Tulburrile anxioase

Definiie
Anxietatea este una dintre cele mai frecvente entiti nozologice ntlnite att n practica psihiatric ct i n cea a medicului de familie.
Janet team fr obiect Delay trire penibil a unui pericol iminent i nedefinit, ca o stare de ateptare ncordat.

 Perceperea unui eveniment ca stresant pentru individ depinde att de natura evenimentului ct i de resursele subiectului. O persoan cu un ego care funcioneaz corespunztor este n echilibru adaptativ ntre lumea extern i lumea sa intern. Dezechilibrarea balanei genereaz anxietate. Anxietatea joac rolul unui semnal de alarm, atenionnd persoana asupra apariiei pericolului i ajutnd-o s se organizeze pentru a-i face fa. Frica, un alt semnal care alerteaz organismul, este diferit de anxietate, ea aprnd ca rspuns la o ameninare cunoscut, extern, definit, sau neconflictual la origine, n timp ce anxietatea survine ca rspuns la o ameninare necunoscut, intern, vag, sau cu origine conflictual.

Anxietatea poate lua forme diferite

Ea poate fi perceput ca un sentiment inexplicabil de iminent pieire, ca o grij nentemeiat i exagerat legat de viaa cotidian (de starea sntii copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.), sau ca o team nejustificat n faa unei anumite situaii (cltoria cu autobuzul), a unei activiti (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascuite, de animale).

Clasificarea tulburrilor anxioase

DSM-IV-TR Tulburare de panic Fr agorafobie 300.01 Cu agorafobie 300.21 ICD-10 CAPITOLUL V (F) Tulburare de panic (anxietate episodic paroxistic) F41.0 Agorafobie cu tulburare de panic F40.01

Agorafobie fr istoric de tulburare de panic 300.22

Fobie specific (fobia simpl) 300.29 Fobie social 300.23 Anxietate generalizat 300.02 Tulburri anxioase neclasificate n alt parte 300.00

Agorafobie (fr tulburare de panic) F40.00

Fobie specific (izolat) F40.2 Fobie social F40.1 Anxietate generalizat F41.1 1.Tulburare anxioas i depresiv mixt F41.2 2.Alte tulburri anxioase mixte F41.3 3.Alte tulburri anxioase precizate F41.8 4.Tulburare anxioas, fr precizare F41.9

Epidemiologie
Prevalena la un moment dat este de 10-25% n populaia general. 3,5% ptr tulburarea de panic 5,3% ptr agorafobie 13,3% ptr fobii sociale 11,3% ptr fobii specifice 2,5% ptr tulburarea obsesiv-compulsiv 5,1% ptr anxietatea generalizat

Factori de risc
SEXUL: femeile au o prevalen de 30,5%, iar brbaii de 19,2%. STATUTUL MARITAL: persoanele divorate sau separate

Factori de risc
VRSTA: - Fobiile simple debuteaz timpuriu (aprox. la 10 ani), - Fobiile sociale n adolescen, - Restul tulburrilor anxioase au debut ntre 25-44 de ani.

Factori de risc
NIVELUL SOCIO-ECONOMIC: tulburrile anxioase sunt apanajul claselor elevate din mediul urban PERSONALITATEA PREMORBID: n copilrie menionm anxietatea de separaie; personalitatea adult este dependent.

Factori de risc
EVENIMENTELE DE VIA preced cu sptmni sau luni instalarea simptomelor anxioase. Pierderi irecuperabile (decesul unui printe, frate, so, soie), probleme de sntate personal sau a unei persoane apropiate, naterea, graviditatea, modificrile statusului profesional, financiar, schimbarea de domiciliu.

Etiologie
-FREUD - printele anxietii afirm c nevrozele se nasc din frustrri sexuale care sunt generatoare de anxietate, se datoreaz unei transformri directe a energiei sexuale n anxietate (la aceasta teorie s-a renunat) -Mai trziu formuleaz o alt teorie care spune c anxietatea este o fric incontient fa de emoiile reprimate.

 - Teoria cognitiv a lui BECK - anxioii eticheteaz o serie de evenimente (relativ inofensive) ca fiind periculoase; un eveniment este interpretat eronat, ntrind rspunsul anxios. - Teoria biologic cromozomul C16q22 este responsabil de anxietate.

ATACUL DE PANICA

 Este o perioad bine determinat de fric intens, anxietate pe parcursul creia cel puin 4 din urmtoarele 13 simptome progreseaz rapid, extinzndu-se n crescendo i ajungnd la apogeu n timp de 10 minute de la debut.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Palpitaii, tahicardie Transpiraie Tremur Senzaie de dispnee sau de asfixie Senzaie de sufocare Constricie sau disconfort toracic Grea sau disconfort abdominal Senzaie de ameeal, de instabilitate sau de lein

9. Derealizare (senzaie de irealitate) sau de depersonalizare (detaare de sine) 10. Teama de a nu pierde controlul sau de a nu nnebuni 11. Teama de moarte 12. Parestezii 13. Bufee de cldur sau de frig.

Simptomatologie clinic
de obicei primul atac de panic apare brusc, neateptat, imprevizibil. uneori poate surveni dup o activitate fizic sau sexual, o traum, dup consum de cafea, alcool sau alte substane.

Simptomatologie clinic
Odat nceput, el progreseaz ctre apogeu n cteva minute. Simptomul psihic major este frica extrem, senzaia de destin iminent. n multe cazuri obiectul fricii nu poate fi definit; pacienii se pot simi confuzi i pot avea dificulti de concentrare n timpul atacului.

Simptomatologie clinic
Simptomatologia somatic este extrem de variat, cel mai des apar palpitaii, dispnee, tahicardie, transpiraie, dureri precordiale, parestezii. Preocuprile somatice i teama de moarte focalizeaz ntreaga atenie a persoanei, care este convins c palpitaiile, dispneea sau durerea toracic sunt semnele unei boli fizice grave urmate de moarte iminent.

Simptomatologie clinic
Pacientul va solicita transportarea urgent ctre spitalul cel mai apropiat. Tabloul clinic cel mai frecvent ntlnit la camerele de gard este cel al unei persoane tinere, sntoase fizic, care s-a prezentat de urgen i cere insistent ajutor, susinnd c va muri de infarct. Atacurile de panic dureaz de obicei 20-30 de minute, rareori ore, apoi simptomatologia dispare brusc sau treptat.

Simptomatologie clinic
ntre atacuri pacienii pot prezenta anxietate anticipatorie, fiind preocupai de reapariia, implicaiile sau consecinele viitoarelor atacuri de panic.

 - Atacuri de panic recurente, spontane, imprevizibile, ocazionale la nceput, a cror frecven crete rapid, n spiral, ajungnd ctre atacuri sptmnale sau zilnice. - Atacuri de panic grupate n anumite perioade (aanumitele zile negre), urmate apoi de intervale libere sau aproape libere de atacuri (zile bune). - Atacuri de panic regulate, constante de-a lungul timpului, de exemplu 2-4 atacuri pe lun. - Atacuri de panic izolate, rare, separate ntre ele prin luni sau ani de zile; de obicei acestea preced debutul sindromului.

Tulburarea de panic se poate prezenta n diferite moduri:

 Tulburarea de panic poate fi nsoit sau nu de agorafobie

Exemplu
N. L., 25 de ani, cstorit, funcionar, mama unui biat de 3 ani, ajunge la psihiatru trimis de ctre cardiologul care a consultat-o la camera de gard n noaptea trecut. Se plnge c de un timp simte dureri precordiale nsoite de palpitaii i parestezii n mini. Apariia acestor simptome dateaz de aproximativ 6-8 luni, cnd, ntr-o sear, n timp ce m uitam la televizor, la serialul meu preferat, am simit deodat c inima mi bate de parc e gata s-mi sar din piept; minile mi erau slbite i m furnicau, eram transpirat toat i aveam o senzaie nfiortoare de fric c mor sau nnebunesc.

 Dei acel prim atac a durat numai cteva minute, s-a prezentat la camera de gard, creznd c a suferit un infarct miocardic. Dup un control minuios i efectuarea analizelor, neevideniindu-se vreo patologie, pacienta a fost externat fr recomandri speciale. Dup o lun, survine un episod asemntor dimineaa cnd m pregteam s plec la birou . Al treilea atac apare dup alte cteva sptmni, ntr-o dup-amiaz, n timp ce i fcea cumprturile obinuite; i telefoneaz soului, care vine imediat i o nsoete la camera de gard a spitalului din apropiere, de unde este trimis din nou acas dup ce este consultat, fr alte recomandri.

 Atacurile ncep s survin din ce n ce mai frecvent, sptmnal i apoi aproape zilnic, la serviciu, acas, la coafor sau la plimbare; n ultima lun, pacienta se prezint n repetate rnduri la camerele de gard ale spitalelor solicitnd disperat ajutor. Devine preocupat de boala de inim, motiv pentru care se i concentreaz cu greutate la birou.

Agorafobia
Anxietatea de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea ar putea fi dificil (sau penibil) sau n care ajutorul este inaccesibil n eventualitatea apariiei unui atac de panic neateptat sau predispus situaional, sau n cazul apariiei unor simptome de tip panic. Agorafobicului i este team de anumite situaii caracteristice care implic: aflarea sa singur n afara casei, aflarea sa ntr-o mulime sau la rnd, pe un pod sau cltorind ntr-un autobuz, tren sau main.

Situaiile sunt evitate (ex. cltoriile sunt limitate) sau sunt eventual suportate cu o marcat suferin sau cu anxietatea de a prezenta un nou atac de panic sau simptome de panic, ori este necesar prezena unui nsoitor.

Anxietatea sau comportamentul de evitare nu sunt determinate de o alt tulburare mintal cum ar fi: fobia social (ex. evitarea este limitat la situaiile sociale din cauza jenei produs de acestea), fobia specific (ex. limitarea este limitat la o singur situaie, de exemplu, liftul), tulburarea de tip obsesiv-compulsiv (ex. evitarea murdriei de ctre o persoan avnd obsesia contaminrii), tulburarea de stres posttraumatic (ex. evitarea anumitor stimuli cu stresori foarte severi) sau anxietatea de separare (evitarea prsirii domiciliului sau a rudelor apropiate).

Exemplu
A.A., 30 de ani, cstorit, mam a doi copii de 5 i 6 ani, inginer, este adus de ctre so la psihiatru: nu mai tim ce s ne facem cu ea, nu mai lucreaz, nu mai conduce maina, nu iese nicieri, nu pot s o las nici mcar o or singur, c mi telefoneaz la birou s las tot i s vin acas, mai am puin i o s fiu i eu dat afar din serviciu.

 Pacienta relateaz c n urm cu aproape un an, ntr-o diminea, aflndu-se n biroul ei mpreun cu dou colege, a simit deodat o senzaie de sufocare, ca i cum cineva m-ar fi strns de gt; imediat inima a nceput s-mi bat nebunete, am simit dureri de stomac i grea, am crezut c lein sau c am s mor, ceva de nedescris.

 Colegele s-au speriat, au ajutat-o s se ntind pe o canapea; dup vreo 10 minute s-a simit mai bine i a rugat un coleg s o duc acas cu maina ei, fiindu-i fric de apariia unui nou episod n timpul condusului. dup cteva zile apare un nou atac n timpul unui spectacol la teatru, la care se dusese cu soul i o prieten.

 n urmtoarele cteva sptmni este examinat de numeroi specialiti- medic de familie, cardiolog, gastroenterolog, chirurg- toate examinrile fiind normale. Cu toate acestea, episoade asemntoare continu s survin o dat la cteva zile; dup un timp pacienta nceteaz s mearg cu maina la birou, ncercnd s foloseasc autobuzul, dar cltoria cu autobuzul i declana de multe ori atacuri, motiv pentru care soul ncepe s o duc cu maina la Institut.

 n cteva luni, dup numeroase absene, pacienta a fost nevoit s i abandoneze locul de munc. Teama legat de reapariia atacurilor o nsoete permanent, treptat renun la multe din activitile ei preferate i evit locurile aglomerate (teatre, cinematografe, magazine, restaurante).

Diagnostic diferenial
Afeciuni medicale Afeciuni psihiatrice

Afeciuni medicale
Afeciuni cardio-vasculare: anemii, angin pectoral, aritmii, HTA, IM, IC, prolaps de valv mitral, tahicardie paroxistic atrial Afeciuni endocrinologice: boala Addison, boala Cushing, diabet, hiper i hipoparatiroidism, hiper i hipotiroidism, hipoglicemie, tulburri de climax, sindrom premenstrual. Afeciuni neurologice: AVC ischemic, epilepsie, migren, sindrom Meniere, tumori.

Afeciuni medicale
Afeciuni pulmonare: AB, embolie pulmonar Intoxicaii medicamentoase: amfetamine, cofein, cocain, halucinogene, nicotin. Sindrom de sevraj: la alcool, barbiturice Alte afeciuni: deficit de vit. B12, intoxicaie cu metale grele, tulburri electrolitice, oc anafilactic.

Tulburri psihiatrice
Tulburri anxioase i fobice: anxietate generalizat, fobie simpl sau social, tulb. de stres posttraumatic. Tulburri depresive. Alte tulburri: tulburare hipocondriac, schizofrenie.

Evoluie
n ciuda faptului c afeciunea este considerat cronic, evoluia este favorabil, fie cu dispariia complet a simptomelor, fie cu existena unor simptome reziduale fr apariia unor inabiliti sociale deosebite. Vindecrile sunt impresionante: 25-72% dup 1-2 ani de evoluie.

Tabloul clinic al atacului de panic poate prezenta n evoluie i apariia:

Comportamentului evitant Comportamentului de tip fobic Anxietii anticipatorii Anxietii generalizate Fobiilor simple i a tulburrii de tip hipocondriac

Prognostic
Evoluia tulburrii de panic devine nefavorabil n cazul comorbiditii cu: Tulburarea depresiv major Abuzul de alcool Agorafobia Fobia social Tulburri de personalitate

 Cercetrile epidemiologice au demonstrat frecventa asociere a atacului de panic cu tentativele suicidare. Riscul tentativelor suicidare este mai mare (7%) dect n populaia general (1%).

 Riscul tentativelor suicidare este mai mare n cazul comorbiditii atacului de panic cu alte afeciuni, ca de exemplu: agorafobia, abuzul de alcool i/sau alte droguri, distimia, tulburrile de personalitate (personalitatea de tip bordeline, antisocial, histrionic, evitant, dependent i pasiv-agresiv). Menionm c n cazul asocierii tulburrii de panic cu personalitatea de tip bordeline, riscul suicidar crete la 25%. Riscul maxim suicidar este ilustrat de comorbiditatea atacului de panic cu depresia major, el fiind ntre 19,526,3%.

Evaluare psihologic
Pentru obinerea unui diagnostic de mare acuratee se utilizeaz interviuri structurate: ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scale Revised), DIS (Diagnostic Interview Schedule), SADS-LA (Schedule For Affective Disorders And Schizophrenia-Lifetime Anxiety) sau SCID (Structured Clinical Interview For DSM-IV).

Tratament
a). Medicamente triciclice i tetraciclice: amitriptilina (Amitriptilina, Laroxyl, Saroten): 150-300 mg/zi; clomipramina (Anafranil):150-250 mg/zi; doxepina (Doxepin, Aponal, Quitaxon, Sinequan):150300mg/zi; imipramina (Antideprin, Tofranil): 150-300mg/zi, trimipramina (Herphonal, Surmontil, Sapilent): 150300mg/zi; desipramina (Pertrofane): 150-300mg/zi; nortriptilina (Nortriptilina, Pamelor): 50-150mg/zi; protriptilina (Vivactil): 15-60mg/zi; amoxapina (Asendin): 150-300mg/zi; maprotilina (Maprotiline, Ludiomil): 150-300mg/zi; mianserina (Miansan, Mianserin, Athymil, Tolvin): 3090mg/zi.

b). Inhibitori specifici ai recaptrii serotoninei (ISRS)

Numele medicament ului Citalopram Denumirea comercial a medicamentului Doza zilnic (mg/zi) 20-40

Fluoxetina
Fluvoxamina Paroxetina

Prozac, Magrilan, Framex, Affectine, Flutine, Prizma

Favoxil Paxil,Seroxat

20-40
100-200 20-40

Sertralina

Zoloft

50-200

c). Inhibitori ai monoaminoxidazei

(IMAO):
Numele generic al medicamenutlui Denumirea comercial a medicamentului Doza zilnic uzual la adult (mg/zi)

Isocarboxidaza Fenelzina Tranilcipromina

Marplan Nardil Parnate

10-30 15-90 10-30

Moclobemina
Brofaromida

Aurorix
Consonar

300-600
100-150

 Alpraxolam (Xanax, Helex, Alprox, Algad, Xanagis, Frontin) Brotizolam (Bondormin) Clonazepam (Clonopin, Rivotril, Clonex) Clordiazepoxid (Napoton, Elenium, Librium, Servium) Clorazepat (Tranxene, Tranxal) Diazepam (Diazepam, Assival, Diaz, Disopam, Valium) Flunitrazepam (Hypnodorm, Rohypnol) Lorazepam (Ativam, Lorivan) Midazolam (Dormicum) Nitrazepam (Nitrazepam, Eunoctin, Neozepam) Oxazepam (Oxazepam, Xerax, Seresta, Tazepam) Triazolam (Halcion)

Benzodiazepine incisive

Tulburarea de anxietate generalizat

 Este o stare de anxietate liber flotant de intensitate mic care dureaz minim 6 luni. Pacientul manifest o ngrijorare nejustificat privind sntatea sau situaia profesional, social a rudelor apropiate. Simptomele sunt dominate de nervozitate permanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, palpitaii, gur uscat, disconfort gastric. Se asociaz sentimentul unui pericol difuz neprecizat, ngrijorare nejustificat, insomnie de adormire, somn ntrerupt.

a). Aprehensiune (temeri despre viitoarele nenorociri, sentimentul de a fi pe marginea prpastiei, dificulti de concentrare, etc.); b). Tensiune motorie (frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, incapacitate de relaxare); c). Hiperactivitate vegetativ (ameeli, transpiraii, tahicardie sau tahipnee, disconfort epigastric, gur uscat, etc.). La copii, nevoia de protecie i acuzele somatice pot fi proeminente.

Criterii de diagnostic conform ICD-10

Diagnostic diferenial
Tulburri neurologice: neoplasme, traumatisme, boli cerebrovascularte Tulburri endocrine: tiroidiene, paratiroidiene Tulburri CV: boal coronarian, aritmii, IC, HTA, hTA. Tulburri inflamatorii: lupus, artrit reumatoid, poliarterit nodoas Tulburri psihiatrice: depresia, mania, schizofrenia, celelalte forme de anxietate

Epidemiologie
Tulburarea de anxietate generalizat este una dintre cele mai frecvente tulburri psihice. Prevalena n populaia general este apreciat la 3-4%, cu preponderena sexului feminin (6,6% fa de 3,6%).

Evoluia
Este cronic i fluctuant Cu prognostic favorabil

Stri comorbide
Depresie major (8-39%din cazuri) Tulburare de panic (3-27%) Fobia social (16-59%) Fobia simpl (21-55%) Consumul de alcool i/sau medicamente (27-35%)

Tratament
Tratamentul de elecie: BZD: Diazepam, Alprazolam, Clonazepam. Atenie la farmacodepende!!!!!!! Antidepresive triciclice, ISRS

Tulburarea acut de stres

 Este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativ ce se instaleaz ca rspuns la un stres fizic sau mental excepional i care persist ore, zile sau sptmni. Dac simptomatologia persist mai mult de o lun diagnosticul va deveni tulburare de stres posttraumatic.

 Stresorul poate fi o experien traumatic care implic o ameninare serioas la securitatea sau integritatea fizic a subiectului sau a persoanelor apropiate (de exemplu: catastrofe naturale, accident, lupt, atac criminal, viol, etc.), sau o schimbare neobinuit de brusc i amenintoare n poziia social i/sau reeaua social a subiectului, de exemplu: pierderi multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuinei, etc.

 Simptomele sunt variate, dar ele includ n mod tipic un stadiu de perplexitate cu unele ngustri a cmpului de contiin, incapacitatea de a nelege stimulii externi i dezorientare. Aceast stare poate fi urmat de stupor (disociativ) sau de agitaie psiho-motorie. Sunt prezente de obicei simptome vegetative anxioase, fenomene de derealizare i depersonalizare. Se poate instala o amnezie parial sau complet a episodului respectiv (amnezie disociativ).

Tulburarea de stress postraumatic

 Persoana a fost martora unui eveniment de o gravitate deosebit care implic pericol vital, oc emoional, fric intens, neputin, oroare: victime de rzboi, persoane care au stat mult timp n detenie, dup viol. Persoana evita s se confrunte cu stimuli legai de traum. Caracteristice sunt flashback-urile i comarurile.

Epidemiologie
Prevalena n populaia general este de 1-14% Sindromul postVietnam 15% Viol 50% Atac fizic violent 20% Torturi 90% Accidente de circulaie 10-30%

Probabilitatea de a face tulburarea este de 2 ori mai mare pentru femei fa de brbai

Evoluia
Acut: dac simptomatologia nu dureaz mai mult de 3 luni Cronic: dac simptomatologia depete 3 luni Tardiv: dac debutul are loc la cel puin 6 luni de la impactul cu stresorul Rezidual i intermitentsimptomatologia survine o perioad nedeterminat de timp.

Evoluie
50% din pacieni se vindec iar la restul de 50% evoluia devine cronic, fiind prezent i la un an de la debut.

Tulburarea de adaptare cu anxietate

 Este un rspuns maladaptativ, o reacie la un stresor identificabil i anume: schimbare semnificativ de via sau eveniment stresant de via (prezena sau posibilitatea unei boli fizice grave). Simptomatologia include: anxietatea, ngrijorarea, sentimentul de incapacitate de a face fa, de a planifica viitorul sau de a continua situaia prezent, precum i unele grade de afectare n performana rutinei cotidiene.

 Stresorul poate afecta integritatea reelei sociale a pacientului (pierderea unei fiine dragi, experiene de separare), sau suportul social al acestuia (imigraie, statut de refugiat). Simptomele se instaleaz la mai puin de 3 luni de la evenimentul stresant sau a schimbrii de via. Durata simptomelor nu depete n general 6 luni. Tulburarea poate deveni cronic dac simptomatologia persist mai mult de 6 luni.

Tulburarea mixt anxios depresiv

 Se caracterizeaz prin simptome de tip anxios i depresiv, nici unul din aceste simptome nefiind suficient de sever pentru a justifica un diagnostic.