Sunteți pe pagina 1din 123

Sarcoidoza

Boala Besnier Boeck Schaumann


Definitie
Boala idiopatica multisistemica a adultului tanar cu afectare initiala manifestata prin
adenopatii hilare pulmonare, opacitati reticulare pulmonare si leziuni cutanate, articulare
si/sau oculare

Caracteristici
• Acumulare de limfocite T helper si monocite in diferite organe

• Formare de granuloame epitelioide necazeoase din macrofage, cel epitelioide si cel gigante
multinucleate

• Modificarea conformatiei organelor interesate

• Evolutia acuta/ subacuta de obicei autolimitanta


Etiologie - necunoscuta

1. Raspuns aberant al sistemului imun


celular?

2. Substanta toxica neidentificata?

3. Factori de mediu?

4. Sensibilitate innascuta/genetica?

5. Infectie virala sau bacteriana


Epidemiologie
• Prevalenta 10-40/100,000
• Europa 10-40/100,000
• Suedia 64/100,000
• Albi 5/100000 - Negri 40/100000
• Femei evreice in Londra 200/100,000

• Familial

• Relatie cu sistemul HLA-DRB1 and DQB1

• Predilectie sexuala F>B

• Varsta predilecta 40 ani


Patogenie
Stimul antigenic
GERMENI/ AMILOID SERIC A (SAA) / ETC

Gazda susceptibila

Recrutare/activarea
Th1 inflamatie IFN gamma macrofagelor

Proliferarea cel T
TNF IL-1, IL –8, IL-6

IL-10
IL-12,IL-18

Rezolutie Inflamatie Formare granuloame


Anatomie patologica
• Leziunea initiala = alveolita cu celule T CD4+
• Consecinta= ganuloame non-cazeoase
• Zona centrala - macrofage, cel epitelioide,cel gigante multinucleate (incluzii cristale,
corpi birefringenti, stelati,corpi Schaumann
• Zona periferica- limfocite, monocite, cel mastoide, fibroblasti.
• Localizare –septuri alvelolare,perete bronsic, perete vascular pulmonar (artere/vene).

• Evolutia granuloamelor
• Resorbtie fara sechele
• Fibroza cu disfunctie obstructiva

• Macrofagele activate produc calcitriol (forma activa a vit D)- hiperCa, hipercalciurie
Granuloamele
• Secretie crescuta de mediatori ai inflamatiei – TNF IFNγ ,
IL- 2,8,10,12,18,23,TGF beta

• PARADOX : cresterea activatii limfocitelor T helper CD4


cu actiune proinflamatorie, asociata cu suprimarea
raspunsului imun la antigene (ex tuberculina = anergie
(posibil prin suprimarea secretiei IL2)

Risc de infectii, cancer


Organe si sisteme afectate in sarcoidoza

Simptomatologie
Simptome generale
• Asimptomatic 5% - depistare la o rg pulmonara incidental

• Adenopatii pulmonare hilare bilaterale


• Opacitati pulmonare reticulare

• Simptome generale 45%

• Febra
• Anorexie
• Astenie
• scadere podnerala
Alte simptome

• Oboseala musculara

• Intoleranta la effort

• Eruptii cutanate

• Manifestari oculare.
Adenopatiile
• Intratoracice in 75-90% din cazuri inclusiv hilari
si paratraheali.

• Periferice

• Alte localizari
Afectare pulmonara
Plamanul
• Primul organ interesat - 90%

• Afectare pulmonara permanenta 50%

• Fibroza pulmonara – 5-15%

• Hipertensiune pulmonara 5%

• Debut cu interesearea alveolelor (alveolita), bronhiilor si vaselor mici

• Evolutia alveolitei
• Vindecare spontana
• Granuloame
• Fibroza
Simptomele afectarii pulmonare

• dispnee
• tuse
• dureri toracice
• hemoptizii
• raluri ronflante si sibilante
Radiografie pulmonara- modificari stadiale
Stadiul 1- adenopatie hilara bilaterala fara modificari parenchimatoase.

Stadiul 2- adenopatie hilara bilaterala cu modificari parenchimatoase


difuze.

Stadiul 3- modificari parenchimatoase difuze fara adenopatie hilara

Stadiul IV – fibroza pulmonara


Modificari radiologice stadiale
Aspect clasic – adenopatie bilaterala simetrica hilara si
adenopatie paratraheala mediastinala dr
Stadii
Stadiul I
Limfadenopatie hilara. Parenchim pulmonar normal (50%)
Stadiul II
Adenopatie hilara si mediastinala. Modificari pulmonare. (
30% )
Stadiul III
Modificari pulmonare fara adenopatie ( 15% )
Stadiul IV
Fibroza pulmonara extensiva
Stadiul IV
Fibroza pulmonara. (20%)
Stadiul IV Fibroza CT
Alte modificari radiologice
• Calcificarea ggl hilari in“coaja de ou”
• Pleurezie
• Cavitati
• Atelectazie
• Hipertesiune pulmonara
• Pneumotorax
• Cardiomegalie
Ggl in coaja de ou – sarcoidoza<silicoza.
Sarcoidoza miliara
(noduli sub 5mm, rara)
Sarcoidoza alveloara
Sarcoidoza cavitara = rara
Sarcoidoza reticulonodulara - obisnuita
Sarcoidoza reticulonodulara - obisnuita
Forma acuta de sarcoidoza= sdr Löfgren
• Simptome : febra+adenopatii hilare bilaterale+poliartralgii

• Pulmonar
• Normal – de obicei
• Raluri uscate
• Cianoza
• Rg adenopatie hilara bilaterala
Forma acuta de sarcoidoza= sdr Löfgren
- alte manifestari-
• Afectarea gleznei

• Eritem nodos – femei

• Mialgii, astenie

• 85% rezolutie dupa 3 ani


• DRB1*0301/DQB1*0201-pos: 99% rezolutie
• DRB1*0301/DQB1*0201-neg: 55% rezolutie
Caile respiratorii superioare
• Pot fi interesare laringele, faringele, narile,
sinusurile

• Simptome
• Obstructie nazala
• Cruste nazale
• Anosmie
• Epistaxis
• Polipoza nazala

• Bioptic-granuloame necazeoase
Afectare dermatologica
33%
• Eritem nodos
• Noduli eritematosi
• Lupus pernio
• Rash violaceu obraji/nas (comun)
• Placi maculopapulare (rar)
• Leziuni psoriaziforme
• Tatuaje
Granulom cutanat.
ERITEM NODOS
LUPUS PERNIO
LUPUS PERNIO
Papule+noduli izolati/solitari
Placi cutanate.
Leziuni psoriazis - like.
Afectare oculara
25%
• Uveita granulomatoasa anterioara/posterioara
glaucom
• Leziuni conjunctivale cataracta
• Cheratoconjunctivita sicca – ochi uscat
• Edem papilar

• Se poate ajunge la orbire


CONJUNCTIVITA
Edem papilar.
Afectare hepatica
33% hepatomegalie/ teste hepatice modificate

• Asimptomatica

• Sindroame
• Colestaza
• Fibroza
• Ciroza
• Hipertensiune portala
• Sdr Budd-Chiari
Afectarea tubului digestiv
• Simptome digestive < 1% , necroptic 10%

• Organe afectate-stomac, intestin subtire, colon

• Pot mima boala Crohn

• Afectare pancreatica 1–3% la autopsie


Sarcoidoza gastrica antrala
Sarcoidoza colonica rectosigmodiana
Granuloame splenice/hepatice.
Afectare musculo-scheletica
• Poliartrita febrila

• Artrita este autolimitata

• Distructii/deformari articulare – rare

• Polimiozita , miopatie cronica- rare


Osteoliza
Rarefierea osoasa
Leziuni deformante
Osteofibroza condensanta - coloana.
Scleroza focala osoasa - rara
Osteoliza nazala
Afectare cardiaca
• 5%

• Anomalii de conducere

• Cardiomiopatie

• Dureri toracice

• Aritmii intratabile

• Moarte subita
Afectare cardiaca
• Granuloame cardiace - 25% la necropsie

• Localizare VS – perete/sept iv

• Dg
• RMN cardiac
• PET SCAN
Afectarea sistemului nervos
• Nervi cranieni / perferici

• Paralizie de facial= comuna

• Afectare acuta/tranzitorie, unilaterala/bilaterala

• Granuloame meninge/cerebrale

• Sdr Herford
• Paralizie faciala
• Febra
• Uveita
• Tumefiere parotidiana
Disfunctii neurologice
• Disfunctie palatina

• Tulburari de auz

• Parestezii

• Encefalopatie
Nodul sarcoidozic in lobul temporal
Leziune sarcoidozica cerebrala
Afectare renala
• Nefrita interstitiala granulomatoasa
• Absorbtie crescuta de Ca digestiv
• Apare in saptamani/luni • Datorita nivelului ridicat de 1,25-dihydroxy
vitamina D circulanta produsa de
mononuclearele din granuloame
• Se poate instala IRC
• Hipercalciurie - 40%
• Raspuns rapid la corticosteroizi • Hipercalcemie in 11%
• Litiaza renala 10%
Nefrocalcinoza+adenopatii retroperitoneale
Explorari paraclinice in sarcoidoza
Biologic
• Limfopenie, eozinofilie moderata
• Hiperglobulinemie
• Hipercalcemie
• Hipercalciurie
• Cresterea VSH
• Teste hepatice (ALT, F alcalina, GGT)
• Anomalii imunologice - CIC prezente
• Anergie la PPD
Angiotensin convertaza
• Enzima participa la conversia angiotensinei I in angiotensina II ca
raspuns la hipovolemie

• Sursa principala - endoteliul pulmonar, celulele epiteloide si


macrofagele formatiunilor granulomatoase

• Activitatea angiotensin convertazei este crescuta in sarcoidoza

• Pacientii cu tuberculoza activa sau boala Hodgkin – afectiuni care pot


genera modificari radiologice similare sarcoidozei – nu prezinta valori
ACE crescute, element important pentru diagnosticul diferential.
Angiotensin convertaza
• Activitatea angiotensin convertazei reflecta severitatea
sarcoidozei:
• in stadiul I testul este pozitiv in 68% din cazuri
• in stadiul II 86% valori crescute,
• in stadiul III 91% valori crescute

• Valorile angiotensin convertazei cad la remisiunea sub


corticoterapie inregistrandu-se scaderi dramatice ale
ACE

• Pe masura ce boala progreseaza spre fibroza, activitatea


angiotensin convertazei scade
Teste ventilatorii
• Disfunctie ventilatorie restrictiva

• Afectarea endobronsica – disfunctie ventilatorie obstructiva



• Pot aprecia evolutia bolii sub tratament

• Singure nu pot prezice cursul natural al bolii

• Modificarile nu sunt paralele cu evolutia naturala a bolii


Lavajul bronhoalveolar
CD4/CD8 Sensibilitate Specificitate Autor
• Test de diagnostic
> 3.5 59% 92% Costabel,
Milan 1987
• Modificari
• Reducerea nr cel CD8 > 4.0 59% 96% Winterbauer
• Cresterea raportului CD4 /CD8 >3,5 Chest 1993
• Cresterea numatului de limfocite T activate, CD4
• Cresterea imunoglobulinelor > 4.0 55% 94% Thomeer
• Cresterea nr de celule secretante de IgG WASOG

• Util pt excluderea infectiilor


• Adenopatii mediastin/hil pulmonare Ingrosarea zonelor bronhovasculare
CT
• Noduli peribronsici,vasculari, pleurali Ingrosarea peretilor bronsici

• Opacificari in sticla mata Mase parenchimatoase

• Benzi parenchimatoase Chiste

• Bronsiectazii prin tractiuni bronsice

• Fibroza cu modificarea arhitecturii pulmonare

• Nu are indicatie in cazurile cu modific radiologice clasic tipic


Indicatiile CT in evaluarea sarcoidozei

• Semne clinice sau radiologice atipice

• Detectia complicatiilor – bronsiectazii,


aspergilom, infectii etc,

• Suspiciune clinica de diagnostic cu radiografii


normale
Risc neoplazic al nodulilor pulmonari depistati CT

• Noduli ≤3 mm = 0.2 % cancer

• Noduli 4 - 7 mm = 0.9 %

• Noduli de 8 - 20 mm = 18 %

• Noduli >20mm = 50 %
PET CT
• Cu-18-fluorodeoxyglucose (18F-FDG)

• Poate detecta leziunile oculte ghidand biopsia

• Nu diferentiaza de cancer
.
FDG-PET
FDG-PET

Cardiac
sarcoidosis
Scintigrafia pulmonara cu Ga 67
• Evidentiaza afectarea alveolara

• Se concentraza in focarele inflamatorii

• Nu se recomanda de rutina

• Poate da afectare renala


Bronhoscopia
• Afectare bronsica
• Stadiul I = 40 %
• Stadiul II-III = 70 %
Testul Kveim
• Injectare id de extract sarcoidotic splenic
• Aparitie de nodul dupa 4-6 saptamani
• Biopsie – aspect sarcoidozic

• Specific?? – fals + in tbc, leucemie


• Pozitiv in 80% din cazurile cu boala activa
• Poate fi negativ daca
• Nu exista afectare galglionara
• Afectiunea este veche
• Pacientul este sub corticoterapie.
• Putin folosit – risc de infectie
Diagnosticul sarcoidozei
• Nu exista un test specific de dg

• Dg probabil la asocierea

• Modificarilor radiologice caracteristice

• Excluderea altor boli cu manifestari similare

• Descrierea granuloamelor necazeoase la biopsie


Diagnostic - probleme

• Granulomul necazeos intr-un singur organ nu


pune diagnosticul de sarcoidoza

• Granulomul nu este specific pentru sarcoidoza


Dg diferential
Boli pulmonare
•Tuberculoza
•Micobacterii atipice
•Criptococcoza, apergiloza, histoplasmoza, cocidioidomicoza, blastomicoza
•Pneumonii de hipersensibilizare
•Pneumonie de aspiratie
•Granulomatoza Wegener
•Berilioza
•Pneumopatii fibrozante interstitiale
Dg diferential
Adenopatii
•Micobacterii
•Bruceloza
•Toxoplasmoza
•Histiocitoza
•Boala ghearelor de pisica
•Neoplazii
• Limfoame
•Leziuni granulomatoase cu semnificatie
necunoscuta (GLUS)
Dg diferential
Afectiuni cutanate Boli hepatice

•Infectii fungice •Bruceloza

•Reactii alergice •Schistosomiaza

•Areactii de corpi straini •Ciroza biliara primitiva

•Noduli reumatoizi •Boala Crohn


•Boala Hodkin
•Limfoame non-Hodgkin
Evolutie
Evolutia stadiala remisiune
I Limfadenopatie hilara bilaterala si paratraheala 55-90%

II Limfadenopatie si afectare pulmonara 40-70%

III Afectare exclusiv pulmonara 10-20%

IV Fibroza pulmonara in “fagure de miere” 0-5%


E
- Stadiul I rg, eritem nodos,
V - uveita
O
L Remisiune spontana
U < 12-36 luni
1/2
T
I SARCOIDOZA Vindecare
A
1/2
Indicatie de tratament
S
A
Evolutie cronica
R
> 36 luni
C - Negri
O - Debut > 40 ani
10-20% 0.8-5%
- Rg st III-IV
I -Afectare extrapulmonara
D - SNC
O -Cord Sechele Deces
Z -lupus pernio
E -uveita cronica -hipercalcemie cr
-afectare osoasa -nefrocalcinoza
I
Prognostic
• Bun

• 50% - disfunctie permanente de organ

• 15-20% - forma active/recurente


Tratament
Indicatii/non -indicatii
• Indicatii – boala activa
• Non-indicatii

• Boala la debut -emisiune spontana 50% < 12-36 luni

• Fibroza extensiva fara semne de activitate a bolii


Indicatori de activitate ai bolii
• Evolutie clinica nefavorabila

• Deteriorarea functiei pulmonare

• Cresterea calcemiei

• Cresterea ACE serice

• Scintigrafia cu galiu – agravare

• Agravarea modificarilor lichidului de lavaj bronhoalveolar


Tratament optiuni -nu exista tratament curativ
• Corticosteroizi
• Administrare sistemica
• Administrare inhalatorie

• Alte imunomodulatoare
• Citotoxice
• Methotrexat
• Leflunomid
• Azatioprina
• Altele
• Antimalarice
• Talidomida
• Micofenolat mofetil
• Pentoxiretard , colchicina,
• Anti Tumor Necrosis Factor (infliximab, adalimumab)
Corticosteroizii
• Efecte –antiinflamator, antigranulomatos.

• Prednison
• DOZA - 0,5 -1 mg/kg/zi 4-6 sapt cu scadere treptata
in 2-3 luni.
• Intretinere 10mg/zi

• Nu influenteaza supravietuirea

• Reaparitia simptomelor poate sa apara la mult timp


dupa sistarea corticoterapiei
Corticosteroizii
• Raspunsul apare in 3 luni

• Lipsa raspunsului indica alta varianta terapeutica

• Efecte secundare
• Crestere ponderala
• Cataracta
• Osteoporoza
• Diabet
• Infectii
• Ulcer
Evolutia sub corticoterapie
Evolutia sarcoidozei sub corticoterapie

2006.9 2006.12 2007.3 2007.6

Doza initiala 40 mg PSL 40 20 mg PSL 10 7.5 mg

VC (L) 2.8 3.4 3.9 4.4


Alte imunomodulatoare indicatii
• Reaparitia simptomelor dupa intreruperea corticoterapiei

• Reducerea dozelor de corticosteroizi datorita efectelor secundare


severe

• Lipsa de raspuns la corticosteroizi – min 15mg/zi

• Intoleranta la corticosteroizi

• Efecte secundare (dz, crestere ponderala accelerata, miopatie,


osteoporoza)

• Refuzul pacientului
Metotrexat
• Efectul apare evident dupa 12 luni

• Analog de acid folic ce inhiba metabolismul pirimidinei la care folatul


este cofactor

• Eficienta in afectarea pulmonara, neurologica, cutanata, oculara

• Doza uzuala 10-25mg/sapt


• Efecte secundare
• Fibroza hepatica 10%
• Leucopenie
• Penumonie interstitiala – fibroza pulmonara
Leflunomid
• Analog al metotrexatului

• Inhiba sinteza ciclooxigenazei-2 si a pirimidenelor

• Previne proliferarea limfocitelor, suprima TNF-α


• Doza 20mg/zi
• Efecte secundare
• Greata
• Diaree
• Dureri abdominale
• Toxicitate hepatica
• Eruptii cutanate
• Neuropatie periferica
Antimalarice

• Clorochina – doza - 250 mg - 750 mg 6-9 luni sau


hidroxiclorochina (plaquenil)

• Mecanism: reduce eliberarea mai multor citochine reducand


prezentarea de antigen de catre monocite, macrofage si cel
dendritice catre limfocitele CD4+ T-helper

• Eficienta in sarcoidoza cutanata si articulara

• Efect tardiv

• Efecte sec- retinopatie


Anti Tumor Necrosis Factor (Anti-TNF-α)

• TNF-α are rol in formarea granulomului

• Indicat in cazurile refractare la corticosteroizi sau


imunodepresoare

• Efecte evidente evidente in cateva saptamani

• Riscuri de reactivare a infectiilor (tbc, hepatita B,C)


accelereaza insuficienta cardiaca

• Infliximab: intravenos
• Adalimumab: mai slab ca infliximab
• Etanercept: nu este eficient in sarcoidoza
Anti Tumor Necrosis Factor (Anti-TNF-α) - doze

• Infliximab 5mg/kgc iv sapt zero, 2,6 apoi la 8 saptamani

• Adalimumab 20mg sc saptamanal

• Etanercept 25mg sc de doua ori/saptamana


Azatioprina

• Analog purinic a caror sinteza o inhiba, inhibiand


astfel proliferarea limfocitelor B si T

• Indicat in caz de rezistenta la corticosteroizi

• Doza -50mg/zi oral doza unica, crescnad lent cu


25mg la doua sapt pana la max 200mg/zi

• Doza se reduca cand leucocitele scad sub


4000/mm3
Ciclofosfamida
• Agent alchilant ce previne diviziunea celulara

• Scade proliferarea limfocitelor

• Toxicitate- mielosupresie, neoplazii urologice



• Indicat in neurosarcoidoza, sarcoidoza cardiaca non-responsiva la steroizi

• Doze 25- 50 mg/zi cu crestere progresiva cu 25mg /saptamana pana la doza


maxima 150mg/zi

• Da leucopenie – controlul hemogramei


Micofenolat

• Inhibitor de inozin- monofosfat dehidrogenaza


implicata in biosinteza purinelor necesara
cresterii limfocitelor B si T

• Indicatii – neurosarcoidoza
ALTE MEDICAMENTE

• Pentoxifilina 400-1200mg/zi
• Colchicina
• AINS - indometacin
• D-penicilamina
• Talidomida – afectare cutanata
• Minociclina
• Clorambucil
• CIclosporina
Transplantul pulmonar