Curs 5

Clasificarea topografica a hemiplegiilor

1. Hemiplegiile corticale - cele care se dezvolta la nivelul scoartei cerebrale

Exceptional, sindromul hemiplegic este global, adica afectarea hemicorpului este

completa. Subiectul are si mb sup si mb inf afectate in aceeasi masura. Acest aspect de
hemiplegie globala evoca faptul ca accidentul a interesat intreaga arie motorie.

Caracterele hemiplegiei corticale sunt urmatoarele : (subiect examen)

- Hemiplegia este parcelara. De obicei hemiplegia intereseza mai ales

membrul superior si fata, si mult mai rar membrul inferior. Este posibila
extinderea posterioara a accidentului, spre lobul parietal, ceea ce
determina modificari senzitive pana la anestezie.
- Dominanta distala. Adica, afectarea este cu mult mai importanta in zonele
distale ale membrului respectiv, pumn si mana, mult mai mult decat
umarul. Iar la nivelul membrului inferior, glezna si picior, mult mai mult
decat soldul.
- Astereognozie si ataxie corticala. Prezenta astereognoziei este o certitudine
ca accidentul este prezent la nivel cortical.

Daca leziunea este in emisferul stang, la aceste elemente se mai adauga :

- Tulburari de vorbire, in conditiile in care accidentul se extinde la aria

Broka
- Tulburari de schema corporala.

Daca discutam despre o extindere in profunzime a accidentului, de ex daca

accidentul se extinde temporo-occipital, apare o :

- Hemianopxie omonima laterala de aceeasi parte cu membrele paralizate

Apar crizele epileptice, pe care le mai numim crize jacksoniene sau de grand-mal
(crize majore de epilepsie - cele cu pierdere de cunostinta).

Daca discutam despre hemiplegiile de origine corticala, forte importante sunt

tulburarile psihice . Daca este vorba de o afectare inclusiv a lobului frontal, apar tulburari
majore de afectivitate, uneori tulburari importante de activitate, tulburari majore de
comportament. Din pacate, frecvent apar tulburari intelectuale si este afectata functia de
cunoastere.

Tulburarile de afectivitate, uneori pot sa fie extreme. Uneori poate sa dezvolte

„moria” - excesiv de euforic, face glume inadecvate, uneori face carambururi verbale,
uneori au tendinta spre erotism sau prezinta bulimie (mananca orice, non-stop).

Pe langa tulburarile de afectivitate, discutam despre tulburari despre initierea sau

derularea activitatilor. Pierderea initiativei, lipsa de interes sau subiectii nu finalizeaza
activitatea pe care o initializeaza. De asemenea, apar tulburari de comportament in sensul
ca de foarte multe ori subiectii au reactii necenzurate, exista o dezinhibitie totala. Lipseste
total simtul critic.

Tulburarile intelectuale se refera la faptul ca subiectul are mari vicii de atentie, vicii
de memorie, amnezie de fixare. Practic, memoria recenta are cel mai mult de suferit.

Tulburari ale functiei de cunoastere. Subiectul sufera de o foarte grava dezorientare

temporo-spatiala care poate sa mearga pana la confuzie mintala.

2. Hemiplegia capsulara - zona pe care fasciculul piramidal o strabate intr-un

spatiu destul de ingus intre talamus si nucleul lenticular. Aceasta zona este extrem de
stramta si fasciculul trece integral prin acest spatiu, astfel incat, daca accidentul vascular
leziunea este obigatoriu totala.

Tabloul clinic al acestor hemiplegii capsulare :

- Hipertonie masiva, spasticitatea este mare si din pacate cuprinde intreg hemicorpul.
- Deficitul motor este global - deficienta functionala este destul de severa si la
nivelul membrului superior si la nivelul membrului inferior.
- De obicei, hemiplegiile capsulare sunt leziuni motorii pure, fara leziuni de
vecinatate. Deficitul este eminamente motor, atat mb sup cat si mb inf prezinta
deficiente motorii majore.

Exista si o forma extrem de dificil de tratat, forma capsulo-talamica. Ceea ce

caracterizeaza aceasta forma este durerea. Apare asa numita durere talamica. Subiectul are
dureri in hemicorp continuu, neputand fi calmate de nimic. Alaturi de durerea din
cauzalgie, durerea de tip talamic reprezinta una din cele mai de nestapanit forme de durere
din patolgia umana.

3. Hemiplegia de trunchi cerebral - trunchiul cerebral este o structura care face

legatura intre creierul propriu-zis, format din 3 etaje, pedunculii cerebrali, produberanta si
bulbul rahidian. Aceasta strucutra complexa remarcandu-se prin mai multe elmente. Pana
la nivelul bulbului, fasciculele piramidale nu se incruciseaza. De la nivelul bulbului in jos,
s-a produs incrucisarea, hemibplegia fiind de aceeasi parte cu accidentul. La nivelul
trunchiului cerebral, se gasesc majoritatea nucleilor de origine a majoritatii perechilor de
nervi cranieni. Accidentul va interesa nucleii de origine de la acel nivel, aparand sindromul
de focar.

Hemiplegiile de trunchi cerebral sunt hemplegii alterne si au doua caracteristici

fundamentale :

- Deficitul motor este total

- Tabloul clinic cuprinde aspecte variate in functie de nervii cranieni atinsi si
obligatoriu afectarea nervilor cranieni va fi de aceeasi parte.
 Exemple :

Hemiplegiile de peduncul cerebral.

Caractere :
- Apare o paralizie faciala de tip central opusa leziunii
- Hemiplegia este controaterala (alterna) cu spasticitate moderata
- Datorita faptului ca la acest nivel exista caile de legatura cu cerebelul, pot sa apara
si : dismetrie, adioadocokinezie, asinergie, tremor intentionat, la care se pot adauga
hiperkinezii, etc.
- Un aspect specific pentru leziunile de peduncul cerebral este ceea ce numim
„sindromul Weber”. Acest sindrom se caracterieaza prin ce e mai sus + afectarea
perechii a 3-a de nervi cranieni, nervul oculo-motor. Bineinteles ca afectarea
perechii a 3-a va fi de aceeasi parte cu leziunea. Se exprima prin faptul ca miscarile
in sus si in jos si inaintru ale globului ocular sunt 0 la care se adauga ptoza (cadere)
palpebrala, strabism divergent (globul ocular fuge in exterior), midriaza (dilatatia
pupilei) si diplopie (vedere dubla).

Hemiplegiile produberantiale - etajul numit protuberanta sau punte (puntea lui

Varonie), etajul intermediar al trunchiului cerebral

Caractere :

- Paralizia faciala de tip central homolaterala cu leziunea - inversa fata de hemiplegie

- Hemiplegia este parcelara - nu va cuprinde in mod egal hemicoprul
- Pot sa apara si alte manifestari : tulburari de sensibilitate superficiala sau profunda
atat subiective cat si obiective. Pot sa apara ataxie, atingerea nervului acustico-
vestibular care se manifesta prin surditate, vertij sau nistagmus. Poate sa fie vorba
si de o paralizie de abduces - apare clinic un strabism convergent (ochiul scapa spre
interior) si diplopie.

Hemiplegiile bulbare - nu exista paralizii faciale pentru ca nucelii nervului facial

sunt mai sus. De la acest nivel, hemiplegia nu se mai insoteste de afectarea nervului facial.

Hemiplegiile medulare - ele apar mult mai rar, respecta intotdeauna fata,
hemiplegia va fi de aceeasi parte cu leziunea.

Daca leziunile sunt deasupra nivelului C5, apare ceea ce noi numim sindromul
„Brown Sequard” - clinic avem :

- Tulburari de sensibilitate profunda de aceeasi parte cu accidentul

- Tulburari variabile de sensibilitate superficiala cu conservarea sensibilitatii tactile.