Curs 12

Ameliorarea mobilitatii. Scaderea mobilitatii in boala parkinson este datorata

rigiditatii, redorilor articulare consecutive rigiditatii si datorita initierii greoaie a miscarilor.
Deci ameliorarea mobilitatii va fi un obiectiv extrem de important pe care reusim sa il
atingem folosind in principal tehnici de facilitare (inversare lenta, initiere ritmica, rotatie
ritmica, inversare agonistica). Ca principiu fundamental, miscarile trebuie sa se realizeze
pe toata amplitudinea de miscare si se lucreaza analitic. Discutam despre fiecare segment
in parte.

Miscarile extrem de importante sau punctele principale ale programului de

ameliorare a mobilitatii sunt :

- Rotatiile gatului si trunchiului care se realizeaza intotdeauna in fata oglinzii pentru

auto-control. Este esential ca exercitiile de asuplizare sa se realizeze pe toata
amplitudinea, initial exercitii simitrice, ulterior asimetrice. Aceste exercitii
urmaresc in primul rand corectarea posturilor vicioase respecitv: proiectia inainte a
capului si gatului, exagerarea cifozei dorsale si ca si consecinta flexumul de sold si
genunchi.

Ameliorarea mobilitatii se realizeaza prin auto-controlul permanent al posturii, de

obicei prin control vizual la oglinda

Ameliorarea vitezei de miscare, urmarind combaterea bradikineziei. Se realizeaza

folosind stimuli senzoriali: vocea, lumina, fluieratul, atingerea pe umar, miscarea
terapeutului, muzica ritmata, etc. De fapt, este vorba de cuplarea exercitiilor pe comanda
acestor stimuli. Se urmareste ca viteza de executie sa fie tot mai mare, iar stimulul
senzorial este important pentru mentinerea atentiei si interesului pacientilor. Folosirea
acestor stimuli senzoriali este extrem de utila pentru ameliorarea mersului, si in timp .
inclusiv a vorbirii, chiar daca exercitiile performate de pacienti nu au fost neaaparat tintite
pentru activitatea respectiva.

In cadrul acestui obiectiv, exista o tehnica speciala, tehnica Knott, numita si tehnica
pompajului sau tehnica ritmica, prin care segmentul este miscat pasiv de cateva ori pe toata
amplitudinea de miscare, dupa care miscare se executa activ ritmic de cateva ori. Dupa un
anumit numar de zile, se va suprima pompajul initial (acea perioada de mobilizare pasiva)
si se vor performa doar miscarile active cu crestere progresiva a vitezei de initiere si de
derulare a miscarii.

Ameliorarea coordonarii miscarilor, este atins utilizand exercitii libere axo-

periferice (de la centura catre periferie) si ulterior periferico-axo-periferice. Intotdeauna
programul de ameliorare a coordonarii incepe cu rotatia trunchiului care este asociata
permanent cu miscarea bratelor, si de asemenea, aceasta miscare se asociaza cu mersul.
Aceste exercitii se realizeaza intr-un ritm adaptat posibilitatilor pacientului, ritmul este
extrem de important. Alegerea ritmului de executie conduce la ameliorarea rigiditatii, daca
viteza este prea mare, rigiditatea creste.
 Tot in scopul ameliorarii coordonarii, se fac exercitii cu mingea, baston, popice,
concomitent cu miscarile membrului inferior. (mersul sau in ritmul pasilor si de asemenea
cu mersul in anumite conditii - varfuri)

Exercitiile de mers propriu-zis. Mersul inainte, lateral, inapoi, pe semne, incrucisat,

urcatul si coboratul scarilor. In cursul performarii exercitiilor de mers, este esential
balansul membrelor superioare si de asemenea miscarile sau oscilatiile laterale ale
trunchiului. Subiectul are tendinta sa mearga teapan in boala Parkinson.

Tot in scopul ameliorarii coordonarii miscarilor, terapia ocupationala este esentiala,

subiectul trebuind sa antreneze programe de terapie ocupationala care sa includa activitati
casnice (pentru a-i sustine autonomia in viata de zi cu zi) si se performeaza diverse jocuri
adaptate penrtu a reusi sa ocupam in mod constructiv timpul liber al pacientului.

Ameliorarea respiratiei, evident ca nu se poate obtine dupa ce am performat si atins

primele 3 obiective. In general, pacinetii cu boala parkinson, sunt pacienti cu tulburari
ventilatorii majore, cu disfunctie ventilatorie restrictiva, adica la care datorita rigiditatii
cutiei toracice si rigiditatii toraco-abdominale in general, sectoare tot mai extinse din
parenchimul pulmonar nu vor participa la schimburile gazoase, deci suprafata de schimb se
reduce datorita faptului ca respiratia este din ce in ce mai putin ampla si nu reuseste sa
deschida toate sectoarele alveolo-pulmonare.

Pentru ameliorarea respiratiei se impune exersare unui nou stereotip dinamic

ventilator si in acest scop se performeaza exercitii de relaxare generala si toracica. Aceste
exercitii e bine sa se performeze pe pasii de mers sau pe comanda, dupa care se
performeaza exercitiile respiratorii toracice, (cu ameliorarea permanenta a amplitudinii
cutiei toracice) apoi exercitii abdominale si in final exercitii abdomino-toracice inferioare.

Ameliorarea mimicii, exercitiile de mimica se performeaza in fata oglinzii, la

inceput, exercitiile trebuie sa fie analitice, de obicei separat pe fiecare sector al fetei, dupa
care se performeaza exercitiile globale de expresie (ras, plans, mirare, furie, dezgust)
Aceste exercitii e bine sa se ritmeze si ele pe stimuli senzoriali, pentru ca dupa ce le
performam sa le amelioram viteza de executie.

Principiul fundamental care ramane valabil pe tot parcursul evolutiei pacientului cu

boala Parkinson, este acela ca subiectul trebuie sa-si execute programul kinetic zilnic de
cateva ori pe zi, programul trebuie permanent adaptat etapei de evolutie a pacientului, iar
familia trebuie sa fie un suport permanent pentru pacient, familia trebuind sa sustina si sa
isiste ca pacientul sa-si execute zilnic programul.
 SCRELOZA MULTIPLA

Este o boala demielinizanta a sistemului nervos central care are ca rezultat leziuni
focale sau difuze ale tecilor de mielina ale fibrelor nervoase in diferite regiuni ale SNC.

Caracteristica fundamentala este distrugerea tecii de mielina cu conservarea

cilindraxului. Consecinta o constituie greutatea in conducerea repetitiva a impulsurilor.

Datorita acestui fenomen, oboseala apare rapid. Din studiul evolutiei acestei
suferinte, s-a constatat ca in aceste leziuni cresterea temperaturii (aplicarea de caldura)
blocheaza conductibilitatea nervoasa. (face rau) In vreme ce, crestearea Ph-ului, scaderea
concentratiei ionilor de calciu, sau cresterea conctreatiei ionilor fosfat in plasma, cresc
conductibilitatea.

Este o boala cronica, ea evolueaza cu remisiuni si acutizari de intensitate si durata

variabila.

Simtomatologia acestei suferinte este variabila :

- Tulburari de vedere, care pot fi: diplopie (vedere dubla), sotoame (puncte
luminoase in campul vizual), scaderea acuitatii vizuale. Aceste tulburari se pot
asocia cu pareze extra-oculare si eventual cu nistagmus.
- Scaderea de forta la nivelul musculaturii membrelor, cel mai adesea cel mai
afectate sunt membrele inferioare. Aceasta scadere de forta musculara poate sa
mearga pana la pareza.
- Incoordonarea, aceasta incoordonare se prezinta de obicei sub aspectul ataxiei. La
unele cazuri la care afectarea coordonarii este mai putin avidenta apare „stangacia
in performarea unor miscari”, apare tremuratura intentioanla la membrele
superioare. Daca se instaleaza aceste tulburari de coordonare, ceea ce este specific
este mersul spastic ataxic. (spasticitatea este constanta in evolutia acestei boli)
- Parestezii care pot sa afecteze de la unu pana la toate cele 4 extremitatile.
- Tulburarile urinare, de obicei atunci cand apar ele sunt de tip mictiuni frecvente
imperioase.
- Reflexe anormale care sunt de fapt consecinta spasticitatii, hiper-reflexie, Babinski
pozitiv, absenta reflexelor cutanate.
- Tulburarile de sensibilitate care pot fi de toate felurile.
- Ameteli, vertij, tulburari cerebrale de tot felul.

Formele clinice :

- Forma spinala (cea mai comuna), afectarile demielinizante sunt in principal la

nivelul maduvei spinarii si la nivelul nervilor spinali
- Forma cerebrala
- Forma troncular-cerebeloasa
- Forma mixta

Forma spinala, se prezinta ca o parapareza spastica in evolutie.

 Formele clinico-evolutive :

- Forma alternanta, in care perioadele de remisiuni sunt variabile, remisiunile putand

fi partiale sau totale, deci subiectul prezinta elemente tabloului clinic exclusiv in
periaoda de activare a bolii, ramanand cu sechele mai mari sau mai mici, repetand
aceste episoade de activare a bolii la diferite perioade.
- Forma progresiva, in care evolutia este constanta spre agravare
- Forma acuta culminanta, in care un anumit puseu de activare a bolii da un tablou
extrem de violet, extrem de grav, putand uneori sa conduca chiar si la moarte.
- Forma stationara, in care dupa un puseu initial, subiectul ramane intr-o stare
nemodificata fara exagerbari.

Dintre aceste 4 forme, prima si ultima sunt cele mai indicate pentru aplicarea
programului de recuperare.

Mijloacele fizical-kinetice de recuperare in cazul screlozelor multimple utilizeaza si

metode de electroterapie (electrostimulare numai pe musculatura flasca), elemete de masaj,
crio-terapie (apliatii de gheata, bai reci), elemente de balneo-terapie (in sensul performaii
programelor de hidrokinetoterapie).

In general, programul recuperator in screloza multipla vizeaza in primul rand

deficitul motor, si mai ales deficitul motor de tip piramidal si secundar deficitul senzitiv.
Oricum, recuperarea trebuie sa tina cont de elemntul clinic central al acestei boli, si anume,
eviarea oboselii.

Obiectivele programului recuperator :

- Inducerea activitatii motorii voluntare

- Ameliorarea feedback-ului senzorial
- Inhibarea schemelor motorii nedorite
- Ameliorarea coordonarii
- Prevenirea si tratarea redorilor articulare si a retracturilor musculare
- Ameliorarea tulburarilor cerebeloase (atunci cand acestea exista)

Inducerea activitaiti motorii voluntare, discutam despre activarea pe orice cale a

musculaturii paretice flasce. Se utilizeaza reflexele de intindere, mobilizarile pasivo-active
si evident se utilizeaza elementele de facilitare de tip periaj, vibratie, atingerea cu gheata.
Pentru inducerea activitatii motorii voluntare sunt utile mobilizarile pe diagonalele Kabat,
contractiile contro-laterale (ambele in scopul inductiei pozitive la nivel motor central).

Cand activitatea musculara creste, se pot performa contractiile izometrice, se

performeaza mobilizari cu rezistenta crescuta progresiv pentru antrenarea activitatii
motorii voluntare.

Cel mai util element metodic pentru atingerea acestui obiectiv ramane programul de
hidrokinetoterapie. Pe tot parcursul derularii acestui program kinetic, atentie foarte mare la
oboseala !
 Ameliorarea feedback-ului senzorial, orice tulburare de sensibilitate diminua pana
la disparitie controlul motor si evident ca orice tulburare de sensiblitate diminua pana la
disparitie coordonarea. In cazul screlozei multimple, cel mai frecvent afectata si in
proportie variabila este in primul rand sensibilitatea priprio-ceptiva. Este extrem de
important pentru acest pacient sa se actioneze in sensul reantrenarii proprioceptiei prin bio-
feedback cu semnalizare acustica sau vizuala. Este esentiala refaceerea sensibilitatii extero-
ceptive, care de fapt sustine activitatea motorie.

Inhibarea schemelor motorii nedorite, aceste scheme motorii nedorite apar in

conditiile iradierii excitatiei la nivelul tractului cortico-spinal (tractului piramidal) spre
muschii unei scheme de miscare similara sau spre muschii unei scheme de miscara contro-
laterala. Aceste iradieri determina miscari nedorite, incoordonate, care paraziteaza schema
normala si care agraveaza deficitul functional.

Din aceasta cauza, pentru a evita iradierile excitatiei, miscarile active nu trebuie sa
fie prea solicitante, efortul fizic prorpiu-zis trebuie evitat. Pentru ca evitand eforturile
exagerate, exictatia nu mai iradieaza si miscarea ramane in schema fiziologica.

Spasticitatea trebuie si ea combatuta, si in acest sens extrem de utila este folosirea

metodei Bobart.

Ameliorarea coordonarii, acest obiectiv trebuie sa fie urmarit permanent in toate

programele pacientului cu screloza multipla, si el se bazeaza pe exercitiile libere fara efort
pe schemele de miscare dorite, pentru a intretine aceste scheme si odata cu ele pentru a
intretine coordonarea. Repetarile trebuie sa se faca de mai multe ori pe sedinta, sedintele
trebuie repetate de mai multe ori pe zi.

Ameliorarea coordonarii se obtine prin cresterea treptata a vitezei de executie, abia

ulterior, daca aceasta viteza se amelioreaza evident, se poate creste rezistenta aplicata, dar
obligatoriu, schema de miscare trebuie sa se execute corect. Exercitiile nu trebuie sa atinga
nivelul de oboseala.

Prevenirea si tratarea redorilor articulare si a retracturilor musculare, din pacate,

aceste complicatii ortopedice apar in mod special la pacientii dependenti de pat. Cel mai
frecvent, redorile apar mai ales in flexie. Se produc flexumurile (sold si genunchi), iar la
nivelul piciorului, aparitia piciorului in var-equin. Daca aceste posturi induse in mod
special de spasticitate nu se corecteaza postural (de ex pe orteze de corectie), ele pot duce
la contracturi si retracturi, care intr-un timp nu foarte indelungat, pot sa faca imposibila
corectia ulterioara. La membrul superior, principalele posturi care trebuie corectate este
tendinta de rotatie interna a bratului, flexia pumnului si a degetelor.

Evident ca, in cazul acestor redori articulare si a retracturilor musculare, preventia

este superioara tratamentului. Ideal ar fi ca aceste pozitii defetuoase care in timp determina
retracturi si redori sa fie combatute de la inceput prin pozitionarea corecta pe orteze. In
plus, pentru combaterea redorilor si a retracturilor sunt extrem de importante mobilizarile
active, de obicei sub aplicatii de gheata (fie masaj, fie aplicatii de pungi de gheata) care
pregatesc terioriul respectiv dupa care se fac mobilizarile respective.

Ameliorarea tulburarilor cerebeloase, in primul rand a tulburarilor de tip ataxic.

Cauzele care determina aparitia acestor fenomene clinice sunt evident hipotonia si
incoordonarea. Aceasta incoordonare fiind de fapt rezultatul asincronizmului in contractia
si fixarea segmentelor care se mobilizeaza, deci in asincronizmul agonisti-antagonisti si
agonisti sinergici. Este extrem de important ca pentru ameliorarea mobilizarii si fixarii
segmentelor sa se obtina o relaxare a antagonistilor.

Recuperarea ataxiei presupune mai multe etape :

- Subiectul trebuie sa se concentreze pe o anumita miscare , asta presupune

urmatoarele: sa se suspende orice alta miscare, sa se stabilizeze restul corpului, sa
se stabilizeze segmentul care intra in miscare.
- Folosire informatiei senzoriale maximale, deci se impune informatie senzoriala
maximala. In primul rand miscarile trebuie sa se faca in fata oglinzii, si pe
parcursul derularii misarii, la extremitatea membrului in miscare se pot adauga
greutati, greutati progresive de la 0,5 la 1,5 kg. Prin aplicarea acestor sarcini
suplimentare la capatul lantului de miscare se asigura un feedback priprioceptiv
mult mai bun.
- Tonifierea stabilizatorilor, acest lucru se obine prin tehnici de facilitare de tip
izometrie alternanta sau stabilizare ritmica.
 PARAPLEGIA

Reprezinta afectarea activitatii motorii voluntare in trenul inferior.

In cele mai multe cazuri, paraplegia pare printr-o lezine de neuron motor central.
Leziunile neuronilor motori centrali s-au produs la nivelul maduvei - paraplegia spinala.
Exista si cazuri mari rare in care paraplegia apare prin leziune encefalica.

Paraplegia spinala, prezinta doua aspecte fundamentale :

- Paraplegia spastica
- Paraplegia flasca

Paraplegia spastica care reprezinta situatia majoritara in cazul paraplegiei spinale,

paote fi dupa Babinski de doua feluri :

- In extensie
- In flexie

Paraplegia spastica in extensie prezinta dpdv clinic cateva elemente centrale :

- Membrele inferioare fiind in stare de spasticitate in extensie determina un mers

caracteristic, membrele infeiroare in extensie se mobilizeaza dintr-o bucata,
subiectii merg cu pasi mici, flexia genunchiului este pierduta (aproape total sau
total) si atunci subiectul este obligat sa asocieze performarii pasilor, inclinarea
trunchiului de partea opusa. Acest tip de mers se numeste mers Galinaceu.
- Piciorul equin (retracturat in pozitie equina)
- Genunchii sunt in contact intern datorita contractiei muschilor adductori
- Forta musculara pentru flexori este scazuta, deci flexia gambei pe coapsa si flexia
dorsala a piciorului se produc extrem de greu.
- Forta musciului cvadriceps si a lojei posterioare a gambei este in general normala
- Sunt evidente semnele de leziune piramidala. (reflexele osteo-tendinoase sunt
exagerate, apare clonusul la nivelul rotulei si piciorului si apar semnele
caracteristice, Babinski, Rossolino, etc.)

Paraplegia spastica in flexie, de cele mai multe ori, aceasta forma de papaplegie
spinala apare in urma leziunilor medulare evolutive, uneori fiind posibila trecerea unei
paraplegii din forma spastica in extensie in forma spastica in flexie.

Dupa Babinski, macanisimele care dermina cele doua forme spastice sunt diferite.
Paraplegia spastica in extensie este datoria exagerarii relfexelor miotatice (mecanisme
osteo-tendinoase), in vreme ce paraplegia spastica in flexie s-ar datora exagerarii reflexelor
cutanare, mai ales reflexului de tip …. Cremasterian.

Daca discutam de paraplegia spastica in flexie elementele tabolului clinic sunt :

- Forta musculara este 0, subiectul pozitionat in flexie nu poate face activ nici o
msicare
 - Reflexele osteo-tendinoase sunt mai putin exagerate
- Reflexul de tip . apare la orice fel de excitatie produsa la orice nivel al membrelor
inferioare si uneori apare chiar spontan.
- In cazul leziunilor medulare grave, se poate ajunge pana la reflexul de masa, care
inseamna ca la orice fel de excitatie se declaseaza simultan : tripla flexie,
contractura brutala a musculaturii abdominale, evacuarea vezicii urinare si a
rectului, transipratie profuza (cantitate mare), eritem reflex (se inroseste), raspuns
stilo-motor (piele de gaina), uneori ejaculare.

Paraplegia spinala flasca poate apare, sau ca fenomen initial in sectiunile medulare
complete, de obicei cu instalare brusca, sau reprezinta stadiul terminal al paraplegiilor
spastice in care leziunile se extind, deci poate fi vorba de o extensie lezionala transversala
sau poate fi vorba de o extensie longitudinala (datorita acestui fapt sunt intrerupte arcurile
reflexe care se intind medular).

Subiectul este ca o carpa, asociaza intotdeauna tulburari sfincteriene si modificari

vegetative grave.

Paraplegia poate fi rezultatul unor leziuni encefalice :

- Leziuni bilaterale ale lobului para-central, deci poate fi vorba de tumori cerebrale
sau ramorismente prin afectari arteriale bilaterale cu caracter simetric sau poate fi
vorba de tromboflebite ale sinusului longitudinal superior sau traumatisme de
vertex.
- Paraplegiile pontine (la nivelul puntii). In cazul acestor paraplegii, leziunile sunt de
asemenea bilaterale, poate fi vorba fie de infarte la nivelul puntii, fie de leziuni
demielinizante. Dar leziunile pleaca de la nivelul axial si sunt bilaterale.
- Leziunile diseminate cerebrale, asa cum se intampla cel mai frecvent in atelo-
screloza cerebrala. Aceste suferinte apare progresiv dupa episoade ischemice
repetate care determina aparitia de lacune (pierdere de masa cerebrala) in substanta
alba la nivelul creierului si la nivelul trunchiului cerebral.
- Forma paraplegica a encefalopatiilor infantile. Acest aspect apare la copii nascuti
prematur sau la copii care in cursul nasterii prezinta anoxii cerebrale pe intervale de
timp variabile. Repercurisunile acestor accdente la nastere determina rigiditate
spastica la toate membrele cu predominenta la membrele inferioare sau uneori
determina rigiditate spastica numai la membrele inferioare. Uneori aceasta
rigiditate spastica poate sa nu fi insotita de un deficit psihic.

In general, stadiile planului de recuperare in paraplegie depinde evident de stadiile

de evolutie ale pacientului paraplegic.

Daca discutam despre o cauza medulara (traumatica, vasculara, etc), primul stadiu,
mai ales in cazul traumatismelor, este stadiul de soc medular, in care subiectul se gaseste
intr-o stare de deficit totala. In aceasta faza in care subiectul este total afunctional se impun
manevrele de nurceing. Este nevoie de evitarea escarelor, tromb-emboliile, trebuie sa se
asigure drenajul bronsic si conditiile drenajului bronsic si trebuie sa se asigure controlul
emonctoriilor (defecatie, urinre, etc). In aceasta prima faza, programul de kineto se bazeaza
pe posturile corectuare ale intregului corp si ale membrelor inferioare in mod deosebit si pe
mobilizarea prin miscari pasive pe toata amplitudinea de miscare in toate directiile si
sensurile de miscare pentru toate segmentele afectate (miscari pasive analitice). Acest
program trebuie sa se deruleze la fiecare 2 ore pentru a mentine supletea articulara si
funcitonalitatea grupelor musculare afectate.

Stadiul 2 de evoluie este perioada de independenta la pat, in aceasta faza, incepe

programul propriu-zis de kinetoterapie. Aceast stadiu 2 are ca obiectic central redobandirea
pozitiei asezat.

Stadiul 3 de evolutie reprezinta perioada de independenta in scaun, este etapa in

care subiectul, daca evolueaza corespunzator, se pregateste pentru ortostatism si mers.

Stadiul 4, este reeducarea mersului, la inceput ortezat cu diverse tipuri de sprijin,

pentru ca ulterior sa ajunga la deplasare fara sprijin.

In general, recuperarea functionala generala a paraplegiei urmareste doua directii

fundamentale :

- Prevenirea complicatiilor generale si locale care pot sa apara in oricare dintre aceste
stadii de evolutie
- Obtinerea independentei maxime motorii, in functie de restantul functional
determinat de cauza care a generat suferinta si de evolutia acesteia.

Acesta independenta maxima motorie presupunde :

- Mobilitate articulara
- Forta musculara
- Echilibru
- Coordonare

Cele mai importante sechele cu care se confrunta pacientul paraplegic, putin

influentate de cauza care a declansat sufeirnta :

- Durerea
- Spasticitatea

Ele nu sunt obligatorii, mai ales durearea, si nu trebuie sa apara impreuna neaaparat

In general, recuperarea neuro-motorie pentru pacientul cu paraplegie, prin toate

mijloacele noastre terapeutice, urmareste cateva obiective fundamentale :

- Prevenirea escarelor, aparitia escarelor este frecventa in principal in stadiul 1, dar

pot sa apara oricand. (mai ales daca ramene dependent de scaunul rulant) - este
necesara schimbarea pozitiei
 - Obtinerea unei amplitudini de miscare normala, pentru acest obiectiv este nevoie de
mobilizari la amplitudine completa de cel putin 2 ori pe zi, preferabil activ si asistat
de kinetoterapeut. Pozitiile sa fie asistate pe atele.
- Echilibrarea tonusului muscular cu cresterea progresiva de forta. In acest sens ne
ocupam in mod special de centura scapulara, de muschiul triceps brahial si de
marele dorsal, acesti muschi fiind esentiali pentru transferurile subiectului si pentru
deplasare.
- Combaterea contracturilor, retracturilor - pentru acest obiectiv este esentiala
utilizarea programlor kinetice, insotite de masaj, hidrotermoterapie, electroterapie,
terapie ocupationala si castigurile obtinute trebuies conservate prin utilizarea
ortezelor.
- Reeducarea ortostatismului si a activitatilor de transfer. In general subiectii sunt
verticalizati pe planuri inclinate progresive si este performat ortostatismul cu durate
progresive.
- Atunci cand este cazul, recuperarea mersului. De obicei putem sa speram in
recuperarea mersului la pacienti la care leziunile medulare sunt sub nivelul lui T10.
De regula subiectii pot ramane dependenti de fotoliul rulant sau sa acceseze diverse
forme de mers (in carje, etc).
- Dezvoltarea si performarea abiliatilor gestuale care sa permita pacientului
paraplegic obtinerea unei independente maxime, atat in auto-servire cat si in
deplasare. Pentru obtienrea acestei independete maxime, utilizam si mijloace
ajutatoare adecvate deficientei functionale a pacientului.
- Reinsertia sociala si profesionala a pacientului

Punctual, obiectivele recuperarii la un paraplegic, dpdv functional sunt 3 :

- Reeducarea vezicii si intestinului

- Reeducarea motorie
- Reeducarea sensibilitatii

Reeducarea motorie a pacientului paraplegic.

Evident ca se bazeaza pe o evaluarea functionala extrem de corecta, aceasta

evaluare functionala trebuie sa fie exprimata nu numai calitativ, ea trebuie sa fie exprimata
si cantitativ (greutatea pe care pacientul o poate deplasa, ridica sau misca). Trebuie sa
exprime gradul de spasticitate sau hipotonie a grupelor musculare respective, trebuie sa
exprime pozitia spontana a segmentelor si amplitudinea pasiva de mobilizare articulara la
toate nivelele. Toate aceste elemente se cer evaluate, rezultatele reprezentand punctul de
plecare in construirea oricarui program de kineto pentru pacientul paraplegic. Aceasta
evaluare trebuie repetata saptamanal.
 Reeducarea motorie in paraplegie trece prin mai multe etape :

1. Reeduarea paraplegicului in pat.

In aceasta faza programul se bazeaza pe mobilizari pasive ale segmentelor

paralizate, pe posturari corectate mentinute pe orteze care urmaresc sa evite pozitiile
vicioase si se bazeaza pe mobilizari active care urmaresc mai multe aspecte:

- Mentinerea si tonifierea musculaturii membrelor superioare si a trunchiului

superior
- Tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior
- Performarea modificarii voluntare a pozitiei in pat
- Exercitii respiratorii, care se bazeaza pe antrenarea diafragmului si pe evacuare
bronsica
- Readaptarea la verticalitate
- Initierea mobilizarilor pasivo-active si ulterior active asistate la nivelul membrelor
inferioare

2. Reeducarea paraplegicului in asezat.

Aceasta perioada trece prin doua etape:

a) Pregatire si invatare a trecerii din decubit dorsal in asezat, intai cu membrele

inferioare intinse (asezat alungit) apoi cu membrele inferioare atarnand la marginea
patului (asezat scurtat).

Aceasta prima etapa beneficieaza de urmatoarele metode terapeutice:

- Mobilizari pasive (urmaresc sa amelioreze functionalitatea grupelor musculare

afectate) Pe masura ce creste spasticitatea, exercitiile pasive se concetreaza pe
intindere (reflex de intindere lenta). Mobiliarile pasive se adreseaza cu aceste
metode de intindere muschilor ischilo gambieri si flexorilor plantari.
- Mobilizari active (urmaresc cresterea forte musculare pe membre). Exercitiile se
adreseaza in mod deosebit coboratorilor umarului, muschilor adductori ai umerilor
(mare dorsal, mare rotund, mare pectoral, mare dintat, triceps brahial). Tot prin
mobilizari active urmarim mentinerea pozitiei in extensie a trunchiului pe bazin,
din sprijin asezat alungit. Se urmareste deplasarea bazinului si a membrelor
inferioare din pozitia asezat alungit. Se urmaresc exercitii de promovare a
activitatilor muschilor membrelor inferioare si adaptarea pacientului la scaunul
rulant. (sunt antrenate transferurile)

b) Pregatirea pentru ortostatism si mers.

Subeictul este pozitionat in patrupedie si din aceasta pozitie se urmareste

imbunatatirea controlului balansului trunchiului. Ulterior, se performeaza exercitii de
tarare. In aceasta etapa se urmareste cresterea activitatii voluntare a membrelor inferioare.
Se antreneaza in mod specific psoas-iliac si tibial anterior pe D2 flexie membru inferior, se
antreneaza fesierul mare si tibialul posterior pe D2 extensie membru infeior, iar
cvadricepsul beneficieaza de ambele scheme de miscare.

Spre finalul aceste etape a-2-a subiectul trebuie sa ajunga la „mersul in pozitie
asezat alungit” cu carje scurte.

3. Reeduarea paraplegicului in ortostatism si mers

In primul rand trebuie tinut cont de criteriul Guttman. Atunci cand subiectul isi
poate mentine echilibrul in asezat cu ochii inchisi si bratele intinse inainte pe un interval
nedefinit, atunci consideram ca poate incepe programul de ortostatism si mers. Acest
criteriu evoca ca musculatura erectoare a spatelui este suficient de tonica.

In general, mentinerea ortostatismului se face cel putin la inceput prin stabilizarea

membrelor inferioare cu orteze, orteze care urmaresc sa asigure rigiditaetea membrului
inferior. De obicei aceste orteze pleaca de la treimea superiaora a coapsei si merg pana la
picior (orteze lungi) si subiectii trebuie sa stea pe un suport verticalizator progresiv cat se
poate de mult.

Pentru mentinerea ortostatismului, trebuie tonifiata musculatura abdominala si

sacrolombara care de regula sunt deficitare mai ales in cazurile in care paraplegia a
survenit posttraumatic. In conditiile in care nu reusim tonifierea suficienta a musculaturii
abdominale si sacrolombare se indica corset de sustinere. In aceste conditii subiectul se
verticalizeaza, mentinand aceasta pozitie progresiv cu tonifierea grupelor musculare pe tot
lantul kinetic (coalna, bazin, membre inferioare).

Avantajele pe care le prezinta verticalizarea si ulterior deplasarea (angulatia) sunt

multiple :

- Scade spasticitatea si se previn contracturile

- Este activata intreaga musculatura care poate raspunde voluntar
- Se previne osteoporoza (osteoporoza de neutilizare)
- Se previne ritriaza urinara (aparitia pietrelor la rinichi)
- Se previne prin miscare osificarea reflexa a tesuturilor moi din jurul articulatiilor
membelor plegice
- Este vaforizat drenajul urinar
- Se permite accesul in spatii in care scaunul rulant nu poate patrunde

Efectul angulatiei este extrem de important, dar de asemenea si efortul pentru

angulatie poate fi foarte mare. Acest efort este atat mai mare cu cat :

- Spasticitatea este mare

- Exista tulburari de sensibilitate
- La supraponderali
 Subiectul trebuie sa reuseasca sa performeze la inceput ortostatismul, dupa care
incep exercitiile de mers. In primul rand el trebuie sa performeze prijinul in cadru si
ulterior sa treaca la bare paralele. Exercitiile de angulatie la bare paralele trebuie sa
urmareasca echilibru. Subiectul trebuie in prima faza sa-si mentina pozitia verticala intre
bare paralele cu sprijin pe ambele membre superioare, ulterior ridicand alternativ cate un
membru superior din sprijin, dupa care ridicand ambele membre superioare de pe bare.
Subiectul trebuie invatat sa ridice capul cu sprijinul pe ambele membre superioare, ulterior
cu sprijinul pe membrele superioare sa ridice cate un membru inferior, ulterior sa ridice
membrul inferior, sa-l duca inainte si sa il aduca in pozitia initiala, ulterior sa antreneze
miscarile trunchiului din ortostatism (aplecari inainte, inapoi, lateralizari, torsiuni) cu spijin
pe barele paralele, dupa care slabind sprijinul pe barele paralele si abia dupa ce este capabil
sa faca aceste miscari cu sprijin minimal pe bare, incepe mersul.

De obicei, ca reper, mersul incepe atunci cand muschiii coboratori si adductori ai

umarului pot sa ridice o greutate de cel putin 15 kg. Acest reper este valabil pentru
inceperea mersului cu sprijin in carje. Atunci cand muschiul cvadriceps este capabil sa
ridice o greutate de 30-35 kg, subiectul a ajuns la nivelul la care poate sa performeze
mersul cu orteze scurte si in timp fara orteze.

Exista trei tipuri fundamentale de mers la pacientul paraplegic:

- Prin pasi alernanti

- Prin pasi tarsaiti
- Prin pendulare sau balans

Mersul cu pasi alternanti se poate performa in 4 timpi sau in 2 timpi.

In 4 timpi :

- Carja stanga
- Picior drept
- Carja dreapta
- Picior stang

Cel mai stabil mers.

In 2 timpi :

- Carja stanga cu picior drept

- Carja dreapta cu picior stang

Mersul cu pasi tarsaiti, subiectul avanseaza cu cerjele pe rand sau ambele inainte si
picioarele se tarasc catre carje. Stabilitatea este foarte mare dar mersul este foarte obositor.

Mersul prin pendulare sau balans, subiectul sprijina pe carje, iar membrele
inferioare le arunca in fata. Acest mers este cel mai rapid dar si cel mai instabil.
 Controlul motor al paraplegicilor se realizeaza pe baza schemei de program kinetic
care urmareste succesiunea :

- Mobilitate
- Stabilitate
- Mobilitate controlata
- Abilitate