Tulhina Andrei

Tulburari dissociative

Generalitati

 Tulburarea disociativa este imposibilitatea de a integra normal amintirile, perceptiile,

identitatea sau constiinta.

 Fiecare om traieste ocazional experienta disocierii fara a fi rupt de realitate. De ex. o persoana
care conduce automobilul spre o anumita directie si, la un moment dat, sa realizeze ca nu-si
reaminteste multe aspecte din perioada in care conducea, datorita preocuparilor legate de
grijile personale, unui program de la radio sau unei conversatii cu un pasager.

 Tulburarile disociative sunt de obicei asociate cu stress coplesitor, care poate fi generat de
evenimente traumatizante de viata, accidente sau dezastre traite direct sau la care s-a asistat
ca martor sau de conflicte interioare de nesuportat care forteaza mintea sa separe
informatiile si sentimentele incompatibile sau de neacceptat.

Categorii

 a. Amnezia disociativa

 b. Amnezia disociativa completa

 c.       Tulburari de disociere a identitatii (personalitatea multipla)

 d. Tulburari de depersonalizare

Amnezia disociativa

 Amnezia disociativa este o incapacitate de aminitre a unor informatii personale importante,

de obicei de natura traumatizanta sau stresanta, care este prea ampla pentru a fi explicata de
procesul normal de uitare.

 Este caracteristica o lacuna de citeva minute, pana la citeva ore sau zile, pentru unul sau mai
multe episoade. Unele persoane uita anumite evenimente dintr-o perioada de timp, dar nu
toate evenimentele ; altele nu pot sa-si aminteasca perioade de ani de zile din viata sau uita
lucrurile pe masura ce se desfasoara. De obicei, perioada de timp uitata este clar demarcata.
Majoritatea pacientilor sunt constienti ca « au uitat o perioada de timp », dar unii au «
 amnezia amneziei » si devin constienti de aceasta doar cind afla sau cind sunt confruntati cu
dovezi ca au facut anumite lucruri pe care nu si le amintesc.

Etiologie

 Amnezia disociativa pare sa fie produsa de stres asociat cu experiente traumatizante traite sau
la care s-a luat parte (de ex. abuz fizic sau sexual, viol, lupta, dezastre naturale), factori
stresanti majori de viata (cum ar fi abandonul, decesul unei persoane iubite, neplacerile
financiare) sau conflicte interioare imense (ca hartuirea datorata pulsiunilor de vinovatie -
asuprire, dificultatile interpersonale aparent de nerezolvat, comportamente criminale). In
plus, se presupune ca unele persoane sunt mai predispuse la amnezie, cum ar fi cele care sunt
usor de hipnotizat (sugestibile).

Simptome si diagnostic

 Simptomul cel mai frecvent al amneziei disociative este

pierderea memoriei intr-o perioada de timp. Persoanele consultate la scurt timp dupa ce devin
amnezice pot sa para confuze si oarecum depresive. Unii sunt foarte tulburati de amnezie in timp ce
altii nu sunt. Alte simptome si temeri depind de importanta celor uitate, de legatura acestora cu
problemele si comflictele personale sau cu consecintele comportamentului uitat. 

 Cind amnezia disociativa este un simtom al altei tulburari psihiatrice, ea nu este diagnosticata
ca tulburare distincta. Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic si psihiatric, cu analize de
sange si urina pentru a elimina cauzele toxice de amnezie (medicamente sau droguri). EEG
poate fi utila pentru eliminarea unei tulburari convulsive. Testele psihologice ajuta la
caracterizarea naturii experientelor disociative.

 Simptome pe plan intelectual

 dificultati în luarea deciziilor

 tulburari de memorie si de concentrare

 tulburari ale somnului

 stare de ingrijorare

 lipsa de ordine in gandire

  intuitie scazuta

 Simptome pe plan emotional

 nervozitate si iritabilitate

 anxietate

 deprimare

 lipsa entuziasmului si simtului umorului

 lipsa motivatiei

 subestimare, pierderea increderii în sine

 Schimbari de comportament

 agitatie

 sociabilitate redusa

 pierderea apetitului sau supraalimentare

 insomnie

Prognostic

 Majoritatea pacientilor recupereaza ceea ce pare a fi memoria absenta si isi rezolva amnezia.
Cu toate acestea, unii nu pot depasi barierele si nu isi pot reconstrui trecutul absent.
Prognosticul este determinat in principal de circumstantele de viata ale pacientului, in special
de factorii stresanti si de conflictele asociate cu amnezia si de adaptarea psihologica generala
a pacientului. 

Tratament

 Tratamentul incepe prin crearea unei atmosfere de sprijin care ofera o senzatie de siguranta.
Frecvent, numai aceasta masura duce treptat la recuperarea spontana a amintirilor care
lipsesc.

 Atunci cand ea nu are efect sau cand este necesara recuperarea rapida a memoriei, strategiile
de restabilire, cum ar fi chestionarea sub hipnoza sau stare semihipnotica indusa de
medicamente sunt adesea incununate de succes.

 Aceste strategii se efectueaza cu blindete, deoarece circumstantele care au stimulat pierderea

memoriei pot fi retraite si pot fi foarte stresante. Acuratetea amintirilor recapatate prin aceste
strategii poate fi determinata numai prin colaborare externa.

 Totusi « cufundarea » cat se poate de prelungita in lacuna este adesea utila din punct de
vedere terapeutic, restabilind continuitatea identitatii pacientului si perceperea sinelui. Dupa
ce amnezia a fost indepartata, tratamentul ajuta pacientul sa-si clarifice trauma sau conflictele
si sa-si rezolve problemele asociate cu episodul amnezic.
Amnezia disociativa complete

 Amnezia disociativa completa manifesta frecvent tulburari de comportament cu amnezie

completa. Reprezinta unul sau mai multe episoade de amnezie in care incapacitatea de a
rememora o parte sau intregul trecut si pierderea identitatii sau formarea unei noi identiatati
apare brusc, neastepatat si cu scop.

 Amnezia completa are loc pentru o durata cuprinsa intre ore si saptamini sau luni, uneori
fiind mai lunga. In timpul amneziei complete, persoana poate sa para normala si sa nu atraga
atentia. Ea isi poate asuma un nume nou, o noua identitate si un nou domiciliu si poate avea
interactiuni sociale complexe. Totusi, la un moment dat, persoana poate deveni constienta de
amnezie sau poate fi tulburata de confuzia cu privire la identitatea sa sau de revenirea la
identitatea originala.

 Prevalenta amneziei disociative complete a fost estimata la 0,2%, dar este mult mai frecventa
in cazuri de razboaie, accidente si dezastre naturale. Persoanele cu tulburari disciative de
identitate

Etiologie

 Cauzele sunt similare celor din amnezia disociativa, cu unii factori suplimentari. Amnezia
completa este adesea simulata, pentru ca ea poate sa suprime responsabilitatea persoanei
pentru actiunile sale, poate sa o absolve de unele responsabilitati sau poate reduce expunerea
sa la un anumit risc (cum ar fi o sarcina de munca periculoasa).

 Multe din amneziile complete par sa reprezinte indeplinirea deghizata a unor dorinte. De
exemplu un director financiar paraseste viata agitata si traieste ca muncitor la o ferma, la tara.

 Amnezia completa poate scoate pacientul dintr-o situatie jenanta sau dintr-un stress
insuportabil, sau poate fi legata de probleme de respingere sau separare. De ex., Un amnezic
compelt poate marturisi ca de fapt « nu sunt omul care a descoperit ca sotia ii este infidela ».
unele amnezii complete par sa protejeze persoana de pulsiuni suicidare sau de omucidere.

Simptome

 Adesea, persoana nu are simptome, sau este doar usor confuza. Totusi, cind amnezia
completa ia sfirsit, pot sa apara depresia, disconfortul, amaraciunea, rusinea, conflictul intens
si pulsiunile suicidare sau agresive - adica persoana trebuie sa faca fata lucrurilor de care a
fugit. Incapacitatea de a-si reaminti evenimente din timpul perioadei de amnezie completa
poate crea confuzie, suferinta sau chiar teroare.

Diagnostic

  Amnezia completa in desfasurare este rareori recunoscuta. Ea este suspectata cind o

persoana pare confuza in privinta propriei identitati, este nesigura de trecutul sau sau se
confrunta cu noua sa identitate sau cu absenta oricarei identitati. Uneori amnezia completa
nu poate fi diagnosticata pina cind persoana nu revine brusc la identitatea sa de dinainte de
amnezia completa si este tulburata de faptul ca se gaseste in circumstante nefamiliare.
Diagnosticul se pune de obicei retroactiv, pe baza istoricului si probelor circumstantelor de
 dinainte de amnezia completa, pe baza amneziei complete si pe realizarea unei vieti
alternative. Desi amnezia completa disociativa poate sa reapara, pacientii cu amnezie
completa frecventa au de obicei tulburari de identitate disociative.

Tratament

 Tratamentul implica metodele utilizate - hipnoza sau interviul asistat medicamentos cu

amobarbital. Totusi, eforturile de restabilire a memoriei din perioada de amnezie completa
sunt adesea fara succes. Psihiatrul poate fi util pentru explorarea interioara a persoanei si a
modelelor de relatii interpersonale in functie de diferitele tipuri de situatii, conflicte si stari de
dispozitie care au precipitat amnezia completa, in scopul evitarii unui comportament similar in
viitor.

Tulburari de disociere a identitatii (personalitatea multipla)

 Tulburarea de disociere a identitatii (personalitatea multipla) este o tulburare caracterizata

prin existanta a doua sau mai multe identitati sau personalitati care conduc alternativ
comportamentul persoanei.

 Este prezenta amnezia care implica incapacitatea de a-si reaminti informatii personale
importante legate de unele dintre identitati. Amnezia nu este uniforma pentru toate
identitatile. Ceea ce nu este cunoscut de o personalitate poate fi cunoscut de o alta. Unele
personalitati par sa cunoasca si sa interactioneze cu altele in cadrul unei lumi interioare
eleborate. De ex., unele personalitati, de existenta carora personalitatea A nu este constienta,
pot cunoaste peronalitatea A si pot sti ce face aceasta, ca si cind i-ar observa comportamentul.
Altele pot sa nu stie de personalitatea A sau pot sa o cunoasca dar sa le lipseasca co-
constienta (constienta simultana a evenimentelor pentru mai mult de o personalitate) cu
personalitatea A.

Etiologie

  Tulburarea disociativa de identitate este atribuita interactiunii mai maultor factorii : stres
coplesitor, capacitate de disociere (inclusiv capacitatea de a decupla propriile amintiri,
perceptii sau propria identitate de cunostintele constiente), inregistrarea unor etape ale
procesului normal de dezvoltare drept defensive si, in timpul copilariei, lipsa unei educatii
suficiente si a compasiunii ca raspuns la experientele dureroase sau lipsa de protectie fata de
experientele coplesitoare ulterioare. Copiii nu se nasc cu sentimentul unei identitati unificate -
ea se dezvolta din mai multe surse si experiente. La copiii supusi presiunilor, dezvoltarea sa
este obstructionata, astfel ca multe comportamente care ar fi trebuit sa se combine intr-o
identitate relativ unificata raman separate. Multi dintre cei cu tulburari disciative de identitate
raporteaza abuzuri in copilarie. In unele culturi consecintele razboiului si dezastrelor joaca un
rol important. Nu inseamna neaparat ca toate abuzurile raportate de acesti pacienti s-au
intimplat in realitate. De asemenea, altii nu au suferit un abuz, dar au suferit o pierdere
precoce importanta (cum ar fi decesul unui parinte), boli grave sau alte evenimente foarte
stresante. De ex., un pacient care a necesitat multe spitalizari si operatii in timpul copilariei si
care a suferit excesiv, desi nu a fost supus unui abuz.
Simptome

 Exista mai multe simptome caracteristice pentru tulburarea de identitate disociativa : tabloul
simptomatic fluctuant, niveluri de activitate fluctuanta, de la foarte activ pina la pierderea
capacitatii de munca, cefalee severa sau alte dureri somatice, dezorientare temporala,
lapsusuri si amnezie, depersonalizare si derealizare. Depersonalizarea se refera la senzatia de
ireal, de instrainare de propriul sine si de detasare de propriile procese fizice si mentale.
Pacientul se simte ca un observator al propriei vieti si poate practic sa se vada ca si cum ar
urmari un film. Derealizarea  se refera la perceperea unor persoane sau locuri familiare drept
nefamiliare si bizare sau ireale.

Semne

 Persoanelor cu tulburare disociativa de identitate li se spune adesea despre lucrurile pe care

le-au facut si de care nu-si amintesc, ca si despre modificari notabile de comportament. Ele
pot sa descopere obiecte, lucruri facute sau scrieri de mana pe care nu le pot recunoaste sau
pe care nu si le pot asuma ; ele se pot referi la propria persoana folosind plurarul (noi) sau cu
persoana a treia (el, ea, ei) si pot avea amnezia evenimentelor care au aparut intre varsta de 6
si 11 ani. Amnezia evenimentelor aparute mai devreme este normala si larg raspindita.

Diagnostic

             Diagnosticul necesita evaluare medicala si psihiatrica, inclusiv chestionarul specific

legat de fenomenele disociative. In unele circumstante, psihiatrul poate folosi interviurile
prelungite, hipnoza sau chestionarea facilitata de medicamente si poate solicita pacientului sa
tina un jurnal pentru perioadele dintre consultatii. Toate aceste masuri incurajeaza
schimbarea de la o personalitate la alta pe durata evaluarii. Chestionare special concepute pot
fi utile.

             Psihiatrul poate incerca sa intre in contact sau sa scoata la lumina alte personalitati,
prin solicitarea de a vorbi cu acea parte mentala implicata in comportamente pentru care
pacientul are amnezie sau care au aparut intr-o maniera de depersonalizare sau de
derealizare.

Tratament

 In general sunt necesare 2 sau mai multe sedinte de psihoterapie pe saptamina timp de 3
pana la 6 ani pentru a integra personalitatile sau pentru a obtine o interactiune armonioasa
intre ele, care sa permita o activitate normala, fara simptome. Integrarea personalitatilor
multiple este rezultatul cel mai avantajos.

 Psihoterapia are trei faze principale. In prima, prioritatea este reprezentata de siguranta,
stabilizarea si intarirea pacientului, pregatindu-l pentru dificilul proces de prelucrare a
materialului traumatic si pentru confruntarea cu personalitatile problematice. Sistemul
personalitatii este explorat si topografiat in vederea aplicarii restului tratamentului. In a doua
faza, pacientul este ajutat sa prelucreze episoadele dureroase din trecutul si sa deplinga
pierderile sufeite si consecintele negative ale traumelor. Atunci cand sunt evaluate
motivatiile, pentru disocierile restante, terapia poate fi indreptata spre faza finala, in care
 sinele multiplu al pacientului si interrelatiile si activitatea sociala pot fi refacute, integrate si
reabilitate. Dupa integrare, pacientii continua tratamentul, pentru a face fata unor probleme
care au ramas nerezolvate.

Tulburari de depersonalizare

 Este senzatia persistenta sau recurenta de a fi detasat de propriul corp sau de procesele
mentale si, de obicei, sentimentul de a fi un observator din afara al propriei vieti.

 Depersonalizarea este al treilea simptom psihiatric ca frecventa si apare mai des in pericole
amenintatoare cu viata, cum ar fi accidentele, agresiunile, violurile si bolile sau leziunile grave;
poate sa apara ca simptom in mai multe alte afectiuni psihiatrice si in tulburari convulsive.

Simptome

 Pacientii au o perceptie distorsionata a propriei persoane, a propriului corp si a propriei vieti,

ceea ce le creeaza disconfort. O persoana poate sa se simta ca si cum ar fi un automat sau ca si
cum s-ar afla intr-un vis. Adesea simtomele sunt tranzitorii si apar impreuna cu simtome de
anxietate, panica sau fobice. Cu toate acestea, simtomele pot fi cronice si pot persista sau pot
sa reapara timp de ani de zile. Pacientilor le este adesea dificil sa-si descrie simptomele si se
pot teme sau pot sa creada ca simptomele inseamna ca sunt nebuni. Pacientul are adesea
senzatia de ireal si poate percepe lumea ca ireala si asemanatoare visului.

Diagnostic

 Diagnosticul se pune pe baza simptomelor. Medicul trebuie sa excluda afectiunile organice,

abuzul de substante si alte tulburari disociative. Testele psihologice si chestionarele speciale
sunt utile pentru diagnostic.

Prognostic si tratament

 Recuperarea completa este posibila la multi pacienti, in special la cei ale caror simptome au
aparut in legatura factori de stres, care pot fi rezolvati prin tratament. Alti pacienti nu raspund
bine la tratament, dar se pot ameliora singuri, treptat.

 Senzatia de depersonalizare este adesea tranzitorie si se rezolva spontan. Tratamentul este

justificat doar daca tulburarea este persistenta, recurenta sau deranjanta. Pentru unii pacienti
sunt folosite cu succes variate psihoterapii (cum ar fi psihoterapia psihodinamica, terapia
comportamental-cognitiva, hipnoza), dar nici unul dintre tratamente nu s-a dovedit eficient
pentru toti pacientii. Tranchilizantele si antidepresivele au fost utile pentru unii pacienti.
Trebuie tratate si alte tulburari psihiatrice, care sunt adesea asociate sau precipitate de
depersonalizare. Tratamentul trebuie directionat spre toti factorii stresanti asociati aparitiei
tulburarii.