Functiile rinichiului

I. Functia excretorie

II. Functia de reglare:

a compozitiei mediului intern

a echilibrului volemic

a echilibrului acido-bazic

III. Functia endocrina

Anatomia normala a rinichiului

I. Aspectul macroscopic

a) exterior:

- organ pereche

- situat retroperitoneal

- intervertebral

- intre coasta 12-a – vertebra lombara 3

- dimensiuni: 11 - 12 cm / 5 - 7,5 cm / 2,5 - 3 cm

- greutate: B = 125 - 170 g; F = 115 - 155 g

II. Aspectul macroscopic

b) Sectiunea longitudinala

1 – corticala

2 – medulara

Corticala + Medulara = LOB

Sunt 14 lobi (7 anteriori si 7 posteriori)

I. Corticala

grosimea:1-2 cm

aspect granular
formează:

 capișoane deasupra piramidelor (corte centrilobar)

 septuri intre piramide

prezintă la jonctiunea cu medulara:

 striații longitudinale deschise= striațiile Ferrein și conțin porțiunile drepte ale tubului
contort proximal, ansa ascendentă groasă și tubul colector

II.Medulara

este formată din:

 piramide: 10-18 mase striate cu baza la nivelul joncțiunii cortico-medulare

papila: varful piramidei

 se termina cu area cribrosa care contine 10-25

(20-72; media 44) orificii = deschiderea tuburilor colectori

Nefronul
Definiție: unitatea morfo-functională a rinichiului

Alcătuire:

 corpusculul renal Malpighi

 tubi

Glomerulul
Definiție: structura înalt specializată a cărei principală funcție este filtrarea

1 milion (0,7 – 1,2) nefroni / rinichi la adult

0,5 milioane / rinichi la vârstnici

 structurat să ofere cea mai mare suprafață de filtrare pe unitatea de volum și să asigure cel
mai ridicat coeficient de filtrare pentru apă și moleculele cu GM < 68 kD

lungimea capilarelor = 14 km

suprafata capilarelor = 1,6 m2

Ghemul capilar
Este alcatuit din: un conglomerat de 4-8 anse capilare suspendate in spatiul Bowman între:

 arteriola aferentă
 arteriola eferentă
 sprijinite pe mezangium
 Celulele endoteliale glomerulare
 un singur strat de celule turtite (12 m)
 au numeroase fenestrații cu dimensiuni relativ mari (60-90 nm) care reprezintă 20-50%
din suprafața capilară.
 acoperite de glicocalix, care este încărcat electronegativ.
 microalbuminuria semn de disfuncție endotelială.

Membrana bazală glomerulară

=matrice acelulară de care sunt atașate podocitele și celulele endoteliale

Origine dublă:

 endotelială
 epitelială (podocit)

grosimea: 350- 400 nm

contribuie la realizarea selectivității filtrării glomerulare

Celulele epiteliale viscerale (Podocitele)

=sunt celule epiteliale înalt specializate, diferențiate terminal

 sunt cele mai mari celule din glomerul

 se gasesc pe fata externă a MBG
 formă particulară: din corpul celular pornesc procese pediculate majore care se divid apoi în
pedicele
 piciorușele adiacente provin din prelungiri

podocitare celulare diferite și interdigiteaza formând o rețea care conferă rezistență capilarelor.

între piciorușe se delimitează un spațiu de 40nm (25-60nm) numit – fantă de filtrare

 Domeniul bazal podocitar este ancorat de MBG

 Domeniul apical podocitar este acoperit de sialoproteine polianionice, în principal
podocalixină
 Domeniul bazo-lateral al pedicelelor adiacente realizează diafragma de filtrare

funcții: filtru + sinteză

- mecanic

- electrostatic

Reacția podocitelor la injurii:

 Ștergerea proceselor pediculate este o modificare adaptativă activă a formei celulei, care are
ca substrat reorganizarea scheletului de actină, dispoziția filamentelor de actină devenind
din paralelă, în rețea.
  Apoptoza, necroza și detașarea podocitelor denudează membrana bazală și inițiaza
glomeruloscleroza segmentară.

Mezangiul glomerular

 situat axial în glomerul

reprezintă suportul structural pentru capilarele glomerulare

este format din:

 celule mezangiale
 matrice mezangiala

1. Celulele mezangiale

 se comportă asemenea celulelor musculare netede

 au configurație stelată
 prelungirile citoplasmatice patrund în spațiul subendotelial printre celulele endoteliale
 conțin filamente de actină și miozină
 sunt prezenti receptori pentru
 angiotensina
 vasopresina
 endotelina
 prostaglandine (PGE2)
 peptidul natriuretric atrial
 Oxid nitric

 celula hibrida (pericit cu functie contractila – monocit)

 contractilă
 endocitică
 endocrină
 inflamatorie: interleukina-1, -6, TNF, prostaglandine, metaloproteinaze
 fibrilogenetica: PDGF, TGF-
 sinteza a matricei mezangiale

2. Matricea mezangială

produsă de celulele mezangiale, conține:

 fibrilina 1 si 2
 colagen tip IV (α1, α2) si V
 fibronectin
 laminin
 proteoglicani

Celulele epiteliale parietale

  se găsesc pe MBG și împreună formează foița externă a capsulei Bowman
 se continuă cu:
 cu epiteliul visceral la polul vascular
 cu epiteliul tubular la polul urinar
 pot prolifera cu formare de semilune
 sunt plate, sărace în organite și lipsite de prelungiri citoplasmatice

Structura Tubului contort proximal:

 L 14-15 mm
 Diam. 50-60 µm
 Celule la polul apical microvilozitati citoplasmatice “marginea in perie”
 membrana bazala tubulara

Functia Tubului contort proximal:

 reabsorbtia apei (reducere importanta a ultrafiltratului cu 70%).
 permeabilitate importanta si omogena pentru apa
 reabsorbtia de solviti: Na, bicarbonat, glucoza, P, K, Cl, Ca, aa la niv. Pars

convulata

Mecanismele renale implicate in realizarea echilibrului acido-basic

 reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

 sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+
 secretia de H+ la nivelul TCD si TC

Tubul contort proximal:

 reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrate

 productia si secretia de NH4+
 reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Structura Ansei Henle:

 epiteliu pavimentos simplu
 ramura subtire descendenta este permeabila pentru apa si impermeabila pentru Na si uree
 ramura ascendenta subtire este impermeabila pentru apa si uree, dar permeabila pentru Na
 ramura ascendenta groasa impermeabila pentru apa si uree si permeabile la sodiu.
Structura Tub distal:
 epiteliu cubic simplu
 portiune rectilinie si contorta
 macula densa in contact cu a. aferenta
 ramura ascendenta groasa impermeabila pentru apa si uree si permeabile la sodiu.

Tubul contort distal si colector:

 principala functie: secretia de H+
 reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat

Structura Tub colector:

 epiteliu cubic simplu

 permeabil pentru apa in prezenta ADH
 Aquaporinele (AQP2 sub controlul ADH)

Tulburări cantitative ale filtrării glomerulare

Aceste tulburări se referă la modificări ale diurezei.

1. Poliuria este creșterea diurezei peste 2000 ml pe zi.

 Poliuria fiziologică
 Polidipsie
 Frig
 Poliuria patologică
 Diabet insipid
 Poliurie osmotică
 Pielonefritele cu pierdere de sare

2. Oliguria este scăderea diurezei sub 500 ml pe zi, adică o cantitate suficientă pentru menținerea
vieții.

3. Anuria este scăderea diurezei sub 100 ml pe zi.

Tulburările calitative ale filtrării glomerulare

Tulburările calitative
se referă la prezenţa în urină a acestor constituenți anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.

 Proteinuria reprezintă eliminarea de proteine prin urină (eliminarea prin urină a

peste 150 mg proteine pe zi se numește proteinurie patologică)
 Hematuria reprezintă eliminarea prin urină de peste 1-3 hematii de câmp
microscopic la femeie şi peste o hematie pe câmp microscopic la bărbat
  Leucocituria reprezintă eliminarea prin urină a peste 5 leucocite pe câmpul
microscopic.
 Celulele epiteliale apar în urină prin descuamarea căilor urinare
 Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali şi colectori care se
formează prin aglutinarea proteinelor la acest nivel.

Tulburările funcţiei tubulare

Tulburări ce interesează tubii contorţi proximali şi distali

Afectarea tubilor contorţi proximali

1. Alterarea reabsorbţiei fosfaţilor

 Sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal

 Rahitismul vitaminei D rezistent este incapacitatea tubului proximal de a reabsorbi fosfaţi

2. Alterarea reabsorbţiei calciului: hiperparatiroidii, aport excesiv de Ca++, osteoliză,

insuficienţă renală cronică.

3. Alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi

 Boala Hartnup: este un defect de reabsorbţie la nivelul tubului proximal a unor aminoacizi
 Cistiuria este caracterizată prin imposibilitatea de reabsorbţie a cistinei, lizinei şi argininei.

4. Alterarea reabsorbţiei de glucoză- printr-un defect primar la nivelul tubilor proximali

produce glucozurie, deşi glicemia nu depăşeşte pragul renal de 180 mg/100 ml.

Tulburarile echilibrului acido-bazic

Acid = orice compus care formeaza H+ in solutie (donatori de protoni) ex: acidul carbonic

Baza = orice compus care se combina cu H+ in solutie (acceptori de protoni) ex: bicarbonatul

pH= -log10(H+) = 7,35- 7,45

 acidoza= stare fiziologica secundara unui pH plasmatic scazut (pH<7,35)

 alcaloza= stare fiziologica rezultata in urma unui pH plasmatic crescut (pH>7,45)

Ecuatia Henderson –Hasselbach:

 pH=pKa + log (HCO3ˉ/0,03 x pCO2)

 pH=6,1 + log (HCO3ˉ/0,03 x pCO2)

Arata faptul ca pH –ul este o functie a raportului intre bicarbonat si pCO2

 pCO2= parametru ventilator (40+/-4)

 HCO3ˉ= parametru metabolic (22-26mmol/L)

Acizii = dusmanii pH-ului

Volatili:

 produsi de catre metabolismul oxidativ al CHO, grasimi, proteine

  Se elimina prin plamani sub forma de gaz CO2 – in medie 15000-20000mmol CO2/zi

II. Fixati (1mEq/kg/zi)

 data produsi raman in fluidele corpului pana cand sunt eliminati de catre rinichi

Ex: ac sulfuric, ac fosforic, ac organici (ac latic, ac cetoacetic, ac B (OH)butiric)

 Produsi de catabolismul aminoacizilor (oxidarea gruparii sulfhidril ale cisteinei si metioninei),

fosfolipidelor (hidroliza), acizilor nucleici

Apararea organismului impotriva modificarilor in concentratia de H+

presupune

• 1. sistemele tampon (actioneaza in secunde): acid slab+ baza tare sau

baza slaba+ acid tare

• 2. mecanismele de compensare:

respiratorie (actioneaza in minute)

renala (actioneaza in ore)

Sistemele tampon

• Prima linie de aparare (>50-100mEq/zi)

• Actioneaza instantaneu

• Regleaza pH-ul prin legarea sau eliberarea H+

• 2 grupuri:

 bicarbonatul
 non-bicarbonat (Hb, proteine, fosfat)

1.a. Sistemul tampon ac carbonic/bicarbonat

majoritatea celulelor corpului genereaza CO2

- majoritatea CO2 este convertit la ac carbonic, care disociaza in H+ si HCO3ˉ

• Previne modificarile in pH cauzate de catre ac organici si ac fixati in SEC

• Nu poate proteja SEC de modificarile in pH secundare cresterii/scaderii nivelului de CO2

• Functioneaza doar atunci cand sistemul respirator si centrii de control ai sist respirator
functioneaza normal

• Abilitatea de tamponare a acizilor e limitata de disponibilitatea ionilor bicarbonat

• Este cel mai important pentru ca este prezent atat in SEC cat si SIC, iar concentratia
componentelor (CO2 si HCO3) poate fi reglata independent una de alta

1.b. Sistemul- tampon al hemoglobinei

• CO2 difuzeaza prin membrana eritrocitara

 • Ac carbonic disociaza:

-ionii de bicarbonat difuzeaza in plasma, are loc schimbul cu ionii de clor

-ionii de H sunt tamponati de catre moleculele de Hb – este singurul mecanism tampon intracelular
ce are efect imediat asupra pH –ului SEC si previne modificarile majore in pH cand pCO2 a plasmei
creste sau scade

1.c. Sistemul tampon fosfat

• Contine anion HPO4ˉ (hidrogen fosfat) (acid slab – pKa- 6,8)

• Este important in tamponarea ph-ului SIC (mai mult decat SEC)

• Functioneaza ca si sistemul ac carbonic- bicarbonat

• La fel de eficient ca sistem tampon in tubii renali pt ca fosfatul devine mult mai concentrat
aici datorita reabsorbtiei apei in exces o data cu cu fosfatul

=>Limitarile sistemelor tampon:

 Produc solutionarea temporara a tulburarilor acido-bazice

 Nu elimina H+

 Livrarea moleculelor tampon e limitata

2. Mecanismele compensatorii respiratoria

 Cand sistemele tampon nu fac fata modificarilor pH-ului sanguin, sistemul respirator este
linia a doua de aparare impotriva acestor modificari:

 Elimina sau retin CO2

 Modificarille in pH sunt rapide (minute)

 pCO2≈VCO2/VA

3. Mecanismele compensatorii renale

 Rinichii reprezinta a treia linie de aparare (pe termen lung ore-zile) impotriva modificarilor ph-
ului sanguin, avand rol in:

• Conservarea depozitelor de bicarbonat (cand ionii H+ secretati se combina cu bicarbonatul

filtrat => bicarbonatul se reabsoarbe)

• Retentia/excretia acizilor

• Generarea de sistem tampon aditional

I. Acidoza metabolica (AM)

= pH< 7,35 + HCO3< 22mmEq/L + PCO2< 35mmHg (compensare)

 compensarea asteptata :
 calcularea GA (gaura anionica)= calcularea anionilor nemasurati : proteine, albumina
(N=15mEq/l), acizi organici (N=5mEq/l), fosfat (N=2mEq/l), sulfat (N=1mEq/l):

Calcularea GA= (Na+K)-(Cl+HCO3) =12+/- 4mmol/l

GA corectata= scaderea cu 4mmol/l pt fiecare scadere cu1gr/dl a albuminei serice

AM cu GA crescuta normocloremica

AM cu GA normala hipercloremica

 calculam GA urinara= u(Na+K) –u(Cl)

> rezultat cu - => pierderea e non-renala

> rezultat =0/ + (+30+50mmol/l) => pierderea este renala

Tratamentul acidozei metabolice

• Bicarbonat de sodiu: la pH=7,2- 7,25: 4-8mEq/l in 6-12h pentru a evita riscul de
supraalcalinizare (acidoza paradoxala CNS, scaderea afinitatii Hb pentru O2  hipoxie si
productie de acid lactic, supraincarcare cu Na, hipopotasmie) => 50% din deficitul total se
administreaza in primele 3-4h apoi restul in 8-24h

• Deficitul HCO3-= (tinta- masurat )x spatiul bicarbonat

spatiul bicarbonat= (0,4+ 2,6 bicar) x G (kg)

• Bicarbonatul de sodiu este util in tratarea acidozelor secundare acizilor anorganici (mai ales
daca este prezenta afectarea renala)

• In cazul acidozelor secundare acizilor organici (ac lactic, ac cetoacetic, etc) rolul
bicarbonatului este controversat – in majoritatea cazurilor administrarea lui nu scade
mortalitatea chiar daca acidoza este severa
Alcaloza metabolica
= pH> 7,45 + HCO> 26mEq/l + PCO2> 45mmHg

• Compensarea asteptata pt fiecare

• Cauze:

1. Pierderi de Cl (Cl urinar< 10mEq/l),

2. sec corticoizilor (stimulare primara a transportuui ionic la nivelul TC  reabs Na +secr H+/K+

3. alimente/medicamente alcalinizante

Tratamentul alcalozei metabolice

• Administrarea de NaCl, K, IPP (cand cauza este gastrointesinala)

• Corectarea chirurgicala a adenoamelor renale

• Sd Liddle - amilorid

• Aldosteronism glucocorticoid remediabil - dexametazona

Acidoza respiratorie
= pH<7,35 + PCO2>45mmHg + HCO3>26mEq/L/l

Compensare asteptata

acut: HCO3 creste cu 1mEq/l pentru fiecare crestere a PCO2 cu 10mmHg (in minute)

cronic: HCO3 creste cu 3-5mEq/l pentru fiecare crestere cu 10mmHg a PCO2 (in cursul unor zile)

Clinica acidozei respiratoria

Tratamentul acidozei respiratoria

• Indepartarea cauzei

• Daca asociaza acidoza metabolica  bicarbonat de sodiu

• Daca este cronica: antibioterapie, bronhodilatatoare, evitarea sedativelor/tranchilizantelor

• O2-terapie cu prudenta – poate agrava hipercapnia si scadea ventilatia alveolara

Alcaloza respiratorie
= pH>7,45 + PCO2<35mmHg + HCO3<22mEq/l

• Compensare asteptata

Acut: scaderea HCO3 cu 2mEq/l pentru fiecare scadere PCO2 cu 10mmHg (in minute)

Cronic: scaderea HCO3 cu 5mEq/l pentru fiecare scadere PCO2 cu 10mmHg (in decursul a zile)

Cauze ale alcalozei respiratoria

Clinica alcalozei respiratoria

Tratamentul alcalozei respiratoria

• Indepartarea cauzei

• Sd anxietate – hiperventilatie: sedative + respiratii in sistem inchis (punga) intrerup cercul

vicios

Litiaza reno-urinara
• Sinonime: Urolitiaza

• Definitie: prezenta calculilor in tractul urinar

• Prin deplasare:

- Colica renala

- Blocajul drenajului urinii din amont ( hidronefroza, hidroureter, glob vezical)

Etiopatogeneza

• Mecanisme de producere:

- excesul unor ioni/ solviti in urina ( stare de suprasaturatie)

- volum urinar scazut

- concentratie scazuta a inhibitorilor cristalizarii

 - modificarea pH-ului urinar

- infectia urinara ( in special Proteus)

- staza urinara din anomalii anatomice

Componenta cristalină

1) Calculi calcici 70-85%

• Oxalat de calciu 63-69%

• Fosfat de calciu 2-8%

2) Calculi din acid uric 15% şi xantine

3) Calculi din struvită 10-20%

4) Calculi din cistină 1%

6) Alţi calculi 5-10%

• Asocieri ale precedentelor

• Medicamente

• Diverşi

Matrice proteică

• Substanţa A a matricei
• Glucozaminoglicani

-Uromucoid

-Fragment 1 protrombină urinară

• Proteine serice

-Albumină

-alfa1-globuline

-gamma-globuline

Calculi calcici
1) Oxalat de calciu

Tip cristal

• monohidrat (Whewelit)

• dihidrat (Wedelit)

Frecvenţă: 65-68%

Dimensiuni: mm-cm

Rx: radioopaci
pH: indiferent

Mecanism de formare:

• hipercalciurie

• hiperoxalurie

• hipocitraturie

• hiperuricozurie

2) Fosfat de calciu

Tip cristal: Brushit

Frecvenţă : 2-8%

Dimensiuni: mm-cm

Rx: radioopaci

pH: alcalin

Mecanism de formare

• hiperparatiroidism

• tubulopatii (acidoze tubulare)

Calculi de fosfat amoniaco-magnezian

Tip cristal: Struvit

Frecvenţă : 10-20%

Dimensiuni: cm-coraliformi

Rx: slab radioopaci

pH: alcalin

Mecanism de formare:

• infecţie urinară cu germeni ureazoformatori

Calculi din acid uric

Tip cristal: acid uric

Frecvenţă : 15%

Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)

Rx: radiotransparenţi

pH: acid

Mecanism de formare:
 • oligurie

• urină acidă

• hiperuricozurie

Calculi din cistină

Tip cristal: cistină

Frecvenţă : 1%

Dimensiuni: mm-cm (coraliformi)

Rx: slab radioopaci

pH: acid

Mecanism de formare:

• cistinurie ereditară

Istoria naturală a litiazei renale

Litiaza renală are o evoluţie

a) recidivantă

• şanse recidivă: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani

• 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit bolnav, dependent
de:

• tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)

• factori familiali

• activitatea metabolică

b) benignă

• 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan

c) potenţial severă

• 5-10% necesită intervenţie urologică

• 5% necesită nefrectomie

• 3-4% dintre hemodializaţi au litiaza drept cauză a IRC

Indicii pentru stabilirea tipului de litiază

Examenul de urină

a) pH urinar

• persistent acid – acid uric

• persistent alcalin – ATR (fosfat de calciu)

 • extrem alcalin – struvită

b) Cristalurie

• struvita, cistina – întotdeauna patologice

• cantităţi mari de ac uric, oxalat – posibil patologice

c) Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori – struvita

Examenul radiologic

• Calculi coraliformi: struvită, cistină şi, uneori, acid uric

• Calculi radiotransparenţi – acid uric

• Calculi slab radioopaci – cistină, struvită

• Nefrocalcinoza:

• Boala Cacchi-Ricci

• Acidoza tubulara renala

• Hiperparatiroidism

• Sarcoidoză

Evaluarea bolnavului litiazic

Examenul de urină:

a)Volum

b)pH

c)Examene biochimice de bază

• calciurie

• oxalurie

• citraturie

• uricozurie

• creatininurie

d)Sediment urinar

• hematurie

• piurie

• cristalurie

e)Urocultură

Explorare imagistică

a)Radiografie renală simplă

 • urmărire de rutină

b)Ecografie

• calculi radiotransparenţi

• calculi obstructivi

c)UIV

• calculi ureterali

• rinichi spongios medular

• pregătire intervenţie urologică

d)TC - metoda cu sensibilitate maximă

• Ecografia:

- calcul- “imagine hiperecogena cu con de umbra posterior”, greu confundabila

- permite detectarea unor calculi de cel putin 3 – 4 mm

- in colica renala, ecografia deceleaza distensia cailor urinare in amonte de obstacol (distensie
pielocaliceala sau ureterala)

- Radiografia renala simpla: tinand cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o
valoare extrem de mare in diagnosticul litiazei

- Urografia intravenoasa

- Pielografia

• Tomografia computerizata:

este o investigatie foarte fiabila, ce permite evidentierea calculilor, atat radiotransparenti cat si
radioopaci, cu dimensiuni incepand cu 4 mm

Evaluarea bolnavului cu litiază calcică

ANOMALII BIOCHIMICE ÎN LITIAZA CALCICĂ

A)Hipercalciuria

• > 300mg/24h B

• >250mg/2h F

B)Hiperoxaluria >50mg/24h

C)Hipocitraturia <320mg/24h

D)Hiperuricemia >600mg/24h

A) Hipercalciuria

• Nu este necesară clinic clasificarea patogenică a hipercalciuriei

• Determinarea PTH obligatorie

 • Evaluarea aportului de sodiu şi proteine prin:

• excreţie urinară de Na

• excreţie urinară de uree

• Excluderea osteoporomalaciei (DEXA)

B) Hiperoxaluria

• Oxalurii idiopatice

• Oxalurii secundare

• Evaluarea aportului dietetic:

• calciu

• vitamină C

• Excluderea unor afecţiuni digestive cu malabsorbţie/maldigestie:

• enteropatii,

• boli hepato-pancreatice

• Oxalurii primitive

C) Hipocitraturia

• Acidoză

• insuficienţă renală

• diaree

• depleţie de K

• exces de proteine alimentare

• Infecţie urinară

D) Hiperuricemia

• Aproape întotdeauna determinată de exces alimentar de purine (în acest context)

Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice

1. Durere cu caracteristicile sale

2. Tulburări micţionale

3. Tulburări digestive

4. Hematurie

5. Evidenţierea calculului şi/sau a consecinţelor sale prin examene imagistice

Diagnosticul diferenţial al colicii nefretice

Afecţiuni renale
 • Cistopielita/ PN acută
• Necroza papilară
• Infarctul renal
• Tuberculoza renală
• Stenozele ureterale
• Tumorile renale
• Polichistoza renală

Afecţiuni extrarenale

• Colica biliară
• Pancreatita acută
• Ocluzia intestinală
• Infarctul intestinal
• Disecţia aortei
• Apendicita acută
• Abdomenul acut chirurgical
• Sarcina ectopică
• Patologia testicului
• Suferinţele musculo-scheletice

Tratamentul colicii nefritice

• Proceduri fizice

• Medicamentos

Mijloace

1. Antispasticele musculotrope: papaverină (compr 50, 100mg; fiole 40mg SC, IM, IV în
perfuzie lentă), drotaverină (No-Spa®, fiole 40mg, compr 40mg); pitofenonă;
2. Parasimpatoliticele: atropină (fiole 1mg, SC, IM), butilscopolamină (Scobutil® fiole
10mg IM, IV; draj 10mg), fenpipramidă;

3. Antalgicele: metamizol (Algocalmin®, Analgin®, Novalgin® fiole 1000mg IM, IV; compr 500mg),
ketorolac (Toradol®, Ketorol®, Ketrodol® fiole 30mg, compr 10mg), petidină (Mialgin fiole 100mg)

4. Antiinflamatoarele nesteroidiene: indometacină, (Indometacin®, Indocid®, capsule 25, 50mg;

supozitoare 50, 100mg); diclofenac (Diclofenac®, Voltaren®, Rewodina®, Reumavek® draj/compr 25,
50, 100mg; fiole 75mg, supoz 25, 50, 100mg)

5. Altele:

• Terpene aromatice: Rowatinex®, Cystenal®, Renalex®, Urinex®

• Lidocaină (administrată IV)

Contraindicaţii în colica nefretică

1. Administrarea de lichide în exces

2. Administrarea de diuretice

3. Adminstrarea de morfină
Indicaţii de spitalizare

1. Calcul cu dimensiuni >6mm

2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză, piurie, bacteriurie)

3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense împiedicând hidratarea orală

4. Calcul pe rinichi unic

5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică

6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator

Măsuri comune tuturor tipurilor de litiaze

• Aportul crescut de lichide (diureză >2-2.5L)

• Dieta:

• aportul caloric corespunzător consumului energetic

• normalizarea aportului de:

• sare de bucătătrie

• proteine

• hidraţi de carbon rafinaţi

• aport rezonabil de fibre vegetale

• combaterea obiceiurilor alimentare bizare

Măsuri specifice –

A) Reducerea calciurei

1)Tiazidele

Avantaje Dezavantaje

Hipocalciurie - Depleţie K

Protecţie sistem osos - Hipocitraturie

Efect anihipertensiv - Hiperlipoproteimie

Administrare odată/zi - Alergii

Ieftine - Impotenţă – Oboseală

Măsuri specifice –

B) Reducerea oxaluriei

1) Corectarea dietei

• aport oxalfore/oxaligene

• aport calciu
 2) Reducerea absorbţiei intestinale a oxalaţilor

• dietă hipolipidică

• citrat de calciu/citrat de magneziu şi potasiu

• lactat de calciu 8-12g/zi

3) Reducerea productiei de oxalat

• vit B6

Măsuri specifice - Litiaze urice

1. Dietă controlată
2. Combaterea oliguriei
3. Corectarea pH urinar (6-6,5)

• Bicarbonat de sodiu (1 linguriţă x 2/zi = 100 mEq HCO3-)

• Amestecuri de citraţi (sodiu, potasiu) şi acid citric: soluţie Shohl (1mEq/1mL

soluţie; 50mL/zi), Uralyt U® (2.5g x4/zi), Kalinor® (10-20mEq K +x3-4/zi);

• Eventual acetazolamidă (Ederen®, Diamox®, compr 250mg, 1 compr la

culcare)

4. Reducerea producţiei endogene

Allopurinol (Allopurinol®, Zyloric®, Milurit®,

compr 100mg, 1-8 compr/zi, în 3 prize, PO), indicat când:

• uricozuria >1000mg/zi în ciuda măsurilor precedente

• sunt prezenţi calculi urici, de dimensiuni mari

• sunt de aşteptat uricozurii periculoase (la bolnavi de limfo-/mieloproliferări)

Măsuri specifice - Calculii de infecţie

• Mecanisme patogenice principale: Germeni ureazo-formatori (Proteus, Providencia,

Klebsiella, S epidermidis)

• Particularităţi clinice

• Calculi coraliformi

• Se complică frecvent cu: urosepsis, abcese perinefretice, IR

• Tratament

• Antibiotice

• Acid acetohidroxamic (inhibiţie ureaze)

• Urologic: litotripţie extracorporală + percutanată

Măsuri specifice - Litiaza cistinică

1) Reducerea cristaluriei:
 • Diureză suficient de mare (>3L/24 ore)

• Dietă cu un conţinut redus în proteine

2) Prevenirea cristalizării:

• Alcalinizarea urinii

• Creşterea solubilităţii cistinei cu:

• D-penicilamină (Cuprenil®, Artamin®, Distamine®, 1-2g/zi)

• α mercaptopropionilglicină (Thiola®)

• Captopril (25-50mg/zi)

Tratamentul urologic – Indicaţii

1. Intervenţie de urgenţă

• Calculi obstructivi infectaţi

• Calculi obstructivi pe rinichi unic

• Calculi obstructivi + IR

2. Intervenţie rapidă

• Calculi din struvită şi/sau coraliformi

• Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici

3. Intervenţie după eşecul terapiei medicale al colicii

• Calculi caliceali complicaţi (durere, infecţie etc)

• Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament

Litotripţie extracorporală

Categ I

• Calculi calcici, urici, xantinici <8mm

Categ II

• Calculi calcici, urici, xantinici >8mm

Categ III

• Calculi cistină, whewelit 10mm

Categ IV

• calculi ureterali înalţi/joşi

Litotripţie extracorporală - Contraindicaţii

Contraindicaţii

• Obstrucţii ale căii urinare

 • Sarcină

• Obezitate extremă

• Co-morbiditate

• Boli severe renale, cardio-vasculare, pulmonare

• Tulburări de coagulare

• Calculii de infecţie/infectaţi

• Calculii în relaţie strânsă structuri sujacente

• Calculii în zone greu accesibile (ureter superior, pelvin)

• Calculii coraliformi

Nefrolitotomie percutană - Indicaţii

• calculi bazinetali

• calculi coraliformi

• calculi asociaţi anomaliilor

congenitale (diverticuli caliceali)

• calculi în ureterul proximal

INFECŢIILE URINARE
Infecţia tractului urinar (ITU)
• prezenţa şi multiplicarea microorganismelor în tractul urinar
• cuprinde colonizarea microbiană asimptomatică a urinii şi infecţia simptomatică
(invazia microbilor + inflamaţie)
• nu precizează substratul morfologic şi sediul infecţiei
Infecţii urinare joase
• afectează uretra, vezica urinară, uretere, bazinet, prostata
• uretrite, cistite, pielocistite, prostatite
Infecţii urinare înalte
• afectează parenchimul renal şi fascia perinefretică
• pielonefrite, pionefroză, abces renal şi perirenal
Infecţii urinare necomplicate
 • persoane sănătoase (F), fără anomalii ale aparatului reno-urinar
• nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)
Infecţii urinare complicate
• persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice
• au risc de leziuni renale severe şi de septicemie
• răspuns slab la antibiotice şi risc de recurenţă a ITU
ITU recurente
Recădere- acelaşi microorganism, la 2-3 săpt. după terapia eficace
Reinfecţie (80%)
• microorganism diferit, la peste 6 săpt. după terapia eficace
• semnifică susceptibilitatea tractului urinar la ITU
Bacteriurie
• prezenţa bacteriilor în urină
• nu diferenţiază între contaminarea probei şi infecţie
Bacteriurie semnificativă
• creşterea bacteriilor în interiorul tractului urinar
• criteriul Kass : peste 105 CFU/ml (la o probă - 80%, iar la 2 probe - 90% probabilitate
ITU)
• criteriile Johnson:
• la femei simptomatice – peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU
non-coliformi/ml
• la bărbaţi simptomatici – peste 103 CFU/ml
• la pacienţi asimptomatici – peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi
• la pacienţi cateterizaţi vezical – peste 102 CFU/ml
• în urina obţinută prin puncţie vezicală suprapubiană – orice germene
Epidemiologie
• la nou-născuţi
• frecvenţa bacteriuriei: 1-2%
• predomină la sexul masculin
• la adulţi
 • predomină la femei (sex ratio: 10/1 - 50/1)
• incidenţa anuală la femei adulte: 3-10%
• la vârstnici
• creşte frecvenţa ITU la bărbaţi
• se păstrează predominanţa la femei

Etiologie Factori determinanţi

Bacterii
a. Germeni Gram-negativ:
-Escherichia coli
-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter
-alţii: Citrobacter, Serratia, Providencia, Salmonella, Shigella etc
b. Germeni Gram-pozitiv
-Stafilococ alb, Stafilococ auriu, Enterococ, Streptococ grup B
c. Mycobacterium tuberculosis
d. Anaerobi: bacteroides, Clostridium perfringens etc
II. Mycoplasm (Ureaplasma urealyticum)
III. Fungi: Candida albicans, Cryptococcus neoformans
IV. Virusuri
Infecţii urinare dobândite extraspitalicesc (ITU necomplicate)
• E. coli: 80-90%
• Stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere
Infecţii urinare dobândite intraspitalicesc (instrumentare vezicală) sau ITU complicate
• E. coli: 45%
• spectru etiologic larg
• mai frecvent: Proteus, Klebsiella, Piocianic, Enterococ, fungi
• este posibilă asocierea de germeni (3-5%)

Etiologie - Factori favorizanţi

I. Factori de virulenţă bacteriană
II. Factori ai gazdei care cresc susceptibilitatea la ITU:
 • particularităţi anatomice şi funcţionale reno-urinare (uretră scurtă, vascularizaţia
renală)
• anomaii congenitale sau dobândite reno-urinare (reflux vezico-ureteral, obstrucţii)
• boli sistemice: diabet zaharat, siclemie, neoplazii, imunodepresie
• instrumentarea tractului urinar
• graviditatea
• anticoncepţionale de tip diafragmă şi spermicide

Patogenie
Mecanismele naturale de apărare a tractului urinar
• efectul mecanic de spălare realizat de jetul urinar şi micţiune
• peristaltica normală pielo-ureterală
• secreţia de uromucoid şi imunoglobuline
• absenţa reziduului vezical postmicţional
• flora microbiană normală a vaginului
Căile de producere a infecţiilor urinare
• ascendentă (cea mai frecventă) floră intestinala
• hematogenă (rară - în bacteriemii)
-Stafilicoc auriu, Mycobacterium tuberculosis, fungi

Diagnostic
Markeri de laborator ai ITU
-evidenţierea bacteriuriei semnificative
-screening: benzi-test pentru nitriti
-urocultura din mijlocul jetului urinar
-evidenţierea leucocituriei
-screening: benzi-test pentru esteraza leucocitară
-sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb)
Alte anomalii la examenele de urină
-hematurie microscopică izomorfă
-cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni producători de urează: Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, Atafilococ alb)
-proteinurie redusă ± cilindri leucocitari (în pielonefrite)
-Bacteriuria poate lipsi dacă:
-sediul infecţiei nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic)
-urocultura a fost recoltată după antibioterapie
• Teste de localizare
1. Clinic
ITU joase: polakiurie, disurie, micţiuni imperioase, dureri suprapubiene
ITU înalte: dureri lombare, febră, frison, greţuri, vărsături
2. Metode invazive
3. Metode non-invazive
4. Test terapeutic
-sterilizarea urinii la 3 zile după terapie în doză unică - ITU joasă
-Rar utilizate pentru că:
-majoritatea au sensibilitate şi specificitate reduse
-ITU înalte necomplicate nu produc leziuni renale semnificative
Diagnosticul ITU complicate
Investigaţiile imagistice – indicate pentru identificarea anomaliilor tractului reno-urinar
-de elecţie: urografia intravenoasă
-Indicaţiile urografiei iv la pacienţii cu ITU:
a) la femei
-ITU recurente (peste 2 episoade în interval de 6 luni)
-PNA severă sau greu responsivă la tratament
-leucociturie persistentă după eradicarea bacteriuriei
-dureri lombare persistente
b) la bărbaţi
-prima demonstrare a bacteriuriei semnificative
Urografia iv trebuie practicată în afara episodului de ITU acută (la 4 săpt. după vindecare)
Tratamentul ITU
1. Măsuri terapeutice generale (profilactice)
-aport lichidian peste 2l/zi
-micţiuni diurne frecvente (la 2-3 ore)
-reglarea tranzitului intestinal
-evitarea instrumentării tractului urinar
-corectarea chirurgicală a obstrucţiilor tractului urinar
2. Tratament biologic
-urovaxom: 1 cps/zi ´ 10 zile/lună - 3 luni consecutiv
3. Antibioterapie
– Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po
– Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po
– Ampicilină: 1g la 8 ore po, iv/im
– Augmentin: 1g la 12 ore po
– Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po
– Norfloxacin: 400mg la 12 ore po
– Ciprofloxacin: 250-500mg la 12 ore po; 100-200mg la 12 ore pev
– Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im
– Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im; 125-500mg la 12 ore po
– Fosfomicina: 3 g odata, po
Scheme de antibioterapie
Terapia în doză unică
• indicată în ITU joase necomplicate
• nu este indicată la bărbaţi şi la persoane care nu pot fi evaluate post-
tratament
• medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilină 3g; nolicin 800mg;
ciprofloxacin 500mg; fosfomicina 3 g
• rata de vindecare: » 85% (slab eficientă pe stafilococ alb)
• necesită uroculturi de control
Terapia de scurtă durată (3-5 zile)
 • indicată în ITU joase necomplicate
• pentru primul episod sau pentru reinfecţii tardive rare (1-2/an)
• medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menţionate
• necesită urocultură de control (la 7-10 zile)
• Terapia de atac uzuală (10-14 zile)
• indicată în ITU recurente cu recăderi precoce
• indicată în PNA necomplicată
• poate fi prelungită la 4-6 săpt. în PNA complicată sau în caz de recăderi
precoce după o primă terapie de 10-14 zile
• medicamente: unul dintre antibioticele menţionate (po sau parenteral)
• Terapia de lungă durată
• indicată în ITU cu recurenţe frecvente (2 episoade în 6 luni)
• indicată în PNC
• metode:
• discontinuu câte 10 zile/lună în doze de atac, alternând antibioticele -
6-8 luni
• profilactic continuu cu doză de întreţinere - 3-6 luni (până la 1 an):
• nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare

Forme clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatică
• peste 105 CFU/ml în 2 uroculturi, la pacient asimptomatic
• asocierea leucocituriei certifică infecţia asimptomatică
• bacteriuria asimptomatică necomplicată nu necesită tratament
• indicaţiile antibioterapiei în bacteriuria asimptomatică:
• gravide
• pacienţi cu boli care predispun la necroză papilară (diabet zaharat,
siclemie, abuz de analgetice)
• pacienţi imunodeprimaţi
• pacienţi cu obstrucţie reno-urinară
• germeni producători de urează
 • terapie în doză unică sau de scurtă durată
• la gravide: nitrofurantoin, ampicilină, cefalosporine, acid nalidixic
Cistita şi pielocistita
• infecţie cantonată la vezica urinară cu inflamaţia mucoasei
(cistita), extinsă până la bazinet (pielocistita)
• sindrom cistitic: polakiurie, micţiuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme
vezicale, dureri suprapubiene şi/sau perineale, urini tulburi şi urât
mirositoare
• 1/3 din cazuri au hematurie
• pielocistită: + lombalgii şi semne generale; fără proteinurie şi cilindri
leucocitari
• cazurile necomplicate nu produc PNA şi leziuni renale
• cistita acută izolată ® terapie de scurtă durată (de elecţie: cotrimoxazol)
• recăderea ® terapie cu doze de atac 2 săpt. + investigaţii imagistice
• cistite recurente ® terapie de lungă durată cu doză de întreţinere
Pielonefrita acută
• terapie cu antibiotice bactericide – 14 zile
• în formele severe:
• spitalizare obligatorie
• terapie iniţial pe cale parenterală cu:
• asociere ampicilină (cefalosporină) + gentamicină sau
• fluorochinolonă (ciprofloxacin, pefloxacin)
• Imipenem/ertapenem
• recurenţa PNA impune identificarea factorilor predispozanţi
• îndepărtarea chirurgicală a obstacolului reno-urinar
• calculi multipli care nu pot fi îndepărtaţi ® antibioterapia este rezervată
episoadelor acute simptomatice
• boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurenţe) ® terapie de lungă
durată cu doză de întreţinere
ITU asociate cateterismului vezical permanent
• antibioterapie în doze de atac 7-14 zile – în infecţii simptomatice
 • terapia profilactică pe termen lung nu este indicată
• infecţia fungică ® înlocuirea cateterului + fluconazol sau amfotericină B
intravezical
Infecţia chisturilor renale
• antibioterapie prelungită 3-6 săpt. cu doze de atac
• antibiotice cu penetrare în chist: trimetoprim (cotrimoxazol),
fluorochinolone, clindamicină

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

Sindrom:
• cu etiologie multiplă
• caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a asigura normal funcţiile
lor
• având drept substrat morfopatologic leziuni organice ireversibile bilaterale sau
unilaterale în caz de rinichi unic congenital sau dobândit
• cu evoluţie stadială, cronică, progresivă, spre exitus
1. Azotemie creşterea în ser a produşilor azotaţi neproteici (uree, acid uric,
creatinină) prin mecanism renal sau extrarenal
2. Uremie stadiul terminal al insuficienţei renale în care apar manifestări
viscerale multiple, datorită toxinelor uremice
3. Pseudouremie complex de simptome cerebrale datorate edemului
cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderată)
4. Insuficienţă renală incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile lor
normale
Boala cronică de rinichi
1. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii structurale sau funcţionale ale
rinichiului,
manifestate prin:
• leziuni morfopatologice ale rinichiului
şi/sau
• indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii ale sângelui, urinii sau
imagistice anormale
2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni
Etiologie ROM EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 2,1 12,7
Nefropatii interstiţiale 21,8 19,4 6,7
• Obstructive 5,4
• Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemică balcanică 1,1
Polichistoză renală 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscută 0 14,4 2,3
Cauze frecvente ale BCR (bolnavi TSFR)
România SUA
• GNP 45% 13%
• NI 21% 4%
• DZ 8% 50%
• Boli vasculare renale 6% 27%
• Boli ereditare renale 9% 4%
• Alte cauze 11% 2%
• Teoria nefronului patologic
• Teoria nefronului intact
Modificări cantitative:
• reducerea FG
Modificări calitative:
• modificarea efectului a diferiţilor soluţi, ca expresie a intervenţiei
mecanismelor adaptative (compensatorii): creşte EF a Na, K, Cl, PO4,
urat etc
Modificări defective:
• reducerea capacităţii de conservare a Na
• reducerea amoniogenezei
• reducerea capacităţii de concentrare a urinii

Fiziopatologia stadiilor IRC

Stadiul de deplină compensare

• Număr nefroni funcţionali: 100%50%

• Mecanism compensator: rezervele anatomo-funcţionale
• Criterii:

• Cl U=74, Cl Cr=12070,
Stadiul compensat - Faza poliurică

• Număr nefroni funcţionali: 50%  35%

• Mecanisme compensatorii:
 • hipertrofia/hiperplazia nefronilor restanţi
• poliuria compensatorie
• Criterii:

• Cl U=6040, Cl Cr=7026

Pe măsura evoluţiei IRC, poliuria este:

• poliurie moderată cu hipostenurie
• poliurie accentuată cu izostenurie
• pseudonormalurie cu izostenurie
• oligurie cu izo- sau subizostenurie
Atenţie!

• Poliurie  50% nefroni funcţionali

• Izostenurie  mai puţin de 35% nefroni funcţionali

Stadiul compensat - Faza de retenţie azotată fixă

• Număr nefroni funcţionali: 35%25%

• Mecanisme compensatorii:
• HTA
• retenţia azotată fixă
• Criterii:
• D>1017
• Us=50-100, Crs=3-4

• Cl U=4030, Cl Cr=2620
Stadiul decompensat (pre-uremic)

• Număr nefroni funcţionali: 25%10%

• Mecanisme compensatorii - depăşite

 alterări ale - izovolemiei

- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
 • Criterii:
• D>1010-1011
• Us=100, Crs>4.5

• Cl U=207.5, Cl Cr=40 12

Stadiul uremic
• Număr nefroni funcţionali: < 10%
• Apar suferinţe pluriviscerale
• Criterii:
• D >1010 / <1010
• Us >300-500; Crs >6
Cl U <7.5; Cl Cr <12
Stadiul de uremie depăşită
• Supravieţuire posibilă numai prin:
• Hemodializă
• Dializă peritoneală
• Transplant renal
• Criterii:
• U s, Cr s variabile
• Cl U, Cl Cr variabile

Fiziopatologia marilor sindroame

SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ
Mecanismele retenţiei de uree
1. Renal
a) Scăderea filtratului glomerular
b) Scăderea secreţiei tubulare de uree
c) Creşterea reabsorbţiei tubulare
d) Extrarenal
 e) Aport crescut de proteine
f) Creşterea catabolismului endogen
g) Tulburări hidro-electrolitice
(azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)
Creatinina (GM 113 dal)
• Concentraţia serică: 0,8-1,2mg/dL
• Origine:
– Sursa endogenă = deshidratare non-enzimatică a creatinei (1400 mg/zi - 90%)
– Sursa exogenă = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)
• Eliminare renală
– filtrare glomerulară
– secreţie tubulară
Raportul uree/creatinină (plasmă)
Raport uree/creatininå > (20-30)
1) Creşterea producţiei de uree
• Exces de proteine în intestin
• Aport excesiv de proteine
• Hemoragii digestive
• Hipercatabolism
• Inflamaţie (infecţii, traumatisme, postoperator)
• Medicamente (corticoizi)
• Inaniţie
• Efort excesiv
• Antianabolism
• Tetracicline
2) Reducerea eliminării renale de uree
• Deshidratare (globală/intravasculară)
• hTA
• Boli vasculare renale
 • Obstrucţie a căii urinare
3) Reducerea producţiei de creatinină
• Masă musculară redusă
Raport uree/creatininå < (10-20)
1. Scăderea producţiei de uree
• Aport redus de proteine
• Sinteză hepatică scăzută de uree (hepatopatii)
2. Creşterea eliminării de uree
• Vărsături şi diaree
• Dializă

Acidul uric
Consecinţe ale hiperuricemiei în IRC:
– progresia IRC
– patogenia pericarditei
– patogenia bolii vasculare
– extrem de rar, gută
Concentraţia serică: 1,5-5mg/dL
„Toxine” uremice
Sodiul în IRC
A) Negativarea balanţei sodiului -
cea mai frecventă tulburare a homeostaziei sodiului în IRC
• Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creşterea excreţiei
fracţionale)
• Consecinţe Anorexie, Varsaturi
•
B) Pozitivarea balanţei sodiului
• Mecanisme:
1. Scăderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creşterea presiunii în calea urinară
• Consecinţe:
• Retenţie corespunzătoare de apă, rezultând hiperhidratare

Potasiul în IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)

Cauze şi mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
• Alimentar
• Medicamente: substituenţi ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scăderea excreţiei renale a K+:
a) Scăderea FG (oligurie)
b) Scăderea reversibilă a secreţiei tubulare de K+:
- Aport scăzut de sodiu la nefronul distal: depleţii de Na+; deshidratări;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scăderea aldosteronului:
- Sinteză deficitară (insuficienţă CSR)
- Deficit de stimulare a secreţiei de aldosteron
(i) Scăderea sintezei de renină (NI, DZ, vârstnici, AINS)
 (ii) Scăderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagonişti ai aldosteronului (spironolactonă)
d) Scăderea răspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoză, NI (anemie falciformă, LED), rejet TR
3. Modificări ale distribuţiei K+
a) Acidoză
b) Hipoxie tisulară
c) Distrucţii tisulare întinse
d) Hipercatabolism (infecţii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)
Manifestări
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii
Aritmii Săbiciune musculară Vărsături Greaţă

Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flască Dureri abdominale

Scăderea PA Ileus dinamic
EKG:
- Unde T ascuţite, supraînălţate, - Diminuă amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lărgirea QRS - FV

Potasiul în IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

Cauze şi mecanisme
1. Aport scăzut de K+ (dietă, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vărsături, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renină crescută: HTA malignă, HTRV
 - Renină scăzută: hiperaldosteronism primitiv
- Renină variabilă: SN, ICG, ciroză hepatică, diuretice
3. Modificarea distribuţiei K+:
- alcaloză acută iatrogenă;
- glucoză+insulină iv
Manifestări
1. Neuro-musculare:
• Slăbiciune musculară
• Paralizie flască, cu arefelxie
• Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
• Ileus şi dilataţie gastrică
3. EKG
• Bradicardie
• Amplitudine P crescută
• ST deprimat progresiv
• T izoelectric/bifazic
• U proeminentă
• Intervalul QT creşte
• Durata complexului QRS creşte
• Tulburări de coducere AV
• Tulburări de ritm

Calciul în IRC
METABOLISMUL NORMAL AL CALCIULUI
• Aport alimentar: 1000 mg Ca/zi
• Absorbţie intestinală 350 mg mg Ca/zi
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv (independent de Vit D) - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 200 mg/zi (150 mg Ca sunt resecretate)
 • Excreţie
a) renală 150-300 mg/24 ore (controlat de PTH)
b) intestinală 600-800 mg/24 ore
• Distribuţie
• Calciu osos 988 g
• Calciu ic 11 g
• Calciu ec 1g
• Calciul total 1000 g
• Bilanţ intern
a) Se fixează în os 450 mg Ca/zi (sub controlul Vit D, CT)
b) Se eliberează din os 450 mg Ca/zi (sub controlul PTH)
• Calcemia 9-11 mg/dL (4.5-5.5 mEq/L)
METABOLISMUL CALCIULUI ÎN IRC
Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar scăzut de calciu
2) Absorbţie intestinală scăzută a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activă
b) Exces de fosfaţi (sulfaţi) în secreţiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de către toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistenţa scheletului osos la acţiunea PTH
Mecanisme hipocalciuriei
• Creşterea reabsorbţiei tubulare (hiperparatiroidism secundar)
• Scăderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG redus)

Fosfaţii în IRC
METABOLISMUL NORMAL AL FOSFAŢILOR
• Aport alimentar: 1.000 mg fosfaţi/zi
• Absorbţie intestinală 700 mg P+
a) Activ (controlat de Vit D) - intestin proximal
b) Pasiv - intestin distal
ABSORBŢIA NETĂ = 300mg/zi (200-400mg PO4 resecretate)
• Excreţie
a) renală 500-1.400 mg/24 ore
b) intestinală 400 mg/24 ore
• Distribuţie
• Fosfat osos 500-600 g
• Fosfat ic 140- 200 g
• Fosfat ec 0.6-0.7 g
• Fosfat total 700-800 g
• Bilanţ intern
a) Se fixează în os 150-300 mg fosfat/zi (sub controlul Vit D)
b) Se eliberează din os 150-300 mg P+/zi (sub controlul PTH, CT)
• Fosfatemia 2,7-4,5 mg/dL
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scăderea eliminării renale (ClCr <35 mL/min)
2) Mobilizare crescută din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3) Absorbţie intestinală crescută a fosfaţilor
Consecinţele hiperfosfatemiei sunt
• HIPOCALCEMIA şi
• HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
• Reducerea calciului ionic
• Scăderea absorbţiei intestinale a calciului
• Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activă)
• Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH

Consecinţe clinic
1)Osteodistrofia renală
2)Nanism renal
3)Calcificări ectopice
4)Tulburări de excitabilitate neuro-musculară
Nu apare însă tetanie deoarece:
a) nu se reduce calciul ionizat (acidoză)
b) raportul Szent Gÿorgy nu se modifică
Alte tublurări electrolitice în IRC
MAGNEZIUL
• Hipermagneziemie
• reducere eliminare renală +
• aport crescut
• Hipomagneziemie (rar, prin pierderi extrarenale)
CLORUL
• Hipocloremie
• Hipercloremie
SULFAŢII
• Hipersulfatemie
• Consecinţe:
1) Hipotonie plasmatică
2) Acidoză metabolică
3) Împiedică absorbţia intestinală a calciului

Echilibrul AB normal
• pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
• Rinichiul normal participă la menţinerea EAB prin:
• eliminarea zilnică a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg), rezultaţi din metabolism, sub
forma ionilor de amoniu (60%) şi a acidităţii titrabile (40%)
 • resorbţia (regenerarea) bicarbonaţilor
ACIDOZĂ METABOLICĂ (cea mai frecventă anomalie)
• Mecanisme:
• Reducerea amonioformării
• Reducerea acidităţii titrabile (FG <20 mL/min)
• Reducerea reabsorbţiei (regenerării) bicarbonaţilor
• Retenţia acizilor nevolatili
• Consecinţe:
• pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L; HA 15 mEq/L
• Dispnee acidotică
• PA scade
• Comă, convulsii
• Mecanism compensator al anemiei, prin menţinerea capacităţii de disociere a
hemoglobinei
• Mecanism compensator al hipocalcemiei: menţine [calciu ionic]

TULBURĂRILE METABOLISMULUI INTERMEDIAR

Tulburările metabolismului glucidic
A) Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremici
• Tulburări în utilizarea periferică a glucozei
• Creşterea neoglucogenezei
• Hiperinsulinism
• Glicemie a jeun normală
Hiperinsulinismul se explică prin:
• Activarea celulelor beta de lipsa de utilizare periferică a insulinei
• Scăderea catabolismului renal al insulinei
• Lipsa de utilizare periferică a insulinei
Rezistenţa tisulară la acţiunea insulinei se datorează:
 • Secreţiei unei insuline cu structură modificată
• Existenţei unui antagonist circulant al insulinei
• Perturbărilor metabolismului celular produse de toxinele uremice
• Hiperglucagonemiei
B) Crize hipoglicemice severe (rar)
Tulburările metabolismului lipidic
Hipertrigliceridemie moderată, cu valori normale ale colesterolului, acizilor graşi liberi şi
fosfolipidelor
Modificări ale compoziţiei lipoproteinelor:
• Creşte concentraţia TG în toate clasele de lipoproteine, resturi VLDL, IDL
• Redistribuţia colestrerolului: scade colesterolul din HDL şi sdLDL,
Mecanisme:
• Dietă bogată în grăsimi şi glucide
• Hiperinsulinismul, care impune creşterea sintezei hepatice a TG
• Scăderea activităţii lipoproteinlipazei
• Modificarea structurii apoproteinelor
Consecinţe:
• Ateroscleroza “accelerată”
• Progresia IRC
Tulburările metabolismului protidic
• Intoleranţă la proteine
• Echilibrul azotat se menţine timp îndelungat
(necesarul de proteine este mai mic la bolnavii uremici)
• Pierderi în dializant lichidul de hemodializă (aa esenţiali) sau în lichidul de dializă
peritoneală

Manifestările clinice ale IRC

1. Manifestările digestive
Bucale
• Foetor
 • Glosita
• Gingivita
• Stomatita
• Parotidite: uni-/bilaterale
Gastrice - Gastrita uremică
Intestinale - Enterocolita uremică
Pancreatice - Pancreatită
Hepatice
• Hepatoză
• Hepatită
• Hemocromatoză
Mecanisme
• retenţia azotată

• descompunerea ureei  NH3

• uree+NH3=carbamat de amoniu
• tulburări hidro-electrolitice
Substrat
• inflamaţie
• hemoragii

• necroze  perforaţii
2. Manifestări cardio-vasculare
HTA
• Prevalenţă - 70-80% la iniţierea TSFR
• Mecanisme
• Hipervolemie (retenţie hidro-salină)
• Intervenţia SRA A
• Intervenţia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
• Disfuncţia endotelială:
• ET
 • ¯ NO (Inhibarea NO-sintetazei)
• ¯ Producţia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
• Hiperreactivitatea pereţilor arteriali la substanţele vasoconstrictoare
(creşterea conţinutului în Na+ al pereţilor arteriali)
• Creşterea Ca2+ intracelular (?)
• Inhibitori circulanţi ai Na+K+-ATP-azei (?)
• Alţi factori (medicamente, complianţă ¯ pereţi vasculari)
hTA
• Mecanisme
• Hipovolemie
• Exces de medicaţie antihipertensivă
• Disfuncţie miocardică sistolică
• Disfuncţie SNV - polineuropatie vegetativă
Pericardită (tampnadă cardiacă, constricţie pericardiac)
Pericardita - „clopotul de moarte” al uremicului - R Bright, 1827
• Frecvenţă - 30% din uremici
• Patogenie

 Teoria toxică

 Teoria mecanică (Widal şi Weil)

 Teoria infecţioaså (Merrill)

 Teoria miocarditei corticale

 Teoria dismetabolică

 Teoria sindromului hemoragipar

• Clinic:

 pericardită sero-fibrinoasă, puţin exudativă

Miocardopatia uremică
• Frecvenţă - 66%
• Patogenie
1) Factori vasculari
 • HTA
• Ateroscleroză coronariană
• Fistula arterio-venoasă
2) Sanguini
• Anemia
• Tulburări hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
• Tulburări ale EAB
• Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
• Carenţe proteice/vitaminice
• Amiloidoza
• HPT
• Hemocromatoza
4) Miocardici
• Cardiomegalia
• Aritmii
Tulburările de ritm
Cauze:
• boala ischemică cardiacă
• hipertrofia ventriculară stângă
• tulburări hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO 4)
• pericardita
• amiloidoză cardiacă
• intoxicaţia digitalică
Tipuri de tulburări de ritm
• extrasistole atriale/ventriculare
• fibrilaţie atrială
• tahicardie paroxistică supraventriculară/ventriculară
3. Manifestări respiratorii
Dispnee
• „sine materia” - Küssmaul
• Cheyne-Stockes
Plămân uremic
Patogenie
• Supraîncărcare hidrică, HTA, insuficienţă cardiacă
• Toxine uremice, hipoxia, anemia
• Hipoproteinemia
• Mecanisme imunologice
• Alterarea surfactantului alveolar
Anatomie patologică
• Exudat fibrinoid intra-alveolar şi interstiţial
• Reacţie celulară (celule alveolare mari)
Clinic: discrepanţă grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opacităţi bilaterale, în fluture, cu baza hilar şi infrahilar, fără contur net, de
intensitate subcostală, neomogene
Pleurita/pleurezia uremică

Manifestări neurologice
ENCEFALOPATIA UREMICĂ
Patogenie:
• Tulburările HE şi AB
• Sindromul de dezechilibru osmotic
• Edem cerebral de cauză hipertensivă
• Efect advers al medicaţiei
• Hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu
Clinic:
 • Manifestări psihice: tulburări ale somnului, modificări ale atenţiei şi
concentrării,astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguranţă, delir, somnolenţă,
comă
• Manifestări motorii: disartrie, asterixis, tremurături, mioclonii, eventual
convulsii (sindrom convulsivant uremic)
• EEG: micşorarea frecvenţei şi creşterea amplitudinii undelor alfa + complexe
rapide, vârf-undă
• LCR: modificări nespecifice
POLINEUROPATIA UREMICĂ
• Patogenie:
• Suferinţă metabolică axonală, care nu poate fi suplinită de corpul neuronal:
• transketolază
• Na/K ATP-aza
• alte enzime
• Determinată de:
• Acumularea de molecule medii
• Acumularea de mioinozitol, metilguanină
• Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
• Deficit de tiamină
POLINEUROPATIA UREMICĂ
• Morfopatologic:
• Scăderea densităţii fibrelor de mielină, demielinizare, degenerescenţă
axonală, preponderent în nervii lungi
• Degenerescenţă neuronală retrogradă
• Clinic:
• Senzitivo-motorie, simetrică, distală (preponderent la membrele
inferioare), lent progresivă centripet
• VCN <40 m/sec
• EMG - modificări caracteristice
4. Manifestări endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
• Hipocalcemia
• Hiperfosfatemia
• Deficit de 1,25 (OH)2D3
• Deficit de catabolism renal al PTH
• Rezistenţa scheletului la acţiunea PTH
• Acidoza de lungă durată
• Creşterea nivelurilor circulante ale vit A
• Pierderea calciului în baia de dializă
• Accentuarea hiperfosfatemiei
(dietă liberă - diureză absentă)
• Acumularea în schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
• Heparinoterapia de lungă durată
Efecte ale creşterii concentraţiei PTH în uremie
1) Tinde să refacă calcemia prin
• mobilizarea calciului din os
• creşterea absorbţiei intestinale a calciului, indirect, prin stimularea
1alfa-25OH D3 hidroxilazei
• scăderea eliminării renale a calciului, prin creşterea reabsorbţiei
tubulare
• creşterea eliminării de fosfaţi (scade reabsorbţia tubulară a PO 4)
3) La nivelul scheletului osos
• creşte numărul şi activitatea osteoblastelor
• creşte numărul şi activitatea osteoclastelor
4) La nivelul ficatului
• creşte gliconeogeneza
• creşte glicogenoliza
5) La nivelul MO hematoformatoare
• mielofibroză
• tulburări ale eritroformării
Osteodistrofia renală
Clinic:
• Dureri osoase
• Scăderea durităţii osului
• Eventual, fracturi spontane
• Deformări osoase
• Artrită/periartrită microcristalină (pseudoguta McCarthy)
• Rupturi de tendoane
• Prurit
• Calcifilaxie
• Rar, miopatie proximală
Histopatologic:
Creşterea numărului şi activităţii osteoclastelor
Creşterea suprafeţei de osteoresorbţie
Creşterea numărului şi activităţii osteoblastelor
Creşterea cantităţii de osteoid
• Viteza mineralizării scăzută
• Fibroză endostală
Biochimic
• Calciu seric N / scăzut
• Fosfaţi serici mult crescuţi
• Fosfataza alcalină serică crescută
• PTH mult crescut
Radiologic:
• Eroziuni subperiostale (falange medii deget III)
• Fasciculizarea compactei
• Chisturi şi geode osoase
• Neoostoza subperiostală
Calcificările părţilor moi
Apar când produsul fosfo-calcic (în mg/dL) depăşeşte 70
Localizare
• Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
• Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roşii
• Cutanate - prurit
• Vasculare (subintimal sau în medie, precoce la art pedioasă)
• Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)

Boala Osoasa Renala

Manifestări endocrine
Tulburările gonadice
• Testosteronul
• Scade, datorită:
• creşterii metabolizării (hepatic şi extrahepatice)
• scăderii producţiei de testosteron prin:
• alterarea celulelor Leydig şi depozitele de apatită în tubii
seminiferi
• stimulare insuficientă testiculară prin LH
• Estradiolul
• Creşte, datorită activării transformării extrahepatice a testosteronului
• Androstendionul şi estrona - normale
• Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiză-testicul
• Scad FSH şi LH:
• Suprimarea spermatogenezei
• Ginecomastie bilaterală
Tulburările gonadice
• Consecinţe:
 • la bărbaţi:
• impotenţă
• ginecomastie
• la femei:
• dismenoree
• metroragii
• la ambele sexe:
• scăderea libidoului
• sterilitate

Anemia renală – Caracteristici

Normocromă, normocitară
(foarte rar, macrocitară sau hipocromă, microcitară)
Anizocitoză (schizocite, sferocite)
Poikilocitoză (celule burr)

Moderată  severă (Hb7g/dL, Ht21-22%)

Bine tolerată clinic:
• acidoză
• creştere 2,3DPG intraeritrocitar
Alte caracteristici:
• scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor
• absenţa anticorpilor anti-eritrocitari
• scăderea captării fierului de măduva osoasă
Celelalte elemente figurate:
• reticulocite: normale sau uşor crescute
• leucocite: leucocitoză moderată
• trombocite: normale sau scăzute, deficitare calitativ
Măduva osoasă: tulburări în maturarea seriei eritrocitare
1)Scăderea producţiei medulare de eritrocite
Deficit de producţie renală a Epo
Acţiunea mielodepresivă a produşilor de retenţie azotată
Carenţa, tulburările de mobilizare şi de utilizare a Fe
Carenţele proteice (dietă carenţată)
Perfuziile repetate de sânge
2)Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
Acţiunea “mediului uremic” asupra hematiilor circulante
Deficitul de acid folic şi de Vit B12
Hemoliza microangiopatică
3)Pierderi de sânge
sângerări (diferite localizări)
pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializaţi

Policitemie
Cauze
• Polichistoză
• Hidronefroze
• Tuberculoza renală
• Tumori renale

Alte manifestări hematologice

SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilară crescută
3. Deficit al factorilor coagulării (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
Manifestări clinice:
1. Echimoze, purpură, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, în absenţa infecţiei
Depresia imună
1. Frecvenţă ridicată şi gravitate mai mare a infecţiilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redusă a testelor cutanate de hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinării
4. Creşterea incidenţei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase şi a suferinţei vasculare
Manifestări cutanate
1)PALOARE MURDARĂ
1. Anemie
2. Vasoconstricţie cutanată
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminaţi de rinichiul insuficient
2)PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziţie sudorală modificată (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermică de calciu
4. Proliferare intradermică a mastocitelor
5. Alterarea treminaţiilor nervoase cutanate
3)UREMIDE
4)CHICIURA UREMICĂ

Malnutriţia
Aport redus (calorii + proteine)
• Restricţie dietetică
• Spitalizări frecvente şi proceduri chirurgicale
• Factori economici şi psiho-sociali
• Dializa indecvată
• Surse de inflamaţie (infecţii)
• Medicaţie
 • Efectul procedurii de hemodializă (instabilitate cardio-vasculară,
greaţă)
• Efectul procedurii de dializă peritoneală (disconfort abdominal,
absorbţia glucozei din dializant)
Hipercatabolism
• Factori generali (inactivitate fizică, aport energentic scăzut, anomalii
endocrine, inflamaţie, acidoză)
• Factori legaţi de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere
de glucoză, stimuli inflamatori declanşaţi de bioincompatibilitate)
• Factori legaţi de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea
de proteine, stimului inflamatori declanşaţi de bioincompatibilitate,
peritonite)

TRATAMENT INSUFICIENŢA RENALA

CRONICA

Profilaxia (nefropatiilor)
Profilaxia secundară a IRC
1) Evitarea efortului fizic
2) Dietă controlată:
• Lichide
• NaCl
• Aport caloric şi proteine
3)Evitarea (tratarea precoce) a infecţiilor, traumatismelor, arsurilor etc.
4) Evitarea:
• medicamentelor cu potenţial nefrotoxic
• seroterapiilor
• perfuziilor cu sânge şi derivate, soluţii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a) HTA - control conform ţintelor de tratament fixate pentru persoanele cu funcţie
renală normală (130/85mmHg)
b)Proteinuria:
• mijloace specifice (tratament patogenic)
• mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia
• statine
• fibraţi
d)Anemia - eritropoietina
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia

Strategia tratamentului de reducere a progresiei

Obiectivele tratamentului
• Filtrat glomerular: în creştere, stabil, limitarea descreşterii
• Presiune arterială
• <130/85mmHg – (JNC VI)
• <130/80mmHg – (ADA) – DZ
• 125/75mmg – (JNC VI) – DZ, IRC, proteinurie
• Proteinurie
• >0.5g/24 ore
• LDL Colesterol
• >100mg/dL (2.6mmol/L)
Momentul iniţierii tratamentului
– cât mai precoce
– beneficiază de tratament şi bolnavii cu FG 30-10mL/min

1. Reducerea aportului de sare

2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 în doze mici, cu monitorizare a:
• FG (reduceri <30%)
 • potasemiei (creşteri <5.5mEq/L)
• proteinuriei
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
3. Al doilea medicament:
adăugarea unui diuretic
• tiazidic (ClCr >30mL/min)
• de ansă (ClCr 30-15mL/min)
• asociere tiazidic + ansă (ClCr <15mL/min)
Al treilea medicament
- K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (după caz) – CV (-)/ Blocant calciu non-
dihidropiridinic/betablocant – CV (+)
- K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Creşterea dozelor până la
• atingerea obiectivelor terapeutice
• doza maxim tolerată
5. Al patrulea medicament – în lipsa controlului PA !
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Al cincilea medicament
Blocant calciu dihidropiridinic cu durată lungă
7. Al şaselea medicament
Alfa blocant periferic
8. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice
 Tratamentul pathogenic
• Lichide
• Forma comună 2000 mL
• Forma poliurică 2500 mL
• Forma oligurică: volumul diurezei + 500 mL
• Sare
• Forma comună 4-6 g/zi
• Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
• HTA, IC, SN, Ciroză hepatică, edeme 2-3 g/zi
• Calciu 800-1000mg/zi
• Fosfaţi <800mg/zi
• Aport caloric 30-35cal/kg zi
• Glucide 4-5g/kg zi
• Lipide 0.8-1 g/kg zi
• Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplină 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60
Tratamentul tulburărilor metabolismului Na
• Deshidratarea
• aport corect de sodiu
• repleţie volemică cu soluţie fiziologică
• HD
• Hiperhidratarea
 • corectarea aportului de apă şi sare
• diuretice de ansă în doză mare
• HD
Tratamentul tulburărilor metabolismului K
Hiperkaliemia
• Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
• Redistribuţia potasiului
• Glucoză 10-20% 500mL + Insulină ( 1UI/4g glucoză)
• Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
• Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
• Antagonizare efecte
• Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
• Soluţie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
• Eliminare crescută
• Cale digestivă - răşini schimbătoare de ioni (Resonium, Kayexalate)
30-50g po/clismă
• Cale renală - Furosemid iv
• Epuraţie extrarenală
Hipokaliemia
• KCl po (2g/zi)/iv (soluţie 7,4%, 40-80mL/zi)
Tulburările metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfaţilor:
• carbonat de calciu (iniţial, 1,5g calciu elemental/zi apoi până la 3,0g/zi)
• acetat de calciu (iniţial 0,6g calciu elemental/zi, apoi până la 1,2-1,5g calciu
elemental pe zi);
• hidroxidul de aluminiu/ sărurile de aluminiu sunt formal contraindicate
• sevelamer hidrocloric (Renagel®).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivaţi activi ai vitaminei D
 - 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol® capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex® sol inj
2g/mL)

- 1(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3®, capsule 0,25 sau 1g)

6) Paratiroidectomia
Indicaţii
1. Hiperparatiroidism sever manifestat prin:
a) osteopatie fibro-chistică progresivă (dureri osoase, fracturi, rupturi
spontane de tendoane) sub tratament medical corect
b) osteopatie fibro-chistică severă asociată cu prurit sever/calcifilaxie
c) calcificări ectopice în ciuda măsurilor de control al fosfatemiei
2. Hiperparatiroidism sever autonom, manifestat prin:
a) hipercalcemie, hiperfosfatemie, PTH >1000pg/mL
b) glande paratiroide > 1cm (ecografic)
Tehnică
a) paratitoidecomie subtotală;
b) paratiroidectomie totală;
c) paratiroidectomie totală cu autogrefa unei glande subcutanat
Tratamentul acidozei
• Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
• THAM 100-200mL iv/zi
 Tratamentul manifestărilor CV
• HTA
• Pericardita
• Insuficienţa cardiac
Tratamentul tulburărilor digestive
• Igienă bucală corectă
• Corectarea tulburărilor HE/AB
• Antiemetice
• Diaree –
• Vaccinare anti HB
Tratamentul anemiei renale
I. Deficitul de eritropoietină
• Epoietin
• Androgeni de sinteză
• Clorură de cobalt
• Transplant renal
• Reducerea la minimum a perfuziilor de masă eritocitară
II. Inhibiţia „toxică" a MO
• Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
• Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
III. Acţiunea mediului uremic asupra hematiilor
• Tratamentul sindromului de retenţie a toxinelor uremice
• Tratamentul de substituţie a funcţiilor renale (HD, DP, TR)
IV. Tulburările metabolismului fierului
• Terapie marţială
• iv 100mg/săptămână
• po 100-120mg fier elemental/zi
• Histidină (1,5g histidină hidroclorică/zi)
• Tratamentul infecţiilor
V. Deficitul de acid folic
Acid folic (1-5mg)
VI. Alte mecanisme patogenice:
• Hipersplenism -Splenectomie
• Hemolizå -Corticoizi
• Altele: -Perfuzie de masă eritrocitară (când Hb<7g/dL)

Tratamentul cu epoietin
• Ţinta tratamentului - Ht 34-37%
 • Inducţie - 50-100 UI/kg (1-3 prize)/săpt sc
• Menţinere - 100-300 UI/kg (1-3 prize) săpt sc
• Monitorizare:
• Hb, Ht, Ret
• Evaluarea depozitelor de fier
• Procent hematii hipocrome
• Indice saturare transferină
• Feritină serică
Cauze ale lipsei de răspuns la epoietin
Frecvent
1. Deficit de fier
2. Intoxicaţie cu aluminiu
3. Infecţii, inflamaţii, boli neoplazice
4. Interacţiuni medicamentoase
5. Hiperparatiroidism secundar
Rar
1. Hemoliză
2. Sângerare
3. Deficite vitaminice (acid folic, vitamină B12, B6)
4. Denutriţie
5. Factori uremici/Tehnica de dializă
6. Efecte asupra receptorilor Epo
7. Infiltrare medulară (mielom multiplu, amiloidoză)
8. Hipotiroidie
Efecte adverse determinate de acţiunea farmacodinamică a Epo-r-Hu
• Hipertensiunea arterială
• Cefaleea
• Convulsii
• Tendinţa de coagulare a circuitului extracorporal şi/sau a accesului vascular
 • Scăderea eficienţei dializei
Efecte adverse care ţin de medicament
• Sindromul pseudogripal (flu-like)
• Dureri la injectarea subcutanată
• Ochi roşii
• Anemie aplazică

Tratamentul sindromului hemoragipar

• Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)

• DDAVP (desmopresină)

• 0,3g/kg iv în 50mL soluţie salină, în 15-30 min 0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal;
repetat 2-3 ori

• efect instalat în 1-4 ore, durată 8-12 ore

• Estrogenii conjugaţi (Presomen)

• IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.

• efectul instalat în ore  zile, durată - 2 săptămâni.

• Crioprecipitat

• 10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durată 12-24 ore,

• Hemostatice capilare

• Dializa (îndepărtează inhibitorii FP3)

Cefaleea

• corectarea tulburărilor hidro-electrolitice

• control PA

• tratament retenţie azotată

• Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po

Convulsiile

• Diazepam iv/po

• controlul HTA

• controlul tulburărilor HE

Edemele
 • reducere aport sare

• diuretice de ansă

Sughiţ

• Calciu gluconic 1-2 f/zi iv

• Xilină 1% în perfuzie (1-5 mg/kg/zi)

TRATAMENTUL SUBSTITUTIV AL IRC

• HEMODIALIZA
• DIALIZA PERITONEALĂ continua ambulatorie
• TRANSPLANTUL RENAL
Indicaţii de iniţiere de urgenţă a dializei
Insuficienţa renală cronică cu tulburari ale echilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic:
• severe;
• necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
Insuficienţa renală cronică cu simptomatologie intensă sau cu risc vital:
• pericardită;
• insuficienţă cardică rezistentă la terapia clasică; malnutriţie;
• tulburări neurologice.
Contraindicaţiile HD
• Relative:
• Vârsta înaintată (peste 75 ani);
• Boli cu deficienţe funcţionale severe ale altor organe (insuficienţă cardică cu
disfuncţie sistolică severă, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie etc);
• capital vascular deficitar.
• Absolute:
• IRC asociată cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu prognostic de
supravieţuire <1 an;
• bolile psihice majore;
• alergia la heparină.
Indicaţii diferenţiale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vârste extreme;
4. Instabilitate hemodinamică datorată/accentuată de hemodializă;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparină.
Contraindicaţiile DPCA (dializa continua ambulator)
Absolute:
• Rezecţii mezenterice întinse;
• Tumori abdominale mari;
• Ileus;
• Obezitate extrema;
• Comunicări pleuro-peritoneale largi înnascute/dobândite;
• Intervenţii chirurgicale cu deschiderea peritoneului posterior;
• Enterostomii;
• Cisto-/ureterostomii;
• Insuficienţă respiratorie;
• Cecitate;
• Bolnavi sub 18 ani, fără aparţinători care să îşi asume responsabilitatea
terapiei;
• Psihoze, demenţă, retardare mintală,
• Paralizii, osteo-artropatii cu deficit funcţional al mâinilor- împiedicând
efectuarea schimburilor

Relative:
• Cicatrici întinse ale peretelui abdominal;
• Hernii;
• Radioterapie pe abdomen în antecedente;
• Discopatii lombare;
 • Drenaj post-operator al cavităţii abdominale;
• Sarcina avansată;
• Polichistoză renală cu dimensiuni foarte mari ale rinichilor;
• Diverticuloza colonică

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

• Sindrom caracterizat prin:
• pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:
• instalată acut şi brutal,
• survenind, deobicei, pe un parenchim renal sănătos şi, arareori, pe un
rinichi cu nefropatie preexistentă,
• factori etiologici multipli, acţionând asociat;
• substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-
interstiţială acută (NTA);
• manifestat clinic prin oligo-anurie, scăderea bruscă a RFG (ore, zile),
creşterea rapidă a produşilor de retenţie azotată (ore, zile), tulburări ale
echilibrului H-E şi A-B
• evoluţie reversibilă, în general, fără sechele
Incidenţă
În populaţia generală:
• cazuri noi 150-200 /an
• necesită tratament substitutiv renal 40-50 /an
În populaţii speciale:
• copii (<18ani) 40 /an
• la femeia gravidă 1/20.000 naşteri
• la vârstnici 45-72% din cazuri
• la bolnavi spitalizaţi 2-4,5%
(55% factori iatrogeni)
Clasificare patogenică
I. IRA PRERENALĂ 50-80%
(funcţională, circulatorie, azotemie/uremie prerenală)
II. IRA PARENCHIMATOASĂ 15-40%
(intrinsecă renală, organică)
III. IRA POSTRENALĂ 3-5%
(mecanică, obstructive)

IRA PRERENALĂ – ETIOLOGIE

A. Reducerea volumului circulant „efectiv”
B. Scăderea debitului cardiac
C. Vasodilataţie periferică
D. Creşterea rezistenţei vasculare renale
Volumul circulant „efectiv"
• este acea parte a volumului extracelular care se află în sistemul arterial şi
participă efectiv la perfuzia tisulară;
• este definit - în sens fiziologic - prin presiunea de perfuzie a baroceptorilor
din sinusul carotidian şi din arteriolele aferente glomerulare
(baroreceptorii sesizează, însă, mai curând modificările de presiune sau de întindere
din peretele vascular decât modificările volumului intravascular)

Cauze ale reducerii volumului circulant „efectiv’’

1. Pierderi de volum
a) Apă şi electroliţi, pe cale:
• gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie
• cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii excesive, dermită
buloasă/exfoliativă
• urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetică, insuficienţă CSR, supradozare
diuretice
b) Sânge:
• hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc.)
2. Redistribuţie volemică (al III-lea spaţiu)
 • ileus, peritonite, pancreatite
• hipoproteinemii: sdr. nefrotic, ciroză hepatică, sdr. malabsorbţie
• traumatisme tisulare întinse
• insolaţii, arsuri, căldură excesivă
• expuneri la frig, degerături

Cauze ale scăderii debitului cadiac

1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă
2. Infarct miocardic acut
3. Tahiaritmii paroxistice prelungite
4. Pericardită exudativă cu tamponadă
5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonară severă
6. Ventilaţie mecanică prelungită cu presiune pozitivă

Cauze ale vasodilataţiei sistemice severe

1. Septicemii cu germeni Gram (-)
2. Reacţii anafilactice sistemice grave
3. Şoc termic
4. Medicaţie vasodilatatoare, antihipertensivă
Alterarea autoreglării circulaţiei renale
1. Vasoconstricţie
pre-glomerulară:
– sepsis
– sindrom hepato-renal
– hipercalcemie
– medicamente:
AINS, ciclosporina A, tacrolimus, amfotericina A, substanţe de contrast iodate,
epinefrină, norepinefrină
2. Vasodilataţie post-glomerulară:
– IECA
 – antagonişti ai receptorilor angiotensinei (sartani)

IRA RENALĂ
ETIOLOGIE/SUBSTRAT
A. Necroza tubulară acută
B. Glomerulonefrite
C. Nefrite interstiţiale
D. Boli al vaselor renale

A. Necroza tubulara acuta

1. Mecanism ischemic (mecanismul prerenal)
2. Mecanism toxic
• Toxice exogene
• Toxice endogene
Toxice exogene - Medicamente
• Antibiotice
aminoglicozide, vancomicină - mai ales în combinaţie - cefalosporine, amfotericină B,
polimixine, pentamidină, foscarnet, acyclovir
• Antineoplazice
cisplatin, citozin arabinozidă, mitramicină, streptozocină,
6-tioguanidă, derivaţi nitrozuree, 5-fluorouracil
• Substanţe de contrast iodate
• Anestezice: enfluran
• Alte medicamente
acetazolamidă, aminofenazonă, atebrină, barbiturice, chinină, colchicină, EDTA,
fenilbutazonă, hidantoină, PAS, sulfamide, paracetamol, salicilaţi - supradozaj
Toxice exogene - toxice industriale/din mediu
• Metale grele şi compuşii lor:
 As, Bi, Cd, Cr, Cu, Hg, Pb, Sb, Th, U
• Solvenţi organici:
hidrocarburi halogenate (tetraclorura de carbon, cloroform, tricloretilen, diclorură de
etilen), toluen, motorină
Etilenglicol, alţi glicoli
• Alte substanţe chimice:
acizi organici (acetic, oxalic, tartric), alcool metilic, anilină, bromat de K, clorat de Na
sau K, bromat de K, fosfor, fenoli, formol, hidrogen arseniat sau sulfurat, lizol, cresol, naftol,
oxid de carbon, pirogalol;
• Pesticide şi ierbicide:
paraquat, diquat, hexaclociclohexan (DDT)
• Toxice biologice şi veninuri
ciuperci toxice, mycotoxine, venin (şarpe, insecte)
Toxice endogene: MIOGLOBINĂ
1. Rabdomioliză traumatică
1. Zdrobiri de părţi moi întinse, degerături, electrocuţie
2. Efort fizic excesiv, crize convulsive, psihopatii
3. Comă prelungită
2. Rabdomioliză prin droguri şi medicamente:
1. Droguri: alcool, cocaină, opiacee, amfetamine (efort şi comă)
2. Medicamente hipolipemiante: fibraţi, statine
3. Rabdomioliză prin infecţii:
septicemii, infecţii Clostridium Spp, Legionella, Coxsackie, v gripal
1. Rabdomioliză metabolică:
kaliopenie, hiperpirexie (infecţii, hipertermie, genetică, efort fizic), boli metabolice genetice
1. Rabdomioliză toxică: veninuri animale
2. Rabdomioliză inflamatorie: polimiozită
Toxice endogene: HEMOGLOBINA
-hemoliză intravasculară masivă în diverse situaţii:
1. Deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază eritrocitară
 2. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
3. Medicamente şi toxice oxidante: dapsonă, hidrogen arseniat, anilină etc
4. Venin şarpe
5. Infecţii: malarie, septicemii
6. Hemoliză imună: anemii hemolitice imune, transfuzii de sânge incompatibil
7. Hemolize mecanice
(circulaţie extracorporală, proteze valvulare)
Toxice endogene: ALTE TOXICE
1. Acid uric
2. Hipercalcemie/-urie
3. Hiperoxalurie
4. Kaliopenie
5. Paraproteine

B. Glomerulonefrite
b) Complicaţie a sindromului nefrotic
1. IRA prerenală
 Hipovolemie de orice cauză
(în special, folosire intempestivă a diureticelor)
 Scăderea volumului sanguin circulant efectiv (hipoproteinemie severă)
 Modificarea autoreglării renale prin medicaţie antiproteinurică (IECA, AINS)
2. IRA parenchimatoasă
 Necroză tubulară acută
 Proliferare extracapilară (formare semilune - GNRP)
 Edem interstiţial
 Nefrită interstiţială acută (medicamentoasă)
 Tromboză de arteră sau venă renală
 HTA accelerată
3. Nefrite interstiţiale
1) Nefrita interstiţială alergică medicamentoasă
penicilină, meticilină, ampicilină, rifampicină, fenoprofen, ibuprofen, cimetidină,
tiazide, furosemid etc
2) Nefrita interstiţială acută indusă de agenţi infecţioşi
a) prin invazie directă (stafilococ, germeni Gram negativi, Leptospira, bruceloză, fungi,
febră hemoragică)
b) prin efect indirect (streptococ, pneumococ, b. difteric)
3) Nefrita interstiţială din leucemii, limfoame, sarcoidoză
4) Afectarea interstiţială în bolile de colagen

4. Boli vasculare ale rinichiului

a) Leziuni ale vaselor mari
• Artere
• ateroscleroză
• tromboză
• embolie
• disecţie de aortă
• invazie tumorală
• traumatism (accidental/chirurgical)
• Vene
• tromboză/compresie a venelor renale
bilaterală/unilaterală pe rinichi unic
b) Leziuni ale vaselor mici
· Glomerulonefrite şi vasculite
· Atero-embolism
· Microangiopatii trombotice:
- sindrom hemolitic-uremic
- purpură tombotică trombocitopenică
· Altele
- CID (septicemii, infecţii cu: Clostridium sp, Leptospira, Hantavirusuri; malarie, venin
şarpe)
- HTA malignă
- Microangiopatie din sarcină
- Unele colagenoze (LED, sclerodermie)
- Nefrită de iradiere
- Rejet de transplant

IRA POST-RENALĂ
ETIOLOGIE

Cauze ale IRA POST-RENALE

Obstrucţii intrarenale
• cristale: acid uric, oxalaţi, xantină etc.
• paraproteine
• cilindri
Obstrucţii bazinetale bilaterale
• calculi coraliformi
• ţesut necrotic papilar
• ghemuri fungice sau bezoar (cu Candida)
• stricturi şi vase aberante la nivelul joncţiunii pielo-ureterale
Obstrucţii ureterale bilaterale
• extra-ureterale
• tumori
• hematoame
• fibroză retroperitoneală
• ligaturi
 • intra-ureterale
• litiază
• sânge
• puroi etc.
Vezico-prostatice
• tumori
• litiază
• cistită interstiţială
• ruptură de vezică urinară
• vezică neurologică
Uretrale
• Stricturi
• stenoze meat
• litiază
• valvă uretrală
• fimoză
• alte malformaţii

Evaluarea bolnavului cu IRA

I. Anamneza

1) Date necesare diagnosticului pozitiv al IRA

2) Date necesare diagnosticului etio-patogenic

3) Date necesare diferenţierii IRA/IRC

1. Date necesare diagnosticului pozitiv

• Modalitatea de debut (brusc/progresiv)

• Valori anterioare ale ureei şi creatininei serice

• Dinamica diurezei, cu stabilirea cât mai precisă a:

• datei debutului oligo-anuriei

 • relaţiei temporale dintre momentul acţiunii factorului etiologic şi debutul oligo-
anuriei

• duratei oligo-anuriei

2) Date necesare diagnosticului etio-patogenic

1) Elemente anamnestice sugestive pentru:

 reducerea volumului circulant efectiv

(pierderi de lichide, hemoragii etc)

 perturbarea autoreglării microcirculaţiei renale

2) Expunere la substanţe nefrotoxice

(domestice, industriale, biologice)

3) Expunerea la medicamente, tratamente în curs

4) Boli asociate cunoscute (diabet zaharat, arterioscleroză, hepatopatii etc)

5) Infecţii recente

(amigdaliene, respiratorii, digestive, cutanate, septicemii, etc)

6) Elemente anamnestice sugestive pentru o boală sistemică

 stare febrilă prelungită

 dureri articulare, artrite

 erupţii cutanate, purpură

 afectarea altor aparate/sisteme (pulmon – hemoptizii, tub digestiv – hemoragii

digestive, sistem nervos periferic – mononeuropatie multiplex etc)

7) Elemente anamnestice sugestive pentru leziuni vasculare renale:

 simptome ale arteriosclerozei (ischemie periferică, infarct miocardic, accidente

vasculare cerebrale etc)

 manevre invazive (explorare şi/sau dezobstrucţie) intravasculare recente

 tratament anticoagulant

 fibrilaţie atrială

8) Sarcină în curs, naştere recentă, complicate sau nu

9) Elemente anamnestice sugestive pentru obstrucţia căii urinare:

 colici nefretice, litiază

  tulburări anterioare ale micţiunii (polachi-disurie)

 tulburări anterioare ale diurezei (alternanţă poliurie/oligurie)

 tratament chimio-/radioterapic al neoplaziilor (hematologice)

3) Date necesare diferenţierii IRA/IRC

• Debut progresiv, precedând cu ani debutul IRA

• Antecedente de suferinţă reno-urinară (inclusiv proteinurie, hematurie, retenţie azotată,

anemie)

• Poliurie cu nicturie anterior debutului IRA

• Istoric de hipertensiune arterială

II. Examenul obiectiv

1) Elemente necesare diagnosticului pozitiv

2) Elemente necesare aprecierii evoluţiei

Tegumente şi mucosae

• Stare de hidratare – edeme – Icter

• Erupţii (purpură)

• Escoriaţii, alte leziuni

• Infecţii, escare etc

Aparat cardio-vascular

– Auscultaţia cordului

(aritmii, galop, sufluri, frecătură pericardică)

– Starea sistemului arterial (amplitudine puls, sufluri)

– Aspectul jugularelor şi umplerea venelor periferice (volumul intravascular)

– Presiune venoasă centrală

– Examenul FO, tonicitatea globilor oculari, determinarea tensiunii intra-oculare

Evaluarea status-ului volemic

Clinic
a) Semne clinice ale depleţiei volumului extracelular

1. Presiune venoasă jugulară redusă

2. Vene periferice colabate

3. Hipotensiune arterială, scăderea presiunii arteriale >10mmHg şi creşterea

AV >10/min în ortostatism (sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)

4. Extremităţi reci (nas, degete)

5. Puls mic şi rapid

6. Oligurie cu urini concentrate

b) Semne clinice ale depleţiei volumului intracelular

1. Sete, astenie

2. Scădere recentă rapidă a greutăţii corporale

3. Reducerea temperaturii cutanate

4. Turgor scăzut, pliu cutanat pretoracic persistent

5. Mucoase uscate

6. Globi oculari hipotoni (scăderea presiunii intraoculare)

c) Semne clinice de hipervolemie

• Presiune venoasă jugulară crescută

• Galop

• Creşterea presiunii arteriale

• Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază

Parametri hemodinamici

• Presiunea venoasă centrală

• Presiunea în capilarul pulmonar

Test terapeutic

• Perfuzie iv de lichide – în depleţia volemică

• Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializă, excepţional venesecţie) –

în hipervolemie

Aparat respirator
• dispnee (frecvenţa respiraţiei, tipul dispneei: acidotică etc)
• expectoraţie (tip)
 • examenul pulmonului (condensare, raluri subcrepitante/crepitante, revărsate
pleurale etc)
Tub digestiv şi anexe
– examenul cavităţii bucale, parotide
– examenul scaunului
– examenul abdomenului
– examenul ficatului (dimensiuni, sensibilitate, consistenţă)
SNC
– stare de conştienţă
– tulburări motorii (asterixis, excitabilitate neuro-musculară, forţă segmentară
etc)

Urmărire
1. curbei temperaturii
2. curbei pulsului (măsurare clino- şi ortostatism)
3. curbei presiunii arteriale (măsurare clino- şi ortostatism)
4. curbei ponderale (tratamentul va fi condus în faza oligo-anurică, astfel ca
masa corporală să scadă cu 300g/zi)
5. tranzitului intestinal (număr, tip, aspect scaune)
6. curbei diurezei
7. aportului de lichide (pe cale orală şi parenteral)
8. bilanţului hidric

Examene de laborator
a) de rutină
• Hemograma completă (inclusiv frotiu) + grup sanguin
• Examen de urină
• Examen sumar de urină
• Examenul urinii din 24ore

 volum
  densitate

 osmolaritate

 dozarea produşilor de retenţie azotată

 ionogramă
• Sediment urinar cantitativ
• Urocultură
• Dozarea produşilor de retenţie azotată serici
(uree, acid uric, creatinină)
• Ionograma serică (Na, K, Cl, Ca, Mg, P04)
• Parametri EAB (minim HCO3-)
• Alte examene biochimice de rutină
• glicemie, lipide serice, ELF, TGO, TGP, CPK etc
• Explorări imagistice
• Ecografia renală - evaluare de rutină a dimensiunilor renale
• Rx renală simplă - în absenţa ecografiei

b) utile în anumite circumstanţe

• Explorări funcţionale renale
• FSR (FPR), Cl U, Cl Cr
• Teste de fibrinoliză
• Teste de hemoliză
• Explorări imunologice
• Complement seric
• CIC
• Crioglobuline
• Ac anti-MBG
• ANCA
• FAN, Ac anti-ADN etc
• Examene bacteriologice (hemoculturi, culturi colecţii)
 • Titruri pereche Ac anti-virali, anti-microbieni
• Examene toxicologice
• (sânge, urină, scaun, secreţii)
• Examene imagistice
• UIV
• TC, RMN
• arteriografie/flebografie
• nefrograma izotopică, nefroscintigrama
• Explorări urologic cistoscopie
• Biopsia renală – Indicaţii în IRA
1) IRA fără cauză evidentă
2) IRA evoluând cu:
• oligo-anurie >3 săptămâni;
• asociată cu manifestări:
• renale (cilindri hematici, proteinurie >3,5g/24h)
• extrarenale (vasculare, articulare, pulmonare)
ale unei boli definite renale sau sistemice.
3) IRA rinichiului transplantat.

Etapele evoluţiei NTA

1. Faza de ini¡iere
2. Faza anuricå
3. Faza poliuricå
4. Faza de recuperare func¡ionalå

1. Faza de iniţiere (pre-anurică)

Durata - 24-36 ore
Debut:
a) brutal, exploziv, dramatic: şoc, accident transfuzional, intoxicaţii
b) insidios - cauză toxic-medicamentoasă
Clinic
• manifestările bolii cauzale:
• stare de şoc: hemoragii abundente → traumatisme
• tulburări digestive cu/fără şoc → intoxicaţii
• stare septică, icter hemolitic cu/fără şoc → septicemii

• oligo-anurie: 500300mL/24ore
Paraclinic
• Examen urină
• oligo-anurie
• proteinurie discretă
• azoturie scăzută
• Uree sanguină uşor crescută: 50-80mg/dL
• Creatinină sanguină: 1.2-1.4mg/dL
2. Faza oligo-anurică
Durata 9-17zile (36ore-40zile)
Tablou clinic
• Manifestări digestive
• gură uscată, halenă amoniacală, gingivită, exulceraţii ale mucoasei
jugale
• faringe uscat, cu hipotrofia mucoasei
• parotidită uni- sau bilaterală
• anorexie, greaţă, vărsături
• sughiţ rebel la tratament
• diaree: apoasă, sanguinolentă, cu mucozităţi

• dureri abdominale difuze  pseudoperitonism

• hemoragii digestive
• Manifestări cardio-vasculare
• PA scăzută, rar normală şi în 15% cazuri crescută
• Cordul: normal clinic şi EKG
 • Frecvent: tahicardie, aritmii
• Insuficienţă cardiacă în 20% cazuri, EPA
• Pericardită: 7%
• Manifestări neurologice
• astenie fizică şi psihică
• agitaţie psihomotorie sau somnolenţă
• tresăriri şi crampe musculare, asterixis
• crize convulsive sau tetaniforme
• rar - comă vigilă
• Manifestări respiratorii
• dispnee de tip central (sine materia)
• alteori, dispnee de tip astmatiform
• plămân uremic
• pneumonii, bronho-pneumonii
• Manifestări cutanate
• erupţii: scarlatiniforme, rubeoliforme, purpurice, echimoze
• chiciura uremică
• Manifestări renale

• oligurie  anurie - semn patognomonic

• rinichi mari, dureroşi la palpare
• Manifestări generale
• hipertermie iniţială, secundară stărilor infecţioase şi deshidratării
• normo-/hipotermie ulterioară

• reducere a maselor musculare  denutriţie, fără scădere ponderală,

datorită acumulării apei endogene
Examen de urină
olum <300mL/24ore
• osmolaritate scăzută
• aspect: tulbure, purulent, sanguinolent
 • proteinuria: 1g10g/24ore (media 2.5g/24ore)
• uree urinară <10g/zi
• sediment foarte încărcat:
• celule epiteliale abundente, terci epitelial
• hematii, leucocite
• cristale de diverse tipuri
• cilindri: hematici, epiteliali, granuloşi
Produşii de retenţie azotată
• Uree:
• creştere rapidă 50-100mg/dL pe zi
• creştere lentă 10-20mg/dL pe zi
• Creatinină – creştere cu <1,5mg/dL pe zi
• Ac uric creştere cu <1mg/dL/zi
Ionograma serică
ANIONI CATIONI
Cl (80-88) Na (128-132) mEq/L
↓ HCO3 (20) Ca (3,5) mEq/L
Proteine totale ↓
↑ Sulfaţi (>10) K >6,5 mEq/L
Fosfaţi >6-8mg/dL Mg 2,5-3 mEq/L
Osmolaritate plasmatică – scăzută

EAB
Acidoză metabolică
• pH plasmatic scade până la valori de 7,30-7,20
• bicarbonatul plasmatic scade cu 1mEq/L pe zi, până la concentraţii de
20mEq/L.
• deficit de anioni ≤15mEq/L [(Na+) – (Cl - + HCO3-)]
Alcaloza este excepţională, deobicei iatrogenă
Variaţii în raport cu echilibrul metabolic
Variaţie zilnică Catabolism
normal crescut
Creşterea ureei sanguine (mg/dL) < 20 > 30
Creşterea creatininei sanguine (mg/dL) < 1,5 >2
Creşterea acidului uric (mg/dL) <1 >1
Creşterea potasiului seric (mEq/L) < 0,5 > 0,5
Scăderea bicarbonaţilor serici (mEq/L) <1 >2
Explorări hematologice
• Anemie normocromă, normocitară (Hb 8-9g/dL)
• Leucocitoză moderată cu neutrofilie (<12.000/mmc)
• Număr de trombocite normal/scăzut (150.000-100.000/mmc)
• Probe de coagulare modificate numai în caz de CID
Explorări imagistice
• Dimensiuni normale/crescute ale rinichilor
(ecografie, Rx renală simplă)

IRA Osmolaritate Na Uree

EFNa*
urinară urinar urinară
(mOsm/L) (mEq/L) (g/L)
(%)
Prerenală >500 <20 8-40
<1
Renală <350 >40 3
>1

*EF Na = [(Na U/Na Pl) / (Cr U/Cr Pl)] *100

3. Faza de reluare a diurezei (poliurică)

Durata – variabilă (zile - săptămâni)
Clinic
• Poliurie:
1) reluare bruscă a diurezei în 1-2 zile, cu creşterea volumului urinar la 3000-4000mL/zi;
2) reluare progresivă a diurezei (creştere zilnică cu 300-400mL/zi, până la o diureză de
3000mL/zi)
3) creştere lentă a diurezei în primele zile (până la 500-600mL/zi)
• Scădere ponderală marcată
• Ameliorarea stării generale
Paraclinic
• Examen de urină:
• volum urinar crescând progresiv → >2.500-3.000mL
• osmolaritate (densitate) urinară mai pronunţat scăzută decât în faza
oligo-anurică
• proteinurie redusă, variabilă în funcţie de etiologia IRA (în medie
1g/24ore)
• eliminări crescute de Na+, Ca2+, Mg2+, fosfaţi
• concentraţie redusă de uree, creatinină şi acid uric (dar creştere
progresivă a eliminărilor în 24 ore, din cauza poliuriei)
• sediment urinar: variabil, în raport cu etiologia IRA
• Produşii de retenţie azotată:
• în primele 4-5 zile - creştere paradoxală;
• în următoarele 5-7 zile - staţionar;
• în următoarele săptămâni - scădere rapidă
• Ionograma sanguină
• K+, PO43-, Mg2+ scad spre valorile normale;
• persistă hipocalcemia, hiponatremia, cloropenia
• Hemograma – normalizare lentă

4. Faza de recuperare funcţională

Durata 3-12 luni (vârstnici 1-2 ani)
Clinic
• dispariţia simptomatologiei
• poliurie, corijabilă prin aport hidric
Paraclinic
• Revenirea la normal a FG la 1 an
• Revenirea la normal a funcţiilor tubulare, la >1 an

Complicaţii
 Metabolice
• Hiper/hipo-kaliemia
• Hiperhidratare
• Hiper/hipo-natremia
• Hipocalcemie
• Hiperfosfatemie
• Acidoză severă
 Cardio-vasculare
• EPA
• Aritmii
• Pericardite (exudative)
• HTA
• Embolii
• IM
• Şoc, colaps
 Digestive
• HDS (10-40%)
• Diaree, vărsături
• Gastrită
• Ulceraţii G-I → perforaţii
• Pancreatită
• Malnutriţie
 Hematologice
• Anemie
• Sângerări
 Infecţii
• Pneumonii
• Infecţii ale plăgilor
• Septicemii (cateter)
• Parotidită
 • Infecţii urinare

Neuro-psihice
• Hiperexcitabilitate neuro-mulsculară
• Asterixis
• Crize convulsive
• Somnolenţă, confuzie
• Comă
Mortalitate
• variabilă, în funcţie de substrat şi stadiu
• 7% - IRA prerenală
• 50-80% în IRA renală

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

Diagnostic si tratament

1. Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv;
2. Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care reducerea bruscă a diurezei până
la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic;
3. Demonstrarea unei creşteri rapide (ore – zile), recente, a concentraţiilor serice ale
ureei (≥50-80mg/dL) şi creatininei (≥1,2-1,4mg/dL);
4. Examene repetate de urină;
5. Dinamica modificărilor ionogramei serice şi ale parametrilor echilibrului acido-bazic;
6. Dimensiunile rinichilor normale/crescute.
Diferenţierea de IRC
 IRA IRC Valoare diferenţiere

Istoric de
Boală renală ± ++ +
HTA ± ++ +
Manifestări ale IR ± ++ +
Funcţia renală anterior normală + - ++++
Examen clinic
Semne cutanate - + +
Malnutriţie - + +
Pericardită ± + ++
Cardiomegalie/FO ± ++ ++
Polineuropatie ± + +
Paraclinic
Anemie ± ++ ++
Dimensiuni rinichi N ↓ ++
Modificări osoase (ODR) - ++ ++++

Excluderea IRA obstructive

Date clinice
Anamneză sugestivă
• Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice, intervenţii
chirurgicale în micul bazin etc;
• Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant,
tratament citostatic/radioterapic etc)
• Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la
alta (anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică şi însoţită de
hematurie;
• Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
Examen obiectiv
• Rinichi dureroşi, palpabili (uni-, bilateral);
 • Vezica urinară – destinsă în obstacole subvezicale, goală în cele supravezicale;
• Semne caracteristice condiţiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc)
• Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este
indispensabil
Explorări imagistice
Radiografia renală simplă:
• calculi radioopaci (absenţa calculilor radioopaci nu poate exclude
natura obstructivă);
• dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.
Ecografia renală aduce informaţii despre:
• dimensiunile rinichilor (normale/crescute) şi ale parenchimului;
• consecinţele obstacolului: distensie a căilor urinare, în raport cu
bruscheţea instalării ocluziei;
• localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical,
când vezica urinară este plină).
Urografia – rareori indicată:
• nefrogramă absentă – obstrucţie tubulară totală;
• nefrogramă progresivă – obstacol pe căile inferioare;
• poate preciza sediul obstacolului (clişee tardive).
Tomografia computerizată axială – utilă pentru precizarea localizării şi (uneori) a naturii
obstacolului.
Nefrograma izotopică – rareori indicată

Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală

• Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală
• Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
• Indici diagnostici
 IRA IRA renală
prerenală oligurică
Densitate U >1016
Osm U (mOsm/L) >500
Na U (mEq/L) <20
Ur P/Cr P >60
Osm U/Osm P >1,5
Ur U/Ur P >8
Cr U/Cr P >40
EF% Na <1
EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm –
osmolaritate

Test terapeutic
Corectarea
• deficitului volemic
• hipotensiunii arteriale
• tulburărilor microcirculaţiei renale
Urmărirea
• diurezei
• retenţiei azotate
• indicilor diagnostici
Administrarea - sub controlul PVC - de:
• soluţii saline izotone (0,9%)
• sânge (numai când Hb < 10g/dL)
• soluţie de albumină (când albuminemia <2,5g/dL)
Interpretare
 • creşterea diurezei, corectarea retenţiei azotate, ameliorarea indicilor → IRA
prerenală
Diagosticul formei patogenice a IRA
Osm U/P CrU/P Na FENa
(mEq/L)

Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%

Renală

NTA cilindri granuloşi şi epiteliali  1 < 40 > 20  1%

NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20  1%

uşoară, cilindri leucocitari
granuloşi şi epiteliali, eozinofile

GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%

marcată, cilindri hematici,
granuloşi

Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%

vasculare proteinurie uşoară

Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20  1%

cilindri granuloşi, piurie

Tratamentul IRA
A) Măsuri generale
1. Colaborare: nefrolog, urolog, terapeut intensiv, în unităţi corespunzător dotate
2. Măsuri severe de asepsie-antisepsie (utilizarea de rutină a antibioterapiei este
contraindicată)
3. Suprimarea cateterului vezical, supravegherea căilor de abord vascular şi a
tegumentelor/mucoaselor
4. Monitorizare zilnică a paramerilor clinici şi biologici (greutate corporală, diureză,
bilanţ hidric, ionogramă serică, EAB, produşi de retenţie azotată)
 5. Administrarea medicamentelor în funcţie de gradul deficitului funcţional renal,
evitându-le pe cele nefrotoxice

B) Tratament profilactic în stadiul iniţial

• Etiologic
• Patogenic - amelioarea funcţiei renale

1 – Hipovolemia
1. Hipovolemia - corectare în funcţie de mecanism
• Sânge integral în hemoragii
• Pierderi digestive:
• suc gastric Sol. NaCl 0.5% + 10-20 mEq K/L;
• bilă, suc pancreatic sau intestinal: Sol. fiziologică
• diaree: soluţie glucozå 5% + 45 mEq NaHCO3 + 20mEqK/L
• Transfer intestiţial de lichide
• corectarea presiunii oncotice a plasmei +
• soluţie fiziologică
2. Volemie „ineficientă”
Insuficienţă cardiacă - tratament specific
• Sindrom nefrotic - tratament specific
• Ciroză cu ascită
• restricţie de NaCl
• refacerea presiunii oncotice a plasmei (albumină iv)
• evacuare ascită simultan cu administrarea de albumină iv

2 – Infecţiile
• Asanarea chirurgicală a focarelor infecţioase
• Antibioterapie
• Menţinerea volemiei, sub controlul PVC (5-10 cm), cu soluţii izotone NaCl
• Eventual, corticoizi iv (megadoze) şi dopamină (sunt contraindicaţi după instalarea
IRA)
3 – IRA postoperatorie
 1. Preoperator
• Evaluarea funcţiei renale
• Aport adecvat de apă şi sare
• Corectarea depleţiilor hidro-electrolitice
2. Intraoperator
• Evitarea anestezicelor nefrotoxice
• Evitarea aminelor vasoconstrictoare
• Suplinirea pierderilor volemice (sânge, apă)
3. Postoperator:
• Hidratare corespunzătoare
• Antibiotice fără nefrotoxicitate

4 – Intoxicaţii
1. Măsuri nespecifice:
• Întreruperea expunerii (administrării)
• Spălătură gastrică, clisme evacuatoare, purgative
2. Măsuri specifice:
• Diemercaprol (BAL) - Hg, Bi, As, 200 mg iv la 4-6 ore în ZI, la 12 ore în zilele
următoare
• EDTA în intoxicaţiile cu metale grele (Pb)
• Alcalinizare sistemică până la un pH urinar >6 + diureză forţată, în intoxicaţii
cu etilenglicol, în hemolizele masive şi în NTIA determinate de sulfamide şi
analogi

Diureticele osmotice
Acţiuni
• Cresc FSR, FG
• Reduc obstrucţia tubulară
• Reduc edemul nefrocitar
• Reduc producţia de radicali oxidanţi
Condiţii de administrare:
• Dupå corectarea tulburărilor HE
 • După înlăturarea factorilor etiologici
• După excluderea (îndepărtarea) obstacolului urinar
• În faza iniţială a IRA (Osm U/Osm P > 1,3)
• Administrare în primele 24 ore
• Monitorizare hemodinamică (PVC) şi electolitică
Posologie:
• 100-150 ml din sol. Manitol 10%, la 4 ore interval, iv, Mx 500 mL/24 ore
• prevenire IRA postoperatorie:
• preoperator 10 mL/kg
• intraoperator 6-7 mL/kg
• postoperator 1-1,5 mL/kg oră
Eficienţa: diureză > 60 mL/oră
Contrainidcaţii:
• HTA
• IC
• hiperhidratare
• insuficienţă renală organică
• lipsa de răspuns la o orå de la administrarea initialå
Efecte adverse:
• accentuarea deshidratării
• precipitarea EPA

Diureticele de ansă
Acţiuni:
• Cresc FSR, FG
• Reduc necesarul de energie al nefrocitelor
• Reduc obstacolul tubular
Posologie
• Furosemid 40-120-200 mg iv la 4-6 ore (Mx 1000 mg/24 ore)
• Acid etacrinic 1-5 mg/kg zi iv
Eficienţă:
• diureză >60 mL/oră
• Na urinar creşte de 10 ori
Contraindicaţii:
• deshidratare
• antibiotice nefrotoxice
Efecte adverse
• diselectrolitemii
• surditate
• NIA

Dopamina
Acţiuni
• vasodilataţie aa aferentă, aa eferentă
• creşte FSR, FG
• creşte natriureza
Condiţii de aministrare:
• După corectarea deficitului volemic
Doză:
• 2-5 micrograme/kg min iv
Efecte adverse:
• accentuarea ischemiei renale
• aritmii, accentuarea ischemie miocardice/mezenterice

Alte medicamente
• Blocanţii canalelor de calciu
• FNa
• Factori de creştere
C) Tratament conservator
• Faza anurică
• Faza poliurică
Calorii:
• 50 cal/kg zi (min 35 cal/kg zi)
• se creşte: 10-30% politraumatisme; septicemii 25-55%;
peritonitå 25%; arsuri 50-100%
Apă:
• volumul diurezei + 500 mL
Electroliţi:
• în raport cu pierderile
Proteine
• 0,3-0,4 g/kg zi (20-30 g/zi)
• 20% din necesarul caloric
• se creşte aportul cu: 30-50 g în arsuri; 25 g traumatisme;
peritonite 20-30 g; 15g ileus; 12-15 g colecistectomie
Glucidele 4-5 g/kg zi (50% din necesarul caloric)
Lipidele 1g/kg zi (30% din necesarul caloric)
Vitamine (B,C) şi oligoelemente

Parenteral:
Glucide
• 200-400g/zi (Sol 10-40%) + Insulină (1UI pt 4-6 g glucoză)
Lipide
• 0,15g/kg zi (emulsii Sol 10 sau 20%), 2-3 ori/săptămână
Alcool etilic
• 1g = 1,25mL etanol = 7,5cal (100 g/kg zi, 10 g/oră)
Soluţii de aminoacizi
0,4 g/kg zi (500 mL din soluţie/zi)
D) Tratament al complicaţiilor
Infecţiile – profilaxie
1. Măsuri generale
• evitarea foloisirii profilactice a antibioticelor
• depistarea precoce a sediului infecţiei
• controlul uremiei prin dializă adecvată
• tehnică corectă de îngrijire a bolnavului
2. Torace
• sondă traheală şi tuburi traheostomie - strict sterile
• umidificarea aerului
• exerciţii de respiraţie
• evitarea supradistensiei abdominale în dializa peritoneală
3. Tract urinar
• cateterism vezical numai cu indicaţie certă
• suprimare cât mai rapidă a cateterismului urinar
• uroculturi zilnice, până la sterilizarea urinii
4. Cavitatea bucală
• administrarea lichidelor, de elecţie, po
• toaletă regulată a cavităţii bucale
• gumă de mestecat
5. Vene
• evitarea perfuziilor iv
• folosirea circuitului de dializă pentru perfuzii scurte
• evitarea cateterismului venos prelungit
• schimbarea locului de puncţie cât mai des
Tratamentul antibiotic numai când este necesar
Caracteristici:
• precoce
• intens
 • bactericid
• doze adaptate gradului IR
• antibiotice fără toxicitate
Complicaţiile metabolice
1. Hiperhidratarea Restricţie NaCl (1-2g/zi) şi apă (< 1 L/zi)
Eventual diuretice de ansă
HD, DP
2. Hiponatremia Restricţia aportului lichidian
HD
3. Hipekaliemia
a) Restricţia aportului Dietă
Medicamente (IECA, betablocante, )
a) Antagonizare efecte K 10-20 mL NaCl 10-20% iv
10-20 mL gluconat Ca 10% iv
a) Redistribuţia K 30-50 mL NaHCO3 8,4% iv
Glucoză 10%, 500 mL + insulină (2-4 UI/1g glucoză) iv
a) Creşterea eliminării Răşini schimbătoare de ioni (Kayexalate, Resonium)
Dializă
4. Hipocalcemia: Gluconat de calciu 10%, 1-2g iv
5. Hiperfosfatemia: Chelatori intestinali ai fosfaţilor
6. Acidoza metabolică: Restricţia de proteine
Aport caloric corect
NaHCO3 8,4%/THAM iv = Deficit baze x 0,3 x G
Alte complicatii:
1. Cardio-vasculare
• Aritmii Tratamentul diselectrolitemiilor
Antiartimice – Xilina iv
• EPA Diuretice de ansă
Dializă
 • HTA Diuretice de ansă
Blocanţi ai canalelor de calciu
Dializă
2. Digestive
• Greaţă, vărsături Metoclopramid
• Diaree Loperamid, carbonat de calciu
• Hemoragii H2 blocante, blocanţi ai pompei protonice,
sucralfat, etamsilat, tratament locla endoscopic
3. Sanguine
• Anemia ME, Epo
• Sângerări Corectarea anemiei
Desmopresină 0,3mcg/kgc/zi
Estrogeni conjugaţi 0,6mg/kc zi
Crioprecipitat
4. Neurologice
• Convulsii Corectarea diselectrolitemiei
Diazepam iv

E) Tratament substitutive
Metode:
Hemodializă
Dializă peritoneală
Indicaţii absolute
– Hiperkaliemia (>6,5mEq/L)
– Acidoză (bicarbonat seric < 10mEq/L şi/sau pH sanguin < 7,2)
– Hiperhidratare
– Uree sanguină >240mg/dL
– Edem pulmonar
– Encefalopatie uremicå
 – Pericardită uremică
– Sindrom hemoragipar

Glomerulopatiile
= entitati anatomo-clinice definite prin relatia dintre manifestarile clinice si cele de laborator (sd
nefritic ac/cr, sd nefrotic, HTA, IRC) cu anumite leziuni histopatologice – nu boli in sine

Cuprind

1. Glomerulonefrite= leziuni inflamatorii (proliferative) ale corpusculului renal

2. Nefropatii glomerulare= leziuni non-inflamatorii al corpusculului renal

In ambele exista leziuni ale tubilor, interstitiului si/sau vaselor renale.

• Unitatea de filtrare glomerulara= celule endoteliale+ membrana bazala (MB)+ podocite.

• Permeabila pt solventi si apa, dar impermeabila pentru:

-Celule (endoteliul)

-Celule de dimensiuni mari (MB)

-Proteine de dimensiuni mici (podocitele)

Patogeneza
• Capteaza proteine de dimensiuni mari (Atg, Ac, complexe imune, toxine)
• Activeaza sistemul complement
• Inflamatie eliberare de citokine si celule inflamatorii
• Deteriorarea membranei de filtrare:
-incompleta/ doar la nivelul podocitelor sd nefrotic: fara depozite, doar albuminU
selectiva
-completa sd nefritic: depozite inflamatorii, scaderea fluxului sg, scaderea RFG oligurie,
HTA, hematU
• Efecte sistemice:
Sistemul juxtaglomerular: tulburari hidroelectrolitice, HTA
Eritropoetina anemie
Vitamina D tulburari in metabolismul fosfocalcic
Diagnosticul:
• Proba biopsica renala
• MO: histologia standard (coloratii PAS/ tricroma/ argentica
• IF: nuclei si celule;
• ac anti IgA, IgM, IgG, C3, C1q, lanturi usoare K/L
• ME: str MBG, podocitele, depozitele

Leziuni vazute
• Segmentare (o parte din glomerul)/globale (tot glomerulul)
• Focale (cativa glomeruli)/ difuze (toti glomerulii)
Proliferare celulara (hipercelularitate)
• mezangiala (putin severa) patologie ac/cr
• endocapilara: cel endoteliale+ infiltrare PMN si Mo inflam ac IR moderata
inconstanta
• extracapilara: cel parietale  IRA (in cursul GNRP)
Scleroza= acumularea materialului ~ colagenului ce inlocuieste glomerulul/o parte din
acesta
Depozite de Ig (A,M,G) sau de C  mezangiale, endomembranare, intramembranare,
extramembanare
Sau alte depozite: hialin (hialinoza segmentara si focala), amiloid, proteine si matrice
extracelulara glicozilata

Clasificare glomerulopatiilor
 dpdv histopatologic
• Neproliferative
-nefropatie glomerulara cu leziuni minime (NGLM)
-nefropatie glomerulara membranoasa (NGM)
-glomeruloscleroza focala si segmentara (GSFS)
• Proliferative
A. Endocapilare: glomerulonefrite asociate infectiilor
 glomerulonefrite membrano-proliferative (GNMP)
B. Extracapilare= glomerulonefrite rapid progresive
C. Mezangiale: nefropatia cu IgA, sd Alport
Abordarea clinica se bazeaza pe asocierea unor tipuri de leziuni histopatologice cu o
anume combinatie de manifestari clinice si evolutive:
-Sd nefritic ac: GN proliferative endocapilare si extracapilare
-Sd nefritic cr: NP cu depozite mezangiale de IgA
-Sd nefrotic: NGLM, GSFS, NGM, GNMP

Sindrom nefritic acut

Urgenta medicala
• Clinic: debut brusc cu oligurie, urini hipercrome (,,coca-cola”/zeama de carne),
edeme gambiere si periorbitare, edeme, HTA (cel mai frecvent la 2-3S de la o angina
streptococica sau o luna dupa o infectie cutanata)
• Paraclinic: SU cu hematU M/m, hematii dismorfice, cilindri eritrocitari, acantocite
(>5%), proteinU neselectiva (1-3gr/zi), densU =N;
uree, creatinina ~N, sd inflamator nespecific (CRP, fibrinogen)
• Ecografic: Rinichi de dimens N, simetrici

GN proliferative endocapilare
asociate infectiilor
• Cel mai frecventa= poststreptococica – streptococ beta-hemolitic grup A ( infectie
faringiana sau cutanata)- singura care apare dupa rezolutia infectiei; restul (staf si alti
germeni) evolueaza in timp ce infectia este in curs, favorizate de conditii pre-
existente (DZ, droguri iv, valvulopatii, etc)
• Predominant la barbatii tineri
• Fiziopatologie: infectia produce atg care impreuna cu atc vor forma complexe imune
in situ/circulante
 depozite initial *subendoteliale, ulterior subepiteliale (,,humps”)
*mezangiale  activare intracapilara a coagularii si C
  eliberare de citokine, kinine, chemokine, proteinase
 leziuni MBG, infiltrat inflamator, proliferare celulara ~ GN proliferativa endocapilara
Microscop biopsie:
MO, IF, ME: depozite de IgG si C
-subendotelial (in faza precoce a bolii)
-subepitalial (= depozite granulare, mari, neregulate =,,humps”)
-mezangial- ulterior
Clinic si paraclinic: sd nefritic + manifestari ale infectiei cauzale + scaderea pasagera C3, C4
+/-crioglobuline, FR+ sd inflamator nespecific
la 2-3sapt (faringita strept) sau o luna (impetigo)
PBR necesara pt diagnostic
Evolutie: depinde de etiologie:
GN post-strept: autolimitata, cu recidive rare; la varstnici: complicatii frecvente
(cronicizare)
GN non-strept: functie de controlul infectiei cauzale
Tratament: antibiotic corespunzator antibiogramei, suportiv (dieta hiposodata, hipoprteica,
restricie lichide functie de diureza, diuretice de ansa, IECA); imuosupresie doar daca exista
proliferare extracapilara (PBR)

GN proliferative extracapilare=
GN rapid progresive (GNRP)
• caracterizate histologic prin necroza fibrinoida si proliferare intensa extracapilara in
majoritatea glomerulilor, cu formare de semilune epiteliale (crescenturi) in spatiul
urinar
• evolutie rapida catre BCR std terminal (in cateva saptamani, pana la 12luni) de la
debut
• mai frecvent la varstnici
• etiologie:
1. Idiopatice sau suprapuse peste alte GN primitive
2. Secundare unor cauze extrarenale, prin:
 *ac anti MBG sd Goodpasture
*atc ANCA vasculite: poliangeita microscopica, granulomatoza Wegener,
sd Churg-Straus
*CIC: boli infectioase, boli autoimune sistemice (LES), crioglubulinemia,
neoplazii, medicamente

Patogeneza
Necroza capilarelor glomerulare este initiata de anticorpii antimembrana bazala
glomerulara/ anticorpii anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)/de complexele imune
circulante (CIC) asupra endoteliului capilar :
1.Proliferare extracapilara (ac anti MBG, macrofage, LfT)  rupturi focale ale
MBG elemente figurate ale sangelui in sp Bowman
2.Celulele care prolifereaza sunt, in primul rand, celulele parietale ale capsulei
Bowman + celule inflamatorii (macrofage, LfT)  semilune (crescenturi)
3.In std final pr inflamator se stinge progresiv  inlocuit de acumulare de matrice
extracelulara si fibroza  semilunele devin fibroase

Biopsie
• MO: crescent celular format din celule epiteliale si celule inflamatorii
(patognomonic); fibrina= marker al rupturii MBG si al caracterului recent al
crescentului;
In evolutie:
celularitatea crescentului va fi inlocuita progresiv prin acumulare de fibre de collagen (=
leziuni ireversibile)
• IF: ac antiMBG depozite liniare de IG de-a lungul MBG
CIC depozite granulare de IgG endocapilare si mezangiale
ANCA absenta depozitelor imune

GNRP prin ac antiMBG- Sd Goodpasture

Rara, distributie bimodala (barbati: 20-30 ani, femei 60-70ani)
Afectiune autoimuna determinata de atc anti-MBG care recunosc neo-epitopi localizati la
nivelul non- colagenic alpha 3 al colagenului IV (atg Goodpasture) din MBG  activarea C +
raspuns umun cellular  injurie tisulara: proliferare extracapilara intensa si difuza, frecvent
cu ruperea capsulei Bowman
• Asociaza leziuni pulmonare de alveolita hemoragica.
• Clinic: sd nefritic sever brusc instalat, cu hematU M si oligurie, dar fara edeme/HTA
• asociaza >1/2cazuri hemoragie pulmonara, dar nu se exteriorizeaza
intotdeauna prin hemoptizie (sd pneumo-renal); sugestiv clinic (hemoptizii+/anemie
brusc instalata cu dispnee si insuficienta respiratorie)
• Paraclinic: ac antiMBG, C3/C4 = N, sd inflamator important (VSH >100, CRP >20),
uree si creatinina crescute
• Rx CP: opacitati de tip alveolar, care respecta de obicei
• varful plamanilor, dar nu si demarcatia dintre
• lobi/segmente (fata de alveolitele infectioase)- pot
• retroceda in cateva zile.

Biopsie
MO: pulmonar: alveolita hemoragica, macrofagica, bombarea capilarelor in lumenul alveolar
renal: initial leziuni focale si segmentare, iar tardiv necroza anselor glomerulare cu
proliferare epiteliala si formare de semilune
IF: depozite liniare de IgG de-a lungul MBG
ME: fuziunea podocitelor, ingrosarea si fragmentarea MBG
Caracteristic: absenta leziunilor arteriale in rinichi, pulmon si alte organe

Tratament
Netrat mortalitate >90%  tratament agresiv indiferent de gradul afectarii renale
Corticoterapie: pulsterapie= 0,5-1gr/zi Metilprednisolon iv (1mg/kgc/zi) timp de 3 zile, apoi
po 1mg/kgc/zi Prednison timp de o luna, apoi se scade saptamanal (cu 5mg/sapt), pana la
10mg/saptamana-doza continuata timp de 3 luni
Ag citotoxici: Ciclofosfamida 3mg/kgc/zi (2mg/kgc/zi la pacientii> 55ani)
Plasmafereza: 1-4l plasma/zi (cu albumina 5% pt fiecare l de plasma) sau la 2 zile timp de 14
zile sau pana la disparitia anticorpilor
Pacienti tineri uremici solutia= transplant renal (dupa 12 luni de la negativarea serologiei)
 GNRP pauci-immune (vasculitele ANCA +)
Vasculite necrotice ale vaselor mici:
1. Poliangeita microscopica (sistemica sau cu localizare exclusiv renala)=PAM
2. Granulomatoza asociata cu poliangeita (GPA) granulomatoza Wegener
3. Granulomatoza eozinofilica asociata cu poliangeita (GEPA): sd Churg-Strauss
afectiuni autoimune determinate de ac care recunosc mieloperoxidaza (MPO-pANCA),
proteinaza 3 (PRN3-cANCA) – antigene care sunt asociate granulatiilor neutrofilelor si
macrofagelor si care impreuna cu factori de mediu (infectii, expunere la pulberi de siliciu,
medicamente-propiltiouracil) si factori genetici (anomalii care favorizeaza supraaxpresia
MPO/PR3) activarea directa sau mediata de C a neutrofilelor si endoteliilor necroza
capilarului glomerular  formare de semilune
Clinic: *sd nefritic ac cu declin rapid al functiei renale, rar HTA
*manifestari sistemice: purpura, alveolita hemoragica hemoptizii, mononevrita
multiplex in PAM, granuloame ale CRS, urechii si plamanului in GW, astm bronsic, eozinofilie
si cardiomiopatie
Paraclinic: ANCA+
C=N, sd inflamator important
Evolutie mai severa la pacientii cu afectare importanta a R; ~20%dintre bolnavi nu raspund
la tratamentul de inductie, iar recidivele sunt frecvente (30-50%)
Tratament: *adaptat severitatii afectiunii asocierea de Metilprednisolon cu
Ciclofosfamida si, eventual cu plasmafereza, se indica formelor cu afectare renala si pentru
recidive
*mentinerea remisiunii cu doze mici de Prednison si Azatioprina trebuie
continuata cel putin 2 ani
* Rituximab este rezervat formelor refractare

GN proliferative extracapilare prin CI

Sunt cea mai frecventa forma de GN cu formare de semilune  apare in:
GN asociate infectiilor, LES, crioglobulinemii, NGM, NP cu IgA, GN prin anomalii ale C,
microangiopatii trombotice sau nefropatie diabetica
Clinic: sd nefritic ac, cu degradarea rapida a functiei renale, asociind HTA si protU (chiar sd
nefrotic) – la un pacient cunoscut cu nefropatie/ ca si manifestare de debut
Dg: imunologic (ac antiADNdc, crioglobulinele, scaderea C, FR, ac antiPLA2R) sau
evidentierea infectiei (culturi, ARN viral) si PBR
Evolutia si prognosticul depind de substrat, insa formarea de semilune agraveaza
prognosticul
Tratament:~celui din vasculitele ANCApoz
in cazul GN asociate infectiilor imunoupresia trebuie luata in discutie doar in
formele amenintatoare de viata si dupa controlul adecvat al infectiei cauzale

Sindrom nefritic cronic

Clinic: HTA precoce, agravata de instalarea IRC; fara edeme – cu unele exceptii (GNC ac, ICC,
dieta hipersodata, aport hipoproteic prelungit, IRA, BCRT),
Diureza=N / oligurie in acutizari
Paraclinic: *SU cu hematU M/m persistenta, proteinU 0,5-2gr/zi (creste in acutizari, dupa
IEC/AINS), rar cilindri hematici, mai mult cilindri granulosi sau cerosi
Ecografic: rinichi mici, simetrici
Evolutie spre BCR.
• protU<1gr/24h + functie renala N cel mai frecvent NP cu IgA sau nefropatiile
innascute
• protU< 3,5gr/24h + fct renala N NP cu IgA, alte GN proliferative sai nefropatii
glomerulare primitive/secundare
• protU< 3,5gr/24h + afectare fct renale NP cu IgA mai rara
• PBR mai putin utila cand hematU nu e insotita de protU> 1gr/gr creat, dar devine
indispensabila cand protU> 1gr/gr creat si afectarea renala este avansata (creat>
3mg/dl)

Nefropatia cu IgA (Boala Berger)

Glomerulonefrita proliferativa mezangiala  characteristic (depozite mezangiale de IgA, asociate cu
grade variabile de proliferare mezangiala si expansiunea matricei mezangiale)

• Cea mai frecventa glomerulopatie, mai frecventa la barbati (>55ani) decat la femei (25-
44ani)

• Poate fi:

1. idiopatica

2. secundara: hepatopatii, boli inflamatorii digestive(boala celiaca, rectocolita ulcero-

hemorgica)/respiratorii (bronsiolita obstructiva, sarcoidoza), purpura Henoch-Schonlein, neoplasme
hematologice, infectii, spondilartrite seronegative

Patogenia nu este cunoscuta;

• au fost incriminati factori genetici (10-15% dintre bolnavi au cel putin o ruda afectata),
infectiile (episoadele de hematU M sunt precedate de infectii respiratorii, iar in CI au fost
decelate atg bacteriene),

• anomalii imunologice: *ac IgA1 polimerici secretati in plasma, nu in secretii - probabil

secundar unui defect de migrare a cel T si B implicate sau a unui defect de aparare a
mucoaselor care permite accesul la atg;

*deficitul de glicozilare a IgA - faciliteaza formarea de agregate, aderenta

crescuta la matricea mezangiala, activarea caiii alterne a C si aparitia de ac antiIgA;

* aparitia de ac antiIgA de tip IgG formare de CI ac. IgA1 polimeri se

depun in mezangiu inflamatie prin interactiune cu cel mezangiale si prin activarea C pe cale
alterna proliferare mezangiala -inflamarea podocitelor, urmata de detasarea si apoptoza lor 
glomeruloscleroza segmentara; angiotensina si aldosteronul produse de celulele mezangiale
activeaza nefrocitele sa produca mediatori ai inflamatiei  atrofie si fibroza tubulo-interstitiala

Biopsia:
 MO  scorul MEST (utilitate prognostica)

Mesangial proliferation

Endocapillary proliferation

Segmental slerosis/adhesion

Tubular atrophy/ interstitial fibrosis

 IF: depozite mezangiale de IgA,

dar si de IgM si IgG

! Depozitele de IgA in mezangiu si in

peretele capilar (IF)= obligatorii pt dg

Clinic debut: sd nefritic cr – caracteristic cu hematU m continua peste care se suprapun episoade
recidivante de hematU M (de obicei la 1-2 zile post infectie tract resp sup); protU (~1gr/24h) care
creste o data cu declinul functiei renale; HTA frecventa, IRC rara.
Sd nefrotic poate apare sec activitatii inflamatorii sau HTA/hiperfiltrarii glomerulare.

Paraclinic: C=N, IgA crescut dar nespecific, sd inflamator rar

Evolutie foarte variabila, de lunga durata, in general cu declinul lent al functiei renale (25-45%
dezvolta IRC dupa 20 ani de la dg)

Tratament:
• Risc minim= microhematU+/- protU izolata (<0,5gr/zi) + RFG=N + fara HTA:  monitorizare
anuala sau bianuala cel putin 10 ani

• Risc moderat= protU 0,5-1gr/zi + scaderea RFG + HTA

Controlul TA (IECA/BRA daca RFG permite), ulei de peste

Daca dupa 6 luni protU >3,5gr/zi si RFG< 50 Prednison 0,8-1mg/kgc/zi timp de 2 luni apoi se scade
cu 0,2mg/kgc/zi timp de 4 luni (schema Manno)

sau Metilprednisolon 1griv/zi timp de 3 zile in lunile 1,3,5 si Prednison 0,5mg/kg po In zile alterne,
lunile 1-6 (schema Pozzi)

• Risc inalt= sd nefrotic sau crescenturi la PBR (clinic se transforma in GNRP):  control TA,
ulei de peste, corticoterapie si imunosupresoare(ciclofosfamida, azathioprina, micofenolat
mofetil), trat specific pt IRA

Adjuvant: amigdalectomie

• Factori de prognostic prost:

sexul masculin

protU (>2mg/dl)

HTA

fumatul

hiperlipidemia

varsta inaintata

boli familiale

creatinina crescuta

PBR: cicatrici interstitiale

GN innascute cu sd nefritic cr: sd Alport

= al II-lea ca frecventa dupa polichistoza renala intre nefropatiile ereditare
 • Apare secundar unor anomalii care codifica lanturile colagenului tip IV, transmise X-
linkat recesiv manifestari clinice datorate insuficientei mecanice a membranelor
bazale
• Clinic: *hematU m cu protU min (la debut), ulterior cu episoade de hematU M
*in timp: f ren se degradeaza, apare HTA si protU creste (sd nefrotic) uremie ~20
ani (la barbati)
*surditate de perceptie (initial pt tonuri inalte), keratoconus si pete retiniene care
pot duce la orbire
• pt dg trebuie demonstrat caracterul familial
• Stabilirea tipului de lant afectat si a genei sunt necesare pt consiliere genetica
Tratament: limitarea progresiei BCR (IECA/sartani); transplantul renal este indicat, dar la 5%
cazuri primitorii dzvolta ac antiMBG si rejet acut al grefei

Sd nefritic vs Sd nefrotic

Sindrom nefrotic
=asociere intre protU> 3,5gr/24h +
hipoalbuminemie <3,5gr/dl
! protU > 3,5gr/dl, fara hipoalbuminemie= protU de rang nefrotic (reflecta hiperfiltrarea sec
scaderii nr de nefroni)
• substratul= leziunea podocitelor (stergerea pr pediculate, apoptoza, necroza,
detasarea, de-diferentierea, proliferarea si oprirea in diferentiere)- care este in
legatura cu tipul de glomerulopatie
• Edemul nefrotic poate fi o consecinta a:
- Reducerii vol plasmatic prin scaderea presiunii oncotice si transferul apei din vas in
interstitiu(,,underfill”) hipoalbuminemie severa (<1gr/dl), hTA, scaderea filtratului
glomerular necesita in primul rand albumina iv
- Reabsorbiei crescute de Na (det de disfunctia ENaC prin plasmina in exces)
(,,overfill”) hipoalbuminemie (<2,5gr/dl)+TA=N/crescuta, FG=N  necesita
diuretice in primul rand
 - Trombozele si emboliile: de 8x mai frecvente decat in populatia generala
 favorizate de staza venoasa (scade vol sg), de excesul de fct coagulanti (sinteza hp
crescuta – mai ales a fibrinogenului), de deficitul de fct anticoagulanti (ani-trombina III), de
fibrinoliza deficitara (pierdere urinara de tPA, cresterea sintezei hp a inactivatorilor), de
agregabilitate plachetara crescuta si de vascozitate sg mare
 apar in primele 6 de la dg, la cei cu albumina < 2gr/dl si protU > 10gr/zi (NGM si GSFS)
 expresie clinica stearsa; riscul de tromboza= cresterea produsilor de degradare ai fibrinei
 necesita tratament anticoagulant profilactic
• Hiperlipidemia: hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie, cu cresterea raportului
LDL/HDL
determinata de pierderea urinara de LCAT, deficitului LPL secundar scaderii raportului
plasmatic AGL/albumina
determina cresterea riscului cardio-vascular atunci cand persista perioade indelungate;
pot contribui la accelerarea glomerulosclerozei si accentuarea tulburarilor de coagulare
necesita administrare de statine si fibrati in SN de lunga durata (cu atentie la RA
favorizate de hipoalbuminemie)
• Infectiile sunt favorizate de hipogamaglobulinemie si de pierderea urinara a
factorului B si complement, ca si de leziunile pielii determinate de edemul masiv
• Injuria acuta a rinichiului (1/3 din pac): sec hipovolemiei si hipoperfuziei (pt SN
tip ,,underfill”), colmatarii tubilor cu proteine si edemului interstitial renal imp (de la
debutul sd severe), combinatiei de leziuni pre-existente arteriolare cu leziuni tubulo-
interstitiale consecutive protU masive (mai ales la varstnicii cu SN tip ,,overfill”)
• Boli glomerulare primitive:
Nefropatia glomerulara cu leziuni minime (NGLM)
Glomeruloscleroza focal segmentara (GSFS)
Glomerulonefrita membranoasa (GNM)
Glomerulonefritle membrano-proliferative (GNMP)
Nefropatia cu IgA
Endocardita bacteriana
Nefrita de sunt
• Boli glomerulare secundare: LES, purpura Henloch-Schoenlein, complexelor imune
legate de infectii/tumori/agenti toxici , DZ, amiloidoza, alergia la albine, amiloidoza
• Boli congenitate: sd nefrotic congenital
 NGLM= nefropatia glomerulara cu leziuni
minime
(= cauza de SN nefrotic la copil si a 3-a cauza la adulti)
• Predispozitie genetica, predominant la baieti, cu frecventa bimodala (copii si batrani)
• Patogeneza: anomalie a LfT/supraexpresia CD80 de podocyte dezorganizarea
citoscheletului podocitar glomerular  alterarea barierei electrostatice glomerulare
 albuminU severa
• Clinic: sd nefrotic pur (protU> 10gr/24h), fara HTA/IR, cu debut brutal al edemelor
dupa un episod infectios/contact cu un alergen
• Paraclinic: +/disfunctii tubulare (aminoacidU, glucozU, acidoza); imunologic neg

Biopsie
• nu de rutina, decat daca apare lipsa la TTT:
MO: glomeruli= N, tubi cu atrocitoza, ME= fuziunea proceselor pediculate (= leziune
patognomonica)

Tratament
• Prognostic excelent (remisie spontana 25-40%)
• Prednison 60mg/m2/zi po (max 80mg/m2/zi) – proba terapeutica= in ~1luna de
corticoterapie remisiune completa
Dupa 4S  85% remisiune completa  dupa obtinerea remisiunii se scade doza initiala la
50% in decurs de cateva saptamani
Lipsa de raspuns la 3L= reconsiderarea dg si PBR
Efecte adverse ale corticoterapiei/ corticodependenta persistenta ag citotoxici:
Ciclofosfamida po 2mg/kg/zi timp de 12S sau Clorambucil 0,2mg/kg/zi timp de 8S
Corticorezistenta  progresie catre GSFS

Glomeruloscleroza focala si segmentara

(GSFS)
leziuni de scleroza si/sau hialinoza ce afecteaza initial doar o parte din glomeruli (leziuni
focale) si numai o regiune limitata a acestora (leziuni segmentare)
De 4x mai frecventa la afro-americani si decat la caucazieni
• Evenimentul central= injuria podocitului care determina transudarea proteinelor si
initiaza hialinoza, ulterior scleroza non-proliferativa  anomalii genetice ale barierei
de filtrare, infectiile virale (HIV, CMV, parovirus, Ebstein-Barr), unele medicamente
(heroina,bifosfonati)si mai ales raspunsul adaptativ la reducerea nr de nefroni sau
cicatrice al altor nefropatii (NP cu IgA, nefrita lupica, NPM, vasculite, sd Alport)
Clinic: *sd nefrotic intens (in formele idiopatice) sau sd nefritic (in formele secundare)
*debut insidios cu edeme instalate progresiv + HTA
+/- hematU+/- cresterea creat (25%cz)
 Prognostic: lent progresiv catre BCR
PBR: MO podocite cuboide (,,piatra de pavaj”), scleroza si colabarea mezangiala prezenta la
unele anse capilare (leziuni
segmentare) ale unor
glomeruli (leziuni focale)
(=patognomonic)

Tratament
• ProtU de rang subnefrotic: control TA, IECA/BRA, statine, dieta hipoproteica
• Sd nefrotic: … +
Prednison po 1mg/kgc/zi sau 2mg/kgc/zi la 2 zile timp de 4-16S, ulterior cu scaderea dozei
timp de 6 luni
+/-Terapie adjuvanta:
Ciclosporina po 3-5mg/kgc/zi timp de 4-6luni (pt cz cortico-rezistente)
Ciclofosfamida po 2mg/kgc/zi timp de 2-4luni (pt cz de recaderi frecvente si cortico-
dependenta)
Mycofenolat mofetil po 1-1,5grx2/zi timp de 4-6luni

Nefropatia membranoasa
= sd nefrotic pur al adultului (incidenta max >55 ani)
• Poate fi idiopatica sau secundara (neoplazii, DZ, VHB, VHC, LES, PR, medicamente)
• Clinic: sd nefrotic (protU>10gr/zi), hematU, HTA, edeme lent instalate, fara IR, C=N,
ac antiPLA2R prez
• Fiziopatologie: mec autoimun tip 2 (autoac dirijati impotriva unor atg de pe mb
podocitara) complexe imune (CI) in situ sub forma de depozite imune  activeaza
cascada complementului(C)  transporta C prin cel epiteliale in spatiul urinar ->
altereaza MBG

Biopsie
• MO:ingrosarea difuza si globala a MBG (A)
• IF depozite granulare de-a lungul peretelui capilar (C)
• ME: ,,spike and doms”(=patognomonic=depozite extramembranare +neoformare
de ,,spiculi”+stergerea pr pediculate) (B,D)

Tratament
Complicatiile: evenimente trombo-embolice (inclusiv tromboza vv renale)/ cardio-
vasculare/injuria ac a Ri – frecvente si in relatie cu intensitatea si presistenta protU  trat
anticoagulant (albumina<2,5gr/dl) si hipolipemiant
• Pt protU<3gr/zi -> trat simptomatic, etiologic
• Pt protU>3gr/zi-> schema Ponticelli (6L):
Luna 1, 3, 5: puls-terapie cu metilprednisolon iv 500-1000mg/zi 3 zile apoi metilprednisolon
po 400mg/zi timp de 27zile
Luna 2,4,6 ciclofosfamida 2mg/kgc/zi timp de 30 zile sau clorambucil 0,15-0,2mg/kgc/zi timp
de 27 zile
In caz de evolutie catre BCRT dializa sau transplant (risc de recurenta posttransplant de
20-40%)

Glomerulonefrite membrano-
proliferative (GNMP)
Distribuie bimodala: un varf < 14ani, un varf > 55-60ani
Clinic: sd nefrotic (50%cz)/ asociere sd nefrotic-sd nefritic/sd nefritic cr, HTA (30%) si IR
(20%) la momentul dg
Paraclinic: scaderea C3 si C4 (>3luni) asociata cu crioglobuline +/-FR=>patogenie prin CI
serologia poate indica boli autoimune (ANA, anti Ro, anti La, FR), infectii cu
VHB/VHC sau gamapatie (componenta monoclonala la imunofixare, raport modificat
kappa/lambda)
Evolutie: in general cronic progresiva spre uremie (50% dupa 10 ani), desi pot exista si
remisiuni spontane in raport cu forma patogenica)

Tratament:
Pt formele secundare: tratamentul afectiunii de fond (infectii, boala autoimuna, gamapatie
monoclonala)
Pt formele idiopatice:
 sd nefrotic+ f ren =N: corticoterapie (Prednison doza mare 2-2,5mg/kgc/zi max 80mg/zi
in zile alterne timp de 8-12sapt) alaturi de Ciclosporina/Micofenolat Mofetil (dc protU nu
scade cu 30%)
 sd nefrotic + declin renal functional persistent: Prednison 1mg/kgc + Ciclofosfamida
2mg/kgc sau Micofenolat Mofetil
• Transplantul renal nu e contraindicat, insa riscul recidivelor e important (50%)

GNMP crioglobulinemica asociata VHC

= GNMP asociata cu necroza fibrinoida a capilarului si proliferare extracapilara, cu formare
de semilune
• 10-40% din VHC dezvolta crioglobulinemie mixta (cea mai frecventa manifestare
extrahepatica a infectiei cu VHC), si doar 5% au manifestari clinice; iar 90% din
crioglobulinemiile mixte se datoreaza VHC
• infectia cu VHC poate fi asociata si cu forme secundare de GNLM, GSFS, NP cu IgA,
GNRP
• Crioglobulinele= Ig de 3 tipuri care precipita reversibil la rece; tipul 2 si
3=crioglobuline mixte (IgG+ IgM) care pot determina leziuni prin
*precipitare si obstructie in vasele mici
 *vasculita leucocitoclastica mediata de activitatea C pe calea clasicaleziuni la nivelul
tegumentelor, nn periferici si rinichilor (=organe predilecte), dar si la nivelul plamanilor,
creierului si tubului digestiv
• Clinic: *manifestari sistemice (le preced pe cele renale): purpura papabila, artralgii,
subfebra, neuropatie periferica, dureri abdominale
*manifestari renale: sd nefritic ac frecvent cu proU nefrotica si HTA; sau sd nefrotic
si IRC sau HTA dificil de controlat
*manifestari hepatice: infectie cu HVC +/- hepatita cr/ciroza/carcinom hepato-
cellular
• Paraclinic: crioglobuline circulante, FR poz, C4 scazut dar C3=N, infectie VHC
confirmata prin PCR

Tratament:
• protU de rang subnefrotic, f ren N  IFN alfa cf severitatii afectiunii hepatice
• Sd nefrotic, disfunctie renala/crioglobulinemie:
*dubla terapie antivirala: IFN alfa 3mil Un x3/sapt si Ribavirina 15mg/kgc/zi (24-
48S), urmat de corticoterapie in doze mici;
*tripla terapie antivirala (crioglobulinemie severa/refractara): IFN alfa+
Ribavirina+Teleprevir po 750mgx3/zi timp de 12S sau Boceprevir (800mgx3/zi 40S) urmat de
corticoterapie
! IFN se acumuleaza la RFG< 50, iar RBV produce la IRC anemie hemolitica severa Agenti
cu act virala directa: Daclatasvir/ Sofosbuvir/Simeprevir cand exista leziuni severe ale
organelor si activitate imunologica sustinuta
• GNRP/simptome de vasculita pulsterapie, urmata de Prednison po 60mg/zi cu
scaderea dozei timp de 2-3luni si Ciclofosfamida iv 0,5gr la 14 zile apoi po 2mg/kgc/zi
+/-plasmafereza 3sedinte/sapt ulterior tratament antiViral
! Tratament imunosupresor in absenta celui antiviral  mortalitate 40%

Nefropatia Lupica
Apare la 40-70% dintre bolnavii cu LES si este una din cele mai severe leziuni de organ
Patogeneza: leziunile glomerulare sunt generate de inflamatia severa initiata de CI care
activeaza atat celulele rezidente (mezangii, tubulocite, endotelii, podocite) cat si pe cele
migrate (granulocite, macrofage, celule T)- proces in care activarea C are un rol central=>
evolutia leziunilor glomerulare pare progresiva: initial sunt mezangiale, minime (clasa I), sau
proliferative (clasa II), apoi capilare proliferative focale (clasa III) sau difuze (clasa IV) si
membranoase (clasa V), toate urmate posibil de fibroza (clasa VI)
• Pt dg si definirea claselor (care orienteaza conduita) PBR cu MO, IF si ME este
indispensabil
• Suspiciune NL: pacient cu LES cu protU (>500mg/gr creat)si/modificari ale
sedimentului urinar (hemtU>5/camp, cilindrurie) si/ale creatininei serice  tb
confirmare PBR
-sd nefritic cr (protU redusa, eventual hematU) caracteristic claselor I+II
-sd nefritic (ac/cr) asociat cu sd nefrotic clasele clasa V
-declin rapid al f ren (formare de semilune) clasele III+IV
-HTA avand caracter malign si injuria ac a R sunt asociate cu microangioptie trombotica si sd
antifofolipidic

Tratament:
Masuri generale, trat sd nefrotic si nefroprotector
Trat imunomodulator cu hidroxiclorochina- tuturor bolnavilor cu Nl care nu au
contraindicatii, sub control oftalmologic
Trat imunosupresor
NL clasele I+II+VI: fara trat imunosupresor dc manifestarile sistemice al LES nu o impun
NL clasele II+VI: trat de atac (6-12L) cu ciclofosfamida/micofenolat mofetil +corticoizi, urmat
de trat de mentinere (2 ani) cu azatioprina +corticoizi; lipsa raspunsului si recidivele impun
reevaluare bioptica si trecerea la scheme alternative (rituximab+belimumab,
ciclosporina/tacrolimus+corticoizi, Ig iv)
NL clasa V +protU nefrotica necesita doar nefroprotectie, iar +SD imunosupresie
• Sarcina creste riscul de reactivare a NL si e asociata cu o rata mare de avort ->tb
planificata in perioada de remisiune; recidivele in sarcina tb tratate doar cu
Azathioprina si corticoizi

Amiloidoza renala
Doar o parte din amiloidoze afecteaza rinichiul:
Amiloidozele AL (cele mai frecvente) formate din fragmente ale lanturilor usoare ale IG
pot fi asociate cu mielomul multiplu
Amiloidozele AA formate din comp seric A al amiloidului (SAA) asociate cu inflamatia cr
(de cauza infectioasa- osteomielita, bronsiectazii, ulcere de decubit, TBC; sau nu- PR,
spondilita ankilopoetica, boli inflamatorii intestinale, limfom Hodgkin)
Clinic: *afectarea renala: protU, sd nefrotic (dar fara hiperlipidemie), cu sediment urinar
sarac (doar rar hematU); IR moderata la debut, cu evolutie catre uremie (20%cz)
*afectare sistemica: cardiaca (cardiomiopatie hipertrofica), neuropatie autonoma,
hepatica (hepatomegalie si insuficienta hepatica), sd hemoragipar
Dg : evidentierea amiloidului in Ri si in alte teritorii (aspirat grasime abdominala, mucoasa
ginivala/rectala, glande salivare)

Tratament:
Amiloidoza AL: trat gamapatiei: transplant medular autolog de celule stem la pacienti
eligibili (<70ani, afectare cel mult a doua organe si fara afectare severa a functiilor cardiace
si renale: cel mult clasa II NYHA, RFG>30) – si chimioterapie (melfalan+ dexametazona/
ciclofofamida+bortezomib+ dexametazona) la restul
Amiloidoza AA: trat inflamatiei: colchicina in febra mediteraneana, boala Behcet si
boli inflamatorii intestinale; agenti biologici (anti TNFalpha, antiIL1) in PR
Dializa are rezultate slabe (mai ales in amiloidoza AL)
Transplantul renal- experienta limitata cu amiloidoza AL, iar in cea AA recidivele sunt
frecvente, dar nu influenteaza supravietuirea grefei

Nefropatia glomerulara diabetica

=albuminU> 300mg/gr sau RFG<60ml/min, cu sediment urinar nemodificat la un pacient
diabetic (cu evolutie de 5-10 ani) cu retinopatie diabetica si fara alte elemente clinice si de
laborator ale unei afectiuni a rinichiului sau cailor urinare
• Patogeneza: hiperglicemie persistenta induce tulburari metabolice
 stres oxidativ, compusi de glicozilare avansata si activarea unor cai de semnalizare
 mediatori ce provoaca anomalii ale podocitelor, anomalii mezangiale, tubulare,
disfunctie endoteliala, inflamatie si fibroza interstitiala
 hipertensiune glomerulara, hiperfiltrare, protU si HTA
 declin functional renal
• MO: expansiunea matricei mezangiale;nodulii Kimmestiel Wilson (caracteristici, dar
nu patognomonici), hialinoza arteriolelor preglomerulare
• ME: ingrosarea MBG

Tratament:
-modificarea stilului de viata: renuntarea la fumat, activitate fizica, control al greutatii I dieta
hiposodata
-controlul glicemiei (HbA2~7%,<8% in cazul comorbiditatilor severe)
-controlul HTA si al proteinuriei (TA<140/80mmHg cand nu exista albumU; TA<130/80mmHg
cand albuminU>30mg/gr)- IECA/BRA, BCCa, diuretice de ansa
-controlul dislipidemiei- statine
-hemodializa/dializa peritoneala
-transplantul renal

Tratamentul in GN
• Nonfarmacologic
SN: restrictie proteica (0,8gr prot/kg/zi)
scadere G (obezitate->hiperfiltrare->GSFS)
restrictie Na (2-4gr/zi)
activitate fizica moderata
evitarea medicamentelor nefrotoxice
• Medicamentos nonimunosupreasor
IECA (scad hiperfiltrarea  scad protU; efect antifibrotic intraglomerular, ef cardio-
nefoprotector)
 intoleranta (tuse): BRA2 (sartani)
Diuretice de ansa: furosemid (80-14mgx2-3/zi), spironolactona (NU dc RFG<
30ml/min/1,73m2)
Antiagregant plachetar/anticoagulant (albumina< 2gr/dl)
Hemofiltrare/hemodiafiltrare (in cazul edemelor rezistente, amenintatoare de viata+ IRA)
• Medicamentos imunosupresor: functie de boala de baza (PBR): glucorticoizi,
ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolat mofetil

Corticoterapie:
Remisiune completa= protU<300mg/zi
Remisiune partiala= scaderea protU cu cel putin 50%
Recadere= cresterea protU cu cel putin 50% dupa obtinerea remisiunii
Corticorezistenta= lipsa remisiunii dupa 16S de coticoterapie (=esecul corticoterapiei)
Corticodependenta= 2/mai multe recaderi in timpul reducerii corticoterapiei sau in
intervalul de 2S de la intreruperea corticoterapiei
Corticointoleranta: DZ necontrolat, psihoza cortizonica, osteoporoza severa, necroza
aseptica de cap femural, refuz al terapiei de catre pacient
RA:….+ retentie hidrosalina, HTA, hipokalemie, sd Cushing, osteoporoza, creste riscul pt
ulcer/gastrita/infectii, tulburari de somn, crestere G, hipertricoza/alopecie, glaucom,
cataracta, AVC/AIT, cresc TG

BOLILE POLICHISTICE RENALE

Boli chistice genetice
1. Cu transmitere autosomal dominantă:
- Boala polichistică renală autosomal dominantă
- Scleroza tuberoasă Bourneville
- Boala von Hippel-Lindau
- Boala chistică a medularei
- Boala glomerulochistică
2. Cu transmitere autosomal recesivă:
- Boala polichistică renală autosomal recesivă
- Nefronoftizia
3. Cu transmitere X-linkată:
- Sindromul oro-facio-digital tip I
Bolile chistice nongenetice
1. Anomalii de dezvoltare:
- Rinichiul spongios medular
- Rinichiul multichistic congenital
2. Boli renale chistice dobândite:
- Chisturile simple
- Boala chistică renală dobândită
3. Tumori chistice renale

Definitie: Chisturi  dilataţia unei porţiuni din nefron cu formarea unei cavităţi căptuşite de
un epiteliu, plin cu lichid sau material semisolid.
Pot fi :
- Simple/multiple
- Simptomatice/asimptomatice
- Ereditare, dobandite
- Cu evolutie benigna sau catre BCR
 Boala polichistica renala autosomal dominanta
Afecţiune sistemică cu chisturi distribuite difuz în ambii rinichi
 Tipul I

Gena responsabilă (PKD1) -> braţul scurt al cz16 -> codifica policistina 1 (PC1).
 90% cz -> populaţia de rasă albă;
 25% cz -> au AHC de BPR.
 Toţi pacienţii dezvoltă chisturi până la 80ani şi doar 50% dezvoltă BRC.
 mai precoce
 HTA şi IRC apar mai devreme decât în tipul II

 Tipul II

Gena responsabilă (PKD2) -> braţul scurt la cz 4 -> codifica policistina 2 (PC2)
se asociază frecvent cu:
-anevrismul aortic
-diverticuloza colonică
-prolapsul de valvă mitrală

POLICISTINELE (PC) au rol in prezervarea diferentierii fenotipului epiteliului tubular si

mentinerea polaritatii membranare. In timp ce la persoanele N proliferarea celulelor
epiteliului tubular se opreste in viata i-uterina, in BPRAD epiteliul continua sa prolifereze si
dupa nastere.
- deficitul de PC1 si PC2 determina ↓ Ca intracelular → acumularea intracelulara de cAMP si
activarea unei proteinkinaze A (pkA) care duce la activarea canalelor de Cl si stimularea
secretiei de lichid .
- pkA – dupa un lant de reactii complexe – activează o kinaza = mTOR (mammalian
target of rapamycin ) care stimuleaza proliferarea celulara
- supraexprimarea receptorilor vasopresinei si subexprimarea receptorilor
somatostatinei stimuleaza, de asemenea, cresterea cAMP si a pkA
IMPLICATII TERAPEUTICE de viitor
- Inhibitorii mTOR
 - activatoare ale canalelor de calciu
- antagonisti de vasopresina
- agonisti de somatostatina

MANIFESTARILE RENALE
1. Scaderea capacitatii de concentrare urinara - precoce -> poliurie, polidipsie, nicturie,
2. Durerea abdominală sau în flanc
3. Hematuria
4. Infecţia
5. Nefrolitiaza
- afecteaza cca 20% dintre bolnavi
- favorizata de staza urinara secundara compresiei date de chisturi si de pH-ul urinar
acid
- compozitie: oxalat de Ca, acid uric, mixta

6. Hemoragia intrachistica
- Fara ruptura chistului - fenomene de compresie, dureri lombare,
- Cu ruptura chistului in caile urinare - hematurie macroscopica- de obicei
autolimitanta prin repaus la pat
- Cu ruptura chistului in sp. Retroperitoneal - adesea necesita transfuzii

7. HTA
precoce ; la 60% din bolnavii cu FR normală
- ↑riscul rupturii anevrismelor cerebrale si grabeste evolutia spre BCR
- Mecanism: →activarea locala SRAA

8. IRC

MANIFESTARI RENALE
BRC
 - Mai rapid la rasa neagra, sexul M, cei cu chisturi evidente pana in 30ani, si cu HTA
precoce
- Instalarea IRC apare in decadele 4-6 cu evolutie inexorabila catre supleere renala
- ! Caracteristic pt polichistoza renală şi IRC este
● discrepanţa dintre anemie (uşoară) şi nivelul crescut al creatininei
● pastrarea diurezei restante pentru multa vreme.

MANIFESTARILE EXTRARENALE
1. Chisturile extrarenale:
- hepatice (c m frecv); la femei numărul şi dimensiunea chisturilor hepatice sunt legate de nr
sarcinilor
- 10% au chisturi pancreatice
- 5% au chisturi splenice
2. Diverticulii colonici
3. Manifestari cardiovasculare:
- prolapsul de VM, insuficienta Ao, anevrisme de Ao si coronare
4. Anevrisme intracraniene (dg CT sau RMN – se urmăresc în dinamică – risc max de ruptura
la dim de >1cm)
Anatomie patologică
 Rinichii pot atinge dimensiuni f mari (până la 40cm lung şi 8Kg greutate)

 Parenchimul = înlocuit de chisturi ce cresc =>fibroza şi atrofia interstiţială

TRATAMENT
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Durerea:
- analgezice, AINS cu prudenţă, drenaj percutan sau tratament chirurgical
HTA:
- diuretic, IEC de elecţie pt pacienţii cu funcţie renală normală, inhibitori adrenergici
Anevrismele:
tratament chirurgical cand depăşesc 1cm
Hematuria:
-în absenţa ITU repaus la pat 48ore şi tratamentul HTA
-in cazuri severe ce nu pot fi controlate: embolizare sau nefrectomie
Infecţia:
-PN: -> antibiotic parenteral apoi po până când simptomele şi piuria sunt absente timp de 2
săptămâni
-infecţia chisturilor: -> antibiotice liposolubile 4-6 S apoi profilaxie de lunga durata
-infectii necontrolate →nefrectomie
BCRT:
-50% cazuri evoluează cu BCRT (bărbaţii mai devreme decât femeile).
-se preferă HD
-transplantul renal
(In ITU joase si PNA : antib uzuale conf uroculturii si in doze adaptate fct renale
DP este formal contraindicată dat disconfortului produs de ascita artificială, a riscului de
hernii.
Evolutie mai buna decat alte boli renale primare datorita necesar mic/absent de trat cu EPO
si pastrarii FRR
TR se practică de rutină şi evoluează favorabil eventual cu nefrectomie pretransplant pt
rinichii giganti)

INCETINIREA DEZVOLTARII/CRESTERII CHISTURILOR

1.Antagonisti de receptor V2 al vasopresinei: (tolvaptan):
-la bolnavi de 18-50 ani cu RFG > 45ml/min/1,73mp
-cu rata rapida de crestere a chisturilor.
 pare sa incetineasca declinul FR concomitent cu incetinirea cresterii volumului
rinichiului.
 RA: poliurie,polidipsie,sete, insuficienta hepatica

2.Analogi sintetici de SOMATOSTATINA (octeotrid, lanteotrid) - inca in studiu

3.Inhibitorii mTOR (mammalian target of rapamycin) – (sirolimus, everolimus) - inca in
studiu

SCLEROZA TUBEROASĂ BOURNEVILLE

(complexul sclerozei tuberoase - TSC)
 boală chistică ereditară, cu transmitere AD, multisistemica

 caracterizată prin prezenţa a numeroase hamartoame la nivel cerebral, tegumentar,

cardiac, pulmonar, ocular şi renal.
 apare prin mutaţia genetică spontană şi nu are o predilecţie pentru sex sau rasă

Epidemiologie: 1/6000-1/10000 nasteri

Patogenie
Genele implicate (TSC1 si TSC2) codifica :
Hamartina si Tuberina
Cx heterodimer
Inhiba activarea mTOR
suprima cresterea celulara
Diagnostic şi manifestări
Consensul Internaţional privind Complexul Sclerozei Tuberoase – 2012
I. Criterii de diagnostic genetic
- identificarea unei mutaţii patogenice la nivelul TSC1 sau TSC2 = suficienta pt
diagnosticul cert
II. Criterii de diagnostic clinic:
Criterii majore:
● macule hipomelanotice (min 3, >5mm),
 angiofibroame (min 3) faciale, lombare, unghiale

 pete ‘shagreen’

 hamartoame retiniene

 tuberculi corticali, noduli subependimali

 rabdomioame cardiace

 astrocitoame cu celule mari subependimale,

 limfangioleiomiomatoză,

 angiomiolipoame (min 2– în rinichi dar şi în alte organe)

Criterii minore:
  Leziuni tegumentare tip “confetti”

 defecte ale smalţului dentar (>3)

 pete acromice retiniene

 chisturi renale simple/multiple

 hamartoame nonrenale

 fibroame bucale sublinguale sau gingivale (min 2)

Clinic Triada - Retard mental+ Convulsii+ Adenoame

sebacee
Esenţială pentru diagnostic dar nu întotdeauna prezentă

Clinica
Afectarea renala:
- Durere lombara/flanc <= distensia capsulei, hematurie, hemoragie RP (ruptura
chisturi, sangerari din angiomiolipoame)
- BCR (chisturi si angiomiolipoame inlocuiesc treptat parenchimul renal)
Afectarea neurologica (noduli subependimali, astrocitoame subependimale)
- Convulsii
- Retard mental
- Hidrocefalie
- Tulburari de comportament si autism
Afectarea cardiaca
- Aritmii atriale/ventriculare şi sindrom Wolff-Parkinson-White (<= rabdomioame cardiace )
- Insuficiente valvulare si cardiaca

Afectarea pulmonara (prin limfangioleiomiomatoza) → dispnee progresiva si

pneumotorax recurent
TRATAMENT
Angiomiolipoame
 - Monitorizare RMN la fiecare 1-3 ani
- Cele cu sangerare acuta → embolizare si corticoterapie
- Cele > 3cm:
-Inhibitori mTOR
-Embolizare selectiva
-Rezectie partiala de rinichi
Tratamentul patogenic: inhibitori mTOR
(Everolimus, Sirolimus)
Indicatiile de tratament cu Everolimus
 Pacienti adulti cu AML asociate CST care prezinta riscul aparitiei de complicatii.
 AML cu diametru maxim egal sau mai mare de
3 cm documentat prin examen imagistic (RMN sau CT).
 Cresterea în dimensiuni a angiomiolipomului argumentată prin imagini radiologice
seriale.

BOALA VON HIPPEL-LINDAU

boala genetica rara cu transmitere AD
• considerată o formă de cancer familial
• afecteaza in mod egal ambele sexe
• varsta de dg: primii ani de viata – decadele 6-7
Epidemiologie: Europa 1,1 la 100.000 locuitori
caracterizata prin prezenţa de:
- hemangioblastoame retiniene şi ale SNC
- multiple chisturi (renale, pancreatice, epididimale)
- chistadenoame papilare ale ligamentului larg
- feocromocitoame
- risc crescut de transformare neoplazică a leziunilor renale cu apariţia de carcinoame
Patogenie

Inhibitia
eritropoezei
Regl HIF
(degradare) Regl
angiogenezei
pVHL (VEGF)

Inhibitia unor
↑ si diseminare
anhidraze
tumorala
carbonice
Acelaşi tip de mutaţii ale genei VHL au fost întâlnite şi în celulele din carcinomul renal cu
celule clare (RCC) => VHL ar putea fi implicată şi în patogenia acestuia
Boala VHL tip 1 (risc < feocromocitom)

pot avea hemangioblastoame retiniene şi de SNC

Boala VHL tip 2 (risc > feocromocitom)
2A: hemangioblastoame retiniene sau ale SNC, feocromocitoame, tumori
neuroendocrine pancreatice
2B: risc > de RCC şi pot avea şi tumorile de la 2A
2C: predominant feocromocitom, fără alte neoplasme
Diagnostic si manifestari
● >1 hemangioblastom retinian/SNC
● 1 hemangioblastom retinian/SNC + 1 manifestare viscerala (chisturi renale, pancreatice,
hepatice, feocromocitom, RCC)
● AHC pozitive de boala + 1 criteriu de mai sus
● Evidenţierea unei mutaţii la nivelul genei VHL
Diagnostic si manifestari
● >1 hemangioblastom retinian/SNC
● 1 hemangioblastom retinian/SNC + 1 manifestare viscerala (chisturi renale, pancreatice,
hepatice, feocromocitom, RCC)
● AHC pozitive de boala + 1 criteriu de mai sus
● Evidenţierea unei mutaţii la nivelul genei VHL
Cauze de morbiditate şi mortalitate:
- RCC cu potential mare de metastazare
- Transformarea neoplazica a chisturilor renale
- Hemangioblastoamele SNC/retiniene
- Feocromocitomul cu HTA rebela la tratament
- Tratament
- ● Angioamele retiniene – laserterapie, crioterapie
- ● Cauza pp de deces = RCC →terapie chirurgicala.
- -exista strategii de prezervare a parenchimului renal şi de minimalizare a numărului
de proceduri invazive:
- -tumorile <3cm → rezecţie parţială renală (de cruţare).
- ● Pt vârstnici, cu tumori < 3 cm, cu rin mici, funcţie renală la limită şi risc operator
mare → crioablaţie şi ablaţie prin radiofrecvenţă
- ● Sunitinib-ul (un inhibitor de tirozinkinază) este folosit cu rezultate promiţătoare în
tratamentul RCC însă fără efect pe hemangioblastoame

COMPLEXUL NEFRONOFTIZIE (NJF) –

BOALĂ CHISTICĂ A MEDULAREI (BCM)
NJF şi BCM = un grup de afecţiuni chistice renale care au în comun aceleaşi simptome si
aceeaşi triadă histologică:
1.leziuni ale membranei bazale tubulare
2.atrofie tubulară cu apariţia de chisturi
3.infiltrat inflamator interstiţial urmat de fibroză
Nefronoftizia juvenilă familială
- cauza genetică cea mai frecventă de BCRT în rândul populaţiei pediatrice
- se transmite AR
- afectează egal ambele sexe şi în funcţie de vârsta la care pacienţii ajung BCRT are trei
forme:
●infantilă (până în 4-5 ani)
●juvenilă (până în 13 ani)
●a adolescentului (până în 19-20 ani)
Boala chistică a medularei
-mult mai rară
-se transmite AD
-vârsta la care este diagnosticată, adesea în stadiu terminal de BCR, este de peste 30 ani
Clinica
- scăderea capacităţii de concentrare urinară (poliurie, polidipsie şi enurezis)
- nefropatie cu pierdere de sare ce poate necesita suplimentarea sodiului
- anemie
- retard al creşterii la NJF
- BCRT
Tratament
 Suportiv

-corectare a anemiei
-corectare a dezechilibrelor HE/AB
-administrarea de hormoni de creştere la copiii diagnosticaţi în timp util
 Supleere a functiei renale prin dializa sau transplant

 Agoniştii receptorilor de vasopresină – in studiu

CHISTURILE RENALE SIMPLE

  cea mai frecventă anomalie a rinichiului uman cu frecvenţă în creştere odată cu
vârsta
 pot fi solitare sau multiple, adesea unilaterale şi afectează mai frecvent sexul
masculin (cca 50% peste 50ani).
 Patogenie

 Chisturile derivă din tubii contorţi distali şi ductele colectoare printr-un mecanism
încă neelucidat
 Exista 2 ipoteze: obstructia tubulara si ischemia

 Asimptomatice fiind descoperite întâmplător

 Simptomatice (când sunt de dimensiuni mai mari):

- durere abdominală sau lombară de diverse grade

- se pot palpa la ex obiectiv
- pot eroda vase sanguine ducând la hematurie macroscopică
- se pot infecta → febră şi dureri lombare,
- pot exercita compresie pe calice cu hidronefroză adiacentă sau pe sistemul arterial
renal → ischemie renală → HTA renin-dependentă
 Localizarea cea mai frecventă : corticala boselând conturul renal.

 Nu comunică cu sistemul pielocaliceal.

Tratament şi evoluţie
 Rezervat chisturilor ce:

-se infectează
-determina durere
-determina obstrucţii de TU sau HTA renin-dependentă rebelă la tratament.
 Atitudinea terapeutică diferita:

- Chisturile de dimensiune intermediară → aspirate percutan, apoi injectaţi agenţi

sclerozanţi în cavitatea restantă pentru a preveni recurenţa.
- Chisturile cu volum mare sunt enucleate laparoscopic sau retroperitoneoscopic.
- Chisturile infectate care răspund greu la tratament, pot beneficia, pe lângă
tratamentul antibiotic, de drenajul chirurgical sau percutan.

BOALA CHISTICĂ RENALĂ DOBÂNDITĂ

 = aparitia a 3-5 noi chisturi macroscopice (corticale/medulare) pe fiecare rinichi la
pacienţii cu BCR si fara istoric de boli chistice ereditare (condiţie obligatorie)
 Cel mai frecvent apar la bolnavii cu BCR avansată

 Pot apărea destul de frecvent în asociere cu hipopotasemia datorată

hiperaldosteronismului sau altor tulburări cu pierdere renală de potasiu
 Se asociaza cu neoplaziile renale

 Epidemiologie

 Chisturile dobândite apar cu o frecvenţă de : (7-22% BCR predializa, 35% BCRT dializa
de < 2 ani, 92% BCRT si dializa de >8ani)
Patogenie:
 Hipertrofia şi hiperplazia epiteliului tubular indus de azotemia prelungită, ischemie,
toxine uremice, obstrucţii tubulare prin cristale sau cicatrici interstiţiale
Pierderea progresivă a parenchimului renal cu hipertrofia şi hiperplazia nefronilor
restanţi
Manifestari clinice:
 sângerări - datorită diatezei hemoragice a uremicului şi heparinării din HD:

- hematurie - prin ruperea chistului în spaţiul urinar

- cu dureri lombare
- hematom subcapsular hemoragia intrachistică
- hemoragie retroperitoneală - cu şoc hemoragic
 infecţii – ITU sau infecţia intrachistică

 poliglobulia - la cei aflaţi în tratament cu EPO

 transformarea în adenocarcinom

Anatomie patologica:
- rinichii sunt mici datorită sclerozei renale progresive
- chisturile sunt predominant în corticală
- diametrul = mm – cm
- chisturile pot comunica între ele
- lichidul chistic seamănă cu compoziţia lichidului tubular proximal
- transformarea carcinomatoasă este posibilă
- Diagnostic de certitudine: CT !!!
- Screening CT se face:
- -la iniţierea HD la toţi pacienţii cu o durată a azotemiei de peste 5 ani;
- -la toţi pacienţii care se află în program de dializă de peste 3 ani
- Tratament
- -în cazuri severe (hemoragia retroperitoneală, transformarea neoplazică) se face
nefrectomie