CATEDRA DE PSIHIATRIE,NARCOLOGIE SI PSIHOLOGIE

MEDICALA

37.Tulburarea disociativă de identitate. Amnezia disociativă .

Etiopatogenie. Tablou clinic. Principii de tratament.
38. Tulburarea de depersonalizare/derealizare. Etiopatogenie.
Tablou clinic. Principii de tratament.
39. Transa disociativă . Stupoarea sau coma disociativă .
Etiopatogenie. Tablou clinic. Principii de tratament.

A elaborat: M1604

1
 Tulburarea disociativă de identitate

• După DSM-5, caracteristica fundamentală a

tulbură rii disociative de identitate constă în
prezența a două sau mai multe stă ri de
personalitate distincte sau tră irea unei
experiențe de posedare în cadrul unui
individ.
• Prevalența pe sexe a tulbură rii de identitate
disociativă este de 1,6% pentru bă rbați și
1,4% pentru femei
2
 Tulburarea disociativă de identitate

În tulburarea disociativă de identitate există alternă ri subite între două tipuri de

comportament, fiecare din acestea fiind uitat de pacient, atunci câ nd este prezent celă lalt.
Fiecare personalitate este o schemă completă și integrată de ră spunsuri emoționale,
atitudini, amintiri și comportament social, iar personalitatea nouă contrastează , de obicei,
în mod izbitor cu starea normală a pacientului.
Cazurile în care există mai mult de două personalită ți sunt rare. Astfel de stări apar,
uneori, în timpul ritualurilor magice sau religioase; ele par să rezulte din mecanisme
inconștiente mai degrabă decâ t dintr-o stimulare conștientă .

3
 Tulburarea disociativă de identitate

Persoanele cu tulburare disociativă de identitate pot descrie sentimentul că

devin brusc observatorii depersonalizați ai „propriului” discurs și ai acțiunilor lor,
pe care se simt neputincioși să le întrerupă . Acești pacienți raportează , de
asemenea, percepția unor voci (de ex., voce de copil), iar în unele cazuri, vocile
sunt percepute sub forma unui flux de gâ nduri multiple, bizare, pe care individul
nu le poate controla.
Pacienții pot manifesta brusc emoții puternice, impulsuri sau discursuri,
individului lipsindu-i sentimentul că acestea îi aparțin sau că le poate controla.
Atitudinile, preferințe personale (de ex., alimentarea) se pot schimba brusc, după
care revin la cele anterioare. Unele persoane declară că își simt corpul diferit (de
ex., se simt ca niște copii mici, sau ca și cum ar fi de sex opus). Perturbă rile
conștiinței de sine pot fi însoțite de sentimentul că aceste atitudini, emoții și
comportamente „nu sunt ale mele” și/sau nu „le pot controla

.
4
 Amnezia disociativă

Caracteristica principală a amneziei disociative, după DSM-5 [4], este incapacitatea de a

rememora informații autobiografice importante, care
1)pot fi stocate cu ușurință în memorie și 2) de regulă , sunt rememorate imediat.
Amnezia disociativă diferă de amnezia permanentă cauzată de leziuni sau toxicitate
cerebrală , care împiedică fixarea sau rememorarea informațiilor, prin faptul că este
întotdeauna potențial reversibilă, deoarece amintirile au fost corect stocate. Amnezia
disociativă este prea extinsă pentru a fi explicată prin uitare ordinară sau oboseală .

Astfel, amnezia disociativă este centrată pe evenimente traumatice, cum ar fi accidente

sau pierderea neașteptată a unor persoane apropiate, dar pacientul pă strează capacitatea
de învă țare a materialului nou.

5
 Amnezia disociativă

• In amnezia disociativă , istoricul de traume singulare sau repetate (de

ex., ră zboiul, dezastrele naturale, plasare în lagă re de concentrare,
genocidul), abuz în copilă rie și postura de victimă sunt frecvente.
• Mulțe dintre persoanele cu această tulburare prezintă un istoric de
auto-mutilare, tentativă de suicid. Disfuncțiile sexuale sunt frecvente. 2
• Persoanele pot declara episoade multiple de amnezie disociativă .
Apariția unui episod poate predispune la recurența acestora.
Evenimentele uitate pot avea durata cuprinsă între câ teva minute și
câ teva decade.
• Unele episoade de amnezie disociativă se remit rapid (de ex. atunci
câ nd persoana este extrasă din situația de ră zboi sau din alte situații
stresante), în timp ce alte episoade persistă perioade îndelungate de
timp [4]. Unii indivizi pot rememora treptat evenimentele disociative
mulți ani mai tâ rziu

6
 Tipuri de AD
Amnezia localizată, incapacitatea de a rememora evenimentele desfă șurate pe
parcursul unei perioade circumscrise de timp, este cea mai frecventă formă de
amnezie disociativă . Amnezia localizată poate fi mai extinsă decâ t amnezia
pentru un eveniment traumatic unic (de ex., luni sau ani și se asociază cu abuz
în copilă rie sau situații de ră zboi) [
Amnezia selectivă, individul își reamintește o parte, dar nu toate evenimentele
petrecute întro perioadă delimitată de timp .
Amnezia generalizată, pierderea completă a amintirilor despre istoricul propriei
vieți, este rară . Persoanele cu amnezie generalizată își pot uita identitatea
personală . Unii își pierd cunoștințele dobâ ndite anterior despre lume și nu mai
pot accesa niciodată unele abilită ți bine cunoscute. Amnezia generalizată are
un debut acut; starea de perplexitate, dezorientarea și ră tă cirea fă ră scop,
caracteristice indivizilor cu amnezie generalizată , îi aduc de obicei în atenția
poliției sau a serviciilor psihiatrice de urgență

7
 Tipuri de AD

Amnezia sistematizata, individul își pierde amintirile dintr-o o categorie

specifică de informații (de ex., toate amintirile legate de propria familie, de o
persoană anume sau de un abuz sexual suferit în copilă rie)

Amnezie continuă, indiv.idul uită fiecare eveniment nou pe mă sură ce se produce.

Fuga disociativă, individul nu numai că își pierde memoria, dar, de asemenea,
ră tă cește în afara mediului să u obișnuit. Câ nd este gă sit, el neagă , de obicei,
orice amintire despre domiciliul său câ tă vreme durează perioada de ră tă cire,
și poate, de asemenea, să nege orice cunoștință despre identitatea sa.
Cu toate ca există amnezie pentru perioada de fugă , comportamentul pacientului
în acest timp poate să pară complet normal pentru observatorii din exterior.
Are loc menținerea auto-îngrijirii bazale și a interacțiunilor sociale simpl

8
 Tulburarea de depersonalizare/derealizare

• Caracteristicile esențiale ale tulbură rii de depersonalizare/derealizare,

conform DSM-5 [4], sunt reprezentate de episoade persistente sau recurente
de depersonalizare, derealizare sau ambele.
• Tulburarea de depersonalizare este caracterizată printr-o stare neplă cută de
perturbare a percepției, în care pă rțile corpului sunt resimțite ca avâ nd
proprietă ți modificate, ca fiind nereale sau automate. Pacienții spun că emoțiile
lor sunt șterse și că acțiunile lor li se par mecanice. Ei nu mai tră iesc
sentimente puternice, precum iubirea, ura, furia sau plă cerea.
• Pacienții sunt permanent conștienți de natura subiectivă a experienței lor. În
tulburarea de depersonalizare aceste simptome sunt intense și se însoțesc de
anxietate și depresie ușoară , de déjà vu, și de modifică ri ale timpului subiectiv.
Unii pacienți se plâ ng de distorsiuni senzoriale afectâ nd nu corpul în
întregime, ci numai o parte, precum capul, nasul sau membrele, pe care le
percep ca și cum ar fi fă cute din vată . Cei care tră iesc această stare o descriu cu
dificultate. Două treimi dintre pacienți sunt femei

9
 Tulburarea de depersonalizare/derealizare

• Vâ rsta medie de debut a tulbură rii depersonalizare/derealizare este de 16

ani, dar poate debuta inclusiv la începutul sau la mijlocul copilă riei.
• Debutul după decada a patra de viață este extrem de rar. Simptomele
inițiale se pot manifesta foarte rapid sau gradat.
• Durata episoadelor poate fi extrem de variabilă , de la episoade scurte (cu
durata de câ teva ore sau zile) pâ nă la cele prelungite (care durează
să ptă mâ ni, luni sau ani) .
• Evoluția tulbură rii este deseori persistentă . Odată instalată , de ex.,
tulburarea de depersonalizare persistă adesea mai mulți ani, deși cu
perioade de remisiune parțială sau completă .
• Exacerbă rile pot fi favorizate de stres, de modifică ri ale dispoziției sau de
simptome anxioase, de schimbarea mediului, precum și de factori fizici,
cum ar fi lumina sau lipsa somnului

10
 Transa disociativă

• Această afecțiune se caracterizează prin îngustare bruscă sau pierderea completă a

conștientiză rii mediului înconjură tor din imediata vecină tate și se manifestă sub forma unei
lipse profunde de responsivitate sau insensibilitate la stimulii înconjură tori.

• Lipsa de responsivitate poate fi însoțită de tipuri minore de comportament stereotip (de ex.,
mișcă ri ale degetelor), pe care persoana nu le conștientizează și/sau nu le controlează , precum
și de paralizii tranzitorii sau pierderea stă rii de conștiință .

• Transa disociativă nu este o parte normală a unei practici culturale sau religioase colective larg
acceptate.

11
 Pseudodemența
• este o tulburare mai amplă , cu anomalii ale
memoriei și comportamentului, care par să indice,
la început, un deficit intelectual generalizat.
• Persoana ră spunde greșit la teste simple de
memorie, dar într-un mod ce sugerează intens că
pacientul are în minte ră spunsul corect.
• Subiectul pare – în mod ostentativ – că nu mai știe
să folosească obiectele cele mai obișnuite sau să
efectueze acțiuni dintre cele mai frecvente, fă ră să
aibă o condiție organică cerebrală .
12
 Sindromul Ganser
• descris în 1898 la deținuți de Siegbert Ganser, este o stare rară ,
care are patru caracteristici: ră spunsuri „ală turi”, aproximative,
vagi sau extrem de incorecte, simptome somatice psihogene,
halucinații și o aparentă obnubilare . Majoritatea celor care au
acest sindrom sunt bă rbați tineri sau de vâ rstă medie.
• Termenul de ră spunsuri „ală turi” se referă la ră spunsuri (la
întrebă ri simple), care sunt greșite într-un mod inteligibil,
sugerâ nd intens că ră spunsul corect este cunoscut. Astfel, un
pacient, care este întrebat câ te picioare are o gă ină , poate
ră spunde trei, și dacă i se cere să adune doi și cu doi, poate
ră spunde: cinci. Câ nd sunt prezente halucinații, acestea sunt de
obicei vizuale.

13
 Sindromul regresului psihic
• Sindromul este marcat de dorința de
comportament animal și se caracterizează prin
agitație psihomotorie, conștiință obnubilată .
• Aceste sindroame apar de cele mai multe ori în
context forensic (de expertiză psihiatrică
judiciară ), beneficiul fiind legat mai curâ nd de
evitarea unei perspective negative (pedeapsă ,
detenție, etc.) decâ t de obținerea unui câ știg
material (despă gubiri, pensie etc.)

14
 Stupoare sau comă disociativă
Persoana suferă de diminuarea profundă sau absența mișcă rii voluntare și
capacită ții de reacție normală la stimulii externi, cum ar fi lumina, zgomotul și
atingerea. Dar examinarea și investigarea nu dezvă luie nici o evidență a unei cauze
fizice. Persoana se află în poziție culcată sau așezat nemișcat pentru perioade lungi
de timp.
Vorbirea și mișcarea spontană și cea cu finalitate sunt complet absente. Tonusul
muscular, postura, respirația și, uneori, deschiderea ochilor și mișcă rile oculare
coordonate sunt de așa natură încâ t este clar că individul nu este nici adormit, nici
inconștient .
Deci, cu toate că pacientul nu se mișcă , nu vorbește, nu ră spunde la stimuli, dar
este conștient de ceea ce se întâ mplă în jurul lui. Există elemente de dovezi
pozitive de cauzalitate psihogenă sub forma evenimentelor sau problemelor
stresante recente.

15
 Managementul Clinic
Managementul clinic presupune un plan clar, astfel încâ t abordarea pacientului de
că tre toți membrii personalului să se supună acelorași reguli

Pentru tulburările disociative acute este potrivit un tratament prin liniștire și

sugestie, combinat cu eforturi imediate de rezolvare a orică rei circumstanțe,
eventual stresante, care ar fi putut provoca reacția . I sa va explica pacientului că , de
ex., problema cu memoria nu este cauzată de o boală somatică , ci de factori
psihologici, blocă rii unui proces psihologic . I se va spune pacientului că dacă se
stră duiește, îi va reuși. Apoi se abate atenția pacientului de la simptome că tre
problemele care au provocat tulburarea. Personalul medical trebuie să se arate
preocupat să l ajute pe pacient, cea mai bună cale fiind încurajarea auto-ajutoră rii.

Psihoterapia psihodinamică , hipnoza sunt metode de alegere a tratamentului

tulbură rilor disociative . Pacienții a că ror suferință este adesea extremă , pot fi
ajutați prin psihoterapie suportivă

16
 Managementul Clinic
• Medicamentele nu au nicio valoare dovedită în
tratamentul acestor stă ri, cu excepția cazurilor de
tulbură ri depresive și anxioase concomitente . În aceste
situații merită de încercat un antidepresiv sau un
anxiolitic.
• Se poate folosi administrarea intravenoasă a unor
barbiturice cu durată de acțiune intermediară sau
scurtă (de ex., tiopental - Penthotal și amilobarbital
sodic - Amytal) sau benzodiazepine, pentru a ajuta
pacienții să își redobâ ndească amintirile uitate în
amnezia disociativă .
17
 Bibliografie
• Manualul de psihiatrie 2021
• Suport de curs 2021

18