Biochimia clinică

Tema № 5
Biochimia funcțiilor și
leziunilor renale

Conferentiar universitar, d.s.m Ala Ambros

Chișinău, 2024
Structura macroscopică a rinichiului
Rinichiul este un organ pereche situat în spațiul
retroperitoneal

2
Structura microscopică a rinichiului
Glomerul
Sange Tub
filtrat
Sange
nefiltrat

3
Structura microscopică a rinichiului
 Interstițiul renal
• In corticală
•tip 1 fibroblastic, stelate, pozitive pentru ecto-5’-nucleotidază, sintetizeză
eritropoietina*
Celule •tip 2 asemănătoare limfocitelor, rotunde – probabil macrofage
în medulară:
interstițiale • tip 1 renomedulare – fibroblast-like cu vezicule lipidice (sintetizează medulipină
I – hormon vasodilatator, convetit în ficat în medulipină II, scade TA)
• tip 2 limfocitice – prioritar macrofage
• tip 3 pericite sau celule mioide

glicozaminoglicani,
Matricea fibre de colagen I si III,
extracelulară fibronectina

Fiecare rinichi este vascularizat de artera renală, care se divide în: arterele segmentare renale, arterele
interlobare, arterelor arcuate, arterele interlobulare arteriolele aferente și eferente glomerulare vasa
recta ·Vascularizația venoasă are o traiectorie antiparalelă cu cea arterială.

Vase sangvine, SISTEMUL LIMFATIC RENAL • sistem primar – limfaticele încep din adventicea arterelor interlobulare și
dreneza limfa prin hilul renal în nodulii limfatici paraaortici, • sistem secundar – drenează cortexul
superficial prin capsula renală.
limfatice și nervii INERVAŢIA RINICHILOR este predominant simpatică din plexul celiac (nerv splanhnic, plex renal). 5
 Unitatea morfo-funcțională renală -
NEFRONUL

1. Glomerulul (corp Malpighian)

a) Capilare glomerulare a 1 3
b) Capsula lui Bowman b
2. Tubul c
a) Contort proximal
b) Ansa lui Henlee. e
c) Contort Distal
3 Tubul colector 2

d
6
 2. Funcțiile
rinichilor
Excretorie
elimină: Metabolică
- excesul de apă, substanțe
anorganice și organice
proteine, lipide,
(acizi organici, vitamine, carbohidrați
hormoni).
- produșii finali ai
metabolismului sunt Endocrină
îndepărtați (ureea, acid sintetizează și secretă
uric, creatinină, bilirubină substanțe biologic active în
etc.). sânge:
- renina,
- xenobiotice - substanțe
- eritropoietina,
străine (droguri, nicotină,
- 1,25-ihidroxcolecalceferol D3,
otrăvuri etc.). prostaglandine, kininogen
 Datorită funcțiilor enumerate mai
sus, rinichii contribuie la reglarea în
organism a :
1. Echilibrului hidro-electrolitic și osmolarității,
2. Echilibrului acido-bazic,
3. Hematopoiezei,
4. Tensiunii arteriale,
5. Schimbului de calciu, magneziu, fosfați ș.a
6. Hemostazei

menținând în general homeostazia

3. Particularitățile metabolice ale rinichiului
Rinichiul primește aproximativ 25% de sânge din debitul
cardiac. Reprezentând doar 0,5% din masa corporală,
utilizează 10% din tot О2 ajuns în organism.

Cortexul
este aprovizionat cu sânge mai
bine (80%)
aici decurg procese aerobe
se produce o cantitate mare de
ATP
Medulara
Este aprovizionată cu sânge mai
slab (20%)
procese anaerobe
Nu se produce mult ATP
 Metabolismul energetic
Sinteza ATP-ului are loc în
principal în reacții aerobe de
oxidare.
Principalele substrate pentru
oxidarea aerobă sunt AG
(80% O2), glucoza (10% O2),
corpii cetonici ș.a
Utilizarea ATP-ului:
• Transportul activ al
substanțelor în procesul
de reabsorbție și secreție
• Biosinteza proteinelor și
altor compuși organici.
 Metabolismul proteinelor
este foarte intensiv se sintetizează:
- toate proteinele de transport și enzime (K/Na, Ca/Mg-ATPaza,
GLUT - transportor de glucoză, aminoacizi, glutamat-DH, LDH,
AST, ALT, glicină amidinotransferaza)

- renina - în celulele JGA- (enzimă proteolitică, implicată în

reglarea tonusului vascular, a tensiunii arteriale și a
metabolismului hidro-electrolitic).

- kininogenul (în sânge este transformat în kinine: bradikinină și

kalidină, care au efect vasodilatator - scăderea tensiunii arteriale

- eritropoietină (factorul eritropoietic renal, REF, stimulează

formarea globulelor roșii din celulele stem roșii din măduva
osoasă)
 Metabolismul proteinelor
• Sinteza factorilor de coagulare, fibrinoliză și
complement sanguin.

• Sinteza unor aminoacizi (preponderent serină, alanina)

• Catabolismul activ al proteinelor și peptidelor cu

greutate moleculară mică (hormoni și alte substanțe
biologic active). Proteinele care sunt filtrate în urina
primară sunt hidrolizate în AA, care se folosesc în
gluconeogeneză sau se eliberează în sânge.

• Are loc reacția inițială a sintezei creatinei.

• Amoniogeneza este activă

 Metabolismul carbohidraților
Este la fel intensiv:
• Glicoliza activă - asigură cerințe ridicate de ATP
pentru rinichi.

• Calea pentozo -fosfatului activă - furnizează

(NADPH) asigurând reacțiile sistemului
antioxidant și de oxidare microzomală.

• Gluconeogeneză activă (în mod normal,

furnizează aproximativ 20% glucoză în sânge, în
înaniție până la 50%). Caracteristic este activată
de acidoză, reglează EAB (consumul lactatului).

• Sunt sintetizați mulți glicozaminoglicani.

 Metabolismul lipidelor
• Este activă β-oxidarea acizilor grași (pentru sinteza
ATP)

• Se sintetizează mult colesterol și fosfolipide

• Sinteza eicosanoizilor (prostaglandina PGE2,

prostaciclina PGI2, tromboxan TXA2, leucotriene)

• Sinteza formei active a vitaminei D3 (reglarea

metabolismului calciului, magneziului, fosforului)
Căile metabolice funcționale în celulele
tubului renal:
Oxidarea monozaharidelor
Ciclul pentozo fosfat
Gluconeogeneza
Oxidarea AG
Utilizarea corpilor cetonici
Metabolismul aminoacizilor
Biosinteza acizilor nucleici
Sisteme de transport (reabsorbție)
Sisteme antioxidante
4. Мecanismul formării urinei

A. Filtrare glomerulară

B. Reabsorbție tubulară

C. Secreție tubulară
Structura neuronului juxtamedular (a) și cortical (b).
• I - cortex;
• II - medular;
• A - zona exterioară a medularei;
• B - zona interioară a medularei;
• 1 - glomerul vascular;
• 2 - capsula glomerulului renal
• 3 - tubul proximal (partea contorta);
• 4 - tubul proximal (partea dreaptă);
• 5 –porțiunea subțire descendent al ansei
nefronului;
• 6 – porțiunea subțire ascendentă a ansei
nefronului;
• 7 – porțiunea groasă ascendentă a ansei
nefronului;
• 8 - tubul contort distal;
• 9 - tubul de legătură;
• 10 - tub colector;
• 11 - canal colector.

17
 А. Filtrare glomerulară
• este un proces pasiv, în urma căruia din plasma
sanguină se formează urina primară, ultrafiltratul.

• în urina primară trec puține proteine (3-4 g/l), nu există

celule sanguine.

• concentrația altor componente în urina primară este

identică cu plasma sanguină.
 Structura filtrului renal

Filtrarea trece prin țesutul conjunctiv al capsulei:

Primul strat este endoteliul capilarelor sangvine, are pori largi,
prin care trec toate componentele sanguine, cu excepția
elementelor figurate și a proteinelor cu molecule mari.
Al 2-lea strat - membrana bazală este construită din filamente
de colagen care formează o „sită” moleculară. Diametrul
porilor este de 4 nm. Nu trec proteine cu o masă mai mare
de 50 kDa.
Al 3-lea strat - celulele epiteliale (podocite) ale capsulei conțin
polianioni încărcați negativ pe membrană, care nu permit
proteinelor din sânge încărcate negativ să pătrundă în urina
primară.
Structura filtrului renal

2
21
22
 Mecanismul filtrării glomerulare
Fluxul sanguin renal (FSR) 1,1 l/min (0,6 l/min plasmă), 20-25% din debitul
cardiac total (5 l/min).
80-90% din fluxul sanguin al rinichilor circulă prin cortexul acestuia, unde
are loc filtrarea.
20% din plasma sanguină este filtrată în cavitatea glomerulară prin
membrana filtrantă, formând un ultrafiltrat – coeficient de filtrare

• Volumul ultrafiltratului format pe unitate de timp se numește

rata de filtrare glomerulară (GFR).
• GFR este de 125 ml/min (180 l/zi).
• Toată plasma sangvină este filtrată de 60 de ori pe zi.

Rata de filtrare glomerulară depinde de 3 factori:

1. Presiunea efectivă de filtrare,
2. Permeabilitatea filtrului,
3. Suprafața de filtrare.
 1. Presiunea efectivă de filtrare

Depende de diametrele
arteriolei aferente și
celei eferente

P onc.
Р hidrost

Р glomerul

Рresiunea ef. de filtrare = Р hidrostatică – Р oncotică – Р glomerul.

30 мм рт. ст. = 70 – 25 – 15
 2. Permeabilitatea filtrului este
determinată de integritatea
suprafeței de filtrare

3. Zona de filtrare depinde de numărul de nefroni funcționali și

este reglată de contracția celulelor mezangiale glomerulare
•. Zona de filtrare a tuturor nefronilor funcționali este de
aproximativ 1,5 m2.
 Podocitele și celulele
mezangiale
posedă receptori pentru o serie de substanțe vasoactive:

• angiotensina II,
• vasopresina,
• bradikinina,
• ATP,
• endotelină
• prostaglandine,
• dopamină,
• peptidele natriuretice și
• nucleotidele adeninei.
 Reglarea filtrării
La fluctuații ale presiunii arteriale renale în intervalul de la
85 la 180 mm Hg. fluxul sanguin renal este menținut prin
autoreglare:
• Autoreglarea :
• răspunsul miogen al arteriolelor aferente
• feedback tubular-glomerular

Umoral:
• Vasoconstrictoare (angiotensină II, norepinefrină,
epinefrină, dopamină, ADH, atriopeptină,
leucotriene)
• Vasodilatatoare (kinine: bradikinină, kalidină)

Neuronal: inervația prioritar simpatică

 Autoreglare miogenă:
Constricția miogenă a arteriolei aferente apare datorită capacității
mușchiului neted de a simți și de a răspunde la creșterea presiunii
arteriale. Pe măsură ce tensiunea arterială crește, RFG crește și
pentru că crește fluxul sanguin renal. Cu toate acestea, tensiunea
arterială crescută întinde pereții arteriolelor aferente. Ca răspuns,
fibrele musculare netede din peretele arteriolei aferente se contractă,
ceea ce îngustează lumenul arteriolei. Ca urmare, fluxul sanguin
renal scade, reducând astfel GFR la nivelul anterior. În schimb,
atunci când tensiunea arterială scade, celulele musculare netede
sunt mai puțin întinse și astfel se relaxează. Arteriolele aferente se
dilată, fluxul sanguin renal crește, iar GFR crește. Mecanismul
miogenic normalizează fluxul sanguin renal și RFG în câteva
secunde după o schimbare a tensiunii arteriale. 28
 Feedback tubuloglomerular:
este numit astfel deoarece o parte din tubii renali—macula
densa—oferă feedback glomerulului. Când RFG este peste normal
din cauza tensiunii arteriale sistemice crescute, fluidul filtrat curge mai
rapid de-a lungul tubilor renali. Ca rezultat, tubul contort proximal și
bucla lui Henle au mai puțin timp pentru a reabsorb Na+, Cl- și apă.
Se crede că celulele maculei densa detectează livrarea crescută de
Na+, Cl- și apă și inhibă eliberarea de oxid nitric (NO) din celulele din
aparatul juxtaglomerular (JGA). Deoarece NO provoacă vasodilatație,
arteriolele aferente se strâng atunci când nivelul de NO scade. Ca
urmare, mai puțin sânge curge în capilarele glomerulare, iar GFR
scade. Când tensiunea arterială scade, determinând RFG mai
scăzută decât în mod normal, are loc secvența opusă a
evenimentelor, deși într-o măsură mai mică. Feedback-ul
tubuloglomerular operează mai lent decât mecanismul miogen. 29
 Reglarea hormonală
Doi hormoni contribuie la reglarea RFG. Angiotensina II reduce RFG;
peptida natriuretică atrială (ANP) crește RFG.
Angiotensina II este un vasoconstrictor foarte puternic care îngustează atât
arteriolele aferente, cât și eferentele și reduce fluxul sanguin renal, scăzând
astfel RFG. Celulele din atriile inimii secretă peptida natriuretică atrială
(ANP). Întinderea atriilor, așa cum se întâmplă atunci când volumul
sanguin crește, stimulează secreția de ANP. Determinând relaxarea
celulelor mezangiale glomerulare, ANP mărește suprafața capilară
disponibilă pentru filtrare. Rata de filtrare glomerulară crește pe măsură ce
suprafața crește.

30
 Reglarea filtrării glomerulare
Activatori Inhibtori

Prostaglandine Vasopresina

Glucocorticoizii Angiotenzina

Progesterona Noradrenalina

Oxitocina Adrenalina

Glucagonul Leucotrienele

Т-3 и Т-4

Paratirina

Gonadotropină corionică umană

Rezultatul filtrării reprezintă aproximativ 180 L/24 ore de plasmă care conține câteva kilograme de proteine
plasmatice, glucoză, aminoacizi, clorură de sodiu și alți electroliți și metaboliți –ultrafiltrat (urina primară).
31
 Reglarea neuronală

Toate vasele de sânge ale rinichilor, inclusiv arteriolele aferente și

eferente, sunt bogat inervate de fibrele nervoase simpatice. Activarea
nervilor simpatici renali eliberează norepinefrină. Noradrenalina determină
vasoconstricția arteriolelor aferente și astfel scade RFG.

32
 Rezultatul filtrării
• Aproximativ 180 L/24 ore de plasmă care conține
câteva kilograme de proteine plasmatice, glucoză,
aminoacizi, clorură de sodiu și alți electroliți și
metaboliți –ultrafiltrat (urina primară).

• În condiții normale, rinichii formează 1-2 litri de urină pe

zi.

? 33
 Mecanismul de formare a urinii
ІІ fază – reabsorbția
este mișcarea substanțelor
din lumenul tubului renal în sânge
In tubii uriniferi se reabsoarbe:
• Glucoza
• Aminoacizii
• Lactatul
• 2-cetoacizii Din urina primară, ca urmare
• a reabsorbției, se formează
• 0,5-2 litri de urină, care este
• Apa excretată.
 Reabsorbția tubulară
• 85% se realizează în tubul proximal,
predominant în medulară.
Zilnic se reabsorb:
• 179 litri de apă
• 1 kg NaCl
• 340 g NaHCO3
• 170 g glucoză
 Mecanismele reabsorbției
Difuzia simplă și facilitată
• Ureea
• Apa
Transport activ primar
• Ionii neorganici
Transport activ secundar (simport, antiport)
• Glucoza
• Aminoacizii
• Cetoacizii
• Alte substanțe organice
 Reabsorbție selectivă
• Pe măsură ce filtratul trece în tubii renali, substanțele utile, inclusiv unele apă,
electroliți și nutrienți organici, cum ar fi glucoza, aminoacizii, vitaminele, hormonii
etc., sunt reabsorbite selectiv din filtrat înapoi în sânge în tubul contort proximal.
• Reabsorbția unei substanțe este pasivă, în timp ce unele substanțe sunt transportat
activ.
O mare parte a apei este reabsorbită prin osmoză.
• Doar 60–70% din filtrat ajunge în bucla Henle. O mare parte din aceasta, în special
apa, sodiu și clorură, este reabsorbită în buclă, astfel încât doar 15-20% din filtratul
original ajunge la tubul contort distal, aici sunt reabsorbiți mai mulți electroliți, în
special sodiu, astfel încât filtratul intră în canalele colectoare. este de fapt destul de
diluat.
• Funcția principală a canalelor colectoare este de a reabsorbi câtă apă are nevoie
organismul.
• Nutrienții precum glucoza, aminoacizii și vitaminele sunt reabsorbite prin transport
activ. Ionii încărcați pozitivi sunt, de asemenea, reabsorbiți prin transport activ, în timp
ce ionii încărcați negativi sunt reabsorbiți cel mai adesea prin transport pasiv. Apa este
reabsorbită prin osmoză, iar proteinele mici sunt reabsorbite prin pinocitoză.
37
 Localizarea reabsorbției
• Tubul contort proximal:
Glucoză
Aminoacizi
Vitamine
Electroliti
Apă
• Ansa lui Henle:
segmentul descendent –apă
ascendent –electroliți
• tutul contort distal:
Electroliti
Apă
 Reabsorptia NaCl în tubul proximal .

Norman P. Curthoys, and Orson W. Moe CJASN 2014;9:1627-1638

Reabsorbția AA
•Dificiența globală a
transportului proximal
–Sindromul
Toni-Debre-Fanconi

•Dificiența selectivă a unui

transportator (autosomal
recisiv):
•Cistinuria – litiază renală
•Boala Josef -Pro și
hidroxiprolina
•Boala Hartnup –defect
transportatorul AA neutri-
pelagra-DDD
 Figure 4

Reabsorbția Glucozei

Transportatoriide
Preparatele inhibitori ai glucoză prezintă efectul
SGLT2: de saturare asemănător
Phlorizin, enzimelor Micheliene,
canagliflozin care este considerat
dapagliflozin (Forxiga) . prag de eliminare egal
cu aproximativ 10
mmol/l concentrație de
glucoză plasmatică.

Kidney International 2011 79S1-S6DOI: (10.1038/ki.2010.509)

Reabsorbția bicarbonatului,
eliberarea amoniului și H+

Mutațiile cotransportului de
Na/bicarbonat (NBC1A)
determină acidoză tubulară
renală proximală (Tip. 2)

42
 Reabsorbția fosfaților în tubul proximal

Norman P. Curthoys, and Orson W. Moe CJASN 2014;9:1627-1638

©2014 by American Society of Nephrology

 Reabsorbția în ansa Henle

Mutațiile în cotransportorul NKCC2 sunt observate in sindromul Bartter

oboseala, slăbiciune musculară, greata si voma, crampe musculare,
scaderea tensiunii arteriale, poliurie (urinare excesiva), sete excesiva,
creșterea nivelului de calciu in urina si un nivel scăzut de potasiu din sange.
44
 Transportul Mg2+lui
în porțiunea groasă
ascendentă a ansei Henle
Permeabilitatea magneziului paracelular este crescută de
claudine-16 și -19 și scăzută de claudin-14.
Reglarea transportului de magneziu este dependentă de
activarea receptorilor bazolaterali CaSR sau PTH1R.
Expresia Claudin-14 este scăzută prin activarea PTH1R și
crescută prin activarea CaSR,
Transportul Mg2+ în
tubul contort distal.
Proces transcelular activ. Polarizarea membranei
apicale de către canalul de potasiu tensionat Kv1.1
oferă forța motrice pentru ca magneziul să intre în
celulă prin canalul de magneziu TRPM6.
Transporrtorul Mg2+ prin membrana bazolaterală
rămâne necunoscut.
Reglarea transportului magneziului depinde de
acțiunea directă a Mg2+ liber intracelular. Activarea
EGFR (receptorul factorului de creștere epidermic)
duce, de asemenea, la activarea TRPM6 la nivelul
membranei apicale
Transportul ureei

46
Multiplicarea în contracurent

47
 Reabsorbția Na la nivelul canalului colector
(activat de Aldo și sensibil la Amilorid)
Mutațiile în ENac(canalul
epitelial apical de Na) cu
hyperfunctie cauzează sindr.
Liddle ( pseudo
aldosteronism) iar cu
subactivitate
(pseudohipoaldosteronism de
tip I- autosomal recisiv).

Defectul receptorului pentru AL ALDO

Pseudohypoaldosteronism type 1 -autosomal dominant 48
 C. Secretia tubulara
• este mișcarea substanțelor din sânge în lumenul tubului
renal
• sunt secretați ioni, unele produse metabolice,
medicamente, coloranți și alte xenobiotice
• mecanismele sunt aceleași ca pentru reabsorbție în
principal în partea distală a tubului unii anionii și cationii
(K+, H+ și NH4+) sunt secretați activ în partea proximală
• formele neionizate de acizi și baze slabe sunt secretate prin
difuzie pasivă
 Reglarea reabsorbției
Stimulatori Inhibitori:
Aldosteronul stimulează absorbția Calcitonina inhibă reabsorbția
Na+ Ca2+, Mg2+, Fosfați, Na+,
Vasopresina îmbunătățește K+
absorbția apei Factorul natriuretic reduce
Calcitriol stimulează reabsorbția reabsorbția Na+
Ca2+, Mg2+, Fosfați
Parathormonul stimulează
reabsorbția Ca2+, Mg2+
Estradiolul îmbunătățește
reabsorbția Ca2+, Fosfați
 Explorarea de laborator a
funcțiilor și leziunilor renale
• Analiza urinei

• Analiza de sânge

51
 Noțiuni generale privind
explorarea funcției renale
- Explorarea funcției de filtrare și a integrității
glomerulare
- Explorarea funcției tubulare.
Proba de diluție și concentrație
- Retenția azotată: creatinina, ureea, BUN, cistatina C
- Investigarea funcției renale de reglare a
homeostaziei
- Teste de explorare a funcției endocrine
- Diureza,
- Sumarul de urină,
- Sedimentul urinar
Explorarea funcției de filtrare
glomerulară
Teste de rutină:
• Clearance-ul creatininei endogene
• Clearance-ul ureei
• Evaluarea retenției azotate
• Evaluarea integrității morfofuncționale glomerulare:
albuminuria, hematuria ș.a
Metode speciale de determinare a filtrării glomerulare:
• Clearance-ul inulinei
• Clearance-ul manitolului
• Cistatinei C
• Aprecierea RFG cu substanțe iodate de contrast și radionuclizi
 Clearance filtrării glomerulare (C)
• reprezintă volumul de plasmă sanguină care este complet epurat
de substanțele nereabsorbite și nesecretate într-un 1 minut de
rinichi
• Se determină evaluarea stării funcționale a rinichilor (substanțe
care sunt filtrate numai în rinichi endogene (creatinină, uree)
sau injectate în sânge (inulină, manitol, creatinina)

RFG = 124 мL/min

U
С= * V mL/min
P
U – concentrația substanței în urină
P - concentrația substanței în plasma sangviună
V – Volumul urinar /min
 Explorarea (funcției)
Irigației renale
1. FSR(fluxul sangvin renal),
reprezintă 20 % din debitul
cardiac
- se determină clearance-ul cu
acidul para-amino- hipuric care
este doar filtrat
- se introduce per os sau
intravenos.
- Norma 700-800 ml/min
2. FPR(fluxul plasmatic renal) se Clearance-ul inulinei se
calculează
FPR=FSRx(1-hematocrit) și este
în normă 650 ml/min
Filtrării glomerulare (RFG)
1. Colectarea urinii timp de 24 ore
2. determinarea concentrației de
creatinină (uree), în plasmă și
urină
3. și calcularea clearance de
filtrare.
În cazul inulinei sau manitolului
ele se injectează apoi se
procedează la fel.
consideră standard de aur.
Norma 60-125ml/min
 Clearance-ul ureei:
• se efectuataza concomitent cu Clearance-ul
creatininei
• Tehnica de efectuare este identică
• Mai puțin precis decât Clearance-ul
creatininei, ureea suferind procese de filtrare,
reabsorbție și secreție

56
 Estimarea filtrării glomerulare
poate fi calculata doar pe baza cantității de creatinina serica folosind formulele de
calcul:
1. Cockcroft-Gault
ClCr={((140–vârsta(ani) x greutatea(kg)/ (1.23xcreatinina serică
(mocromol/L)} x 0.85 (pentru genul feminin).
2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD4 sau 6 variabile) ,
MDRD 4-variable
GFR Equation GFR in mL/min pe 1.73 m2 = 175 x SerumCr-1.154
x age-0.203 x 1.212 (rasa negroidă) x 0.742 (pentru genul femenin)
MSRD -6 (mai ia in calcul urea si albuminele serice)
3.CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration
(2021 CKD-EPI Creatinine
sau, 2021 CKD-EPI Creatinine-Cystatin C) 57
Formulele nu trebuie invățate
sunt calculatoare on line !

58
 Estimarea permite stadializarea
bolii renale cronice
doar pe baza concentrației de creatinina din ser.

e RFG Valoare(ml/min/1,73M2 Interpretare

G1 mai mare sau egal cu 90 Norma/crescuta
G2 60-89 Scadere medie
G3a 45-59 Scadere medie-moderata
G3b 30-44 Scadere moderata severa
G4 15-29 Scadere severa
G5 mai mic ca 15 Insuficienta renala

59
 INTENSIFICAREA FILTRAŢIEI
Cauze
Consecinţe
- Micşorarea presiunii oncotice
- Poliurie
- Creşterea presiunii hidrostatice
- Deshidratare
- Spasmul arteriolei eferente
- Tulburări ale echilibrului
- Scăderea tonusului arteriolei
electrolitic
aferente

DIMINUAREA FILTRAŢIEI
Scăderea presiunii efective de filtraţie în rezultatul:
❖ Scăderii presiunii hidrostatice intraglomerulare
❖ Creşterii presiunii oncotice
❖ Creşterii presiunii intracapsulare
❖ Creşterea activităţii simpatice
 Explorarea integrității glomerulare
Leziunile membranei filtrante glomerulare duce la modificarea
permeabilității
- Testul la proteinurie – de tip glomerular selectiv sau neselectiv
- Prezența hematiilor dismorfe și decolorate și a cilindrilor hematici
în sedimentul urinar
- Raportul hematii/leucocite urinare mare

- Marker injuriei glomerulare sunt proteinele specifice structurilor

glomerulare:
- Immunoglobulina G
-Podocina
-Nefrina-1
-Podocalixina
-Transferina
8
-Piruvat kinaza M2
 Albuminuria
• Sarcina negativă a albuminelor Determinare calitativă și
cantitativă (urina/24 ore)
• În mod normal în urină se pot detecta urme de proteine plasmatice
• Persistența unor valori crescute impun determinări cantitative
• Valori crescute – marcează afectare glomerulară

• Preteinele urinare (peste 0,5 mg/l/24 ore) :

• 1/3 din cantitatea de proteine urinare este reprezentată de
albumina, restul fiind constituit din globuline plasmatice și
glicoproteina Tamm-Horsfall secretata de celulele tubulare renale .

62
 Explorarea funcției tubulare
Funcția de diluție și concentrare
Diureza
Densitatea urinară / osmolalitatea urinară
Funcția de reabsorbție tubulară
pH-urinar
Aminoaciduria
Glucozuria
Ionograma urinei

63
 Explorarea capacității
de diluție a urinii(metoda)
• Se administrează a jeun, după golirea completă a vezicii
urinare, 1500 ml lichide în decurs de 30 minute
• Se recoltează urina la interval de 30 minute, timp de 4
ore; volumul urinar trebuie să depășească volumul de
lichid ingerat (în primele 2 ore ar trebui să se elimine 50%
din volumul ingerat)
• Densitatea urinară ar trebui să scadă până la 1005
• În prezența unei capacități de diluție scăzute, volumul
urinii recoltate este mai mic decât volumul de lichide
ingerat, iar densitatea urinară rămâne în jur de 1010.

64
 Proba de concentrare a urinei

Metoda:Restricție hidrică (500 ml apă/zi)

Diureza trebuie să scadă
Se determină densitatea urinară la fiecare 4 ore (orele ), în
mod normal minimum o probă trebuie să atingă
densitatea 1025
Dacă există o capacitatea de concentrare scăzută, diureza
depășește aportul lichidian, iar densitatea rămâne sub
1025
Diferențierea dintre diabetul insipid și polidipsia psihogenă
 Explorarea funcției tubulare
(ionograma urinară)
Sodiul urinar se determină din urină /24 ore sau
dintr-o probă spontană
Valori de referință
40-220 mmol/zi sau 50-150 mmol/L
Na= sub 20 mmol/L indică o oligurie funcțională
Na= peste 40 mmol/L – indicator al oliguriei
organice

66
 Explorarea reabsorbției tubulare
• Reabsorbția tubulară poate fi calculată folosind următoarea formulă:
• R= F - V/F×100%
• R - reabsorbție tubulară;
• F - filtrare glomerulară;
• V - diureză minute.
• În mod normal, cu un regim normal de apă, reabsorbția tubulară este de
98-99%.
• Acest indicator este utilizat în principal pentru diagnosticul diferențial al
bolilor aparatului glomerular și tubular al rinichilor.
• În leziunile tubulointerstițiale (pielonefrită, hidronefroză, boală polichistică
de rinichi etc.), se observă o scădere a reabsorbției în stadiile incipiente, iar
la bolile glomerulare (glomerulonefrită, glomeruloscleroza diabetică etc.),
aceasta apare mai târziu.
 Clearance-ul de:
1. filtrare-reabsorbție - volumul de plasmă sanguină care
este complet curățată de materia filtrată și reabsorbită în 1
minut, caracterizează capacitatea de reabsorbție a
rinichilor. Norma: 0 - 125 ml/min
2. Ex: glucoza = 0; uree = 70.

• filtrare-secreție este volumul plasmei sanguine complet

curățat de rinichi de substanța filtrată și secretată în 1
minut 125 - 600 ml/min
Acid para-aminohipuric = 600 ml/min reflectă fluxul
sanguin renal
 Sindromul de retenție azotată
• reprezintă acumularea peste valorile considerate
normale a produșilor finali de catabolism proteic în
sânge:
Creatinina
Ureea
Acidul uric
• trebuie corelat cu eliminările urinare, pentru a
stabili mecanismele de retenție implicate:
Hipercatabolismul proteic
Insuficiența renală
ambele

69
 Creatinina Ser (valori de referință)
Bărbați 44 - 100 µmol/l
Femei 44 - 88 µmol/l
• Este produsul final al metabolismului creatinei și fosfocreatinei musculare, care
sunt metabolizate spontan (non-enzimatic) în creatinină Urină
Barbati 1 - 2 g
• Este o substanţă importantă în determinarea clearance-ul urinar pentru că este un
compus strict endogen Femei 0,5 - 1,6 g (în medie
4,4 - 17,6 mmol / zi)

Nivel plasmatic crescut: Nivel plasmatic scăzut:

1. Creșterea producției de creatinină:
• Dietă (aportul exagerat de carne
poate crește nivelul plasmatic)
• Masa musculară crescută
• Distrucții musculare: efort fizic
intens, rabdomioliză, traumatisme
prin strivire
2. Scăderea eliminării creatininei urinare
prin scăderea filtrării glomerulare
1.Scăderea producției de creatinină,
urmare masei musculare mici
2.Creșterea eliminării urinare a
creatininei (creșterea fluxului sanguin
renal prin creșterea ratei de filtrare
glomerulară (RFG))
 Ureea - 1,8-7,1 mmol/L
- este un produs final al catabolismului azotat, format în ficat din amoniac prin
procesul de ureogeneză

înterpretarea rezultatelor de laborator

Nivel plasmatic Nivel plasmatic scăzut:

crescut:
1. Aportul crescut de
proteine,
2. Intensificarea
catabolismului tisular
(stări febrile, șoc),
3. Diminuarea funcției
de excreție renală
(IRA și IRC)
1. Diminuarea producției de
uree (insuficiența hepatică)
2. Scăderea aportului de
proteine (malnutriția
severă)
3. Creșterea eliminării renale
prin creșterea fluxului
sanguin renal și a RFG
În IRA şi IRC – scade
concentraţia urinară !!!

71
 BUN (blood urea nitrogen,
azotul ureic sanguin)
• Determinat în vederea calculării raportului BUN:
creatinină
• Se poate obține împărțind valoarea ureei plasmatice la
2,2
• BUN (mg/dl) = uree (mg/dl)/2,2
•

72
 Raportul uree/creatinină
V.n: 30/1
• Nivel crescut:Creșterea ureei și menținerea creatininei în limite
normale
• Apare în stări de deshidratare
• În perioadele de deshidratare, capacitatea rinichiului de a concentra urina depinde
de ADH prin: acțiunea asupra receptorilor V2 → crește permeabilitatea TC pentru
apă creșterea selectivă a permeabilității porțiunii terminale a TC din medulara
internă (prin facilitarea transportorilor de uree UT-A1 și UT-A3) → crește
concentrația ureei din medulara internă→ crește osmolalitatea medularei interne
→ crește reabsorbția apei → se favorizează procesul de concentrare a urinii la
nivelul papilei.→ crește reabsorbția ureei → crește ureea serică.
• Când acest raport este mult mai mare, este sugestiv pentru IRA funcțională sau
pentru o stare hipercatabolică.

73
 Raportul BUN/creatinină
• (serice)are o semnificație asemănătoare raportului uree/creatinină
• este utilizat pentru diagnosticul tipului azotemiei din insuficiența
renală acută (prerenală, renală sau postrenală)
• V.n: 10-20
• Raport BUN/creatinină>20 Nivel normal de creatinină(azotemie
prerenală)
• Raport BUN/creatinină -N(azotemie postrenală)
• Raport BUN/creatinină <10 Nivel scăzut BUN(azotemie renală)
Nivel crescut de creatinină
• Deshidratare, depleție de sare, hipercatabolism
• Obstrucții ale tractului urinar
• Necroza tubulară acută, reducerea sintezei de uree (BUN) în
afecțiuni hepatice severe
• Rabdomioliza, afecțiuni musculare care asociază insuficiență
renală
 Acidului uric
• Este un produs de catabolism al nucleoproteinelor
• Concentrația plasmatică a acidului uric este rezultatul:
- producției endogene (relativ constantă, principalele surse de acid uric sunt ficatul,
intestinul, celulele musculare, celulele endoteliale și renale)
- aportului exogen (dieta bogată în purine (carne)
Eliminarea
• 2/3 – eliminare renală
• În urină se regăsește în mod normal aprox. 10% din cantitatea filtrată este filtrat
la nivel glomerular, reabsorbit (aprox 90% în porțiunea S1 a tubului contort
proximal (TCP) și secretat (în porțiunea S2 a TCP)
• Nivelul urinar final al acidului uric este reglat în tubul contort distal(TCD), prin
reabsorbție
• 1/3 – eliminare digestivă

• Nivel plasmatic crescut (hiperuricemie) poate semnifica:

• Aport crescut în purine
• Creșterea catabolismului nucleoproteinelor (leucemii, tratamente antineoplazice)
• Un nivel plasmatic scăzut: Sinteză scăzută (insuficiență hepatică)
75
 Cistatina C
• Face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteinază, intervine în
catabolismul intracelular al peptidelor
• Este produsă de toate celulele nucleate, are o rată de sinteză constantă pe
tot parcursul vieții
• Are greutate moleculară mică și încărcătură electrică pozitivă – este
filtrată liber glomerular, reabsorbită complet și metabolizată în TCP
• Valorile serice ale cistatinei C nu sunt influențate de dietă, masa
musculară, sex, rasăcresc semnificativ pe măsură ce RFG scade <80
mL/min/1.73 m2
• Clearence-ul Cistatinei C permite o evaluare a filtrării glomerulare mai
fidelă decât clearance-ului creatininei
• Cistatina C poate fi prezentă în urina finală în patologiile tubulare
renale (când nu mai poate fi reabsorbită și metabolizată tubular) Nu este o
investigație de rutină!!!!rata sa de sinteză este constantă pe tot parcursul
vieţii, chiar în prezenţa proceselor infecţioase, inflamatorii sau

76
Explorarea funcției de reglare
a homeostaziei
•

1. Ionograma sanguină
• 2. Parametrii echilibrului acido-bazic
• 3. Proteinemia și electroforeza proteinelor
serice
• 4. Lipidograma serică

77
Electroforeza proteinelor
serice

78
 Reglarea homeostaziei
sângelui lipidograma
• Evidențiază creșterea valorii lipidelor totale și a
colesterolului seric, în special în sindromul
nefrotic
• Dozarea lipidelor totale
• Dozarea colesterolului total
• LDL colesterol

79
 Teste de explorare
a funcției endocrine (1)
• Sunt indicate la pacienții cu boală renală cronică, cuprind:
• dozarea nivelului seric al eritropoietinei 80-90% din cantitatea de
eritropoietină este sintetizată la nivel renal (4 - 24 mU/ml )
• În insuficiența renală, scade sinteza de eritropoietină
Obs. Mecanismele apariției anemiei în insuficiența renală cronică presupun:
• scăderea sintezei de eritropoietină
• efectul toxic direct asupra măduvei osoase hematoformatoare
• efectul toxic direct asupra hematiilor (scurtarea duratei de viață),
• Deficitele vitaminice scăderea absorbției vitaminei B12 și acidul folic în
gastrita uremică pierderea vitaminelor în procesul de dializă
• Pierderile de sânge trombocitopenii (mecanism asemănător anemiei)
trombopatii.

Sunt paramentri evaluați în secțiile de nefrologie, la pacienții cu boală

renală cronică 80
 Teste de explorare a funcției
endocrine 2
• Sunt indicate la pacienții cu boală renală cronică, cuprind:
• Dozarea nivelului seric al 1,25 (OH)2 D3
• Nivelul seric al 1,25 (OH)2 D3 scade datorită reducerii activității
enzimei 1 α-hidroxilaza (responsabilă de hidroxilarea renală a
vitaminei D)
• Pacienții pot prezenta osteomalacie (deficit de mineralizare
osoasă)
• Dozarea nivelului seric al parathormonului (PTH)
• Nivelul seric al PTH crește - hiper PTH secundar hipocalcemiei,
hiperfosfatemiei, deficitului de vitamină D, cu apariția osteodistrofiei
renale (scăderea densității minerale osoase, cu risc crescut de
fractură)

81
 Evaluarea diurezei
•
V.N:diureza = 1000 – 2000 ml/ zi debit urinar mediu = 40 – 50 ml/ oră
• - poliurie = diureza peste 2000 ml/ zi (debit peste ml/ oră);
• - oligurie = diureza sub 500 ml/ zi;
• - anurie = diureza sub 100 ml/ zi.
• În mod normal, este necesar un volum urinar minim de aprox. 800 ml în care
substanțele solide (în principal uree și electroliți) să se elimine sub formă dizolvată.

82
 Frecvența diurezei

• În mod normal, se produce mai multă urină în timpul zilei decât

noaptea (4:1, 3:1).
• Nicturie - se produce mai multă urină noaptea decât ziua.
Motivul este insuficienta cardiaca.
• Pollakiuria este urinarea frecventă. Apare cu iritația tractului
urinar, de exemplu, cu inflamație.
• Olakisurie - urinare rară, apare cu oligurie.
 Analiza caracteristicilor fizice si
chimice ale urinei
se face in laborator si implica, de obicei, trei etape:
• Examen vizual – se evalueaza culoarea, claritatea,
nebulozitatea si concentratia urinei
• Test dipstick – se examineaza compozitia chimica a
urinei cu ajutorul unei benzi de test
• Examen microscopic – se analizeaza urina la
microscop pentru a identifica bacterii, celule si parti de
celule
 Culoarea urinei

Culoarea normală a urinei este de la galben pai până la galben închis. Este
cauzată de prezența urocromului, urobilinei etc. In normă urina este transparentă
O creștere a intensității culorii urinei apare cu edem, diaree și vărsături.
Culoare roșietică (slops de carne) - cu hematurie, hemoglobinurie.
Culoare galben-verzuie - cu icter obstructiv și prezența puroiului în urină (piurie).
Culoare maro-verzuie (culoarea berii) - cu icter parenchimatos.
Culoare închisă, aproape neagră - cu anemie hemolitică (hemoglobinurie).
Culoare albicioasă - cu fosfaturie și lipurie (lipide).
Culoarea urinei se schimbă cu anumite medicamente, alimente!
Culoare roșie - din antipirină, amidopirină.
Culoare roz - de la aspirina, de asemenea morcovi, sfecla.
Culoare maro - din luarea fenolului, crezolului, cărbunelui activ
 Testul dipstick - calitativ
• Un bat subtire, din plastic, cu benzi de
substante chimice pe el este plasat in urina
pentru a detecta eventualele anomalii.
• Fasiile chimice isi schimba culoarea dac
anumite substante sunt prezente sau daca
nivelurile lor sunt peste limitele normale.
Testul verifica urmatoarele:
• Aciditatea (pH)
• Concentratia sau greutatea specifica
• Proteinele
• Glucoza
• Cetone.
• Bilirubina
• Dovezi ale infectiei. Prezenta nitritilor sau a
esterazei leucocitare (o enzima a celulelor albe
din sange) poate semnala o infectie la nivelul
tractului urinar
• Sangele
86
87
 Densitatea urinei (1015-1025)
Hiperstenuria este o creștere a densității urinei.
Hiperstenuria apare cu o scădere a aportului de lichide,
creșterea pierderii de lichide, oligurie și diabet zaharat.
Hiposenuria este o scădere a densității urinei.
Hiposenuria se observă cu poliurie, post prelungit, dietă
fără proteine, glomerulonefrită cronică, pielonefrită, diabet
insipid.
Izostenurie - densitatea nu depinde de volumul de urină.
Apare atunci când urina primară este eliberată, când
resorbția și secreția sunt afectate.
 pH urinei

•pH-ul urinei cu o dietă mixtă este de 5-7.

•Urina devine mai acidă la alimentație bogată în carne, la
efort fizic intens, foame, febră, diabet, tuberculoză.

•Urina devine mai bazică la alimentație vegetariană, apă

minerală, în cistite, vome severe.

•Schimbările de aciditate pot duce la formarea de

pietre-calculi renali.
 Proteinuria ( V.R=150mg/24 ore)
Proveniența proteinelor urinare:
Din plasmă:
-10% - albumine =10 mg/zi
-imunoglobuline intacte și fragmente de lanțuri ușoare,și antigene
Secretare de rinichi și căile urinare:
- mucoproteina Tamm-Horsfoll =25mg/zi

Mecanismul de producere:
- filtrarea glomerulară
- reabsorbția tubulară
- secreția tubulară
Respectiv vor fi următoarele tipuri de proteinurii:
Prerenală
Glomerulară
Tubulară
După persistență:
-intermitentă
-persitentă
Proteinuria (mecanisme de producere)
Glomerular -depinde de:
• proprietățile individuale ale moleculelor de proteină (dimensiuni, stare de polimerizare,
sarcină)
• integritatea structurală și funcțională a suprafeței de filtrare
• presiunea și fluxurile care determină rata fluxului plasmatic glomerular și presiunea
efectivă de filtrare
Reabsorbția tubulară-
• are loc în primul rând în tubul proximal printr-un proces dependent de energie
(reabsorbție activă), prin formarea de vacuole endocitare și de fagozomi în celulele
epiteliului tubular
• procesul de reabsorbție este neselectiv, rata absorbției diverselor proteine filtrate
find proporională cu concentrația lor în lumenul tubular
• proteinele cu greutate moleculară mică (sub 50.000Daltoni) sunt filtrate la nivel
glomerular, reabsorbite tubular şi catabolizate de rinichi, rezultând aminoacizi
și polipeptide care ajung în sângele venos renal
Secreția tubulară-
• unele proteine plasmatice pot fi secretate prin epiteliul tubular (IgA, IgE)
• -principala proteină secretată tubular este glicoproteina Tamm-Horsfall. I
• n caz de procese inflamatorii ale tractului urinar, excreția sa urinară este mult
• crescută 91
 Proteinuria (Tipuri )
Tipul Mecanism de producere Cauza de bază Proteine in urină

Prerenală Supraîncărcare de proteine fie normale fie Mielom multiplu lanțuri uşoare
anormale ( ex: Bence-Jones, lanţuri H) cu masa Leucemia fragmente Fc
moleculară mică, care sunt filtrate și saturează monocitară Hemo- și mio-
mecanismele de reabsorbție tubulară: Hemo- și mio- Globină
Globinurie Albumine
Perfuzii cu (Bence-Jones,
albumină lanţuriH)
Glomerulară • creşterea razei efective a „.porilor" din peretele capilar Glomerulopatii Albumină
glomerular și proteinăe cu
• prezența unor anomalii ale organizării moleculare a gelului
masă
hidratat al membranei bazale glomerulare
• depozitele de complexe imune duc la alterări locale ale moleculară mai
permeabilității peretelui capilar glomerular mare
• modificarea sarcinii nete a membranei bazale glomerulare
şi/sau a diafragmului porilor
Consecința acestor mecanisme este creşterea permeabilității
glomerulare, care duce la o filtrație excesivă de
macromolecule, cu o rată suficient de mare pentru a depăşi
capacitatea de absorbție tubulară
Tubulară • reabsorbție tubulară deficitară, în filtrul Boli alfa-2 globulina
glomerular existând proteine în cantitate normală tubulointerstițiale beta-globulina
și de tipuri normale lizozim
• creşterea secreției de proteine beta-2-microglo
bulina
Secretorie • Intensificarea sintezei de proteine în celulele Pielonefrite IgM
tubului urinifer și căile urinare IgA 92
 Proteinuria (Persistența )

Intermitentă Persistentă

Asimptomatică
Benignă tranzitorie (trecătoare, fară alte
(prezentă atât la determinări repetate atât orto- cât
semne clinice, nu depășește 1 g/zi) și în clinostatism)

Funcțională
Cu manifestări clinice
(hiperlordoză, efort fizic, febră, frig, (prezintă cu cea mai mare probabilitate
noradrenalina, insuficiență cardiacă a glomerulopatiei)
congestivă, perfuzii de albumine, nu
depășește 2g/zi)

Ortostatică (exclusiv în poziție ortostatică)

93
 Proteinuria (Semnificație )

• Proteinurie redusă: nu oferă indicații

< 1g/zi diagnostice

• Moderată: apare în afecțiuni glomerulare

1-1,5 g/zi și în unele nefropatii tubulo-interstițiale

• Intensă: are drept cauză o nefropatie

> 3,5 g/zi glomerulară

94
 Proteinuria (Explorare -metode )

Cantitativ Calitative

Electroforeza
Test calorimetric pe hirtie sau acetat de celuloză (evidențiază proteinuria de tip tubular si pr. Bens Jones, ,
fara grad de selectivitate

Teste în gel de amidon (evidențiază proteinuria de tip tubular)

turbidimetrice
în gel de poliacrilamid agaroză (evidențiază proteinuria fiziologică și de tip tubular

în gel de poliacrilamid cu dodecilsulfat de sodiu ( evidențiază atât proteinuriile de tip

Bazate pe precipitarea glomerular cu gr de selectivitate cât si cele tip tubular
proteinelor cu un acid
(picric, sulfosalicilic). apoi
gradul de turbiditate se
măsoară cu fotometru sau Iminoelectroforeza comparativă a serului și urinii
nefelometru și este
evidențiază proteinuria fiziologică , proteinuriile de tip glomerular cu gr de selectivitate
proporțional proteinelor
totale.
RIA: ELISA Imunodifuziunea radială (evidențiază proteinuria nonalbuminică și
microalbuminuria)

95
 Indicele de selectivitate a
proteinuriei
• IS= raport Cl IgG / Cl
transferina
• IS < 0,1 - proteinurie
selectiva,
• IS > 0,3 - proteinurie
neselectiva.S= CIGG

Cromatografie pe sefadex

96
97
 Este mai informativă
interpretarea paralelă
A unui indice determinat în ser și urină:
• U/P uree

• U/P creatinine

• U/P osmole

Sau a câtorva:
Fracția de excreție a Na+ = CNa+/CCr
= (UNa+/PNa+)/(UCrPcr)x100
Fracția de exreție a urei = C uree/CCr
Alb/Cr 98
 Raportul albumină-creatinină
(ACR)
• este metodă de preferință pentru a detecta
proteinuria
• Metoda recomandată pentru evaluarea albuminuriei
este măsurarea ACR urinară într-o probă de urină
spot.
• ACR se calculează împărțind concentrația de
albumină în miligrame la concentrația de creatinină
în grame.

99
 Glucozuria
- prezența glucozei în urină

• Glucoza se detectează în urină CÂND NIVELUL GLUCOZEI ÎN SÂNGE

DEPĂȘEȘTE PRAGUL RENAL (>10 MMOL/L)
Pragul renal prezintă variații mari în funcție de vârstă, stare fiziologică sau de vechimea bolii:
este mai crescut la pacienții cu istoric diabetic îndelungat
redus la copii și la femeile însărcinate.
De aceea, nu se recomandă monitorizarea glicemiei prin determinarea glicozuriei.
Cauzele principale:
Fiziologic: stres, sarcină, abuz alimentar glucidic.
Patologic:
afecțiuni hepatice și pancreatice
diabet zaharat,
hipercorticism,
pancreatita acută,
intoxicații cu morfină, stricnină, fosfor, cloroform

• Glicozurie renală (dereglarea reabsorbției de glucoză) :

• tubulopatii toxice;
100
• sindrom nefrotic;
 Cetonurie prezența corpilor
cetonici în urină > 50 mg/zi
Cauze:
• Diabet • febră;
• Foame • vărsături;
• Hiperinsulinism • stres fiziologic;
• exerciții fizice intense;
• Tireotoxicoza
• post prelungit;
• Perioada • consum excesiv de alcool,
postoperatorie medicamente diuretice sau
• Acromegalie droguri.
• Infectii
• Intoxicaţii

101
Alte componente patologice Cauze
Hemoglobinurie Hipotermie
anemie hemolitică
Hemoglobinopatii
Septicemie
Arsuri
intoxicații cu sulfonamide, otrăvuri cu ciuperci, iodoform, anilină

Bilirubinurie apare în icter mecanic, parenchimatos

Leucociturie apare cu pielonefrită, glomerulonefrită, tuberculoză renală,

inflamație a tractului urinar (cistita, uretrita)

Fructozurie apare în fructozemie

Porfirinurie prezența Porfirie

porfirinelor în urină > 300 ciroza hepatica
mcg/zi intoxicații cu plumb,
arsenic,
barbiturice,
alte medicamente
102
 Hematuria( peste 3 eritrocite/camp)
Cauze Afecțiuni

Tumori maligne: renale, ureterale, vezicale/ Primitive, metastatice

benigne: Hamartom (scleroză tuberoasă)/Feocromocitom vezical/Endometrioză (vezicală, ureteralá),
Hemangiom/Embolie arterială/Adenom periuretral/•Teleangiectazie

Vasculare - Embolie arterială/Tromboză venoasă/ Fistulă arterio-venoasă: congenitală, dobândită/ Anevrism al

arterei renale/ Endocardită infecțioasă/ Varice (pelvine, ureterale)

Obstructive Obstrucții ale tractului urinar: superior/ inferior

Traumatisme - ale tractului urinar
Calculi/ corp străin
Inflamatorii parazitare (schistosomiază, filariozặ)/ TBC renal: nespecifice (acute, cronice)
- Pielonefrită xantogranulomatoasă/ - Necroză papilară
Cistită: bacteriană/ interstițială/ alergică/postiradiepostmedicamentoasă (ciclofosfamidă)
Hematologice Deficit Vit K/ Hemoglobinopatii/Sindrom hemolitic uremic/Trombocitopenii
Medicamentoase - Ciclofosfamidă/ Anticoagulante/- Alopurinol/ Meticilină

Boala chistică renală - Rinichiul polichistic/ Boala chistică renală a medularei renale

Boli sistemice Colagenoze/Lupus eritematos sistemic/ Poliarterită nodoasă/ Sclerodermie

•Glomerulonefrite:acută/ cronică – focală, proliferativă sau cu IgA/ CU crescente
- Sindrom Goodpasture/ Nefropatii ereditare: boala Alport,boala Fabry- esențială benignă (idiopatică
recurentă)/ de efort
Falsă Menstruație
- Hemoroizi
103
 Detectarea hematuriei
• Macroscopică/ Microscopică
• Glomerulară prezintă echinocite,
acantocite,miicrosfere

• Neglomerulară uniforme

104
 Examenul microscopic
• Pot fi necesare teste suplimentare in cazul in care oricare dintre
urmatoarele caracteristici sunt observate la niveluri peste medie:
• Celule albe (leucocite) - semn al unei infectii
• Celule rosii (eritrocite) – pot semnala o boala renala, boala de sange sau
cancer de vezica urinara
• Celule epiteliale - semn al unei tumori, insa cel mai adesea, indica faptul
ca proba de urina a fost contaminata in timpul testului si ca este nevoie de
o noua proba
• Bacterii sau enzime - pot indica o infectie
• Proteine in forma de tub – se pot forma ca urmare a unor tulburari renale
• Cristale - semn de pietre la rinichi
• De obicei, examenul de urina nu este suficient pentru a stabili un
diagnostic. In functie de motivul pentru care medicul a recomandat
analiza, rezultatele anormale pot sau nu necesita completarea cu alte teste.
Medicul analizeaza rezultatele, impreuna cu ale altor teste sau analize
suplimentare, pentru a stabili urmatorii pasi.
105
 Leziunile renale -clasificare
După localizare prioritară :
• Glomerulare Morfopatologic
Leziuni glomerulare minime
• Tubulo-interstițiale Proliferare mezangială difuză
După etilogie: primitive Hialinoză segmentală și focală
secundare (infecții, toxice, alergice, neoplaziii, GN membranoasă
metabolice, tulburari circulatorii, ereditare, colagenoze GN membrano-proliferativă
După mecanism patogenic: GN cu depozite mezangiale de IgA
GN cu semilune difuze
• Imun:
umoral: a) complexe imune circulante sau formate in situ
b)AC anti membrana bazală glomerulară După clinică și evoluție:
celular: a)limfocite T sensibilizate pentru antigene Sind.nefritic acut 🡪vindecare sau IRA
glomerulare Sindrom nefritic rapid progrresiv 🡪 IR
b) limfocite T cu activitate spontan citotoxică Terminala < 6 luni
Sindrom nefritic cronic 🡪IRC
• Neimun : toxice, metabolice, vasculare, degenerative Sindrom Nefrotic 🡪 vindecare sau IRC
După tipul de leziuni: Anomalii urinare asimptomatice
• Proliferare celulară (endo și extracalilară)
• depozite : localizate extra/endo /intramembranos – Ig.
Complement, complexe imune, fibrină, amiloid, hialin
• necroză fibrinoidă - alterare a capilarelor cu necroză și
tromboze
• Leziuni ale MBG –uniform sau neregulat 106

• Scleroză –ploliferare conjunctivă

 Sindrom nefritic
sindrom cu debut brutal, cu afectarea celulelor
endoteliale, caracteristic pentru nefropatiile glomerulare acute

• Hematurie
• Hipertensiune arteriala
• Edeme
• Proteinurie < 3,5 g/24ore
• Oligurie
• Azotemie

107
 Sindromul nefrotic
este un complex de manifestari clinice, urinare si
umorale secundare unei proteinurii ce depaseste
3,5g /zi.
Cauza de baza este hiperpermeabilitatea filtrului
glomerul, ceea ce determina proteinuria care se
asociaza frecvent cu:
- hipoalbuminemie ,
- hiperlipemie,
- hipercolesterolemie,
- lipidurie
- edeme.
108
 Dupa tabloul clinic sau urinar,
SN se impart in:
• SN pure - caracterizat de proteinurie,
hipoalbuminemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie,
edeme;
• SN impure - asociata cu proteinurie, hematurie,
hipertensiune arteriala si insuficienta renala.

109
Consecințele proteinuriei din SN
Consecințele N
hipotiroidism
deficit de vit. D, hipocalcemie și
hiperparatiroidism secundar decalcifierea
oaselor prin mobilizarea calciului
• hipercoagulabilitate și accidente trombotice
(tromboza venelor renale, tromboza venoasă
profundă, embolia pulmonară)
anemia microcitară hipocromă (rezistentă
la tratamentul cu fier)
manifestări toxice medicamentoase
creșterea susceptibilității la infecții
Determinate de pierderea urinară a:
globulinei transportoare a tiroxinei
proteinei transportoare a 25 hidroxicolecalciferolului
cu deficiență de activare a vitaminei D
antitrombină III (AT III)
transferină
hipoalbuminemie -scăderea proteinelor transportoare
cu
creșterea fracței plasmatice libere
Ig, complementului
110
111
 Leziunile Glomerulare congenitale
• Sindrom nefrotic congenital
de tip finlandez (CNF)
datorat mutației genei
nefrinei (NPHSI)
• GSFS autosomal recesiv
datorită mutației în podocină
• Scleroza (DMS) mezangială
difuză autosomal dominantă
datorată mutației genei WTI
• Sindrom nefrotic congenital
datorat mutației lamininei B,
genă congenitală

The point mutation of WT1 results in Denys-Drash

syndrome - a condition that affects the kidneys and
genitalia
112
113
 Insuficiența renală acută
se caracterizează prin scăderea brutală (câteva ore până la câteva zile) a funcţiilor renale, care se manifestă prin
scăderea bruscă a debitului filtratului glomerular. Scăderea FG se apreciază prin creşterea rapidă a ureei şi creatininei
sanguine (retenţia deşeurilor azotate). În IRA se pierde homeostazia hidroelectrolitică şi acidobazică şi/sau acumularea
deşeurilor organice.
Clasificare
• În funcţie de diureză:
IRA cu diureză conservată cu diureza > 500 ml/zi
IRA oligurică unde diureza < 500 ml/zi.
IRA anurică unde diureză < 100 ml/zi.
• În funcţie de cauză:
IRA prerenală ( IR funcţională) conseciinţa hipoperfuziei renale apărute ca și urmare a unor pierderi digestive
(vărsături şi diarei severe), pierderi renale (tratament diuretic excesiv, poliuria osmotică din DZ decompensat),
hipovolemiei reale (din IC, hipotensiune arterială, ciroză hepatică) sau administrarea unor medicamente (diuretice,
AINS sau IECA)
IRA renală ( IR parenchimatoasă sau organică), secundară unei leziuni ce afectează una sau mai multe
componente ale ţesutului renal ce este declanşată de: necroze tubulare acute (şoc septic, anafilactic, hemoragic),
tratament anticanceros (cisplatină, methotrexat), tratament antifungic (amphotericină B)
IRA postrenală (IR obstructivă), este datorată unui obstacol la nivelul căilor urinare, a căilor excretoare, sau
intratubulare, adesea fiind consecinţa unei patologii tumorale: adenom sau cancer de prostată, tumoră a VU.

114
Semnele distincte intre IRA
pre renala si organica
IRA functionala IRA organica

Uree plasmatica crescuta crescuta

Ceatinina plasmatic N sau crescuta crescuta

(<300µmol/L)
Uree/Creatinia plasmatica >100 <50

Na+urinar 20mmol/L(fara diuretice) >40mmol/L

FENa+ <1%crescuta (fara >1-2%

diuretice)

FE uree(utila cu diuretice) <35% >35-40%

Na+/K urinar <1 >1

U/P uree > 10 <10

U/P cretinina >30 <30

U/P osmol >2 <2

115
Criteriile. RIFLE de stratificare
a insuficiențelor renale acute
 Insuficiența renală cronică
se caracterizează prin scăderea progresivă, cel mai frecvent ireversibilă, a funcţiilor renale exocrine şi endocrine; reprezintă
stadiul final al afecţiunilor renale cronice, evolutive.

• Se exprimă în special prin diminuarea filtrării glomerulare, cu creşterea creatinemiei şi a uremiei prin scăderea FG (şi
a Clcreatininei). Evoluţia este spre insuficienţă renală terminală, care necesită hemodializă sau transplant renal.

• Mecanism

• IRC se datorează scăderii numărului de nefroni funcţionali prin distrugerea iniţială este determinată de afecţiunea în
cauză și compensator, există o hiperfuncţie a nefronilor restanţi, care în timp duce la glomeruloscleroză

• Stadii evolutive

• În funcţie de severitatea scăderii valorii Cl creatininei (N : 120 ml/min) avem:

• IRC compensată – Clcreatininei 80-40 ml/min (asimptomatică)

• IRC decompensată – Clcreatininei 40-10 ml/min 94

• Simtomatologia este legată de diminuarea funcţiei exocrine cu retenţia deşeurilor azotate (uree şi creatinină) şi
tulburări hidro-electrolitice:

• hiperkaliemie, acidoză, hipocalcemie, hiperfosfatemie și funcţiei endocrine cu anemie (deficit al sintezei de

eritropoietină) și demineralizare osoasă sau osteomalacie (lipsa activării vitaminei D). 117
 Boala renală cronică.
Clasificarea KDIGO

Verde: risc scăzut (dacă nu există alți markeri ai bolii renale, nu există IRC);
Galben: risc moderat crescut;
Portocaliu: risc ridicat; \
Roșu, risc foarte mare.
 Tubulopatii
-modificarea structurii proteinelor membranei nefronice:
enzimopatii
- deficit ereditar al enzimelor care asigură transportul
activ membranar;
modificări ale sensibilității receptorilor celulelor
epiteliale tubulare la acțiunea hormonilor;
modificarea structurii generale a citomembranelor
celulelor nefronice

119
 Clasificare după localizarea defectului

TUBUL CONTORT PROXIMAL

Tubulopatii primare - sindromul De Toni-Debreu-Fanconi, diabet
zaharat glucozamin, glicozurie, diabet fosfatic, iminoacidurie
(cistinurie, imunoglicerinurie, boala Hartnup, glicerinurie,
acidoza tubulara renala tip 2)
Tubulopatii secundare - cistinoză, sindrom Lowe, tirozinemie,
galactozemie, glicogenoză, intoleranță ereditară la fructoză,
intoxicație cu metale grele, boala Wilson-Konovalov,
hiperparatiroidism primar, boala celiacă, sindrom Alport, diabet
zaharat, xantinurie.
TUBULU CONTORT DISTAL ȘI COLECTOR
Doar primar - diabet insipid renal, acidoză tubulară renală tip 1,
pseudohipoaldosteronism.

AFECȚIUNEA GENERALĂ A APARATULUI TUBULAR

Doar secundar - insuficienta renala cronica, nefronoftiza Fanconi.
120
 Sindromul -Toni-Debreu-Fanconi

Există cazuri sporadice cauzate de o nouă mutație.

Cauze- defecte determinate genetic în fosforilarea enzimatică în tubii
renali, deficiența enzimelor lanțului respirator - succinat dehidrogenază
și complexului de citocrom oxidază (boli mitocondriale)

Modul de moștenire este autosomal recesiv sau autosomal

dominant.
Are loc perturbarea proceselor de alimentare cu energie pentru
transportul fosfaților, glucozei și aminoacizilor în tubii renali excreție
urinară crescută, tulburare EAB- acidoză metabolică și lipsă de
compuși ai fosforului 🡪osteomalacie și modificări asemănătoare
rahitismului la nivelul scheletului.
121
 Diagnosticul
• scăderea nivelului de calciu și fosfor din sânge;
• niveluri crescute ale fosfatazei alcaline;
• dezvoltarea acidozei metabolice din cauza unui defect în
reabsorbția bicarbonaților în tubii proximali;
• excreția urinară normală de calciu;
• clearance-ul crescut al fosfaților din urină,
• dezvoltarea glucozuriei (20-30 g/l și mai sus);
hiperaminoacidurie
• disfuncție a acidogenezei amoniacului
• scăderea acidității de titrare, creșterea pH-ului urinei peste
6,0;
• dezvoltarea hipokaliemiei.

122
Evaluarea integrității structurale a tubilor renali

• Activitatea enzimei β-N-acilglucozaminidazei (β-NAG)

este determinată în urină.
• Apare în urină în timpul necrozei tubulare acute.

• Nivel de referință – <5 U/l.

123
Liteaza renală (prezența de concrețiuni
solide în parenhimul renal)

• Caracteristici nutriționale și pH (consum excesiv

de proteine animale, zahăr rafinat, hipovitaminoză,
alimentație pe bază de plante).
• Cu un conținut ridicat de proteine în alimente,
pH-ul urinei se schimbă în partea acidă, iar
pietrele de urat cad.
• Cu o dietă bogată în legume și fructe, pH-ul urinei
se schimbă pe partea alcalină, iar pietrele de fosfat
cad.
Liteaza renală (prezența de concrețiuni
solide în parenhimul renal)

In majoritatea situatiilor, calculii renali

sunt constituiți din:

Fosfat
Oxalat de calciu Acid uric amoniaco-magnezia Cisteină
n
Mg(NH4)(P04)-6H20 125
 Litogeneza
creşterea excreției urinare a componentelor cristaline: calciu, acid uric, oxalati ș.a
(prin absorbļie crescută prin perturbarea melabolismului endogen)
scăderea capacității de solubilizare a urinii
a) prin scăderea diurezei (care creşte concentrația tuturor cristaloidelor)
b) prin modificarea pH-ului urinar:
- alcalinizarea (dietă bogată în legume și fructe) creşte suprasaturarea în fosfați
- acidifierea (conținut ridicat de proteine în alimente) creşte suprasaturarea în acid uric
și cistină
- scăderea capacității urinii de inhibare a cristalizării (rol atribuit pirofosfailor,
magneziului, mucopolizaharidelor, citraților, mucoproteinelor
infecția urinară
• favorizează apariția matricei organice
• germenii ureazici favorizează alcalinizarea urinii și cresc suprasaturarea în fosfați
amoniaco-magnezieni
anomalii ale căilor urinare determină stază (favorizează retenția cristaloidelor şi
infecția
 Litiaza renală (evoluție)

Insuficiență renală B

А C

А – Ruptură de bazinet
B – Pielonefrită
C – hidronefroză Anuria 127
Explorarea rapidă a calculilor renali

Eter
Diureticile

129
Mulțumim pentru atenție

130