapeutic s-a stabilit cu succes nc de la prima ntlnire, clienta investind ncredere n terapeut nc de la prima edin. Astfel Alina a reuit s i rezolve pr oblemele cauzate de aceast tulburare prin contientizarea att a consecinelor negative ct i a beneficiilor pe care aceasta le presupune, i a nvat totodat s fac fa unor situaii problematice.
47

Panica Cu Agorafobie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Panica Cu Agorafobie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Studiu de caz I Istoricul cazului

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Studiu de caz I. Istoricul cazului

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Studiu de caz I. Istoricul cazului

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Studiu de caz I. Istoricul cazului

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

Amariei Ionela, PCP, Anul I

S-ar putea să vă placă și