Universitatea de Stat de Medicină şi

Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament: dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: dr.în med., conferențiar universitar Țurcanu

Tamara

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Pacient: A.M.

Diagnosticul clinic: Miocardită acută postvirală(PCN-145)

Începutul curaţiei (19.04.2020)

Finisarea curaţiei (21.04.2020)

Curator:Ostopovici Daniela SP1601

 FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Numele, Prenumele copilului: A.M.
Vârsta 2 ani(24 luni)
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea Chisinau,
Data şi ora spitalizării 18.04.2020
Diagnosticul de trimitere Miocardită acută virală
Diagnostic la internare Miocardită acută virală
Diagnostic clinic: Miocardită acută postvirală

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare---------

Examenul obiectiv:
 paliditate difuză a tegumentelor
 dispnee marcată(FR 60/min)
 hipotensiune
 bătăile inimii atenuate,tahicardice(FCC 195 bpm),se percepe ritm de galop

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Din spusele mamei,fetița a suportat recent (12-14 zile) o infecție gastrointestinală, de
etiologie neidentificată, forma ușoară, care s-a rezolvat fără tratament antibacterian specific.

II. ANAMNEZA VIEŢII.

1. Date despre perioada perinatală:
 Copilul a fost născut de la sarcina a I-a, nasterea a I-a, nastere la termen de 41
săptămîni, pe cale naturala. Masa la nastere - 3400g, lungimea la naștere - 53 cm.
2. Alimentaţia copilului.
Copilul a fost alimetat cu lapte matern,pînă la 6 luni.Începînd cu luna a 6 a
început diversificarea.La moment apetitul este diminuat.
3. Vaccinoprofilaxia-este vaccinat conform calendarului national de vaccinuri.
4. Dezvoltarea fizică
Date antropometrice:
Greutatea-12,800 kg(p75%)
Talia-87,5 cm(p75%)
Greutatea actuală 12,800 kg
Indicele ponderal(IP)= = ≈ 1.00 Copil
Greutatea ideala conform vîrstei 12,800 kg
normoponderal

Greutatea reală 12,800 kg

Indicele nutrițional( ¿)= = ≈ 1,0 Copil
Greutatea ideală conform taliei 12,800 kg
normoponderal
 Perimetrul cranian-47cm,Normocefal.
Perimetrul toracic-46cm. Normotorace.
Concluzie: Copil eutrof, dezvoltare armonioasa.

Dezvoltarea neuropsihomotorie după Denver II

1.Dezvoltarea motorie-merge de sine stătător.
2.Motricitatea fină- apucă și scutură jucăria , dacă i se pune în mână.
3.Cognitiv-verbală- copilul activ,încearcă să pronunțe mai multe cuvinte, spune ”ma-
ma-a” „ta-ta”,”apă”etc.
4.Socio-afectivă- zimbește spontan, la un glas duios,privește și urmărește cu privirea
mișcările mamei,cînd i se arata ceva, recunoaște vocea mamei.

Concluzii despre starea neuro-psihică a copilului: Copilul este dezvoltat neuro-psihic

corespunzător vîrstei de 24 luni.

5. Patologii suportate:
Cu (12-14 zile) în urmă a suportat o infecție gastrointestinală, de etiologie
neidentificată, forma ușoară, care s-a rezolvat fără tratament antibacterian
specific.
6. Antecedentele heredo-colaterale. Membrii familiei nu sufera de patologii cu
caracter ereditar(malformatii congenitale, diabet zaharat, hipertensiune arteriala
etc.).
7. Anamneza alergologică. Mama neagă prezența unor alergii cunoscute la
produse alimentare sau la substanțe medicamentoase.
8. Condiţiile de trai:
Din spusele mamei conditiile de trai sunt satisfacatoare.

III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens

objectivus) (la momentul curaţiei)

Starea generală a copilului

 Gravă.
 Poziţia pacientului: pasivă.
 Dispoziţia: capricioasă, nelinistita.
 Somnul:neliniștit.
 Pofta de mâncare: diminuata.

Tegumentele: paliditatea difuză a tegumentelor.

Mucoasele: culoare roz-pala, hemoragii și depuneri absent.

Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat uniform.

Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfacatoare, normotonus. Nu prezinta durere
la palpare.

Sistemul osteo-articular:
Forma craniului-obișnuită.Forma cutiei toracice-normală. Articulațiile nedeformate. Mobilitate
în articulații este deplină, la efectuarea mișcărilor nu este prezent sindromul algic.

Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici( ganglionii limfatici occipitali,

submandiulari, axilari, inghinali) nu se palpează.

Aparatul respirator:
Inspecţia: Frecvenţa respiraţiei pe minut-60 /min; SpO2=99%.
 Respiraţie: ritmică, accelerată
 Tipul respiraţiei: mixtă;
 Respiraţia nazală: uniformă
 Tusea: fără modificări patologice;
 Dispneea: marcată
Palpaţia: Cutia toracică: normală,fără careva modificări.
Percuția: sunet percutor clar pulmonar.
Auscultaţia: Crepitaţii, frecături pleurale - nu s-au determinat auscultativ.

Aparatul cardiovascular:
 Inspecție:semne de IC: tegumente palide,dispnee marcată, puls slab.
 Percuţie:matitate cardiacă moderat crescută.
 Auscultaţie:tahicardie,se percepe ritm de galop.

Aparatul digestiv:
 Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umedă, fară eruptii, culoarea roză; istmul faringian de
culoarea hiperemiat, absenţa depunerilor; limba culoarea roză, umedă, saburată.
Inspecţia abdomenului: tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), hiperperistaltismul-
absente; abdomenul participă în actul de respiraţie.
 Palparea superficială a abdomenului: moale, indolor.
 Palparea ficatului: limita inferioară- rotunjită, moale, nedureroasă, suprafaţa ficatului
netedă, se palpeaza + 2,5 cm de la rebordul costal drept. Palparea splinei- nu se palpeaza.
Auscultaţia: peristaltismului prezent.
 Masele fecale: culoarea gălbui, mirosul obișnuit, consistenţa moale, modificările
patologice nu sunt.

Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor, hiperemia regiunii lombare nu s-a depistat;
 Palparea: rinichii nu se palpează;
 Urina: Culoare galben;

Sistemul nervos:
 Copilul este agitat, nervos, capricios. Plinge.
  Somnul neliniștit.
 Reflexe patologice absente.
 Semne meningiene-absente.

Concluzii : nu prezinta semne caracteristice de patologie neurologica.

Sistemul endocrin: modificări ale taliei nu sunt prezente. Alte semne caracteristice patologiei
tiroidiene sunt absente.

Diagnosticul prezumtiv:.
 În baza acuzelor:----------------
 În baza examenului obiectiv:paliditate difuză a tegumentelor,dispnee marcată(FR
60/min),hipotensiune.Bătăile inimii atenuate,tahicardice(FCC 195 bpm),se percepe
ritm de galop.
 În baza anamnezei bolii: suportarea recentă (12-14 zile) a unei infecții
gastrointestinale, de etiologie neidentificată, forma ușoară, care s-a rezolvat fără
tratament antibacterian specific.
Toate cele enumerate mai sus ne permit să punem diagnosticul prezumtiv de:Miocardită acută
postvirală.

IV. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului

 Analiza gererala a sîngelui
 Analiza biochimică a sîngelui
 ECG
 Radiologia cutiei toracice
 EcoCG
 RMN

V. Rezultatele investigaţiilor paraclinice

1.Hemoleucograma:
Hemoglobina 124,0 g/L(norma 110-140)
Eritrocite 4,76 x 10¹²g/L(norma 3,6-4,9 x 10¹²/L)
Hematocrit 36,7%(norma 36-39%)
Leucocite 4,5 x 10⁹g/L (norma 5-12 x 10⁹/L)
Neutrofile nesegmentate 2% (0,5-5%)
Neutrofile segmentate 23%↓ (25-60%)
Eozinofile 0.3%(0,5-7%)
Limfocite 63↑(26-60%)
Monocite 3% (2-6%)
Bazofile 1.3%
Trombocitele 322.0
VSH 19.0↑(4-12mm/h)
Concluzie: Neutropenie, leucopenie,limfocitoză. VSH majorat. Semne de proces inflamator
(probabil viral).

2.Biochimia sîngelui
Fibrinogen 380 mg/dL
Proteina C reactivă 11 mg/dL
ALT 60 U/L
AST 115 U/L
(fibrinogen crescut,proteina C reactivă crescută,markerii serici(ALT,AST)).

3.EcoCG
(*creşterea dimensiunilor cavităţilor stângi (diametrele telesistolic şi telediastolic) *scăderea
fracţiei de ejecţie(<55%) şi fracţiei de scurtare (<28%) *Regurgitaţii ale valvelor
atrioventriculare, în special al valvei mitrale *Motilitatea anormală a peretelui ventricular
(hipokinezie globală sau regională) *Îngroşarea septului interventricular (pseudohipertrofie,poate
fi tranzitorie).

4.RMN
În formele acute şi subacute, RMN ajută la diferenţierea acestora de cardiomiopatie primară,
ischemică, fibroză şi cicatrice.Capacitatea metodei de a localiza sediul leziunilor poate permite
ghidarea BEM şi diagnosticul complet histologic şi molecular al miocarditei acute.

5.ECG
Tahicardie sinusală cu modificări nespecifice ale segmentului ST și inversarea undei T în
derivațiile toracice stângi.

6.Radiografia cutiei toracice

Indicele cardio-toracic peste 0,63.

Diagnosticul diferenţial
 Cardiomiopatia dilatativă
 Stenoza aortică
 Pericardita virală
VI. Diagnosticul clinic definitiv:
 În baza acuzelor:----------------
 În baza examenului obiectiv:paliditate difuză a tegumentelor,dispnee marcată(FR
60/min),hipotensiune.Bătăile inimii atenuate,tahicardice(FCC 195 bpm),se percepe
ritm de galop.
 În baza anamnezei bolii: suportarea recentă (12-14 zile) a unei infecții
gastrointestinale, de etiologie neidentificată, forma ușoară, care s-a rezolvat fără
tratament antibacterian specific.
 În baza datelor de laborator:
1.Hemoleucograma:
Hemoglobina 124,0 g/L(norma 110-140)
Eritrocite 4,76 x 10¹²g/L(norma 3,6-4,9 x 10¹²/L)
Hematocrit 36,7%(norma 36-39%)
Leucocite 4,5 x 10⁹g/L (norma 5-12
Neutrofile nesegmentate 2% (0,5-5%)
Neutrofile segmentate 23%↓ (25-60%)
Eozinofile 0.3%(0,5-7%)
Limfocite 63↑(26-60%)
Monocite 3 %(2-6%)
Bazofile 1.3
Trombocitele 322.0
VSH 19.0↑(4-12 mm/h)
Concluzie: Neutropenie, leucopenie,limfocitoză. VSH majorat. Semne de proces inflamator
(probabil viral)

2.Biochimia sîngelui
Fibrinogen 380 mg/dL
Proteina C reactivă 11 mg/dL
ALT 60 U/L
AST 115 U/L
(fibrinogen crescut,proteina C reactivă crescută,markerii serici(ALT,AST)).
 În baza datelor paraclinice: Radiologia cutiei toracice: indicele cardio-toracic
peste 0,63.EKG - Tahicardie sinisala cu modificări nespecifice ale segmentului ST și
inversarea undei T în derivațiile toracice stângi.

 Se confirmă diagnosticul de:Miocardită acută postvirală

VII. Planul de tratament:

Tratament nonfarmacologic:
• Regim (cu limitarea efortului fizice, pe durată în mod individual, dar nu mai puţin de 2
săptămani)
• Dietă cu restricţii în lichide şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC),
• Sfaturi pentru respectarea regimului cu caracter general

Tratament medicamentos

• β blocante
 Metoprolol - doza iniţială 0,1-0,2 mg/kg/zi în 2 prize(necesită monitorizarea funcţiilor
renale şi hepatice)

• Antiaritmice
 Adenozină - 0,05 - 0,1 mg/kg, rapid, i.v. în bolus; repetat pînă la doza max 0,3 mg/kg

• Terapie cu O2 (suplimentarea cu oxigen în regim continuu)

VIII. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

19.04.20
Starea pacientului de gravitate medie.Dinamica negativă: paliditate difuză a tegumentelor,
dispnee marcată (FR 57/min), hipotensiune. Bătăile inimii atenuate, tahicardice (FCC 185
bpm), se percepe ritm de galop.Pulmonar fără modificări patologice. Abdomen moale, indolor.
Ficatul +2,5 cm. sub rebordul costal drept, moale, indolor

20.04.20
Starea pacientului de gravitate medie.Dinamica pozitivă:tegumente palide,curate.FR 35/min.TA
100/80.Zgomotele cardiace ritmice,atenuate 145bpm. Pulmonar fără modificări patologice.
Abdomen moale, indolor. Ficatul +2,5 cm. sub rebordul costal drept, moale, indolor.

IX.Epicriza
Copilul A.M., vîrsta 24 luni, internat pe data 18.04.2020 cu următoarele acuze: paliditate difuză
a tegumentelor, dispnee marcată (FR 60/min), hipotensiune. Bătăile inimii atenuate, tahicardice
(FCC 195 bpm), se percepe ritm de galop.Pulmonar fără modificări patologice. Abdomen moale,
indolor. Ficatul +2,5 cm. sub rebordul costal drept, moale, indolor.
Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:
1.Hemoleucograma:
Hemoglobina 124,0 g/L(norma 110-140)
Eritrocite 4,76 x 10¹²g/L(norma 3,6-4,9 x 10¹²/L)
Hematocrit 36,7%(norma 36-39%)
Leucocite 4,5 x 10⁹g/L (norma 5-12
Neutrofile nesegmentate 2% (0,5-5)
Neutrofile segmentate 23%↓ (25-60)
Eozinofile 0.3%(0,5-7)
Limfocite 63↑(26-60)
Monocite 3 (2-6%)
Bazofile 1.3
Trombocitele 322.0
VSH 19.0↑(4-12)
Concluzie: Neutropenie, leucopenie,limfocitoză. VSH majorat. Semne de proces inflamator
(probabil viral).

2.Biochimia sîngelui
Fibrinogen 380 mg/dL
Proteina C reactivă 11 mg/dL
ALT 60 U/L
AST 115 U/L
(fibrinogen crescut,proteina C reactivă crescută,markerii serici(ALT,AST)).

3.EcoCG
(*creşterea dimensiunilor cavităţilor stângi (diametrele telesistolic şi telediastolic) *scăderea
fracţiei de ejecţie(<55%) şi fracţiei de scurtare (<28%) *Regurgitaţii ale valvelor
atrioventriculare, în special al valvei mitrale *Motilitatea anormală a peretelui ventricular
(hipokinezie globală sau regională) *Îngroşarea septului interventricular (pseudohipertrofie,poate
fi tranzitorie).

4.RMN
În formele acute şi subacute, RMN ajută la diferenţierea acestora de cardiomiopatie primară,
ischemică, fibroză şi cicatrice.Capacitatea metodei de a localiza sediul leziunilor poate permite
ghidarea BEM şi diagnosticul complet histologic şi molecular al miocarditei acute.

5.ECG
Tahicardie sinusală cu modificări nespecifice ale segmentului ST și inversarea undei T în
derivațiile toracice stângi.
6.Radiografia cutiei toracice
Indicele cardio-toracic peste 0,63.

S-a efectuat tratament:

Tratament nonfarmacologic:
• Regim (cu limitarea efortului fizice, pe durată în mod individual, dar nu mai puţin de 2
săptămani)
• Dietă cu restricţii în lichide şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC),
• Sfaturi pentru respectarea regimului cu caracter general

Tratament medicamentos

• β blocante
 Metoprolol - doza iniţială 0,1-0,2 mg/kg/zi în 2 prize(necesită monitorizarea funcţiilor
renale şi hepatice)

• Antiaritmice
 Adenozină - 0,05 - 0,1 mg/kg, rapid, i.v. în bolus; repetat pînă la doza max 0,3 mg/kg

• Terapie cu O2 (suplimentarea cu oxigen în regim continuu)

Se recomanda:
Supravegherea de durată, include monitorizarea strictă în primele 6 luni( faza acută)
a) Evidenţa la medicul de familie, pediatru, cardio-reumatolog.
b) Examenele ECG şi EchoCG de 2 ori pe an, RxCT la necesitate.
c) Marcherii serici ai fazei acute (CFK- MB, Tn T, Tn I)
d) Vaccinările sunt contraindicate 3-5 ani, în carditele cronice se vor efectua numai în epidemie..

Profilaxia :
a) Preîntîmpinarea bolilor respiratorii acute.
b) Călirea organismului (băi de soare, apă, duş).
c) Respectarea igienei personale.
d) Sanarea focarelor cronice de infecţie.
e) Limitarea efortului fizic

Literatura:
Prelegeri
Manualul de Pediatrie.
Protocol Miocardita acută virală la copii