PATOLOGIA MADUVEI SPINARII – SINDROAME MEDULARE

• TRAUMA
• TABES DORSALIS
• ANEMIA BIERMER
• SIRINGOMIELIA
• INFARCTUL MEDULAR
• COMPRESIA TUMORALA
• MIELITE
• ABCES EPIDURAL
• MIELOPATIA VERTEBRALA

Câteva cuvinte, legat de măduvă, dpdv topografic:

- pt segmentele cervicale și toracale, de la C2 la T10, în dreptul vertebrei respective se află
segmentul medular respectiv (de ex, la T2, în dreptul vertebrei T2 se află măduva T4, pentru
că există un decalaj între dezvoltarea osoasă și dezvoltarea măduvei)
- în dreptul T11 – T12 se află măduva lombară
- în dreptul vertebrei L1 se află segmentul sacrat medular
- spațiul epidural
o aici se află un plex venos fără valve care asigură legătura între circulația venoasă de
la organele din cavitatea pelvină, abdominală și toracică și circulația venoasă de la
nivelul creierului
o este principala cale prin care apar diseminări la nivel cerebral de la patologii de
organe interne (ex: cale de metastazare sau pt emboli infecțioși)
o un abord septic poate să ducă la o tromboflebită cerebrală prin migrarea embolilor
infecțioși prin acest sistem venos
o aici facem și puncția lombară când este necesară extragerea LCR în scop diagnostic,
SAU când este necesar, în scop terapeutic, să injectăm anumite substanțe în spațiul
subarahnoidian

TRAUMA – o să le mai faceți, sper, și la neurochirurgie

• leziuni ale măduvei spinării care întrerup in mod brusc si complet măduva spinării, rezultând o
mielopatie senzorimotorie transversala cu :
• deficit motor dacă leziunea este totală – tetraplegie (C4-C5) sau paraplegie (T), hipotonie,
pierderea reflexelor (soc spinal – prima fază de instalare, în care se întrerupe brusc orice
legătură între etajul superior și MS și, ca urmare, această fază se însoțește de flaciditate –
este o paralizie flască)
• Anestezia superficială și profundă
• Pierderea controlului funcțiilor autonome (tulburări sfincteriene, vasomotorii, tulburări
trofice)
• după 4-6 săptămâni apare faza de hiperreflectivitate: hipertonie spastică, ROT vii, reflexe patologice
și apare funcția reflexa a vezicii urinare și defecatia reflexa
• Tratament:
– Imobilizare
– Adm de bolus metilprednisolon in primele 8 ore (30 mg/kgc) +PEV inca 23 ore (cu 5,4
mg/kgc/h)
– Decompresie chirurgicala cu eliminarea fragmentelor de disc herniate+/-fixare

• Sindromul de coada de cal:

- înseamnă prinderea rădăcinilor lombo-sacrate
- se poate întâmpla, de ex, prin hernii de disc supraetajate
- deficit motor asimetric bilateral la nivelul membrelor inferioare (parapareza) cu reflexe abolite
(pt că sunt prinse rădăcinile, deci este întrerupt arcul reflex)
- hipoestezie cu cu distribuție radiculară
- durere violentă spontană radiculara (cu iradiere la nivelul vezicii urinare și a perineului)
- caracteristica durerilor radiculare este că iradiază în sens distal și se exacerbează de orice
manevră care crește presiunea LCR (efort de defecație, Valsalva, tusea)
- tulburări sfincteriene
- tendință scăzută de escare

• Sindromul de con terminal – afectat segmentul sacrat al măduvei

 tulburare sfincteriana precoce si impotenta
 hipoestezie în teritoriile (dermatoamele) sacrate S1-S3, simetrica cu dispozitie in "șa"
 tendință mare pentru aparitia precoce a escarelor sacrate

• Sindromul Brown-Sequard este o leziune incompleta a maduvei spinarii caracterizata printr-un

tablou clinic care reflectă o hemisecție a măduvei spinării – „de care ați mai discutat și se dă și la
examenul scris”;
• Întreruperea tracturilor corticospinale laterale - paralizie spastică ipsilaterala sub nivelul leziunii
și Babinski ipsilateral (datorită întreruperii fasciculului piramidal o să aibă deficit motor
ipsilateral sub nivelul leziunii)
• Întrerupere coloanei albe posterioare - pierderea ipsilaterala a sensibilității de discriminare
tactilă, precum și senzația de vibrație și poziție, sub nivelul leziunii
• Întreruperea tracturi spinotalamic laterale (încrucișat) - pierderea contralaterală de durere
(hipoestezie/anestezie) și senzație de temperatură (anestezie termoalgezică); acest lucru se
întâmplă de obicei 2-3 segmente sub nivelul leziunii
• Se produce in tumori ale coloanei vertebrale, traume / sechelele

TABES DORSALIS – stadiul terțiar al sifilisului (infecția cu Treponema pallidum)

• Tabes dorsalis, de asemenea, cunoscut sub numele de mielopatie sifilitică, este o degenerare lentă
(în mod specific, demielinizare) a cordoanelor dorsale (posterioare) ale măduvei spinării și la nivelul
rădăcinilor posterioare lombo- sacrate
• Apare după 15-20 de ani de la prima infecție în etapa sifilis tertiar – avem astfel de cazuri. Unii au
tulburare neuro-cognitivă, indusă de infecția cronică cu T. pallidum; la pacienți cu vârsta între 40-50
de ani
• Aspecte clinice ale afectării medulare:
 durere radiculara lombo-sacrată lancinanta la nivelul membrelor inferioare(90%)
 ataxie spinala prin tulburare proprioceptiva (disociere tabetica – celelalte sensibilități
sunt normale) – datorită prinderii cordoanelor posterioare au această afectare a
sensibilității mioartrokinetice
 reflexe osteotendinoase abolite la membrele inferioare dacă sunt prinse rădăcinile
posterioare
 semn Romberg prezent
 tulburari sfincteriene, impotenta („tulburări de dinamică sexuală”), constipație
 caracteristici asociate: semn Argyll-Robertson (abolirea RFM cu prezervarea reflexului
de convergenta), atrofie optică
 uneori asociată tulburare neurocognitivă (ei au mai mulți pacienți cu tulburare
neurocognitivă decât cu celelalte simptome)
• Tratament: Penicilina/Ceftriaxona – cură de 21 de zile de penicilină, adm la 4 ore (18-24mil U/zi)
• diagnosticul se confirmă prin puncția lombară și efectuarea testelor VDRL și TPHA în LCR care vor ieși
modificate
• după cura de 21 de zile de penicilină face Moldamin 3 săptămâni, după care trebuie repetată
puncția și văzut dacă s-a negativat. Dacă nu s-a negativat se mai continuă cu încă o cură și tot așa
până când se negativează. „Din păcate este o boală a secolului 1800” //Back to the future?//
• la tulburarea neurocognitivă, la DD trebuie să căutăm și aceste infecții latente de SNC, pe lângă
hipovitaminoza B12, hipotiroidism și altele potențial curabile

SD DE SCLEROZA MEDULARA COMBINATA

• sindromul de fibre lungi: afectează cordoane posterioare si laterale
• deficit de vitamina B12 (anemia Biermer/alte sd de malabsorbtie) – cel mai frecvent; parapareza
tropicala (HTLV); HIV; mielopatie tardiva de iradiere
• Simptomele neurologice apar intotdeauna dupa cele hematologice (anemie megaloblastica)
• Evoluția: simetrie a semnelor, primele simptome sunt senzitive și ulterior apar cele motorii
• Afectarea sensibilitatii vibratorii, ulterior mioartrokinetica: ataxie spinala la nivelul membrelor
inferioare
• semne motorii datorită afectării tractului piramidal: spasticitate, deficit motor (parapareză) și reflexe
vii cu aparitia reflexelor patologice
• În cele din urmă, parapareza spastică și ataxică – tulburare de mers
• în evoluție: neuropatie optică: scăderea acuității vizuale, scotoame, atrofie optică
• Probleme mentale (intotdeauna dua aparitia semnelor medulare): iritabilitate, apatie, labilitate
emoțională, psihoza, depresie, confuzie, demență
• Dg: dozarea nivelului seric de vit B12 (care va fi, evident, scăzut)
• Tratament: vitamina B12 i.m. toata viata (preparat uleios). Se face 10 zile, zilnic, până face criză
reticulocitară; apoi o dată pe săptămână pentru o lună până își reface depozitele; apoi o dată pe
lună toată viața
• cu cât diagnosticul se pune mai precoce, cu atât e posibil să se recupereze mai bine
• Ameliorare in primele luni la toti bolnavii; dg. <3 Luni: restitutio ad integrum
• pot veni și cu Hgb = 4 și sunt foarte palizi
SIRINGOMIELIA
• Siringomielia este reprezentata de dezvoltarea unei cavități umplute cu lichid în interiorul măduvei
spinării. – un canal ependimar dilatat care crește progresiv, lent în timp și disecă structurile
nervoase medulare
• Se asociaza frecvent cu anomalii osoase ale coloanei vertebrale/baza craniului
• Sd siringomielic poate acompania leziunile tumorale, vasculare, traumatisme (apare o cavitate în
jurul zonei de necroză apărute în urma traumatismului)
• Cavitatea întrerupe fibrele tractului spinotalamic lateral, încrucișat, din comisura anterioară
(disociere siringomielica – tulburare de sensibilitate termoalgezică), iar apoi se extinde la coarnele
anterioare (atrofie musculară, deficit motor)
• Cel mai frecvent, cavitatea este la nivel cervical cu semne la nivelul membrelor superioare, dar se
poate extinde în segmentele toracale si dorsale; uneori cavitatea este septata prin septuri
intracavitare
• Debut la 25-45 de ani, descoperita frecvent intamplator atunci cand pacientul se arde la mâini sau
constata aparitia atrofiei musculare la nivelul mainilor
• Evolutie progresiva astfel incat in 5-10 ani de la dg pacientul va fi imobilizat in scaun cu rotile
• Clinic: deficit motor segmental la nivelul MS, atrofie musculară la nivelul mâinilor și brațelor, ROT
abolite la membrele superioare (este prins cornul anterior și se întrerupe arcul reflex), anestezia
termo-algezica segmentală disociata localizata la gât – umeri - brațe, sensibilitate tactila normală
• nu există tratament curativ

SIRINGOBULBIA – mai rară, de obicei însoțește siringomielia

• de obicei dă semne unilaterale de nervi bulbari
• Siringobulbia apare atunci când cavitatea apare în trunchiul cerebral inferior lateral, în apropierea
tractului descendent al nervului V, in tegmentul lateral (bulb-punte) – tulburări de sensibilitate la
nivelul feței (anestezie termo-algezică)
• Coexistă cu siringomielia, uneori o preceda; mai puțin frecventa ca siringomielia
• Semne unilaterale: nistagmus, anestezia termo-algezica la nivelul feței, tulburări ale nervilor bulbari
(paralizia palatului moale, corzi vocale, limba : disfagie, disfonie, disartrie)

COMPRESIA MEDULARA TUMORALA

• Tumorile intramedulare: cele mai multe dintre ele sunt benigne dpdv histopatologic, determina
semne clinice prin fenomene de compresie> invazie
• localizarea lor este, în schimb, „malignă” – sunt localizate în zone mai greu abordabile decât la nivel
cerebral
• 5% intramedulare: ependimom, astrocitom, oligodendrocitom, lipom, hemangiom (mai rar decât
cele cerebrale)
• Extramedulare: extradurale: corp vertebral/sp epidural
intradurale: leptomeninge/radacini
- leptomeninge: meningiom medular; mult mai rar decât meningiomul cerebral
- rădăcini: neurofibrom pe una dintre rădăcinile lombare, de ex
• Metastaze: extradurale/intradurale (carcinomatoza meningee/limfomatoza)
Sindroame clinice:
• Senzitivo-motor: evoluție insidioasă, cu dureri de spate, hipoestezie contralaterală deficitului motor
• Radiculo-spinal: compresia măduvei spinării și durere radiculara (lovitură de cuțit, iradiere distala de
la posterior spre anterior, exacerbarea durerii atunci cand pacientul tuseste, strănuta, din cauza
cresterea presiunii LCR)
• Sd siringomielic: disociere de sensibilitate cu anestezie termică și dureroasa, atrofie musculară,
deficit motor
• apariția și extinderea RMN a dus la diagnosticul mult mai precoce al acestui tip de patologii care
înainte erau mult mai frecvent diagnosticate ca hernii de disc (mai ales sd. radiculo-spinal)

INFARCTUL MEDULAR
• patologie rară (din fericire)
• sindrom ventral ale măduvei spinării (a spinala anterioara care iriga 2/3 ant ale maduvei)
• infarctul apare în mod frecvent datorită ocluziei anterioare a arterei vertebrale
• Apare în legătură cu o intervenție cardiovasculară, cateterizare arterială, uneori în mod spontan -
emboliilor vasculare
• Clinic: para / tetraplegie, anestezie termică și durere sub nivelul leziunii; se păstreaza propriocepția;
• este ireversibil

MIELITE – patologie inflamatorie la nivelul măduvei

Etiologie:
Virale - enterovirusuri, herpes zoster, SIDA, Epstein Barr v, CMV, herpes simplex, rabie, japoneză
B v gripă, HTLV-1
Bacteriene, fungice, parazitare, granulomatoasă – ex: Mycoplasma, boala Lyme, meningomielita
subacuta, abces epidural, meningomielita TBC, tuberculom, sifilis, sarcoidoză
non-infectioase inflamatorii - ex: mielita postinfectioasa și post-vaccinare / SM / mielita
subacută necrotizantă / lupus și alte vasculite / mielopatia paraneoplazica

• Clasificare din punct de vedere al evolutiei:

- acute - câteva zile
- subacute - 2-6 săptămâni – mai insidioase
- cronice > 6 săptămâni

• Mielita postinfectioasa, post vaccinala (mecanism autoimun) – Ac ce atacă mielina de la nivelul MS

- Anamneză – infecție/vaccin
- Acută: câteva zile
- evoluție monofazica, fără recurență – 1 singur episod, fără febră
- deficit motor și parestezii la nivelul membrelor inferioare, cu nivel de sensibilitate toracal de obicei,
tulburări sfincteriene și dureri de spate
- Fără febră
• Tratament: plasmafereza – epurarea auto Ac
• Prognostic bun
• Mielita demielinizanta – apare în boala demielinizantă (în speță în scleroza multiplă)
- Evoluția subacuta - 1-3 săptămâni
- Parestezii de la membrele inferioare la trunchi cu nivel de sensibilitate, parapareza - deficit motor,
tulburări sfincteriene
- Fara durere, fara febra
- Evoluția este favorabila dar cu semne reziduale
- Tratament: Terapia cu corticoizi (puls-terapie cu metilprednisolon – //detaliază la SM//)
- acum a crescut gradul de adresabilitate la medic, pacienții vin la simptome mai ușoare; înainte
veneau abia când aveau retenție acută de urină

• In general o mielita acuta transversa:

• prinde toată suprafața medulară de la un anumit nivel, care se identifică clinic
• 1/3 anamneza de boala infectioasa in APP recente sau vaccinare în antecedente
• 50% au o leziune asimptomatica in SNC la momentul aparitiei mielitei (debut de SM) sau vor
dezvolta semne clinice de diseminare (și se va pune diagnostic de SM) in urmatorii 5 ani – o
singură leziune inițială nu se numește SM. Tb. dovedită diseminarea în timp și spațiu a lez.
• Daca nu se identifica o cauza clara: mielita acuta transversa idiopatica

ABCES EPIDURAL – pune probleme, pentru că de multe ori este consecința unor manevre iatrogene
• Localizat in canalul spinal, determina compresia măduvei spinării
• Însămânțarea are loc cel mai frecvent cu Staphylococcus aureus de pe piele, la pacienții
imunocompromiși, în cazul unor manevre înainte de care nu se face bine asepsie
• În mod frecvent, în partea lombară, după puncție lombară, dacă asepsia nu se face corect sau la
neurochir. după operații de hernii de disc
• Clinic deficit motor - parapareză / paraplegie
tulburare de sensibilitate sub nivelul leziunii
durere radiculara
tulburari sfincteriene
• Paraclinic CT => zona hipodensă care inconjoara maduva spinarii
MRI => Colectia hiperintensă (T2, Flair) – de elecție
• LCR - Pleiocitoza, glucoză normală, hiperproteinemie/uneori puroi (când se puncționează direct
abcesul) – nu se mai face decât în cazuri selecționate (manevră invazivă)
• Tratament chirurgical – trebuie excizat abcesul și antibiotic local și sistemic. Dacă nu se excizează
corect, recidivează și după o lună vine iar cu febră, semne de inflamație, dureri și... nu se
termină prea bine.

MIELOPATIA VERTEBRALA //pe asta o sare//

Durerea cauzată de modificări degenerative ale coloanei vertebrale
Apare mai ales la nivelul joncțiunii special cervico-toracice => protuberanțe distale, modificări ale
canalului vertebral (ciocuri osoase) si stenoza are loc în porțiunea inferioară a canalului => compresie
asupra maduvei spinarii: => exacerbarea durerii cronice, durere de tip radiculara (uni / bilaterală), para /
tetraplegie
Pot să apară modificări atrofice: sindroame SLA
Terapia - uneori o intervenție chirurgicală de decompresie
Diagnostic
• Investigatia de electie este prin RMN=standard de aur
• Punctie lombara în cazurile selectate

Cavitate siringomielică Cavitatea din siringomielie

după traumatism se extinde pe mai multe vertebre

O cavitate siringomielică și un proces expansiv care comprimă măduva