SERBAN

COSMIN HEMATOMIELIA

Anatomia madui spinarii in relatie cu semnele clinice

Maduva spinarii reprezinta o prelungire fina, tubulara a sistemului nervos central, continuta in
interiorul canalului osos spinal. isi are originea la nilul bulbului si se continua caudal pentru a se
termina la nilul filum terminale, o prelungire fibroasa a conului medular care se termina la nilul
coccisului. La adult, maduva spinarii atinge o lungime de aproximativ 45 cm, are o forma ovala sau
rotunda si se mareste la nilul regiunilor cervicala si lombara, unde sunt localizati neuronii care ineraza
membrele superioare, respectiv, inferioare. Tracturile de substanta alba care contin caile ascendente
senziti si descendente motorii sunt localizate periferic, unde corpii celulelor nervoase sunt grupati
intr-o regiune interna, cu o forma asemanatoare frunzei de trifoi cu patru foi, care inconjoara canalul
central (o prelungire anatomica a ntriculului IV). Membranele care inlesc maduva spinarii-piamater,
arahnoida si duramater - sunt continue cu cele de la nilul trunchiului cerebral si de la nilul emisferelor
cerebrale.

Maduva spinarii este organizata somatotopic, constand din 31 de segmente, fiecare continand o
radacina motorie anterioara de iesire si o radacina senzitiva posterioara de intrare (ura 373-l). In
timpul dezvoltarii embriologice, cresterea madui se produce mai lent fata de cea a coloanei rtebrale,
iar la adult maduva spinarii se termina aproximativ la nilul primului corp rtebral lombar. Nervii spinali
inferiori iau un traseu descendent pentru a iesi prin intermediul orificiului de conjugare adecvat.
Primele sapte perechi de nervi spinali cervicali ies deasupra corpurilor rtebrale cu acelasi numar, in
timp ce toti nervii subsecnti ies sub corpii rtebrali cu acelasi numar; aceasta situatie se datoreaza
prezentei a opt segmente cervicale ale madui spinarii si doar a sapte rtebre cervicale. Relatia
aproximativa intre segmentele madui spinarii si corpii rtebrali corespunzatori este ilustrata in elul
373-2. Aceasta relatie prezinta importanta pentru localizarea leziunilor ce determina compresia
madui spinarii; de exemplu, un nil medular Tlo indica afectarea madui spinarii adiacente corpilor
rtebrali 7-8 toracici
nilul leziunii Prezenta unui nil sub care este afectata functia senzitiva, motorie si/sau getativa
reprezinta o caracteristica a afectarii madui spinarii. Nilul senzorial este obiectivat prin interogarea
pacientului privind identificarea de catre acesta a unor stimuli obtinuti prin inteparea cu un ac sau a
unei senzatii de racoare la aplicarea unor stimuli reci (un diapazon uscat dupa imersia in apa rece) la
nil lombar cu deplasarea ulterioara superioara spre gat, pe fiecare hemitorace. In general, nilul
senzitiv la intepare sau temperatura, care indica afectarea tractului spinotalamic, este localizat cu 1-2
segmente sub nilul real al leziunii unilaterale a madui spinarii, dar poate fi la nilul leziunii cand aceasta
este bilaterala. Aceasta pentru ca fibrele senziti intra in maduva prin radacinile dorsale, fac sinapsa in
cornul posterior si apoi urca ipsilateral cateva segmente inainte de a se incrucisa anterior de canalul
central, pentru a insoti tractul spinotalamic opus. Leziunile care intrerup tracturile corticospinale si
bulbospinale descendente determina paraplegie sau tetraplegie cu cresterea tonusului muscular,
exagerarea reflexelor osteon-dinoase profunde si a semnelor tare de extensie. Asemenea leziuni
produc, de asemenea, in mod tipic disfunctii getati, cu afectarea transpiratiei si a functiei cii
urinare, intestinului si sexuale. Nilul transpiratiei poate fi determinat prin miscarea unei linguri pe
trunchi. Exista o mica rezistenta la miscarea lingurii pe pielea uscata, netranspirata; la nilul la care
incepe transpiratia, rezistenta va creste brusc.
Nilul cel mai inalt al lezarii madui spinarii este adesea localizat prin sesizarea semnelor segmentare
corespunzand inervatiei motorii sau senziti afectate a unui segment medular individual. Pot fi
observate o banda de sensibilitate alterata (hiperalgezie sau hiperpatie) la nilul terminal superior al
afectarii senzoriale, fasciculatii sau atrofie ale muschilor inervati de unul sau mai multe segmente sau
diminuarea sau abolirea unui singur reflex osteotendinos profund. Aceste semne pot, de asemenea,
sa apara odata cu afectarea focala a radacinii sau a nervului periferic; de aceea, semnele segmentare
sunt cel mai utile cand apar insotite de alte semne de afectare a madui spinarii. Asociat leziunilor
transrse sere si acute poate sa existe mai ales o stare flasca a membrelor si, mai rar, spasticitate (asa
numitul soc spinal). Aceasta stare poate sa dureze cateva zile, mai rar saptamani, si poate fi
interpretata initial eronat ca afectare extensiva a mai multor segmente medulare (ca in mielopatia
necrotica ascendenta asociata cu cancer) sau ca polineuropatie. Miscarile scurte clonice sau
mioclonice ale membrelor preced, adeseori, paralizia in leziunile acute transrse, in special a celor
datorate infarctului medular.
modele ale afectarii madui osoase Localizarea cailor majore ascendente si descendente ale madui
spinarii este ilustrata in ura 373-l. Cele mai multe tracturi de fibre - incluzand cordoanele posterioare
si tracturile spinocerebrale si piramidale - trec ipsilateral spre sediul de corp pe care il ineraza. Asa
cum s-a amintit mai sus, fibrele aferente care mediaza senzatia de durere si temperatura sunt
deosebite prin faptul ca urca controlateral sub forma tacturilor spinotalamice. Relatiile anatomice ale
acestor variate tracturi si nuclei produc sindroame clinice distincti care sunt patognomonice pentru
afectarea madui spinarii si care adeseori ofera indicii ale proceselor patologice subiacente.

Sindromul de hemimaduva Brown-Seguard Acest sindrom consta din pareza ipsilaterala (tractul

piramidal) si pierderea sensibilitatii artrokinetice si vibratorii (cordoane posterioare), cu pierderea
controlaterala a sensibilitatii dureroase si termice (tractul spinotalamic) sub leziune. Nilul senzitiv de
durere sau temperatura este situat cu unul sau doua nile sub leziune.
Semnele segmentare, cum ar fi durerea radiculara, atrofia musculara sau abolirea reflexelor
osteondinoase profunde, atunci cand apar, sunt unilaterale. Exemplele de sindrom de hemimaduva
pur sunt rare; formele partiale sau bilaterale sunt mai frecnte. Sindroamele partiale pot implica
cvadrantul dorsal (posterior) producand pierderea ipsilaterala a sensibilitatii vibratorii si artrokinetice
sau ntral (anterior) cu paralizie ipsilaterala si pierderea controlaterala a sensibilitatii dureroase si
termice.
Sindromul medular central Sindromul medular central rezulta din afectari ale neuronilor substantei
cenusii si a tracturilor spinotalamice incrucisate din cinatatea canalului central. La nilul madui
cervicale sindromul medular central produce pareza membrelor superioare disproportionat fata de
pareza membrelor inferioare si pierderea "disociata\" a sensibilitatii constand din pierderea
sensibilitatii dureroase si termice, cu o distributie in pelerina la nilul umerilor, bazei gatului si
trunchiului superior, cu pastrarea sensibilitatii tactile fine, artrokinetice si vibratorii. Traumatismele,
siringomielia, tumorile si ischemia arterei spinale anterioare reprezinta cele mai frecnte cauze ale
sindromului medular central.
Sindromul celor doua-treimi anterioare Acest sindrom rezulta din afectarea extinsa bilaterala a madui
spinarii care cruta cordoanele posterioare. Toate functiile madui spinarii - motorii, senziti si getati -
sunt pierdute sub nilul leziunii, cu exceptia frapanta a sensibilitatii vibratorii si artrokinetice. Etiologia
este vasculara, fie prin tromboem-bolismul arterei spinale anterioare, fie prin comprimarea acestui
vas de catre leziuni tumorale din canalul medular.
Sindroamele intramedulare si extramedulare Diagnosticul afectiunilor madui spinarii necesita frecnt
ca procesele intramedulare care apar in interiorul substantei medulare sa fie deosebite de procesele
extramedulare, care comprima maduva spinarii sau vascularizatia sa. Caracteristicile distincti sunt
relati si sersc doar ca indicatori grosieri pentru silirea deciziei clinice. in cazul leziunilor extramedulare,
durerea radiculara este frecnt pronuntata si exista o pierdere precoce
a senzitivitatii sacrate (tractul spinotalamic lateral) si pareza spastica a membrelor inferioare (tractul
corticospinal) datorita localizarii superficiale a acestor fibre la nilul madui spinarii laterale, care
justifica susceptibilitatea acestora la compresiile externe. Leziunile intramedulare tind sa produca mai
ales dureri cu caracter de arsura slab localizate si mai rar durere radiculara si cruta sensibilitatea de la
nilul zonelor perineale si sacrate; semnele de tract corticospinal pot sa apara mai tarziu. In cazul
leziunilor extramedulare, distinctia dintre tumorile extra-durale si cele intradurale este importanta,
deoarece primele sunt in general maligne si ultimele benigne; durata lunga a simptomelor pledeaza
pentru originea in-tradurala.

HEMATOMIELIA

Hemoragia produsa in substanta maduvei spinarii este rara. Ea poate fi rezultatul traumatismelor,
malformatiilor vasculare intraparenchimatoase ( mai jos), vasculitei produse de poliarterita nodoasa
sau lupusul eritematos, afectiunilor hemoragice sau infectiilor si neoplaziilor maduvei spinarii.
Hematomielita se prezinta ca o mielopatie transversa acuta dureroasa. in cazul leziunilor mari,
extensia in spatiul subarahnoidian poate sa apara, determinand hemoragie subarah-noidiana
(modulul 336). Diagnosticul se sileste cel mai bine prin RMN. Terapia este suportiva si interventia
chirurgicala nu este, in general, utila. O exceptie este hematomielita datorata unei malformatii
vasculare subiacente; in asemenea cazuri poate fi indicata angiografia selectiva spinala urmata de
interventia chirurgicala urgenta pentru a evacua cheagul si pentru a indeparta leziunea vasculara
subiacenta.
Hemoragia in spatiul subdural sau epidural poate comprima maduva spinarii sau radacinile.
Simptomele initiale sunt reprezentate de debutul acut al unei dureri focale sau radiculare, urmat de
semne variabile de afectare a maduvei spinarii sau conului medular. Traumatismele, tumorile sau
discraziile sangvine sunt conditii predispozante; cazurile rare complica punctia lombara
sau anestezia epidurala. RMN confirma suspiciunea clinica si poate delimita extinderea sangerarii.
Compresia extrinseca a maduvei spinarii de orice cauza este o urgenta medicala si tratamentul
adecvat consta in recunoasterea prompta, tratarea oricarei tulburari de coagulare subiacente si
decompresia chirurgicala de urgenta. Interventia chirurgicala poate fi urmata de o recuperare
substatiala; in special la pacientii cu o oarecare pastrare a functiei motorii preoperator. Datorita
riscului de hemoragie, punctia lombara trebuie evitata ori de cate ori este posibil la pacientii cu
trombocitopenie sau alte coagulopatii (inclusiacelea datorate anticoagularii terapeutice) pana cand
afectiunea hemoragica este controlata.

TRATAMENT

Tratamentul consta din laminectomie decompresiva de urgenta cu debridare combinata cu tratament

antibiotic pe termen lung. Evacuarea chirurgicala va preni dezvoltarea paraliziei si poate ameliora sau
anula paralizia in evolutie, dar nu va ameliora deficitele neurologice fixe.

Antibioterapia va fi inceputa in mod empiric inainte de interntia chirurgicala, va fi modificata in

functie de rezultatele culturilor si, frecnt, va fi continuata cel putin 4 saptamani. Daca interntia
chirurgicala este contraindicata sau daca exista paraplegie sau tetraplegie fixa care sunt putin probabil
ameliorate dupa interntia chirurgicala, administrarea pe termen lung de antibiotice pe cale sistemica
si orala poate fi folosita; in asemenea cazuri, acoperirea poate fi ghidata prin rezultatele
hemoculturilor poziti. La pacientii tratati medical, paralizia poate sa apara sau sa progreseze in timpul
terapiei antibiotice; de aceea, abordarea chirurgicala initiala ramane tratamentul de electie.

MIELOPATIA SPONDILITICA Spondiloza  cervicala si afectiunile degenerative inrudite

ale coloanei vertebrale sunt prezentate in modulul 16. Durerea cervicala si de umar cu anchiloza sunt
simptomele precoce; compresia radacinilor nervoase determina durere radiculara la nivelul
membrului
superior, cel mai frecvent cu o distributie la nivelul Cs sau C6. Compresia maduvei cervicale produce o
parapareza spastica lent progresi, uneori asimetrica si frecvent acompaniata de parestezii la nivelul
picioarelor si manilor. Sensibilitatea vibratorie este frecvent scazuta la nivelul picioarelor si ocazional
exista un nivel senzitiv pentru vibratie la nivelul toracelui superior. Tusea si stranutul produc adesea
pareza piciorului sau durere radiata la nivelul membrului superior sau umarului. Pierderea
dermatomerica a sensibilitatii la nivelul membrului superior, atrofia musculaturii intrinseci a mainii,
accentuarea reflexelor osteondinoase profunde la nivelul membrelor inferioare si raspunsul extensor
tar sunt frecvente. Mictiunea imperioasa sau incontinenta apar in cazuri ansate. Reflexele la nivelul
membrelor superioare sunt frecvent diminuate la un anumit nivel, frecvent bicipital (Cs-C6). in cazuri
individuale, semnele radiculare, mielop atice sau mixte pot fi predominante. Diagnosticul trebuie avut
in vedere in cazurile cu mielopatie cervicala progresi, parestezii la nivelul picioarelor si manilor sau cu
pierdere musculara la nivelul manilor. Mielopatia spondilitica este, de asemenea, una dintre cauzele
cele mai frecvente de dificultate in mers la rstnici.