Neuro curs 10

Dpdv anatomic marele nervi Sciatic se formează din fibrele rădăcinilor L5-S2, la care se adăugă un contingent
(câteva fibre) din L4 şi S3.
Unirea acestor fibre cu formarea trunchiului marelui sciatic se produce la nivelul incizurii sciatice a osului
coxal. După care, N trece pe sub M piramidal, după care trece printre trohanter şi ischion, apoi trece între
grupul pelvitrohanterienilor şi fesierul mare, apoi merge de-a lungul M Adductor mare, apoi merge în loja
posterioară a coapsei între biceps şi semi tendinos şi membranos şi apoi ajunge în fosa poplitee unde da 2 ram
terminale.
Sciatic popliteu intern şi extern.
Pe acest traseu, din trunchiul marelui sciatic se desprind ram motori pt bicepsul femural, semi tendinos şi
membranos şi ramuri articulare.
Cauzele care determină afectarea N Sciatic.
Dpdv topografic şi patogenic se împart în 4 categorii de sciatică:
1. Sciatica Radiculară – care presupune spaţiul intra medular şi defileul inter-disco-ligamento-apofizar
(zonă prin care ramurile ies din canalul medular)
2. Sciatica Funiculară – imediat la ieşirea din canalul medular
3. Sciatica Plexală – atunci când ramurile tind să se adune pt a forma trunchiul
4. Sciatica Tronculară – de la incizura sciatică a coxalului, pe traiectul corespunzător de la acest nivel.

Cauzele care determină Sciatica Radiculară (în canal sau în gaura de conjugare)
Pot să fie herniile de disc şi afecţiunile vertebrale:
- degenerative,
- inflamatorii,
- traumatice
- tumorale.
Toate ţinând de vertebra: ori discul ori vertebră.
La fel se întâmplă şi în cazul Sciaticii funiculare, când este vorba de o suferinţă de obicei vertebrală cu toate
afecţiunile de mai sus.
Sciatici Plexale cauzele afectării Nervului pot fi inflamaţii pelvine, tumori pelvine, intervenţii obstetricale,
afectări ale articulaţiei sacroiliace.

Cauzele care determină Sciatica Tronculară

- fracurile de bazin,
- fracturile ale epifizei proximale ale femurului
- Intervenţiile chirurgicale pe şold
- Injecţiile intragluteale defectuos efectuate, mai ales la copii.
- Datorită imobilizărilor lungi în cazul în care să sta pre mult în DD apare o compresie prelungită la
nivelul fesei unde trunchiul are de suferit.
- Traumatisme musculare, sau de arme albe sau de foc, etc.
Toate trebuie să se producă în zona inferioară şi posterioară a fesei şi coapsei.

Dpdv clinic există 2 forme de Sciatică Tronculară

I. Sciatica Nevralgică în care predomina durerea.
- Durerea este sub forma paroxistică (apare în crize) este accentuată de mişcare sau de manevre care
cresc presiune a lichidului cefalo rahidian (tusea sau strănut).
- Durerea este localizată lombar dar mai poate iradia pe fata posterioară a membrului inferior şi atunci
când este importantă, producând scolioza a coloanei lombare. Subiectul se apleacă în sensul invers
herniei. Sindromul vertebral static (în cazul herniei lombare !!!
- Uneori durerea se însoţeşte de hipoestezie. În funcţie de fibrele interesate, hipoestezia poate fi antero-
externă la gamba şi dosul piciorului când este afectat L5, sau fata posterioară a gambei şi plantă dacă
domina S1.
Aşa arată forma nevralgică!

II. Sciatica Paralizantă, în care tabloul clinic este dominant de deficitul motor.

Dacă deficitul motor domina în zona posterioară a coapsei, sunt afectate flexia gambei pe coapsa şi
extensia coapsei pe bazin, dar sunt parţial compensate sau deficitul motor poate interesa ramurile terminale.
Şi atrofia musculară poate fi variabilă:
- Poate interesa loja posterioară a coapsei sau loja antero externă a gambei sau
- Poate interesa loja posterioară a gambei sau musculatura plantara.

Formele topografice şi particulare

1. Leziunea înalta sindrom de leziune înaltă a trunchiului a marelui N Sciatic – fie că este forma
nevralgica sau paretica, afectarea este completă.
2. Sindromul Ischiatic – fenomenele se produc la nivelul spinei ischiatice. Durerea apare la manevrele de
elongaţia a NS (manevra lasec). La rot externă a şoldului, durerea scade.!!!
3. Sindromul Piramidalului – sau de piriform – este o sciatică de încarcerare, datorită iritaţiei nervului la
trecerea pe sub M Piramidal/Piriform. Durerea este fesiera, exact în mijlocul fesei, de foarte multe ori
durerea iradiază spre sacru, spre şold şi pe fata posterioară a coapsei. Punctul el mai dureros este
marginea incizurii ischiatice !
Este evocata la flexie forţată cu rot internă a coapsei pe bazin. Semănă foarte bine cu sciatica iscogenă dar nu
este !!!

Ramurile marelui N Sciatic

I. Sciaticul Popliteu Extern
Dpdv anatomic se formează la nivelul fosei poplitee, înconjura capul peroneului, ajunge în loja antero-externă
a gambei unde da ram terminale:
1. N Tibial Anterior – prima ram terminală care este un N motor şi inervează:
- Tibialul anterior
- Extensorul comun al degetelor
- Extensorul al halucelui
- Periosul
2. N Musculocutanat care este un N mixt, el da şi ram cutanate pt fata antero-externă a gambei dar da şi
ră motorii pt peronieri laterali.
Domeniul senzitiv al N S Popliteu extern este constituit de regiunea antero-externă a gambei şi fata dorsală a
piciorului.
Dpdv motor domeniul motor este compus din:
- Tibialul anterior - care este extensor, supinator şi adductor al piciorului
- Extensorul comun al degetelor – care este extensor al degetelor şi al piciorului,
- Extensorul halucelui care este extensor al halucelui şi abductor al piciorului
- Periosul care este extensor al degetelor şi
- Peronierii Laterali - care sunt pronatori ai piciorului, extensori, şi abductori ai piciorului.
- Lungul peronier lateral a fost considerat susţinător al bolţii plantare. Studiile au arătat că participă la
susţinerea bolţii dar rolul determinant în acest proces îl joacă tibialul posterior.
Cauzele care determină afectarea SPE se împart în funcţie de etajul la care factorul vulnerant acţionează.
Sunt 3 nivele:
Paraliziile înalte
1. La nivelul fosei poplitee
2. La nivelul capului peroneului şi
3. Alte cauze.
Categoria cauzelor înalte sunt cele care acţionează la nivelul canalului medular şi în vecinătatea acestuia.
Suferinţa poate să intereseze tot N Sciatic sau ramurile corespondente SPE-ului. Afecţiuni vertebrale de tot
felul (degenerative, traumatice, inflamatorii, tumorale, etc) sau hernii de disc.
Tot din categoria afectărilor înalte fac parte şi afectările plexale care pot să intereseze NS sau doar fibrele
corespunzătoare Sciaticului Popliteu Extern. Sunt afectări la nivelul coapsei, traumatisme osoase sau
musculare.
A II categorie de afectări la nivelul fosei poplitee a sciaticului popliteu extern, poate fi afectat prin compresie
tumorală sau prin traumatism sau prin intervenţie chirurgicală pe genuchi.
La nivelul capului peroneului, este zona în care NSPE este superficial şi este foarte vulnerabil. Datorită
faptului că factorii vulneranţi îl poate afecta direct.
- SPE este foarte sensibil la ischemie! El poate fi foarte uşor comprimat şi compresia poate genera
ischemie. Se poate produce prin traumatism, de cauză osoasă în condiţiile în care există depunere de
calciu sau se poate forma un hematom post traumatic sau în condiţiile în care, profesional exista
tendinţa ca subiectul să stea picior peste picior, pt că aceasta poz prelungită comprima nervul la nivelul
 capului peroneului. Uneori SPE poate fi afectat în cursul unor boli de ordin general: diabetul zaharat
sau diverse arteriopatii sau arterite ale mebrului inferior care compromit circulaţia la nivelul nervului.
- Arterite la nivelul memb infer care compromit circulaţia la nivelul nervului.
Tabloul clinic
Dpdv senzitiv paralizia de SPE se exprimă prin hipo şi anestezie în zona cutanată a nevului pe fata antero-
externă a gambei cu dosul piciorului.
Dpdv motor
1. aspectul cel mai caracteristic este mersul stepat care se asociază cu imposibilitatea extensiei degetelor,
abb, add a piciorului şi pronosupinaţiei piciorului.
2. Aplatizarea părţii externe a părţii plantare datorită afectării grupului peronier.
3. Amiotrofia (topirea masei musculare) în loja antero externă a gambei
Testele de obiectivare pt paralizia de SPE:
- Mersul pe călcâie este imposibil
- Din aşezat sub nu poate bate tactul
- Din asezat piciorul cade în var echin
- În sprijin unipodal nu se evidenţiază tend extensorilor
Că sindroame topografice şi parcelare
Dacă avem un sindrom de leziune în fosa poplitee, paralizia este totală!
Dacă leziune este la capul peroneului, paralizia este integrală dar tulburările de sensibilitate interesează numai
dosul piciorului nu şi fata antero externă a gambei (fibrele senzitive au reuşit să se desprindă)
Sindromul de tibial anterior. Tu există tulburări de sensibilitate dar există deficit motor al tibialului anterior, al
extensorilor şi periosului
Sindromul de N Musculocutan
Sunt compromişi peronierii şi ramurile cutanate pt fata dorsală a piciorului (tulburările de sensibilitate sunt
numai la dosul piciorului). Dar abb, pronaţia şi rotaţia internă. sunt abolite. Extensia funcţionează!
Subiectul nu stepează dar merge pe margine externă a plantei şi bolta se aplatizează.

Sciaticul Popliteu Intern (SPI)

Dpdv anatomic se formează la nivelul fosei poplitee, SPI continua direcţia trunchiului sciatic, coboară vertical
la nivelul gamei:
- Trece pe sub gemeni şi da ram pt tricepsul sural şi da N Safen Extern (N senzitiv).
- Ajunge la nivelul inelului solearului pe care îl străbate şi la ieşirea din acest inel, da ram termina N
Tibial Posterior. (Nervul Tibial Posterior este ram al Sciaticului Popliteu Intern!)
- La rândul său NTPosterior continua până la nivelul şanţului calcanean şi da ramuri terminale pt cei 2
nervi plantari.
Dpd Senzitiv
Domeniul senzitiv reprezintă:
- fata posterioară a gambei,
- tegumentul maleolei externe,
- partea externă a talonului şi
- tegumentul degetelor, 4-5 inclusiv dorsal.

Domeniul motor al SPI

Este reprezentat de:
1. M Triceps Sural - flexor al piciorului pe gamba, adductor şi supinator al piciorului, este esenţial în
mers şi în ortostatism
2. Plantarul Subţire care are exact aceleaşi funcţie ca şi tricepsul
3. M Popliteu – este flexor şi rotator intern al gambei.
Dacă luăm în calcul ramurile sale, tibialul posterior şi plantarii, SPI prin ram terminale interesează şi
musculatura a gambei şi Musculatura plantara, dar discutăm de aceste aspecte decât în paraliziile complete.
Cauzele care determină afectarea SPI pot fi înalte, similare cu cele care afectează SPE.
Leziune propriu-zise se produc prin traumatism la nivelul fetei posterioare a gambei, fie că sunt fracturi,
luxaţii ale genunchiului, traumatisme prin arme albe sau de foc.
Ca şi profesional, la pacienţii care folosesc pedală (croitori, olari ) flexia piciorului pe gamba.
Dacă discutăm de paralizia SPI dpdv clinic senzitiv, este vorba de hipoestezie pe fata posterioară a gambei şi
pe fata dorsală a degetelor 4-5.
Dpdv motor, mersul este talonat cu piciorul în valg, merge pe marginea internă a piciorului, flexia plantara
este 0.
Se constată ştergerea bolţii plantare, reflexul ahiliean este abolit, se poate însoţii de un deficit al flexiei şi
mişcării degetelor. Amiotrofie în loja posterioară a gambei.
Că teste de obiectivare
- Mersul pe vârfuri este imposibil.
Tipo topografice
· Dacă este vorba de o paralizie înaltă, afectarea este completă, dacă este vorba de un sindrom de
paralizie în partea inferioară a fosei poplitee, ramurile pt muşchiul triceps sural sunt desprinse,
tricepsul este salvat, şi N safen extern, aşa că flexia piciorului este posibilă şi sensibilitatea fetei
posterioară a gambei şi degetelor 4-5 este conservată.
· Afectarea N safen extern şi este exclusiv senzitiva, fata posterioară a gambei a talonului şi degetele 4-
5.
· Poate apărea şi cauzalgia în cazul leziunilor incomplete a gambei şi piciorului în condiţiile în care SPI
are cel mai mare tip de fibre vegetative la nivelul membrului inferior.
Nervul Tibialul Posterior
Dpdv anatomic, continua traseul SPI, sub inelul solearului. De aici coboară până la nivelul şanţului calcanean
unde dă cele 2 ram terminale pt cei 2 nervi plantari. Pe acest traseu N Tibial posterior da ram motorii pt
muşchii:
- Lungul flexor comun al degetelor – flexia degetelor + participa la flexia add şi supinaţia piciorului
- Tibialul posterior – inversor al piciorului, flexor plantar al piciorului şi susţine bolta plantara, extrem
de important
- Lungul flexor al halucelui

Cauzele care determină afectarea N Tibial Poster

Sau la nivelul gambei în general fracturile de tibie mai ales cu deplasare
Sau leziunile la nivelul canalului tarsian – este similar ca şi canalul carpian. Prin care trec tend tibialului
posterior şi cei doi flexori flexorul comun şi flexorul halucelui dar trece şi pachetul vasculo nervos al tibialului
posterior, arteră şi venele. Spaţiul este limitat de pereţi osoşi. În condiţiile în care la acest niv se produc
fracturii maleolare, sau entorse, contuzii sau tenosinovite ale tendoanelor şi ale muşchilor care trec prin
această zonă (fie inflamatorii, fie reumatismale)

Sau în condiţiile în care apar cicatrici sau căluş hipertrofic, toate aceste elemente pot determina compresia
pachetului vasculo nervos şi să afecteze N Tibial Posterior.
Dpdv Cinic
I. Afectarea tibialului posterior se poate manifesta sub 3 aspecte majore:
1. paralizia înalta în care afectarea este completă şi dpdv clinc se exprimă prin:
2. Deficit de flexie a degetelor
3. Tulburări de sensibilitate plantara
4. Aplatizarea bolţii
5. Atrofie musculară în loja posterioară a gambei şi plantar.
În paralizia înaltă a N Tibial Posterior, reflexul ahiliean este normal!

II. A doua posibilitate – Sindromul De Tunel Tarsian – se manifesta prin algoparestezie, cu sau fără diverse
disestezii (diverse tulburări de sensibilitate) care cuprind talpă şi degetele. Aceste tulburări de sensibilitate pot
iradia din talpă şi merg fie spre metatars, fie spre fata internă a gambei.
Ca şi caracteristică pt sindrom de tunel tulburările de sensibilitate plantara este cu mult, mult mai
important decât deficitul motor.
Deficitul motor este minim, atrofia musculară interesează muşchii mici ai plantei. Foarte frecvent apare o
tumefacţie retromaleolar intern (în spatele maleolei interne).
Sindromul de tunel tarsian este caracterizat de puncte dureroase, extrem de dureroase.
Exemplu:
- Presiunea retromaleolar intern trezeşte o durere vie.
- Extensia cu pronaţia forţată a piciorului, trezeşte durere.
- Extensia forţată a degetelor, trezeşte durere

III. Ahilodimia – durere la nivelul tend ahiliean.

Se exprimă prin tumefierea tend, prin durere la mers şi ortostatism prelungit.
Ea poate fi produsă de cauze inflamatorii, reumatismale, sau traumatice.

Nervii Plantari
Dpdv anatomic N plantari sunt ramuri terminale ale N Tibial Posterior.
N plantari se răspândesc prin fibrele lor prin masa musculaturii plantare.
Domeniul senzitiv este plantă, plus faţă plantara a degetelor, mai puţin calcaneul.
Dpdv Motor
Nervii Plantari deservesc musculatura p;antei în 3 câte de ramuri:
1. Ramuri pt Haluce
a. Scurtul Flexor
b. Abductorul
c. Adductorul Halucelui
2. Ramuri Pt Degetul 5
a. Abductor
b. opozant şi
c. scurt flexor
3. Ramuri pt musculatura intrinsecă a plantei,
a. lumbricalii şi
b. interosoşii, cei care fac flexia falangei 1 a degetelor şi extensia falangelor 2-3.
Cauzele care determină afectarea
Sunt de departe de tip compresie. Fiind exercitată traumatic, printr-un traumatism osos sau de cauză osoasă.
Sau poate fi vorba de neuropatii.
Expresia clinică este dată de METATARSALGIA (durerea la nivelului metatarsului). Capetele metatarsienelor
suferă de un proces patologic care le face să crească în volum (artroza, inflamaţie cronică) se produce în
fenomen de periostită, sau osteocondrita a capetelor metatarsienelor.
Aceste capete ale metatarsienelor mărite, irita permanent prin frecare nervii plantari şi la nivelul nervului se
produce un nevrom (teaca nervului se inflamează) nervul se îngroaşă, se fibrozează şi aceasta pseudo-tumoră,
produce compresia asupra fibrelor nervului.

Simptomatologia
Poate avea dpdv clinic 2 aspecte:
- De deficit
- De iritaţie
De deficit – în condiţiile în care senzitiv apare hipo sau anestezia în teritoriul unul sau ambilor n plantari.
Dpdv Motor se pierd mişcările degetelor:
- flexia falangei 1 şi extensia falangelor 2-3 sunt imposibile.
- Degetele se deformează şi apare degete în ciocan.
- Apare amiotrofia muşchilor plantari cu excavaţie plantara.
Cel mi adesea este de tip iritaţie şi apare în metatarsalgia cu apariţia bolii Morton (dureri la nivelul
metatarsului mai ales în spaţiile inter metatarsiene 3-4, aceste dureri iradiază spre degete, spre calcaneu, uneori
chiar pe fata posterioară a gambei.
Ca şi caracteristic, aceste dureri au un puternic caracteristic mecanic (apare la sprijin, Ortostatism prelungit,
mers prelungit) şi pot să apară paroxisme nocturne.
Se poate asocia
- edemul,
- eritemuri plantar şi evident
- durere la presiune plantara în zonă.