Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Chirurgie, Ortopedie și Anesteziologie Pediatrică

Director Departament dr.hab., prof.univ Bernic Jana

Conducătorul grupei Sipitca Natalia

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Copilul (N P) Teleșcu Nicolae

Diagnosticul clinic: Flegmon posttraumatic al halucelui drept.

Curator: Osman Constantin, M1608, anul VI.

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului: Teleșcu Nicolae , băiat
Data naşteri: 24.02.2005
Vârsta (ani, luni): 16 ani
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea: mun. Chișinău
Ocupaţia: elev școală profesională nr.9 anul I , grupa 12
Data şi ora spitalizării: 05.09.2021
Diagnostic la internare: Panariciul halucelui pe dreapta

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII

Acuze principale: Durere în regiunea halucelui pe dreapta cu status local pozitiv inflamator:
hiperemiat.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Se consider bolnav din data de 02.09.2021 în urma unei traume prin căderea unui obiect greu
peste haluce. În ambulator tratează locul cu spălări cu peroxid de oxygen și verde de brilliant.
La acel moment unghia era prezentă cu o culoare neagră. La data de 05.09.2021 în urma unei
presiuni repetate (joc de fotbal)asupra halucelui tabloul local se accentuează cu dureri mai
puternice și prezența eliminărilor purulente sub unghie care mai tîrziu în acea zi se desprindea.
Pacientul sa adresat la medical de familie la data de 05.09.2021 unde a fost trimis la S.
Ignatenco și a fost internat la data de 07.09.2021.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:

Copil născut de la sarcina I, naşterea I;

Evoluţia sarcinii; nu cunoaște.
Evoluţia naşterii: la termenen. vaccinoprofilaxia conform calendarului national de vaccinări
( Hep.B 24 h, 2,4,6 luni; BCG 3zi; VPO 2,4,6luni ,2 ani; RV 2,4,6 luni; Hib 2,4,6 luni; DTP
2,4,6 luni, 2 ani; ROR 12 luni; Pneumococ 2,4,6 luni; )

2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Dinamica creşterii corespunzătoare vîrstei.
Concluzii despre dezvolatrea fizică, neuro-psihică a copilului: conform datelor antropometrice și
examenului neurologic nu au fost depistate abateri în creșterea copilului.

3. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.

A fost vaccinat conform calendarului național de vaccinări ( Hep.B 24 h, 2,4,6 luni; BCG
3zi; VPO 2,4,6luni ,2 ani; RV 2,4,6 luni; Hib 2,4,6 luni; DTP 2,4,6 luni, 2 ani; ROR 12
luni; Pneumococ 2,4,6 luni;

4. Patologii suportate:

În ultmii 2 ani a suferit 3-4 apisoade de IRA. A urmat tratament recomandat de

medicul de familie care urma răspuns pozitiv cu ameliorarea simptomelor. Afecțiunile
nu au cauzat complicații, manifestânduse ca forme ușoare de boală.

5. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

Anamneza eredo-colaterală neagravată. Nu prezintă alergii. A fost efectuată proba de toleranță la

lidocaină negativă.

6. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.

7. Anamneza epidemiologică .
Boli infecțioase acute (difteria) si cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virala) -neagă.
Pacientul n-a fost în contact cu bolnavi de maladii infecțioase, tuberculoza, boli venerice si n-a
efectuat călătorii în zone geografice nefavorabile din punct de vedere epidemiologic. Varicela la 2,5
ani.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

(la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului

Starea generală satisfăcătoare. Copilul este conștient, apatic, se orienteză în timp și spațiu, răspunde
la întrebari. Poziția pasivă. Dispoziția copilului vesel. Facies obișnuit. Somnul nu este afectat. Pofta
de mâncare păstrată.

Date antropometrice:

Greutatea 67,5 kg, talia 1,74m. Constituţia: normostenic.

Dinamica creşterii corespunzătoare vîrstei.

Tegumentele: Roz-pale, curate.

Mucoasele: Umede, curate, roz-pale.
Ţesutul adipos subcutanat: Slab dezvoltat, distribuit uniform. Plica cutanata revine cu intirziere la
normal.
Sistemul muscular: Dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei). Forța musculară
pastrată.
Sistemul osteo-articular: Dimensiunea şi forma capului fără particularități. Forma cutiei toracice
cilindrică, fără particularități. Articulatia genunchiului sting tumefiata, prezinta durere la palpare si
la miscare. Alte articulatii fara patologie.
Sistemul ganglionar limfatic: nu sunt palpabili.

Aparatul respirator:
Inspecţia: FR=19 res./min., respirație nazală liber, respirație ritmică. Vocea obișnuită.

Palpaţia: Cutia toracică: forma cilindrică, localizarea coastelor fără particularități, ambii hemitorace
participă uniform în actul respirator. Freamătul vocal se transmite simetric pe ambele arii
pulmonare,intensitate normala;

Percuţia comparativă: Sunet percutor timpanic.

Auscultaţia: Murmur vezicular, raluri absente.

Aparatul cardiovascular:
Examenul fizic (inspecţia) şi palpaţia: Şocul apexian este localizat în spaţiul Intercostal V, cu 0,5cm
spre interior de linia medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului apexian este de aproximativ 1 cm2
,Amplitudine joasă, slab, puţin rezistent. Şocul cardiac nu se palpează.
Pulsul pe arterara radială: Frecvența –105 pe min., sincron , amplu ,întensitate moderată , ritmic.
Percuţia: Limitele cardiace nu sunt deplasate.
1.Matitatea relativă a cordului :
- Limita dreaptă - în spaţiulîntercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului.
- Limita stîngă - în spaţiulîntercostal V cu 0,5 cmînterior de linia medioclaviculară stingă
- Limita superioară - pe linia parasternală stîngă la nivelul coastei a III-a
2. Lăţimea pediculului vascular în spaţiul IIîntercostal – 6 cm
Auscultaţia: Zgomote cardiace ritmice, sonore și nu asociază sufluri patologice. FCC: 93 bpm.
Tensiunea arterială: 100/70 mmHg.

Aparatul digestiv:
Acuze: nu prezintă acuze.
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa este umedă curată, culoarea roz-pală, fară fisuri, ulcerații și
depuneri, istmul faringian – culoarea roz pală, absenţa depunerilor, starea amigdalelor este
satisfacatoare,au o culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si alte modificari, limba-
culoarea este roz pala,umedă, curată fară depuneri. Dinții sunt în stare buna, fără carii.
Inspecţia abdomenului: participă în timpul actului de respiraţie, starea ombilicului – fără modificări
patologice.

Percuţia abdomenului: ficatul sub rebordul costal drept, abdomen nebalonat, indolor.
Palparea superficială a abdomenului: abdomen su
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: colonul sigmoidian –
cilindru, neted, nedureros, mobil, fără garguiment; cecul – cilindru, neted, nedureros, mobil, fără
garguiment; partea terminală a ileonului – cilindru, neted, nedureros, mobil, fără garguiment;
colonul ascendent şi descendent – cilindru, neted, nedureros, mobil, fără garguiment;
colonul transvers – cilindru arcuit, neted, nedureros, mobil, fără garguiment. Ficatul se palpează +1
cm la rebordul costal drept, suprafaţa netedă, nedureros. Splina nu se palpează.
Auscultaţia: zgomote caracteristice undelor peristaltice intestinale.
Masele fecale: scaun oformat.
 Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: lipsa edemelor, starea regiunii lombare – fără bombare, hiperemie, hiperestezie.
Palparea: renală, vezica urinară, a ureterelor – indoloră ,fără particularități.
Semnul Gordano – Pasternaţki: negativ.
Frecvenţa şi caracteristica micţiilor : de 4-6 ori/zi,îndolore,fărăîncontinență sau alte tulburări de
micție.
Urina: Culoare-galbenă, transparentă; prezența de : mucus, puroi, sedimentul- absentă.

Sistemul nervos:
Acuze : nu prezintă
Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată, Mişcări involuntare - nu sunt prezente. Sensibilitatea
tactilă şi dureroasă este bine dezvoltată. Este orientat în timp și spațiu, vorbirea este clară. Reflexul
fotomotor direct și consensual sunt normale.
Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustativ - nu prezintă modificari patologice.
Sistemul endocrin: fără particularități.

IV. Diagnosticul prezumtiv

Panariciu al halucelui drept.

Argumentat prin prezența semnelor inflamației la locul traumei: calor, rubor, dolor, tumor, functio
laesa.

V. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

Investigaţii de laborator:
Hemoleucograma completă (de interes leucocite, trombocitele, VSH, PCR)
Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de recalcificare a plasmei activate, timpul
tromboplastinei parţial activate, indicele protrombinic, fibrinogenul seric, produşii de degradare
ai fibrinei)
Examen bacteriologic: cultura conținutului purulent.
Examen radiologic: Radiografia halucelui.

VI. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

Analiza generala a singelui: Er-4.62, Hb-14.6, Ht-43.4, MCV-93.7, MCH-31.6, RDWCV-10.9, RDWSD-
42.7, Tr-217, PCT-0.23, MPV-10.5, PLCC-78, PLCR-35.7, Leu-7.76, NEU-4.57, LYM-2.36, MON-0.61,
EOS-0.14, BAS-0.06, LIC-0.02, VSH-31
Concluzie: VSH crescut.

R-x: Concluzie: suspecție de fractură marginală la nivelul bazei (locul de inserție a tendonului extensor) a
falangei proximale a halucelui.

VII. Consultaţiile specialiştilor

Consultația chirurgului.

VIII. Diagnosticul diferenţial

- Onicoliză
- Abces al falangei

IX. Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal: Flegmon posttraumatic al halucelui drept

X. Tratamentul pacientului

Tratament chirurgical:Incizie și drenarea flegmonului posttraumatic al halucelui piciorului drept sub

anestezie locală

Protocol operator: Sub anestezie locală Lidocaină 2%-8ml sa efectuat incizie pe partea medial a
halucelui, sa eliminat 0,5 ml puroi luat la însămânțare. Unghia a fost înlăturtă cu prelucrarea și
drenarea ulterioară a plăgii și punerea unui pansament aseptic.

Tratament medicamentos:
Cefuroxim + Sol NaCl 0,9%-10ml. i/v de 2 ori pe zit imp de 7 zile.
Sol Analgin 50%-2ml + Sol Dimedrol 1%-1ml i/m
Clemastin 0,1 per os 1 pastilă de 2 ori pe zi
Subtili per os 1 pastilă de 2 ori pe zi

XI. Prognosticul.

Fiind o boală cu un pronostic bun se va urmări răspunsul la tratament până la ameliorarea

manifestărilor cutanate care regresează cel mai rapid după inițierea tratamentului medicamentos.

XII. Epicriza.

Nume, Prenume, vîrstă: Teleșcu Nicolae

Internat la data de: 07.09.2021
Diagnostic la internare: Panariciu al halucelui drept.
Date clinic-paraclinice: acuze la internare durere în halucele drept cu erupții purulente.
Diagnosticul clinic: Flegmon posttraumatic al halucelui drept.
Tratamentul urmat: pacientrul a fost internat și a urmat tratament chirurgical cu incizie și
drenare a colecției și înlăturarea unghiei sub anestezie locală. Tratament medicamentos Cefuroxim +
Sol NaCl 0,9%-10ml i/v de 2 ori pe zit imp de 7 zile. Sol Analgin 50%-2ml + Sol Dimedrol 1%-1ml
i/m Clemastin 0,1 per os 1 pastilă de 2 ori pe zi. Subtili per os 1 pastilă de 2 ori pe zi.

Dinamica stării generale a copilului: dinamică pozitivă