Reabilitarea medicala în afecţiunile cerebrale

neuro-degenerative. Parkinsonismul,
sindroamele distonice, diskinetice somatice şi
psiho-organice.
Boala Parkinson este o boală degenerativă ce survine în
urma distrugerii lente şi progresive a neuronilor substanţei
nigra cu un dificit ulterior de dopamină şi se manifestă prin
3 simptome importante:
 Tremor de repaus
 Rigiditate musculară
 Bradikinezie
Tremorul de repaus
Are o frecvenţă regulată, cu ritm lent de 4-7 c/s
Este accentuat la oboseală şi emoţii
Are localizare distală, mai frecvent la nivelul membrelor
superioare
Prezintă un caracter pseudo-gestual
Drept caracteristică fiziologică prezintă contracţia
alternativă ritmică a agoniştilor şi antagoniştilor
Rigiditatea musculară
Este reprezentată de hipertonia de tip extrapiramidal
Interesează toate grupele musculare
Se însoţeşte de semnul roţii dinţate, semnul Noica şi
reflexul de postură exagerat
Bradikinezia
Este definită ca o dificultate de iniţiere şi efectuare a unei
activităţi motorii spontane ce apare în lipsa unui deficit de
forţă segmentară
Bolnavul are o activitate gestuală săracă
Akinezia paradoxală caracteristică afecţiunii date se
manifestă printr-o oprire bruscă în timpul mersului
Aspectul general al pacientului
are un caracter particular, cu:
facies inexpresiv,
disfonie pînă la afonie,
scris micrografic,
tulburări vegetative şi trofice la
nivelul extremităţilor distale,
tulburări psihice caracterizate
prin: absenţe, stări depresive,
insomnie, tulburări de
afectivitate şi memorie.
Etiologia este diversă, clasificînd parkinsonismul în:
Parkinsonism primar (idiopatic) unde se încadrează
boala Parkinson şi parkinsonismul juvenil;
Parkinson secundar (dobândit, simtomatic)
determinat de agenţi infecţioşi, droguri, toxice,
vascular, traumatic etc.;
Parkinsonism eredodegenerativ
Degenerările sistemice multiple (inclusiv cu
parkinsonism)
Stadii de evoluţie (după clasificarea Hoehn şi Yahr):
Stadiul 1: atingere minimă, adesea unilaterală, determină o
uşoară jenă funcţională pentru activităţi de abilitate;
Stadiul 2: atingere bilaterală dar cu tulburări de echilibru
minime; persistă o bună autonomie; activitatea profesională
cu un anumit efort este posibilă.
Stadiul 3: tulburări de postură şi echilibru, tremurături
afectând activitatea zilnică; deplasările sunt dificile,
necesitând uneori un ajutor.
Stadiul 4.: mersul doar asistat , la fel şi toate activităţile
uzuale; comunicarea cu lumea exterioară este compromisă.
Stadiul 5: pacientul este imobilizat la pat sau în fotoliu,
prezintă deseori şi tulburări psihice.
Stadii de evoluţie (după clasificarea Hoehn şi Yahr):
Scala Unificată de Evaluare a Bolii Parkinson – UPDRS
(Unified Parkinson's disease rating scale)
I. Evaluarea stării mentale, a comportamentului şi stării
emoţionale
II. Auto-evaluarea activităţilor vieţii cotidiene (ADL)
III. Evaluarea clinic-monitorazată a mobilităţii
IV. Complicaţiile terapiei
V. Evaluarea după clasificarea Hoehn şi Yahr
VI. Evaluarea după Schwab and England ADL
Formele clinice:
Complete (generalizate)
Cu predominanţa tremorului
Cu predominanţa rigidităţii
Hemiparkinsoniene
Tratamentul medicamentos simptomatic:
L-DOPA
Agoniştii dopaminergici
Inhibitorii metabolizării periferice a L-DOPA
Anticolinergice (pentru ameliorarea tremorului)
Inhibitorii MAO-B (responsabilă de inactivarea
dopaminei)
Inhibitorii NMDA (cresc activitatea dopaminergică)
Terapie neuroprotectoare
Tratamentul recuperator
Faza I: Incapacitate cognitivă absentă/minimă
Obiective: informarea pacientului şi familiei în legătură cu boala,
încurajarea unei bune performanţe motorii prin activitate fizică aerobică
şi exerciţiu fizic constant şi învăţarea strategiilor motorii utile din partea
pacientului.
Faza II: Incapacitate cognitivă redusă
Obiective: Îmbunătăţirea controlului postural, echilibrului, schimburilor
de poziţie şi mersului prin folosirea strategiilor cognitive şi tehnicii de
cueing, păstrarea tonusului muscular şi a articularităţii, elaborarea unui
program de exerciţii globale, învăţarea strategiilor care evită căderile.
Faza III: Incapacitate cognitivă mediu-gravă
În afară de cele precedente, obiective mai sunt: implicarea şi antrenarea
persoanei ajutătoare, prevenirea posibilelor complicaţii osteoarticulare şi
musculare, conservarea funcţiilor vitale, favorizarea activităţilor
funcţionale şi folosirea ajutoarelor pentru mers.
Exerciţiile kinetoterapice sunt divizate în mai multe grupe:
Asuplizări verticale
Întreţinerea respiratorie
Exerciţii pentru motricitatea membrelor superioare
Exerciţii pentru coordonare
Exerciţii pentru membrele inferioare
Exerciţii de mers
Exerciţii de ridicare
Exerciţii faciale şi de dicţie
Exerciţii de respiraţie, de relaxare şi rearmonizare posturală
Exerciţii de mobilizare
Exerciţii de întindere musculară
Exerciţii de coordonare
Exerciţii de coordonare (faza II)
Masajul decontracturant este bine să preceadă orice
program kinetic.
Baia caldă (36°-37°) timp de 15-20 min. are efect bun de
despasticizare, bolnavul cu parkinson suportînd mai bine
recele decît căldura.
De bine venit sunt întinderile (stretching-urile)
musculaturii flexoare.
Tehnici de facilitare proprioceptivă, se execută în cazurile
mai severe şi sunt bine venite: rotaţia ritmică, iniţierea
ritmică şi tehnice de “pompaj”.
Prevenirea sau corectarea posturilor vicioase se realizează în
faţa oglinzii prin autocontrol permanent, cît şi prin exerciţii şi
posturi de realiniere din decubit, din ortostatism sau şezând.

Ameliorarea coordonării se realizează prin asocierea diferitor

mişcări în ritmuri variate, mers cu păşiri variate, exerciţii de tip
joc cu diverse obiecte şi respectiv terapia ocupaţională.

Reeducarea respiratorie se bazează pe exerciţii de relaxare

generală şi locală-toracică, exerciţii respiratorii toracale, apoi
abdominale şi în final abdomino-toracal inferioare.
O abordare recuperatorie se bazează pe compensaţia mecanismelor
fiziopatologice deficitare prin stimuli ce facilitează atât începutul cât şi
menţinerea unei mişcări, furnizând un ritm extern care compensează o
producţie deficitară de semnale interne (metoda Stefaniwsky şi Bilowit).

Aceşti stimuli sunt utilizaţi de pacient în mod conştient şi sunt fie ritmici
fie de tip on-off. Primii se folosesc ca şi mecanism de control al
mersului, iar cei de tip on-off se folosesc pentru menţinerea echilibrului.

Stimulii pot fi de 4 tipuri: auditivi (metronomul, vocea umană, ritmul

muzicii), vizuali (linii colorate pe podea perpendiculare pe direcţia de
mers, lumini laser, bastoane de lemn), proprioceptivi (clătinarea pentru
a depăşi o fază de freezing, un pas înapoi înainte de a merge înainte) şi
cognitivi (memorizarea unei secvenţe de mers).
Ergoterapia în Parkinsonism
Trebuie începută în stadiul iniţial pentru evitarea instalării
schemelor de mişcări anormale
Este indicată cît mai des posibil, orice întrerupere de
activitate fiind în dezavantajul pacientului
Exerciţiile utilizate trebuie adaptate individual, conform
vîrstei şi posibilităţilor bolnavului, luînd în considerare
sensibilitatea emotivă cauzată de dificienţele prezente
Se efectuează simularea mişcărilor necesare realizării cît
mai uşoare a ADL-urilor de către pacient
Se utilizează exerciţii variate pentru menţinerea interesului
Sindroamele diston-diskinetice
Sunt caracterizate prin contracţii musculare susţinute a
diferitor segmente, cu implicarea simultană a muşchilor
agonişti şi antagonişti, ce creează posturi anormale,
contorsionate sau mişcări repetitive, şi poate afecta
musculatura axială sau a membrelor.
Distonia se poate manifesta prin:
 Forma hipertonică cu creşterea tonusului muscular
 Forma hiperkinetică cu creşterea mişcărilor involuntare
 Forma mixtă
 Mişcări lente de răsucire, crampe focale sau mişcări
balistice ce pot avea ritmicitate
Clasificarea are loc în funcţie de:
 Vîrsta de apariţie
 Debut precoce (sub 20-30 de ani)
 Debut tardiv (peste 20 de ani)
 Distribuţie şi localizare
 Focală (afectează 1 regiune)
 Segmentală (2 sau mai multe regiuni vecine)
 Multifocală (2 sau mai multe regiuni neînvecinate)
 Hemidisdonie (afectează jumate de corp)
 Generalizată
 Etiologie
 Primară (idiopatică)
 Secundare (ca urmare a unor factori externi)
 Paroxistice (în episoade scurte)
Sindroamele distonice primare cu debut precoce
 Distonia de torsiune idiopatică (mişcări de răsurice ce pot
implica orice grup muscular, mers dansant, posturile
distonice pot cauza crampe musculare şi pot dezvolta
contracturi, mişcările dispar în somn)
 Distonia Segawa (posturi anormale la nivelul piciorului cu
aspect în var equin, progresiv simptomatica se extinde la
membrul superior homo, apoi şi bilateral)
 Distonia paroxistică nonkinesigenică (episoade de distonie
şi coreoatetoza ce implică faţa, trunchiul, membrele)
Distonii primare cu debut tardiv
 Blefarospasmul (se manifestă prin creşterea frecvenţei de
clipire, aproape întotdeauna bilateral, se ameliorează la
vorbire, ulterior apare închiderea forţată a ochilor)
 Distonia cervicală (contractură involuntară clonică sau
tonică a muşchilor cervical cu determinarea posturilor
amormale a capului şi gîtului sau mişcări repetitive de cap)
 Distonia oromandibulară (contractura forţată a muşchilor
faciali, mandibulari, linguali, determină dificultăţi de
mastecaţie, vorbire, deglutiţie) În combinaţie cu
blefarospasmul formează sindromul Meige.
Distoniile secundare
 Paralizia cerebrală – forma diston-dischinetică
(incapacitatea de a organiza şi executa corect mişcările
voluntare, de a coordona mişcările automate şi de a păstra
postura, persistenţa mişcărilor arhaice)
 Sindromul Wilson (distonie sub formă de rigiditate
generală cu accentuare intenţională sau emoţională şi
diskinezii sub formă de contracţii tonice şi spasme
opoziţionale, afectare facio-faringo-laringiană)
Tratament medicamentos
 Acţionează asupra neurotransmişătorilor implicaţi în
controlul mişcării (acetilcolina, GABA, dopamina)
 Anticolinergice (utilizare limitată de apariţia reacţiilor
adeverse centrale)
 Benzodiazepine
 Baclofen
 Agenţi dopaminergici
 Injectare de toxină botulinică
Terapia de recuperare
Se utilizează tehnici kinetoterapice pentru prevenirea sau
ameliorarea contracturilor musculare, deformărilor
articulare şi osoase, afectarea semnificativă a funcţiei
motorii.
Se practică dispicăturile articulare pentru a preveni
contracturile anormale prelungite, a stabiliza mişcările şi a
reduce deformările ortopedice, masajul şi întinderile în
distonii focale sau regionale şi antrenamente de mobilizare
în distonii generalizate.
Tehnicile de relaxare, stimulare senzorială, biofeedback,
TENS şi stimularea percutana a măduvei dorsale pot fi
folosite cu succes.
Sindroame psihoorganice
La adult sindroamele psihoorganice survin cel mai frecvent
în urma traumatismelor craniocerebrale, iar manifestările
psihice secundare leziunilor organice, exceptînd latenţa de
instalare, sunt asemănătore conform statusurilor psiho-
cognitive/comportamentale.

TCC pot fi produse atît în cadrul politraumatismelor cît şi

izolat, avînt diverse forme şi prezentări clinice.
Tulburările psihice din cadrul TCC pot fi:
Acute (o stare de confuzie mintală, agitaţie psihomotorie
sau delir traumatic cu halucinaţii vizuale sau auditive).
Aceste tulburări se pot vindeca în 2-3 săptămîni sau se pot
croniciza.
Tardive (cerebrastenia, demenţa, epilepsia postraumatică).
Pot prezenta evoluţie lentă sau rapidă şi pot apărea succesiv
sau simultan. Se prezintă prin tulburări de memorie şi
orientare, iritabilitate, confuzie, obnubilare, insomnie ş.a.
Sindromele psihoorganice la copil:
Prezintă o serie de particularităţi legate de maturare şi
dezvoltare, fiind deficil de apreciat.
Trebuie luat în considerare nu doar cum s-a prezentat
subiectul anterior îmbolnăvirii, ci şi ce trebuia să devină în
absenţa leziunii cerebrale.
Evaluarea corectă a consecinţelor unei leziuni organice
cerebrale trebuie să ţină de faptul dezvoltării tardive a unor
manifestări psihice.
Aspectul clinic depinde de:
 mecanismele patogene primare (traumatic, infecţios, toxic,
vascular, tumoral, metabolic, anoxic, alergic).
 evoluţie (acută, subacută, cronică, reversibilă, sechelară).
 modul lent sau brutal de acţiune a factorilor patogeni.
 localizare la nivel cerebral .
 caracterul difuz sau circumscris al leziunilor.
 vîrsta pacientului (cu cît este mai mică cu atît tulburările
apar mai uşor şi sunt mai intense).
Sechelele cognitiv-comportamentale:
Afectarea memoriei în leziuni ale lobului frontal
Tulburări de atenţie susţinute şi selective
Tulburări de învăţare (cititul, scrisul, calculul aritmetic)
Tulburări de vorbire (afazie expresivă/receptivă, tulburări
de concepere, a semanticii, fluenţei)
Tulburări de comportament (nu se corelează cu gravitatea
afectării cerebrale)
Tulburări de somn
Epilepsia postraumatică (precoce sau tardivă)
Deficit motor şi tulburări senzitivo-senzoriale
Tratamentul
Este simptomatic şi vizează combaterea factorului depresiv,
cefaleea, insomnia sau agitaţia psihomotorie.
Este foarte important tratamentul bolilor asociate.
Psihoterapia şi terapia ocupaţională ocupă locul de elecţie
în tratamenul recuperator.
Trebuie individualizat în dependenţă de caz şi etapa de
evoluţie a bolii cu o supraveghere permanentă pentru a
surprinde eventualele complicaţii.
Un rol foarte important în procesul de recuperare îl va juca
familia şi persoanele apropiate.
 Evaluarea cognitivă şi recuperarea psiho-cognitivă
Evaluarea statusului cognitiv are în vedere:
 Atenţia şi concentrarea
 Limbajul, atît oral-verbal cît şi scris
 Memoria : auditivă, vizuală şi de scurtă durată
 Abilitatea constructivă, calculul şi nivelul informaţional
 Gîndirea abstractă şi abilitatea conceptuală

Testarea psihologică cuprinde:

 Testele de inteligenţă
 Testele neuropsihologice
 Testele de personalitate
Recuperarea cognitivă include 2 procese esenţiale:
 Restaurarea funcţiilor ce pot fi restaurate
 Găsirea unui nou mod de gîndire legat de acele funcţii ce
nu mai pot fi rstabilite la nivelul existent înaintea apariţiei
neuro-leziunilor.
Recuperarea specifică utilizează:
Metode de intervenţie educaţională şi dezvoltarea
abilităţilor bazate pe – recuperarea deficitului achiziţional,
redobîndirea deprinderilor de autodeservire, reeducarea
motorie generală şi fină, dezvoltarea abilităţilor sociale,
dezvoltarea unor competenţe intelectuale ş.a.
Tehnici psihoterapeutice, ce tind spre îmbunătăţirea
imaginii de sine, formarea încrederii în competenţele
personale şi independenţă, pentru a minimaliza starea de
rejecţie familială şi socială.
Mulţumesc pentru atenţie!