Fiziologia renală

Aparatul urinar este format din rinichi, uretere, vezică urinară şi uretră.
Excreția este funcția organismului care asigură eliminarea substanțelor toxice sau inutile pentru
organism. Rinichii sunt principalele organe de excreție alături de plămâni, piele, tubul digestiv, ficat,
iar datorită capacității de eliminare a substanțelor inutile, de dimensiuni mici și solubile în apă, dar şi
de reţinere a substanţelor utile, intervine în homeostazia organismului.
Rinichii sunt organe pereche, de formă asemănătoare bobului de fasole, localizaţi subdiafragmatic,
retroperitoneal, de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, în dreptul coastelor XI-XII. Sunt acoperiţi de
o capsulă fibroasă, inextensibilă. Marginea lor concavă este orientată medial, spre coloana vertebrală.
La nivelul ei se găseşte hilul renal.
Funcțiile rinichiului
Cea mai importantă funcţie a rinichiului este menţinerea homeostaziei apei şi a ionilor în organism
(balanţa apei şi a sărurilor/balanţa fluidelor şi a electroliţilor). Eliminarea reziduurilor este şi ea foarte
importantă, dar perturbări ale volemiei sau ale concentraţiei ionilor determină probleme medicale
grave, înainte ca acumularea reziduurilor metabolice să atingă niveluri toxice.
Rinichiul îndeplineşte şi alte funcţii, cum ar fi rolul metabolic și endocrin.
1. Reglarea volumului lichidelor extracelulare (LEC) şi a presiunii arteriale. La scăderea
volumului LEC, presiunea arterială(PA) scade. Dacă volumul LEC şi PA scad prea mult, nu
poate fi menţinută perfuzia adecvată a creierului şi a altor organe vitale. Rinichii acţionează
integrat, împreună cu sistemul cardio-vascular, pentru a asigura PA şi perfuzia tisulară în limite
normale.
2. Reglarea osmolarităţii. Organismul integrează funcţia rinichiului cu alte comportamente, ca de
exemplu setea, pentru a menţine osmolaritatea sângelui la valori constante, normale (290 – 310
mOsmoli/l). Presiunea osmotică a urinii este de 30 - 40 mOsmoli/l când rinichiul lucrează la un
randament minim şi 1400 mOsmoli/l la un randament maxim de lucru. Densitatea urinii este
1006 - 1040 în timp ce densitatea plasmei este de 1027.
3. Menţinerea balanţei ionice. Rinichiul menţine constante concentraţiile în sânge ale ionilor
importanţi, prin echilibrul între aportul prin alimentaţie şi pierderea urinară. Na+ este principalul
ion implicat în reglarea volumului LEC şi a osmolarităţii. Concentraţiile K+ şi Ca+2 sunt de
asemenea precis controlate.

1
4. Reglarea pH-ului plasmei. Rinichii au rol important în menţinerea pH-ului, dar intervenţia lor
nu este atât de rapidă ca cea a plămânilor. Dacă LEC devin prea acide, rinichii elimină H+ şi
conservă HCO3-, care va acţiona ca un tampon. Invers, dacă LEC sunt prea alcaline, rinichii
elimină HCO3- şi conservă H+. Rinichiul poate elimina o urină cu pH ce variază în limite foarte
largi, între 4,5 - 8 în timp ce pH-ul sângelui rămâne constant la valori de 7,35 - 7,45.
5. Excreţia deşeurilor şi detoxifierea organismului. Rinichiul îndepărtează produşi de metabolism
(creatinina rezultată din metabolismul muscular, compuşi azotaţi cum sunt ureea şi acidul uric,
substanţe străine, medicamente. Urobilinogenul, metabolit al hemoglobinei, dă urinii culoarea
galbenă. Hormonii şi alte substanţe endogene sunt eliminate din sânge pe cale renală. Prin urină
se elimină zaharina, îndulcitor, şi anionul benzoat, parte a conservantului benzoat de potasiu.
6. Menţinenerea constantă a concentraţiei plasmatice a unor compuși esențiali pentru organism
prin procese de reabsorbţie și secreție tubulară (glucoză, aminoacizi, vitamine).
7. Funcţia endocrină. Rinichiul intervine în sinteza unor hormoni sau factori umorali, în
metabolizarea acestora (insulină, glucagon, parathormon) sau este organ țintă pentru anumiţi
hormoni (de exemplu parathormon, aldosteron, calcitonină, factor natriuretic atrial, ADH).
Rinichiul sintetizează eritropoietină, renină, kinine, metaboliți activi ai vitaminei D3 (în celulele
tubului contort proximal se sintetizează 1-α hidroxilaza ce formează 1,25
dihidroxicolecalciferolul, compus ce favorizează absorbția intestinală a Ca2+), enzimă de
conversie a angiotensinei, urokinază, prostaglandine.
Eritropoietina se produce în condiţii de hipoxie în celulele fibroblast-like din jurul capilarelor
peritubulare din cortexul renal, prin intermediul HIF-1α, și acţionează asupra măduvei roşii
hemato-formatoare cu formarea de eritrocite. Rinichiul sintetizează cantităţi reduse de
trombopoietină, hormonul reglator al sintezei de plăcuţe sanguine.
Renina se produce în celulele musculare netede ale arteriolei aferente, în principal în condiţii
de ischemie, hipotensiune arterială sau hipovolemie și la scăderea concentrației de Cl- și Na+ în
urina primară. Renina ajunsă în sânge acţionează asupra angiotensinogenului, o α2-globulină
sintetizată hepatic, pe care îl transformă în angiotensină I, care în prezenţa enzimei de conversie
a angiotensinei trece în angiotensină II, un octapeptid vasoconstrictor foarte activ care
stimulează și secreția de aldosteron respectiv reabsorbția de Na+ (urmată de reabsorbția de Cl- și
apă) și secreţia de K+.
Bradikinina, cu efecte vasodilatatoare, crește perfuzia renală, efect mediat de receptorul B2 și
prin eliberare de oxid nitric și PGI2.

2
 Urokinaza este un activator al fibrinolizei şi menține permeabilitatea căilor urinare. Se produce
în rinichi și în celulele canalelor excretorii ale glandelor exocrine având rol în menținerea
permeabilității acestora prin dizolvarea rețelei de fibrină.
Prostaglandinele, în special PGE2, sunt secretate de celule interstițiale medulare de tip I. PGE2
și PGF2α sunt secretate și de celulele epiteliale ale tubului colector în timp ce prostaciclina
(PGI2) este produsă la nivelul celulelor endoteliale ale arteriolelor glomerulare. La nivel renal,
PGE2 produce vasodilatație (receptorul EP2 și EP4, efect mediat de adenilat ciclază și cAMP)
cu creșterea fluxului sanguin în corticala renală; crește filtrarea glomerulară şi diureza și cresc
eliminările de Na+; produce vasodilataţie reducând presiunea arterială. PGF2α are efect
vasoconstrictor la nivelul rinichiului.
8. Funcţia metabolică. Rinichiul intervine în dezaminarea şi decarboxilarea unor aminoacizi și are
rol în gluconeogeneză.

Rinichii au o capacitate de rezervă importantă. O persoană trebuie să piardă ¾ din funcţia renală
înainte ca homeostazia să fie afectată. Se poate trăi şi cu un singur rinichi (congenital, transplant, etc).

Structura funcțională a rinichiului

O secţiune ȋn plan frontal prin rinichi evidenţiază două zone distincte ale parenchimului renal:
corticala renală şi medulara renală. Corticala renală reprezintă zona externă a parenchimului renal şi
are aspect granular, brun roșcat datorită prezenţei la acest nivel a glomerulilor renali şi a tubilor renali
contorţi. Zona medulară reprezintă zona internă a parenchimului renal si conţine anse Henle şi vase
sanguine dispuse în jurul acestora sau cu dispoziţie în paralel cu acestea. Zona medulară conţine între 8
- 18 piramide renale conice – piramidele Malpighi - ce au baza orientată spre zona corticală şi vârful
spre pelvisul renal. Fiecare vârf al piramidei prezintă mici perforaţii prin care urina se scurge în calicele
mici. Zona medulară este divizată în medulara externă şi medulara internă.
Nefronul reprezintă unitatea morfofuncţională a rinichiului și este alcătuit din două părți:
corpusculul renal Malpighi și elementele tubulare (sistemul tubular, tubul urinifer) (Figura 1).
Aproximativ 80-85% din nefroni sunt aproape complet conţinuţi în zona corticală şi se numesc nefroni
corticali. Aproximativ 15-20% din nefroni sunt juxtamedulari şi coboară, prin ansele Henle, adânc în
medulară.

3
1. Corpusculul renal Malpighi este situat în corticala renală și este format din glomerulul renal și
capsula Bowman. Glomerulul renal conține 50 de anse capilare fenestrate rezultate din ramificarea
arteriolei aferente, iar prin fuzionarea lor formează arteriola eferentă care părăsește glomerulul. Capsula
Bowman este o cupă cu pereți dubli, cu o foiță viscerală în contact cu capilarele și o foiță externă,
parietală, care se continuă cu epiteliul tubului urinifer.
2. Elementele tubulare sunt reprezentate de tubul contort proximal (TCP), ansa Henle (AH), tubul
contort distal (TCD). Tubii distali de la mai mulţi nefroni (până la 8 nefroni) se deschid într-un singur
tub larg, tubul colector. Tubul contort distal, împreună cu tubul colector în care se deschide sunt reuniţi
cu termenul de “nefron distal”.
a. Tubul contort proximal (TCP) este situat în corticală şi este format dintr-un singur strat de celule
(nefrocite) dispuse pe o membrană bazală, o prelungire a foiței parietale a capsulei Bowman. Celulele
au formă cilindrică și prezintă la polul luminal numeroase microvilozități ce dau aspectul de „margine
în perie” iar la polul bazal o membrană cutată care formează pliuri în care se află numeroase
mitocondrii (Figura 1).
b. Ansa Henle (AH) continuă tubul contort proximal și este formată dintr-o ramură descendentă şi o
ramură ascendentă cu o porțiune subțire şi una groasă. Ramura descendentă pătrunde în medulară și are
celule de mici dimensiuni, aplatizate, fără margine în perie. Ramura ascendentă subțire are celule mai
aplatizate, similare celor din ramura descendentă. Porțiunea groasă a ramurii ascendente conține celule
cilindrice cu microvilozități. La limita dintre AH şi TCD se găsesc celule specializate, înalte, dispuse
pe o membrană bazală discontinuă ce reprezintă macula densa, structură situată în contact cu propriul
glomerul. Se consideră în mod arbitrar că ansa Henle se termină în zona unde se găsesc aceste celule.
Celulele maculei densa au rol de osmoreceptori şi chemoreceptori deoarece răspund la variaţiile
concentraţiilor urinare de Na+ şi Clˉ și determină creşterea secreţiei de renină din celulele
juxtaglomerulare.
c. Tubul contort distal (TCD) continuă ansa Henle în corticala renală până la nivelul tubului colector
și prezintă celule epiteliale lipsite de margine în perie.
d. Tubul colector conține celule care produc kalicreină, protează atașată de membrana apicală, cu rol
în modularea transportorilor și canalelor situate pe membrana apicală, și celule intercalare, bogate în
mitocondrii.
Tubul colector (TC) nu aparţine unui singur nefron, el colectează urina de la mai mulți nefroni. Din
punct de vedere anatomic și funcțional tubii colectori au o zonă corticală și una medulară și reprezintă
locul unde se produc ultimele modificări ale urinii primare. Tubul colector cortical conține două tipuri

4
de celule: celule principale sau celule P, predominante, implicate în reabsorbția de Na+ (prin canale
epiteliale) și Cl-, în secreția de K+ și în reabsorbţia de apă în prezența ADH-ului și celule intercalare
(celule I). Acestea din urmă sunt de două tipuri: A sau α ce secretă H+ și reabsorb K+ și celule B sau β
cu rol în secreția de HCO-3. În acidoza metabolică predomină celulele de tip A pe când în alcaloză
celulele de tip B. Tubul colector din medulara externă conţine un număr redus de celule intercalare pe
când cel din medulara internă este format aproape numai din celule principale ce devin tot mai înalte pe
măsură ce tubul pătrunde mai adânc în medulară.

Figura 1 – Strutura nefronului

Fiecare rinichi la omul adult este format din 1,2 milioane de nefroni. Se cunosc două tipuri de
nefroni: nefroni corticali (80 – 85%) cu anse Henle scurte (~14 mm) și o rețea de capilare peritubulare
normale (Figura 2) și nefroni juxtamedulari, de mari dimensiuni, cu anse Henle lungi (~26 mm) și
vase sanguine particulare, vasa recta, ce însoţesc ansele Henle și ajung în medulara internă.

5
 Figura 2 – Capilarele peritubulare

Aparatul juxtaglomerular
Aparatul juxtaglomerular reprezintă o structură anatomo-funcțională formată din trei elemente:
macula densa, celulele juxtaglomerulare și celulele mezangiale extraglomerulare sau celulele lacis
(Figura 3).
Macula densa este situată la joncțiunea dintre porţiunea groasă a ansei Henle şi tubul contort
distal și are rol de osmoreceptor sau de chemoreceptor ce sesizează modificările de compoziţie
chimică a urinii adică scăderea concentrației de Na+ și Cl- în urina primară. Celulele juxtaglomerulare
se găsesc în stratul mediu al arteriolei aferente, în zona unde aceasta vine în contact cu macula densa;
sunt celule musculare netede înalte, globuloase, ce prezintă în citoplasmă granulaţii secretorii ce conțin
renină. Celulele juxtaglomerulare îndeplinesc rol de baroreceptori de tip special; aceștia sunt stimulați
când arteriola nu este destinsă (în condiţii de ischemie, hipotensiune sau hipovolemie brutală) și
eliberează renina. Celulele lacis sunt situate în spațiul cuprins între arteriola aferentă, arteriola eferentă
și macula densa și conțin renină.
Rolul esențial al aparatului juxtaglomerular este secreția de renină. Renina este o enzimă a
sistemului renină – angiotensină - aldosteron (SRAA), o glicoproteină sintetizată, stocată și secretată de
aparatul juxtaglomerular la nivelul celulelor mioepiteliale netede ale arteriolei aferente glomerulare.

6
 Figura 3 – Aparatul juxtaglomerular

Secreția apare ca răspuns la scăderea presiunii arteriale, ca urmare a hipovolemiei, sau în cazul
diminuării nivelului de Cl- și Na+ în ultrafiltratul glomerular sau prin creșterea activității sistemului
nervos simpatic (receptori β1 adrenergici). Renina nu are efecte biologice directe, dar face parte din
SRAA și asigură producția de angiotensină I plecând de la angiotensinogen. Sub acțiunea enzimei de
conversie a angiotensinei se formează angiotensina II, un puternic vasoconstrictor. Agiotensina II
stimulează în plus secreția de aldosteron din glandele suprarenale, ce va stimula la rândul său
reabsorbția de Na+ , consecutiv de apă, cu creșterea presiunii arteriale.
În condiții de hipovolemie, scăderea volumului circulant nu stimulează baroreceptorii
sinocarotidieni și cardioaortici, aceştia nu trimit impulsuri spre centrii bulbari și declanșează un reflex
presor, cu descărcarea de impulsuri simpatice la nivelul aparatului juxtaglomerular prin receptorii β1 și
creşterea secreţiei de renină. În plus, hipovolemia și hipotensiunea arterială reduc distensia pereților
arteriolei aferente, cu scăderea concentrației intracelulare de Ca2+ și creșterea eliberării de renină care
va iniția mecanisme ce vor restabili presiunea arterială. Scăderea volumului circulant reduce volumul

7
de urină din ansa Henle, cu scăderea importantă a concentraţiei de Na+ şi Cl- la nivelul maculei densa și
eliberarea de renină.

Reglarea secreţiei de renină

Creşterea secreţiei de renină are loc:
• La scăderea nivelului de Na+ și Cl- în urina primară
• La scăderea presiunii arteriale sistemice cu reducerea distensiei arteriolei aferente și
reducerea nivelului de Ca2+ în celule (invers față de alte celule din organism unde creșterea
Ca2+ eliberează diferite secreții, situație numită “paradox al calciului”; reducerea distensiei
arteriolei aferente poate să apară şi ca urmare a contracției mușchilor netezi ai vaselor renale
sun acţiunea endotelinei
• Sub acţiunea oricărui factor care crește activitatea adenilatciclazei și duce la formarea de
cAMP (dopamină, VIP, catecolaminele acționând direct pe receptorii β1 adrenergici (via
adenilat ciclaza – cAMP) din celulele juxtaglomerulare; prostaglandinele (PGE2) și
prostaciclina din celulele endoteliale și din macula densa prin stimularea formării de cAMP).
Catecolaminele cresc secreţia de renină atât prin mecanism direct acționând pe receptorii β1
adrenergici din celulele juxtaglomerulare via adenilat ciclaza – cAMP ) (blocarea lor se poate face
nespecific cu propranolol), cât şi prin mecanism indirect, prin contracția arteriolelor preglomerulare
prin acțiune pe receptorii α1.

Scăderea secreţiei de renină are loc:

- La creşterea concentrației de Na+ și Cl- în urina primară
- La creșterea presiunii arteriale
- În condiţii de vasodilataţie marcată a arteriolelor aferente și eferente (de exemplu sub acţiunea
oxidului nitric sau a factorului natriuretic atrial)
- La creșterea nivelului de Ca2+ în celule (după unii autori endotelina inhibă secreţia de renină
prin mobilizarea de Ca2+ în celulele secretoare de renină)
- Sub acţiunea angiotensinei II, prin acțiune directă pe celulele juxtaglomerulare

8
Vascularizația rinichiului
Rinichii au o vascularizație abundentă, arterială și venoasă. Vascularizația arterială este
asigurată de artera renală, ramură a aortei abdominale, ce pătrunde în rinichi prin hilul renal și dă
naștere ramurilor anterioară și posterioară. Acestea se ramifică în artere interlobare ce se îndreaptă
spre corticala renală printre piramidele Malpighi. Arterele interlobare sunt artere de tip terminal, adică
obstrucția unei artere duce la necroza teritoriului tributar. La joncțiunea între zona medulară cu
corticala, arterele interlobare devin cudate la 90 grade și formeaza arterele arcuate (arciforme), situate
la baza piramidelor Malpighi. Arterele arcuate dau naștere arterelor interlobulare, din care pleacă
arteriolele aferente glomerulare. După capilarizarea la nivelul glomerulului rezultă arteriolele
eferente care părăsesc glomerulul și se divid într-o nouă rețea capilară peritubulară care se varsă în
venele interlobulare. Apoi, venele urmează traseul arterelor și anume: vene arcuate, vene
interlobare, vene renale și vena cavă inferioară.
Nefronii juxtamedulari (15-20%) cu anse Henle lungi au un sistem de capilare specifice numite
vasa recta. Sunt ramuri capilare în ac de păr care pleacă din arteriola eferentă, parcurg medulara până
în vârful papilelor, sunt paralele cu ansele Henle și se termină în venele arcuate. Au o ramură
descendentă, arterială cu numeroase aquaporine ce facilitează ieșirea apei și o ramură ascendentă,
venoasă, care conservă soluțiile. Vasele recta sunt capilare ale nefronilor juxtamedulari și au rol în
concentrarea urinii în contracurent.
În cazul nefronilor superficiali, corticali, din arteriolele eferente se formează o reţea densă
capilară peritubulară.
Vasele limfatice drenează fluidul interstiţial din cortexul renal şi părăsesc rinichiul prin hil.

Debitul sanguin renal

Debitul sanguin renal reprezintă 20 – 25 % din debitul cardiac de repaus, respectiv 1, 2 - 1, 3

l/minut în timp ce rinichii reprezintă 0,5 % din greutatea corpului. Fluxul sanguin renal în medulară
este redus comparativ cu corticala renală.
Debitul sanguin renal se poate măsura prin metode directe: debitmetre electromagnetice,
ȋncălzirea unui segment de arteră (urmărirea căldurii pe traseul arterial) sau prin metode indirecte
utilizând principiul lui Fick constând în injectarea intravenoasă a unei substanţe trasoare (acid
paraaminohipuric sau PAH) sau intraarterială a unei soluţii radioactive de 85Kr sau 133Xe.

9
 Conform principiului lui Fick debitul plasmatic renal reprezintă cantitatea de substanță trasoare
preluată de rinichi în unitatea de timp raportată la diferența arterio-venoasă.

Deoarece substanță preluată de rinichi în unitatea de timp trece prin filtrul renal şi ajunge în urină
putem spune că debitul plasmatic renal reprezintă cantitatea de substanță excretată de rinichi în unitatea
de timp raportată la diferența arterio-venoasă.

Clearance-ul reprezintă volumul virtual de plasmă exprimat în ml din care rinichiul elimină
complet o substanță în timp de un minut. Pentru a utiliza o substanță pentru determinarea debitului
plasmatic renal trebuie ca această substanță după injectare în sânge să se elimine pe cale renală prin
filtrare glomerulară și prin secreție tubulară. Aceste calități le îndeplinește PAH-ul. Aplicând formula
clearance-ului, debitul plasmatic renal al acestei substanțe este determinat de raportul între cantitatea de
substanță eliminată prin urină în unitatea de timp și concentrația plasmatică arterială (concentrația în
plasma venoasă este egală cu zero deoarece substanţa nu se reabsoarbe).

unde U – concentrația urinară a PAH-ului în mg/mL, V – volumul de urină în mL/minut și P –

concentrația plasmatică a PAH în mg/mL. Debitul plasmatic renal are valori medii de 600 - 800
mL/min. Considerând o valoare de 630 ml/min (UPAH = 14 mg/ml, VPAH = 0,9 ml/min, PPAH = 0,02
mg/ml) debitul plasmatic renal real este egal cu debitul plasmatic împărţit la coeficientul de extracţie a
PAH care este 0,9 la concentraţii sanguine reduce (în exemplul nostru, 630: 0,9 = 700 ml/min). Dacă se
cunoaşte valoarea hematocritului (ex. Ht = 45 %), debitul sanguin renal poate fi calculat folosind
următoarea formulă:

700 • 1,82 = 1274 mL/min

10
Fracția de filtrare reprezintă volumul de filtrat care se formează dintr-un anumit volum de plasmă
care intră în glomeruli. Este egală cu raportul dintre filtrarea glomerulară și fluxul plasmatic renal și
este 0,2.

Reglarea debitului sanguin renal

Volumul sanguin ce perfuzează rinichiul este menţinut constant când presiunea arterială variază
între 80 - 160 mmHg. Acest fenomen se numeste autoreglare renală şi presupune două mecanisme:
unul miogen și unul umoral (metabolic) realizat prin substanțe vasoconstrictoare și vasodilatatoare.
Acest fenomen asigură filtrarea unui volum constant de fluid la nivel renal, în condiţiile unor variaţii
mari ale presiunii arteriale şi are rolul de a proteja capilarele fragile glomerulare faţă de creşterea
presiunii arteriale.
Mecanismul miogen se explică prin fenomenul miogen, intrinsec: creșterea presiunii arteriale
între 80 şi 160 mmHg determină întinderea peretelui vascular la nivelul arteriolei aferente, cu activarea
canalelor de Ca2+ , intrarea Ca2+ în fibra musculară netedă, contracția musculaturii netede vasculare şi
reducerea diametrului arteriolar.
Mecanismul umoral constă în acțiunea substanțelor vasoconstrictoare și vasodilatatoare. În
general, creșterea rezistenței arteriolei aferente scade filtrarea glomerulară, iar creșterea rezistenţei
arteriolei eferente crește filtrarea. Dar acest ultim răspuns este mai degrabă bifazic deoarece doar la
început crește filtrarea glomerulară iar dacă fenomenul persistă timp îndelungat proteinele nefiltrate
cresc presiunea oncotică şi reţin lichidul în capilarelele glomerulare, scăzând filtrarea glomerulară.
a. Substanțe vasoconstrictoare
Noradrenalina în doze mari acționează pe receptorii α1 adrenergici și produce vasoconstricția
arteriolei aferente cu diminuarea debitului sanguin renal. În doze mici determină contracția arteriolei
eferente cu creșterea debitului sanguin renal. Cu toate acestea, în cazul stimulării simpatice maxime,
vasoconstricția aferentă predomină și scade drastic filtrarea glomerulară și debitul sanguin renal. Acest
lucru se observă mai ales în insuficiența cardiacă congestivă. Angiotensina II (AT II) determină
vasoconstricție pe cele două arteriole, mai ales pe cea eferentă și împiedică o scădere importantă a
debitului sanguin renal o anumită perioadă de timp. De fapt, mecanismul este mai complex şi poate fi
explicat astfel: constricţia arteriolelor eferente reduce uşor debitul sanguin renal dar atâta timp cât
aceasta reducere nu este prea mare, filtrarea glomerulară se produce pe seama presiunii hidrostatice
crescute din glomeruli. Pe măsură însă ce filtrarea se produce, se acumulează proteine în capilarele
glomerulare, ce vor creşte presiunea coloid osmotică în aceste capilare, iar filtrarea se reduce. Acest

11
fenomen apare când rezistenţa arteriolei eferente creşte de peste 3 ori şi evoluează şi cu o reducere
importantă a debitului sanguin renal. Deci efectul contracţiei arteriolei eferente asupra debitului
sanguin renal şi asupra filtrării glomerulare este bifazic. Mai mult, constricţia arteriolelor eferente
reduce şi irigaţia în capilarele peritubulare şi scade presiunea hidrostatică la acest nivel, cu creşterea
reabsorbţiei de sodiu şi apă. Efectul primordial al AT II este în hemoragii severe când menţine o filtrare
glomerulară acceptabilă şi creşte volemia pe seama reabsorbţiei de sodiu. ADH-ul poate scădea fluxul
sanguin în medulară, prin vasoconstricție, în timp ce leucotrienele produse din acid arahidonic pe calea
lipooxigenazei sunt puternic vasoconstrictoare.
b. Substanțele vasodilatatoare sunt reprezentate de prostaglandine, dopamină, peptidul
natriuretic atrial, kininele plasmatice, acetilcolina.
Prostaglandine (PG) ce produc vasodilatație arteriolară în corticală și previn astfel vasoconstricția
excesivă determinată de stimularea simpatică crescută sau de activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene inhibă formarea de PG și interferă cu
efectul protector al prostaglandinelor asupra rinichiului. Aceticolina produce vasodilatație renală in
toate teritoriile. Dopamina determină vasodilatație și natriureză (are acțiuni opuse noradrenalinei și
adrenalinei deși este precursor al noradrenalinei; are efect vasodilatator la nivel renal, cerebral și
cardiac și vasoconstrictor în mușchii scheletici și piele) iar kininele plasmatice produc vasodilatație la
nivelul arteriolelor aferente și eferente cu creșterea debitului sanguin renal. Peptidul natriuretic atrial
determină vasodilatație pe arteriola aferentă și eferentă crescând astfel fluxul sanguin cortical și
medular, cu un efect net de creştere a filtrării glomerulare. În plus, inhibă secreția de renină și scade
astfel angiotensina II. NO determină vasodilatație renală semnificativă și protejează rinichiul de
vasoconstricția indusă de sistemul renină angiotensină aldosteron și de noradrenalină.

Inervația renală

Inervaţia vegetativă a rinichiului este preponderent simpatică, cea parasimpatică, colinergică

prin fibre ale nervului vag avînd funcție incertă. Nervii simpatici au originea ȋn segmentele toracic
inferior şi lombar superior ale măduvei spinării ş
i eliberează norepinefrină şi dopamină în vecinătatea fibrelor musculare netede ale arteriolelor aferente
şi eferente, a tubilor proximali și distali, la nivelul celulelor juxtaglomerulare şi a ramurii ascendente a
ansei Henle. Stimularea simpatică produce vasoconstricţie, crește secreția de renină și intensifică
reabsorbţia de Na+ în tubul contort proximal.

12
Mecanismul de formare a urinii

Formarea urinii este rezultatul a trei procese: filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția
tubulară.

1. Filtrarea glomerulară

Filtrarea glomerulară reprezintă procesul de formare a urinii primare și depinde de membrana

filtrantă glomerulară şi de gradientul de presiune hidrostatică şi coloidosmotică de o parte şi de alta a
membranei glomerulare.

Membrana filtrantă glomerulară

Membrana filtrantă glomerulară contribuie la filtrarea glomerulară prin mai mulți factori:
structură, permeabilitate și suprafața de filtrare.
a. Structura membranei filtrante. Membrana filtrantă este formată din trei straturi: celule
endoteliale, membrana bazală a capilarului și celulele epiteliale ale foiţei viscerale ale capsulei
Bowman (Figura 4). Celulele endoteliale aparţin capilarelor de tip fenestrat și au în citoplasmă orificii
circulare cu o rază medie de 3 – 4 nm iar la suprafaţă un strat subţire de mucopolizaharide polianionice
numit glicocalix. Membrana bazală este alcătuită din trei straturi: două transparente, translucide,
numite lamina rara internă şi respectiv externă şi unul dens, electronoopac, dispus central, numit lamina
densa. Celulele epiteliale ale foiţei viscerale ale capsulei Bowman se numesc podocite. Acestea sunt
celule mari care se fixează pe lamina rara externă prin prelungiri asemănătoare picioarelor unui pod,
prelungiri numite pedicele. Pedicelele se împletesc și delimitează fante de filtrare sau fante epiteliale
care se deschid în spațiul urinar. Spaţiul dintre pedicele e ocupat de o membrană fină numită diafragmă
de fantă ce delimitează pori cu diametru de 8 - 14 nm. Toate cele trei elemente sunt acoperite de un
strat de polizaharide anionice, glicocalix, care încarcă negativ membrana filtrantă și împiedică trecerea
moleculelor încărcate negativ, limitând astfel permeabilitatea acesteia. Între celulele endoteliale și
lamina rara internă se găseşte un tip special de celule numite celule mezangiale; ele sunt celule
contractile cu rol important în filtrarea glomerulară.

13
 Figura 4 – Structura membranei filtrante glomerulare

b. Suprafaţa de filtrare depinde de numărul de glomeruli aflaţi în funcţiune, de starea podocitelor și

de starea celulelor mezangiale. Ȋn condiţii fiziologice, toţi nefronii sunt activi, suprafaţa membranei
filtrante ajungând la 1,2 - 1,3 m2. Suprafața scade când se distrug nefroni (scleroze renale, tumori
renale) sau se pierd nefroni (în rinichi unic congenital sau chirurgical). Când podocitele se aplatizează,
suprafața membranei filtrante se reduce pentru că este acoperită în mare parte de către podocite.
Contracţia celulelor mezangiale sub acţiunea endotelinei, TxA2, angiotensinei II și noradrenalinei scade
suprafața membranei filtrante în timp ce relaxarea sub acţiunea dopaminei, PGE2 sau cAMP crește
suprafața de filtrare.
c. Permeabilitatea membranei filtrante este dată în primul rând de prezenţa la nivelul glomerulului
renal a unor capilare de tip fenestrat cu o permeabilitate 50-100 de ori mai mare decât cea a
capilarelor de tip continuu (de exemplu capilarele musculare). Membrana filtrantă glomerulară
acţionează astfel ca o barieră ce oprește trecerea moleculelor ȋncărcate electronegativ şi cu dimensiuni
mai mari decât diametrul porilor. Permeabilitatea mai depinde și de alți trei factori ce țin de

14
caracteristicile particulei care se filtrează: greutatea moleculară, diametrul şi sarcina electrică a
particulei. Particulele cu diametru sub 3 - 4 nm pot trece prin membrana filtrantă în timp ce particulele
cu diametru peste 8 nm nu pot traversa membrana filtrantă. Particulele cu greutatea moleculară până la
5500 daltoni pot trece prin membrana filtrantă, cele mai mari de 70000 de daltoni nu pot trece iar cele
cu greutate cuprinsă între 5000-70000 daltoni pot trece prin cernere moleculară. Încărcătura electrică a
particulei este importantă deoarece particulele încărcate negativ, chiar dacă au dimensiuni mici, nu pot
trece prin peretele capilarelor glomerulare datorită prezenței glicocalixului încărcat negativ. Cel mai
comun exemplu este cel al albuminelor. Ele au diametru cuprins între 6 – 7 nm, greutate moleculară de
69000 daltoni iar la pH-ul sângelui se încarcă electronegativ. În condiţii fiziologice, nu se filtrează
datorită glicocalixului în timp ce în nefropatia cu leziuni minime, afecțiune autoimună ce evoluează cu
distrucția stratului de mucopolizaharide negative de la suprafață, albumina trece în urina primară și
apare proteinurie cu albuminurie.
2. Presiunea efectivă de filtrare este al doilea factor pe lângă membrana filtrantă ce
influențează filtrarea glomerulară (Figura 5). Valoarea sa depinde de diferența dintre forțele care
împing apa şi micromoleculele din capilarele glomerulare în spaţiul existent între foițele capsulei
Bowman și forțele care rețin apa în capilare, deci este dată de forțe Starling. La nivelul glomerulului
sunt două forțe cu acţiune opusă: presiunea hidrostatică din capilarele glomerulare (45 mmHg) ce
împinge apa și micromoleculele din plasmă către spațiul Bowman și presiunea oncotică dată de
proteinele plasmatice (25 mmHg) ce reține apa în capilarele glomerulare. În capsula Bowman există de
asemenea două forțe, o presiune hidrostatică ce se opune filtrării și una coloid-osmotică ce facilitează
filtrarea din capilarele glomerulare. Deoarece în urina primară, proteinele reprezintă 0,03 g%, presiunea
coloid osmotică din capsula Bowman poate fi considerată nulă.

15
 Figura 5 – Forțele care contribuie la realizarea filtrării glomerulare

Presiunea efectivă de filtrare = (PH din capilare + Pco capsula) – (Pco din capilare + PH din
capsulă) = 10 mmHg (PCO din capsula = 0)

Presiunea hidrostatică din capilarele glomerulare este mai mare decât presiunea hidrostatică din
alte capilare din organism și scade puțin între capătul aferent și eferent al capilarului glomerular (1 – 2
mmHg). Echilibrul de filtrare se atinge atunci când cele două forțe care favorizează filtrarea și cele
două forțe care se opun filtrării sunt egale. Acest echilibru are loc, la un flux plasmatic mic în
glomeruli, undeva în jumătatea distală a capilarului. Dacă fluxul glomerular este mare (așa cum este
normal la om) punctul de echilibru este atins într-un loc aflat de fapt dincolo de capătul capilarului.
Acest lucru este important și are două consecințe:
- de-a lungul capilarului filtrarea rămâne mare când fluxul sanguin este mare
- o parte mai mare din suprafața capilarului glomerular este utilizată pentru filtrare
Deși presiunea efectivă de filtrare în valoare absolută nu este mare, ea este suficientă pentru a asigura o
filtrare corespunzătoare datorită suprafeței mari de filtrare și datorită faptului că aceste capilare situate
între două arteriole au o presiune hidrostatică mai mare decât alte capilare din organism, permițând
filtrarea și nu resorbția.

16
 În practica clinică, factorii care pot modifica presiunea efectivă de filtrare sunt reprezentați de
presiunea hidrostatică din capilare, presiunea oncotică din capilare, presiunea hidrostatică din capsula
Bowmann, diametrul vaselor glomerulare și edemul interstiţial. În mod normal presiunea hidrostatică
din capilarele glomerulare este constantă datorită mecanismului de autoreglare. În condiţii de şoc
presiunea arterială scade. Ca urmare presiunea hidrostatică scade, în timp ce presiunea coloid osmotică
rămâne la aceeași valoare și face ca filtrarea să se oprească. Presiunea coloid osmotică variază în
hipo/hiperproteinemii în timp ce presiunea hidrostatică din capsula Bowman crește în obstacole pe
căile extra şi intrarenale şi când presiunea în interstiţiul renal este mare. Presiunea coloid osmotică din
capsula Bowman crește când apar proteine în urină. Diametrul vaselor glomerulare se modifică în
prezența catecolaminelor şi a angiotensinei II. În doze mici, catecolaminele produc constricția
arteriolei eferente ceea ce conduce la creșterea filtrării glomerulare. Dozele mari de adrenalină şi
noradrenalina produc vasoconstricția arteriolei aferente și determină reducerea filtrării glomerulare.
Angiotensina II produce în special contracția arteriolei eferente cu creșterea filtrării glomerulare.
Efectul angiotensinei II asupra filtrării glomerulare este de fapt bifazic: în prima etapă crește filtrarea
glomerulară dar, dacă constricția arteriolei eferente persistă, pe măsură ce lichidul se filtrează,
proteinele rămân în sângele capilarelor glomerulare, crește presiunea oncotică la acest nivel peste
presiunea hidrostatică, iar filtrarea se reduce. Edemul interstițiului renal comprimă tubii uriniferi și
filtrarea glomerulară încetează (de exemplu în nefropatiile interstițiale).
Rezultatul filtrării glomerulare este apariţia în capsula Bowman a urinii primare, ultrafiltrat
plasmatic, cu aceeaşi compozitie ca și plasma, dar cu un conținut mic de proteine datorită prezenței
glicocalixului care încarcă negativ membrana filtrantă.

Măsurarea filtrării glomerulare

Măsurarea filtrării glomerulare se realizează cu ajutorul unor substanțe care au următoarele

proprietăți: să nu fie toxice, să fie filtrate sub formă liberă, să nu se reabsoarbă sau să se secrete de
către celulele tubulare, să nu se sintetizeze și catabolizeze în rinichi, să nu producă nici un efect asupra
funcțiilor renale. Aceste exigențe sunt satisfăcute de inulină, un polimer al fructozei, de origine
vegetală, sau între anumite limite de către creatinina endogenă. Practic se realizează o perfuzie cu
inulină pentru menținerea unei concentrații arteriale constante şi se determină concentrația inulinei în
plasmă și urină. Apoi se aplică formula clearance-ului.

17
 U∙V
=> Cl Inulinic = ———
P
unde U – concentrația urinară a substanței în mg/ml; V – volumul în ml/min și P – concentrația
plasmatică a substanței (mg/ml)

Cl inulinic = 120 - 130 ml/min respectiv 180 l/24h

Aceste valori sunt cu 10% mai reduse la femei decât la bărbați și scad cu vârsta din cauza pierderii
funcţionalităţii nefronilor pe măsura înaintării în vârstă.
În clinică, pentru a aprecia filtrarea glomerulară, se utilizează uzual clearance-ul creatininei
endogene, ce provine din metabolizarea creatinfosfatului din mușchi. Se recoltează doar probe de
sânge venos și urină și se determină concentrația creatininei. Se pornește de la ideea că producția
metabolică a creatininei în mușchi este egală cu rata excreției urinare.

Reglarea filtrării glomerulare (FG)

Filtrarea glomerulară se reglează prin două tipuri de mecanisme: intrinseci (autoreglarea renală) și
extrinseci (nervoase şi umorale).
Autoreglarea FG este un proces de control local prin care rinichiul menţine relativ constantă FG în
timpul variaţiilor presiunii arteriale. Cuprinde mecanismul miogen și mecanismul de feedback
tubulo-glomerular. Autoreglarea e evidenţiată pe rinichi perfuzat, scos din organism, independent de
influenţele sistemice. Un rol important al acestei autoreglări este să protejeze barierele de filtrare de
presiunile sanguine crescute, care le pot leza.
Răspunsul miogen reprezintă abilitatea intrinsecă a muşchiului neted vascular de a răspunde la
schimbările presiunii arteriale. Se declanșează când presiunea arterială sistemică variază între 80 – 160
mmHg și are ca substrat un influx de calciu consecutiv creşterii presiunii arteriale în acest interval
presional. Răspunsul miogen al arteriolei aferente este similar cu autoreglarea la nivelul altor arteriole
sistemice. Creşterea PA determină întinderea muşchiului neted arteriolar, deschiderea canalelor ionice
sensibile la întindere şi depolarizarea celulelor musculare. Depolarizarea deschide canalele de Ca+2
voltaj dependente, iar muşchiul neted vascular se contractă. Vasoconstricţia creşte rezistenţa la flux, iar
fluxul sanguin prin arteriole scade, cu scăderea presiunii de filtrare.
Dacă PA scade, contracţia tonică a arteriolelor dispare, iar arteriolele devin maxim dilatate. Totuşi,
vasodilataţia nu este la fel de eficientă în menţinerea ratei FG, deoarece în mod normal arteriola
18
aferentă este destul de relaxată. Când PA scade sub 80 mmHg, rata FG scade. Această scădere este
adaptativă în sensul că dacă mai puţină plasmă este filtrată, potenţialul pentru pierderea urinară a
ionilor este scăzut. Astfel, o scădere a ratei FG ajută organismul să conserve volumul sanguin.
Feed-back-ul tubulo-glomerular este un mecanism de semnalizare paracrin prin care modificările
debitului fluidelor prin ansa Henle influenţează rata FG. Se asigură astfel o eliminare relativ constantă
de Na şi Cl. Aşa cum s-a menţionat anterior, porţiunea finală a AH trece între arteriola aferentă şi cea
eferentă. Tubul şi peretele arteriolar sunt modificaţi în această regiune în care vin în contact unul cu
celălalt şi formează împreună aparatul juxtaglomerular.
Porţiunea modificată a epiteliului tubular este o placă de celule numită macula densa. Peretele adiacent
al arteriolei aferente are celule musculare netede specializate numite celule granulare
(juxtaglomerulare) care secretă renină, enzimă implicată în homeostazia apei şi sărurilor, precum şi
molecule de semnalizare paracrină (adenozină, ATP, NO).
La creșterea presiunii arteriale, crește rata filtrării glomerulare și nu este timp suficient pentru
reabsorbția de Na+ și Cl-. Cei doi ioni rămân în urină și va crește transportul lor în celulele maculei
densa prin transportorul apical 2Cl/1K+/ 1Na+ (NKCC2). Ca urmare, crește concentrația Na+ și Cl- în
celula tubulară, fenomen ce activează ATP-aza Na/K dependentă. Aceasta va hidroliza ATP-ul cu
formarea de adenozină. Adenozina acționează pe receptorii de tip A1 de pe celulele musculare netede
din arteriola aferentă, efect mediat de fosfolipaza C. Ca urmare, se produce vasoconstricția arteriolei
aferente și se reduce filtrarea glomerulară. Când scade filtrarea glomerulară se produce fenomenul
invers: nu se formează adenozină şi nu există efect vasoconstrictor pe arteriola aferentă.
O altă teorie propune creșterea concentrației de Cl- în celulele maculei densa și depolarizarea celulei
consecutiv ieșirii clorului printr-un canal bazolateral ca mecanism pentru eliberarea de adenozină.
Această depolarizare activează la rândul său un canal cationic neselectiv bazolateral ce permite intrarea
Ca2+ în celulele maculei densa. În prezența Ca2+, celulele maculei densa eliberează adenozina și ATP.
Adenozina va acţiona pe receptorii A1 cu vasoconstricţie consecutivă a arteriolei aferente.

Mecanismele extrinseci intervin când presiunea arterială sistemică este mai mică de 80 mmHg și mai
mare de 160 mmHg.
Controlul prin factori nervoşi şi umorali ai FG şi fluxului sanguin renal
Din punct de vedere al FG, variabila supusă cel mai des controlului fiziologiec este presiunea
hidrostatică din capilarele glomerulare. Această variabilă, în afara mecanismelor descrise anterior, de

19
autoreglare, poate fi influenţată de sistemul nervos simpatic (SNS), hormoni, autacoizi (substanţe
vasoactive eliberate de rinichi şi care acţionează local).
Acţiunea SNS. Arteriolele aferente şi eferente sunt bogat inervate de fibre ale SNS. Activarea
puternică a SNS scade rata FG. Activarea puternică a fibrelor renale simpatice, prin acţiunea
noradrenalinei pe receptorii α1 adrenergici contractă arteriola aferentă, scade debitul sanguin renal şi
rata FG. Activarea moderată sau scăzută a SNS, prin eliberarea de NA în doze mici, determină
contracția arteriolei eferente cu creșterea debitului sanguin renal, influenţa globală asupra debitului
renal şi FG fiind mai redusă. Activarea, chiar şi uşoară a SNS poate stimula eliberarea de renină, cu
creştere reabsorbţiei tubulare de Na+ şi apă şi scăderea excreţiei de Na+ şi apă.
În cazul stimulării simpatice maxime, vasoconstricția aferentă predomină și scade drastic filtrarea
glomerulară și debitul sanguin renal. Acest lucru se observă mai ales în insuficiența cardiacă
congestivă.
Activarea simpatică (inclusiv renală) este cea mai importantă în reducerea FG în tulburările acute
severe, durând de la câteva minute la câteva ore, ca cele din reacţiile de apărare, ischemie cerebrală sau
hemoragie severă.
Controlul hormonal şi prin substanţe vasoactive al circulaţiei renale şi FG
1. Noradrenalina (NA), adrenalina (A) şi endotelina produc vasoconstricţie renală şi reduc FG.
NA şi A, eliberate din medulosuprarenală, contractă arteriola aferentă şi eferentă, conform celor
descrise anterior. Acţionează în paralel cu SNS. Au rol în situaţii în care SNS este puternic
activat, ca în cazul hemoragiei severe.
Endotelina (autacoid) este eliberată de endoteliul lezat al rinichiului sau al altor organe. Se
eliberează la lezarea unui vas renal, toxemie gravidică, insuficienţă renală acută, uremie
cronică, contribuind la vasoconstricţia renală şi scăderea FG.
2. Angiotensina II (ATII) produce vasoconstricţie arteriolară intensă în tegument şi teritoriile
splanhnice, stimulează secreţia de aldosteron din glanda corticosuprarenală şi activează sistemul
simpato-adrenergic ce eliberează catecolamine. Angiotensina II contractă preferenţial arteriola
eferentă în majoritatea condiţiilor fiziologice, efect ce tinde să mențină rata filtrării glomerulare
atunci când perfuzia renală este redusă. Este atât circulantă, cât şi produsă local, cu acţiune
paracrină. Are receptori în toate vasele renale.
Arteriola aferentă este protejată de acţiunea ATII datorită eliberării de substanţe vasodilatatoare
(NO, PG) care contrabalansează efectele vasoconstrictoare ale ATII.
Arteriolele eferente sunt foarte sensibile la ATII, ducând la creşterea presiunii hidrostatice
glomerulare, în timp ce, prin vasoconstricţia generală, se reduce fluxul sanguin renal.
20
 Formarea AT II apare în general în situaţii însoţite de scăderea PA sau scăderea volemiei, care
tind să scadă FG. În aceste condiţii, creşterea AT II, prin constricţia arteriolei eferente, ajută la
prevenirea scăderii presiunii hidrostatice glomerulare şi a FG. În acelaşi timp, scăderea FG şi a
fluxului în capilarele peritubulare, creşte reabsorbţia de apă şi de sodiu.
Astfel, dieta săracă în sodiu sau depleţia volemică determină eliberarea consecutivă de ATII,
care va menţine FG şi excreţia normală de metaboliţi (uree, creatinină), care depind de FG
pentru eliminarea lor.
3. Vasopresina sau ADH-ul se eliberează ca răspuns la creşterea presiunii osmotice a lichidului
extracelular sau în cazul scăderii volemiei. ADH creşte reabsorbţia de apă în tubii colectori şi
determină vasoconstricție, mai ales în doze mari.
4. Peptidul sau factorul natriuretic atrial (FNA) este eliberat de către miocitele atriale ca răspuns la
creşterea presiunii în atrii. FNA inhibă reabsorbţia tubulară de Na+ indirect prin inhibarea
eliberării de renină și a secreţiei de aldosteron din corticosuprarenală care va duce la scăderea
reabsorbţiei de Na+, dar şi direct prin acţiune directă asupra tubilor colectori unde inhibă
reabsorbţia de Na+ în canalele epiteliale de Na (canale ENaC). FNA determină vasodilataţie la
nivelul arteriolelor aferente şi eferente (creşte astfel perfuzia renală şi filtrarea glomerulară).
5. Leucotrienele sunt vasoconstrictoare puternice şi reduc rata filtrării glomerulare și fluxul
sanguin renal.
6. NO, eliberat de endoteliul vascular, scade rezistenţa vasculară şi creşte FG. Nivelul bazal de
NO este important pentru vasodilataţia renală şi excreţia normală de Na şi apă.
Medicamentele ce inhibă formarea NO cresc rezistenţa vasculară renală, scad FG şi excreţia
renală de Na şi cresc PA.
La pacienţii hipertensivi sau cu ateroscleroză, producerea scăzută de NO contribuie la
vasoconstricţie renală şi creşterea PA.
7. Prostaglandinele (PG) şi bradikinina (BK) scad rezistenţa vasculară renală şi cresc FG.
PG E2, PG I2 şi BK au activitate hormonală, dar sunt şi produşi local, determinând vasodilataţie,
creşterea fluxului renal şi a FG. Nu au mare importanţă în condiţii normale, dar pot contracara
efectele vasoconstrictoare ale SNS sau ale ATII, mai ales vasoconstricţia pe arteriola aferentă.
Previn astfel scăderea excesivă a FG şi a debitului renal. Sinteza și eliberarea de prostaglandine
este responsabilă de menţinerea unei perfuzii renale şi a unei filtrări glomerulare constante în
condiţiile unor nivele crescute de angiotensină II (ex. în timpul intervențiilor chirurgicale sau
după hemoragii).

21
 În condiţii de stres, depleţie volemică, postchirurgie, administrarea de antiinflamatoare non-
steroidiene (aspirina) care inhibă sinteza de PG, ar putea determina reducerea semnificativă a
FG.
8. Dopamina produce vasodilataţie și inhibă reabsorbția de Na+ în tubii renali.

22