CURS 2

Forme clinice :

- Forme sezitive pure sau predominant senzitive - exista varianta formelor algo-
parestezice (afectari de tip subiectiv) diseminate si exista varianta formelor cu
predominanta tulburarilor obiective sunt dominate de hipoextezii (afectari extinse
ale sensibilitatii obiective in teritoriile de distributie ale nervilor respectivi).
- Criteriul topografic - exista variante cu distributie tronculara asimetrica, exista
forme cu distributie simetrica (asa numitele forme pseudopolinevrite) si exista
formele in care o localizare este manifesta, un anumit teritoriu este afectat in cel
mai inalt grad, celelalte fiind mult mai discret afectate.
- Dpdv al patogeniei - mononeuropatiile multiple pot fi determinate prin factor
ischemic datorita scaderii drastice a aprotului sanguin (in leziunile arteriale ,
tulburari sanguine in care calitatea sangelui este afectata - leucemiile). Factorul
infriltrativ (fie in unele boli infectioane, fie in neoplazii (cancer) cand celulele
neoplazice infiltreaza trunchiurile nervoase). Cauza dismetabolica (cel mai adesea
aparand in diabet).

3. Poliradiculonevrite acute

Sunt sindroame clinice datorite de cele mai multe ori inflamatiei radacinilor
nervilor periferici si cranieni. Aceasta inflamatie a radacinilor este generata de un factor
comun inca incomplet elucidat si de cele mai multe ori a fost corelat cu afectiuni virale
grave.

Dintre aceste poliradiculonevrite acute cel mai cunoscut este sindromul Cuillain-
Parre (cuion pare). Este extrem de frecvent inalnit, probabil datorita mutatiilor care s-au
produs in imunologia populatiei globale (scaderea imunitatii generale care permite aparitia
acestor suferinte).

Reprezinta o poliradiculonevrita acuta care este caracterizata de urmatoarele :

- paralizie extensiva a membrelor cu parestezii si dureri

- disociatia albumino-citologica in lichidul cefalo-rahidian. In general acesti doi
parametrii au o evolutie paralela
- reversibilitatea

Dpdv clinic sunt 3 stadii sau perioade :

1. perioada de extensie - elementele clinice acestei perioade sunt :

- aparitia paraliziilor insotite de parestezii, de mialgii (dureri de muschi), de
rahialgii (dureri pe traiectele nervoase), cefalee (dureri de cap).
 - debutul se produce la nivelul membrelor inferioare, are caracter distal si progresie
simetric ascendenta. Evolutia acestor paralizii este spre incapacitate motorie uneori
totala.
- deficitul motor este mult mai pronuntat la nivel proximal si este extrem de variabil
ca intensitate. In formele severe, evident ca pot sa fie afectate musculatura
respiratorie abdominala, deci cu afectarea functiilor corespunzatoare (afectarea
mecanicii ventilatorii - uneori impune intubarea si asistarea mecanica a ventilatiei,
tulburari majore de minctiune cu retentie urinara).
- scad uneori pana la abolire reflexele osteo-tendinoase.
- spre deosebire de alte categorii patologice, sunt in general afectati si nervii
cranieni. Cel mai afectat este perechea a 7-a (nervul facial). Afectarea este
bilaterala dar asimetrica. Un alt nerv care poate sa fie implicat este perechea a -3-a,
nervii oculomotori. Afectarea nervilor 3, 4, 6, poate sa fie uneori completa si atunci
avem de aface cu o oftalmoplegie totala. Mai pot fi afectati si nervii mici, perechea
a 9-a, glosofaringianul, afectarea acestui nerv determina paralizia
velofaringolaringiana (musculatura striata, dependenta de ramurile acestui nerv).
Paralizia acestor structuri determina incapacitatea subiectului de a controla coloana
de aer, respiratia la nivelul cailor superioare nu se poate produce - este de nevoie de
asistarea respiratiei (subiectii sunt intubati). Uneori pot sa fie afectati uni si
bilaterali perechea a 5-a, trigemenul.
- tulburarile de sensibilitate, uneori ele fiind extrem de mari. Intotdeauna sunt
distale si daca exista sunt simetrice. Chiar daca deficitul motor este predominand
proximal, tulburarile de sensibilitate sunt distale.

Uneori aceasta parioada este marcata si de un sindrom vegetativ important, mai ales
daca este vorba de afectari ale trunchiurilor mixe. Acest sindrom vegetativ poate fi de 4
feluri :

- hiper-reactivitate simpatica
- scaderea activitatii simpatice
- hiper-reactivitate parasimpatica
- insuficienta parasimpatica

Se refera la variatiile de aliura ventriculara, la variatiile de coloratie a tegumentelor,

tulburarile sfincteriene.

2. perioada de stare sau de stabilizare - este marcata de sindromul deficitar constituit.

Domina in principal paralizia.
3. perioada de recuperare - este cea mai lunga. S-a constat ca pentru ~85% dintre
pacienti, revenirea se face in 4-6 luni si din pacate unele cazuri vor ramane cu
deficite permanente de gravitate variabila.

~50%, aparitia acestei suferinte este aparent primitiva, in vreme ce in 50% din
cazuri o astfel de suferinte apare dupa un episod viral sau un episod rino-faringian febril.
Rolul infectiei este de netagatuit. Probele de laborator au evidentiat intotdeauna modificari
imunologice si cel mai adesea se constata o crestere a numarului de limfocite mai ales de
tip P si o crestere uneori spectaculasa a contrentratiei a monoglobulinelor de timp G. Se
considera ca este vorba de o infectie virala acuta la persoane care au o anumita
predispozitie imunologica.

Forme clinice :

In functie de evolutie, exista 3 forme majore de poliradiculonevrita acuta :

- fomele benigne - sunt dominate de paralizia flasca a membrelor superioare.

Afectarea paralitica a membrelor inferioare este mai usoara, regresia unei astfel de
forme este rapida in 2-3 saptamani, in ordinea inversa afectarii.
- formele severe - in cadrula cestor forme sunt afectate toate cele 4 membre + nervii
cranieni si de cele mai multe ori intalnim un sindom vegetativ important, in care
cresterea aliurii ventriculare (FC) este uneori periculos de mare (tahicardie). De
cele mai multe ori aceste forme necesita asistare cardio-respiratorie. Regresia in
aceste forme este lunga, uneori luni de zile
- formele cu insuficienta respiratorie - sunt cele mai grave. Se remarca printr-o
paralizie ?labiogrosofaringian? astfel incat admisia coloanei de aer inspirat nu se
poate produce, aceste tulburari mari de respiratie antreneaza modificari hemo-
dinamice importante si conduc la colaps. Regresia este mult mai lunga, depasind
uneori 6 luni. Regresia poate fi variab

De obicei, in poliradiculonevrite prognosticul este grav datorita :

- suprainfectiei pulmonare care survine si care este o consecinta a paraliziei

respiratorii
- tromboflebitele membrelor inferioare datorita tulburarilor hemo-dinamice
- accidente datorita emboliei pulmonare

Regresia poate fi variabila, uneori fiind cvasicompleta dar uneori putand ramane
sechele. Cele mai frecvente sechele sunt :

- areflexia osteo-tendinoasa. Daca pierderea reflexului nu este insotita de un alt

element clinic nu are nici o importanta pentru functionalitatea subiectului
- scaderea fortei musculare in anumite teritorii, cel mai adesea este afectata dorsi-
flexia piciorului
- parestezii intermitente, deci zone din teritoriile senzitive ale unor nervi raman
afectate si pot sa apara parestezii, sau tulburari ale sensibilitaiti profunde (mai ales
distal), pot sa ramana atrofii musculare in aceste zone, etc.

Dupa evolutia simptomatologiei clinice, sindormul ccion-pare, poliradiculonevrite

pot sa evolueze in 3 directii :

- forme furminante, forme in care paralizia se extinde si cuprinde teritorii largi in 24h
- forme prelungite, forme in care perioada de extensie este mai lunga si chiar si
perioada de stare este mai lunga
 - forme recidivante, uneori putand sa imbrace un caracter de cronicizare. (Aceste
forme sunt mult mai rare)

In general, poliradiculonevritele acute beneficiaza intr-o prima faza de tratament

specific neurologic in sectiile de specialitate, dupa care se instituie progresiv programul de
recuperare specific, in care kinetoterapia este esentiala.

Paraliziile de plex brahial

Plexul brahial este constituit din fibrele radacinilor C5-T1, la care se adauga un
condingent din radacina C4, T2. Din aceste radacini, iau nastere in prima faza la nivelul
muschilor scaleni, trunchiurile :

- superior format din fibrele C5-C6

- mijlociu format din C7
- inferior format din C8-T1

Aceste trei trunchiuri, care iau nastere la nivelul muschilor scaleni, for da fiecare
dintre ele doua ramuri, una anterioara si una posterioara, iar la nivelul fosei supra-
claviculare, din aceste ramuri vor lua nastere trei fascicule :

- lateral
- median
- posterior

Afectarea plexului brahial se poate produce ca mecanism prin doua mari modalitati:

- tractiune, care determina elongatia componentelor plexului - cele mai frecvente.

Cel mai adesea se exprima in cursul nasterii sau post-traumatic (paralizie
obstreticala de prex brahial) Se pot produce extra-spinal sau intra-spinal.
- compresiuni, care compima plexul la unul din nivelele sale (hematom, tumori,
procese inflamatorii, anomalii (sindromul de coasta cervicala, sindrom de aprertura
toracica).

Paraliziile de prex brahial sunt de trei categorii :

Superior, sau Duchenne - Erb, reprezinta afectarea trunchiului superior. (C4)C5-C6.

Sunt total compromise : deltoid, biceps brahial, brahial, lungul supinator.

Sunt afectate partial : supra si subspinosul, marele dintat, marele dorsal, romboizii,
subscapularul cu sau fara afectar pectoralii cu sau fara afectare tricep brahial.

Aspectul clinic este dominat de :

- abductia brat este 0

- flexia antrebratului este 0
 - atrofia deltoidului - umar in epolet - devine evidenta sub piele extremitatea
acromiala
- sunt abolite reflexele osteo-tendinoase : bicipital, stilo-radial

Caracteristic este faptul ca tulburarile de sensibilitate sunt mici si intereseaza mai

ales umarul si tulburarile vasculo-nervoase sau de tip vasculo-trofic sunt 0. Mana este
libera, nu este afectata deloc.

Mijlociu, reprezinta o afectare a radacinii C7. Se intampla rar sa apara singur, de

obicei este combinat cu superior sau inferior.

Afectarea de tip mijlociu determina paralizia muschiului triceps brahial, a patratului

si rotundului pronator si a extensorilor lungi ai mainii si degetelor.

Tulburarile de sensibilitate afecteaza antebratul si degetele 2-4.

Inferior sau Dejerine - Klumpke, reprezinta o afectare a radacinilor C8-T1(T2).

Este mult mai rar intalnit decat cel superior. (median si partial cubital)

Cel mai importat deficit il iregistreaza felxorii degetelor si la nivelul musculaturii

intrinseci a mainii (interososi, eminenta tenara, eminenta hipotenara si lumbricalii).

Mai sunt afectati partial flexorii lungi ai mainii.

Miscarile care se pierd :

- flexia, opozitia, abductia, adductia mainii - mana de maimuta.

- reflexul cubito-pronator este abolit
- apar modificari de sensibilitate in principal in teritoriul cubitalului
- uneori paralizia de tip inferior a plexului brahial se insoteste de ceea ce numim
sindromul Claude - Bernand - Hornen

Acest sindrom este caracterizat de o triada :

- mioza - micsorarea orficiului pupilar

- enoftalmie - ochiul pare sa fie supt in interior (este mai coborat in orbita, infundat)
- ptoza palpebrala - pleoapa superioara nu mai poate sa se ridice
 Suferinta a apexului pulmonar (inflamatie in fosa supraclaviculara, a varfului
plamanului)

(hipogratismul digital - afectiune pulmonara , fumatoare cronice)

Exista si tipul total, de ex cel care apare post-nastere (obstretical), in care este vorba
de un deficit pe toate ramurile componente

Sunt afectati toti muschii mb,superior respectiv, atrofia este rapida, tulburarile de
sensibilitate sunt mai ales distale, sunt mai importante uneori decat tulburarile motorii.
Reflexele oste-tendinoase sunt abolite la toate nivelele si pot sa apara modificari vasculo-
trofice.
 Recuperarea paraliziilor de plex brahial trebuie sa tina cont de cateva particularitati:

- Tonusul muscular este pastrat destul de multa vreme

- Putem sa intervenim util destul de precoce (este foarte important ca initierea
recuperarii sa se instituie precoce)
- Primele semne de regenerare nervoasa apar relativ repede in paraliziile de prex-
brahial (2-3 saptamani). Regenerarea este mai rapida cu cat leziunea este mai
periferica, iar recuperarea fortei musculare se face intotdeuna de la proximal catre
distal.
- Durata reinervarii intr-o paralizie traumatica de plex brahial se poate intinde intre
6-15 luni. La cele congenitale, nu discutam despre regenerare, pentru ca practic pe
organismul fatului, s-a produs avulsia radacinilor din maduva.
- Important este sa urmarim in recuperarea paraliziile de plex brahial aparitia
semnului Tinel (daca se percuta un nerv care este afectat in procesul respectiv, si la
aceasta percutie apare o durere care coboara spre periferie, inseamana ca apare
reinervarea. Daca durerea nu coboara, prognosticul este foarte grav, nu se produce
reinervarea).

In recuperarea paraliziilor de plex brahial, se produce intai revenirea motorie si apoi

se recastiga sensibilitaea. In ceea ce priveste sensibilitatea, ordinea revenirii este
urmatoarea : intai se recastiga sensibilitatea dureroasa, apoi cea termica (intai la rece apoi
la cald) si dupa cea tactila.

Orientativ, timpul de recuperare intr-o paralizie de plex brahial depinde evident de

gravitatea afectarii.

- Neuroplaxia presupune revenirea totala functionala in general intre 2 si 6 luni.

- Neuroptezis (intreruperea totala), uneori nu se poate recupera ceea ce presupune un
tratament ortopedic care presupune ortezarea-protezarea membrului superior sa fie
functional mecanic.
- Axonoptezis (leziune partiala), cel mai frecvent afectarea este superior. In cursul
revenirii primele miscari sunt miscarile bratului, flexia cotului putem sa o asteptam
cam dupa 6 luni. Functionalitatea antebratului se recastiga in 10-15 luni, iar
functionalitatea mainii, daca este vorba de o leziune grava, se recastiga intre 20-30
luni.

In general, paraliziile de prex brahial se prezinta ca leziuni mixte, cu gravitate si

evolutie diferita.