Sindromul Cavitar

Definitie

Sindromul cavitar reprezinta o totalitate

de simptome si semne ce apar in urma
formarii unei cavitati in parenchimul
pulmonar.

Simptome
Simptomele ce apar sunt cele ale afectiunii
de baza:
supuratie pulmonara (abces pulmonar),
gangrena pulmonara,
intoxicatie tuberculoasa sau neoplazica
(cancer excavat).

Evidarea cavitatii poate fi semnalata de

vomica cu sputa purulenta
lichid limpede (deschiderea chistului
hidatic),
sputa hemoptoica
o mica hemoptizie (abces, cancer
pulmonar).

Leziuni cavitare
pulmonare

Ce este o cavitate
pulmonara?

Un spatiu cu continut aeric situat in

plaman , a carui perete are o grosime
mai mare de 1 mm.
In mod general, aceasta inseamna ca
portiunea centrala a leziunii a suferit un
proces de necroza care s-a evacuat prin
bronhii (exemplul clasic : TB).

Nu este cavitate :

Bula: Spatiul cu un continut aeric delimitat de

perete cu grosime de 1 mm sau mai putin ,
asociat cu emfizem.
Chistul: Spatiul cu un continut aeric bine
delimitat de perete cu grosime de 1 mm sau
mai putin, fara sa asocieze emfizem.
Abscesul: Nu comunica cu caile aeriene, prin
urmare, este umplut cu un material neaeric.

Aspectul cavitatilor

Care este distributia anatomica?

Care sunt caracteristicile cavitatii?

Exista doar o singura cavitate?

Daca exista mai multe cavitati, sunt acestea localizate
sau difuze, cuprind mai multi lobi sau ambii plamani?

Peretele cavitatii este gros sau subtire?

Interiorul cavitatii este nodular, rugos sau neted?

Exista asociere de alte modificari din punct de

vedere radiografic?

Tipuri de leziuni

Solitare

Carcinom Pulmonar Primar

Infectie bacteriana acuta pulmonara
Modificari posttraumatice

Multiple

Tuberculoza pulmonara secundara

Metastaze canceroase
Granulomatoza Wegener
Embolie septica
Infectie fungica sau micobacteriana

Caracteristicile peretelui
cavitar

Gros

Infectie bacteriana acuta pulmonara

Cancer primar sau metastatic
Granulomatoza Wegener

Subtire

Infectie cronica (Ex. Coccidiomicoza)

Foarte putin probabil sa fie tumora maligna
primara.

Caracteristicile peretelui
interior

Nodular

Rugos

Carcinom primar

Infectie bacteriana acuta pulmonara

Neted

Majoritatea celorlalte procese

Continutul cavitar

Majoritatea contin lichid nespecific

Nu ajuta la diagnosticul diferential

Cateodata se evidentiaza fungi

Rareori apar portiuni pulmonare
necrozate

Cea mai comuna forma este Klebsiella

Se poate identifica orice alt organism

Nu este cu certitudine o
cavitate

CT pentru detalii

Etiologie ?

Leziuni cavitare pulmonare

Neoplazice

Imunologice

Tromboembolice

Infectioase

1. Cavitati pulmonare
neoplazice
Etiologie

Distributie

Caracteristicile peretelui

Carcinom
Primar

Preferinta
pentru lobul
superior

Aspect
nodular
neregulat

Metastaze
pe cale
vasculara

Mai multe
cavitati in
lobul
superior

Poate avea
perete gros
sau subtire

Constatari
aditionale
Majoritatea
celulelor
sunt
scuamoase
In mare
parte
celule
scuamoase

Carcinom cu celule scuamoase

Noduli aleatori in metastaza de melanom

Boitsios G et al. AJR 2010;194:W354-W366

2010 by American Roentgen Ray Society

Matastaza

Cavitatia apare in
aproximativ 4% din
formele metastatice,
frecvent din celule
neoplazice scuamoase
(deasemenea in cazul
adenocarcinoamelor de
intestin gros sau a
sarcoamelor).

2. Cavitatie
modificari
Etiologie

Distributie

Granulomatoza Distribuita
Wegener
pe scara
larga, fara
preferinta
lobara
Sarcoidoza
Predominant
in lobul
superior

pulmonara cu
imunologice
Caracteristicile peretelui

Constatati
aditionale

De obicei, gros Nu toate

cu perete intern leziunile sunt
neregulat
cavitare,
Consolidate
Fara
caracteristici
tipice

CatevaCavita
ti , pot fi
bronsii
ectaziate

Granulomatoza Wegener
Numita de multe ori Autoanticorp citoplasmatic
antineutrofil (ANCA)-asociata cu granulomatoza
vasculara ,
este o necroza granulomatoasa vasculara a
vaselor mici si medii fara sa asocieze infectie.
de cauza necunoscuta, triada clasica consta in
modificari care cuprind sinusurile, plamanii si
rinichii.

Modele de radiografii
o

In torace, Granulomatoza Wegener in mod

obisnuit produce noduli tipici, rotunzi, foarte
bine circumscrisi care pot simula metastaza.
Cavitatia (perete gros cu interior rugos si
margini neregulate) se dezvolta la aproximativ
jumatate de pacienti.
Rar, se pot dezvolta mici noduli fini de
densitate mai mult prost definita, reprezentand
o reactie granulomatoasa difuza care apare in
jurul vaselor.

Granulomatoza Wegener

Ce este Sarcoidoza?

Tulburare cronica multi sistemica

De cauza necunoscuta

Cel mai afectat organ este plamanul

Pielea, ochii si nodulii limfatici sunt frecvent

afectati
Acuta sau subacuta si de sine limitata

Incidenta si Prevalenta

Apare la toate rasele si sexele

Riscul creste la femeile tinere, de culoare
Varsta intre 20 si 40 de ani
Femeile de culoare fac sarcoidoza de doua ori mai mult
ca barbatii de aceeasi rasa
Femeile de rasa alba fac sarcoidoza in acelasi procent ca
barbatii de aceeasi rasa
Originea este in Scandinavia, Germania, Irlanda sau
Puerto Rico
5/100,000 albi din USA au sarcoidoza
40/100,000 negrii

Patogenie
1.
2.
3.
4.
5.

Un defect in sistemul imun

O substanta toxica necunoscuta
O cauza de mediu inconjurator
necunoscuta
O cauza genetica sau mostenita
O infectie bacteriana sau virala

Fiziopatologie

Acumulare de celule inflamatorii

mononucleare si limfocite T helper;
Formarea de granuloame , agregate ale
macrofagelor, celule epiteliale si celule
gigante multinucleare ;
Celulele gigante din partea centrala a
granulomului sunt inconjurate de un perete
de limfocite, cele mai multe fiind limfocite
T helper
Limfocitele T helper se dezvolta in
vecinatatea granuloamelor active
Celulele gigante Langhans din centrul
granulomului sunt inconjurate de celule
epiteloide (1).
Fibroblastele alungite (FB) cu tesut de colagen
extins (C). Celule gigante (sageata) (2)

INCLUZIUNI CITOPLASMATICE
Corpul Schaumann (sageata) este comun in
sarcoidoza dar nu si specific.

Granulomul necazeos pulmonar este

caracteristic leziunii de sarcoidoza .

Manifestari clinice
50% din pacienti sunt
asimptomatici
Radiografie toracica de rutina
-anormala
Pacientii simptomatici , cu o larga
varietate de simptome
Debutul este, de obicei, insidios
dar poate fi acut

Ochii

25% prezinta leziuni

oculare
Vedere incetosata,
durere, fotofobie si ochi
uscati
Uveita cronica conduce la
glaucom, cataracta si
orbire
Keratoconjunctivita sicca
Edem papilar asociat
frecvent cu paralizia
nervului facial (VII).

Lupus pernio

Piele

33% prezinta leziuni cutanate

Anergia cutanata (TST) apare frecvent
Sindromul LFGREN: triada acuta:
Noduli eritematosi,
Dureri articulare si
Adenopatie hilara bilaterala

Sistemul musculo-scheletal

Poliartrita insotita de febra este caracteristica

Artrita este insa limitata
Rar apar modificari distructive osoase cu
deformari. Osteoliza (forma de trabecule in dantelasageata)
Polimiozita si miopatie cronica
Afectarea musculara apare rar

Inima
5% prezinta afectare cardiaca
Tulburari de conducere
Cardiomiopatie
Junghi toracic
Aritmii nereductibile
Moarte subita

Sistemul Nervos

Pot fi afectati nervii cranieni si

periferici
Paralizia nervului facial (VII) apare
in mod obisnuit
Acute, tranzitorii, unilaterale sau
bilaterale
Sindromul HEREFORDT; paralizia
facialului insotita de febra, uveita
si marirea glandei parotide.

Rinichi

Granulomatoza nefretica interstitiala

produce insuficienta renala
Se dezvolta pe o perioada de la
cateva saptamani la cateva luni
Raspuns rapid la terapia cu steroizi
Calculi renali (nefrolitiaza) si
nefrocalcinoza apar in mod neobisnuit
secundar hipercalcemiei si
hipercalciuriei.
Absorbtie intestinala crescuta de
calciu
Asociata cu nivel crescut circulator al
1,25-dihidroxi vitaminei D produsa de
fagocitele mononucleare
granulomatozice.

Nodulii
limfatici

Limfadenopatie
Noduli intratoracici
prezenti la 75-90% din
pacienti incluzand noduli
hilari si paratraheali.
Noduli limfatici calcifiati
= manifestare tarzie la
5% din pacienti (coaja
de ou).
Limfadenopatie
periferica

Modificari de laborator

Limfocitopenia
Slaba eozinofilie
E.S.R in crestere
Hiperglobulinemie
Nivel modificat al enzimei de conversie al
angiotensinei (ACE)
Gallium 67 lung scan showing a pattern of diffused
uptake.
Lavajul bronho-alveolar (BAL) identifica nivel crecut
al limfocitelor & ACE

Radiografic
CXR 3 identifica forme clasice.

Tipul 1- adenopatie hilara

bilaterala fara anomalii
parenchimatoase

Tipul 2- adenopatie hilara

bilaterala cu modificari
parenchimatoase difuze.

Tipul 3- modificari
parenchimatoase difuze fara
adenopatie hilara.

Sarcoidoza

Sarcoidoza Alveolara

SARCOIDOZA CAVITARA

Forme rare de leziuni pulmonare cu multiple

cavitati sarcoidozice. De observat
limfadenopatia.

Sarcoidoza.

Boitsios G et al. AJR 2010;194:W354-W366

2010 by American Roentgen Ray Society

3. Cavitatie pulmonara cu
Trombembolie

Etiologie

Septica
Embolica

Distributie Peretele Caracteristici

suplimentare

Lobi
inferiori,
Lobi
inferiori si
posteriori

De
Se pot vedea
obicei
vase asociate
subtire, cavitatii pe CT
Shaggy
Interior
Lining

4. Cavitatie pulmonara cu
Bacterii Gram (+)
Etiologie

Staplilococcus
aureus

Streptococcus
pneumoniae

Distributie

Peretele

Fara
Perete
predispozitie subtire, Cu
lobara
aspect
neregulat la
interior
Predispozitie Perete
pentru Lob
subtire, Cu
Superior
aspect
neregulat la
interior

Caracteristici
suplimentare
De obicei cu
Pneumonie

Cavitatia
poate avea
tesut
pulmonar
necrozat

Cavitatie cu stafilococ

Sechele ale pneumoniei severe cu Stafilococ auriu la un pacient cu multiple

comorbiditati.

Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev. 2008;21:305-333

In lob inferior stang cavitatie cy pneumonie datorata Rhodococcus equi cu o

bacterie concurenta la un pacient cu HIV.

Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.

2008;21:305-333

5. Cavitatie pulmonara cu
Bacterii
Etiologie

Distributie

Peretele

Caracteristici
suplimentare

Klebsiella
Lobi
Enterobacter superiori
Serratia

Asociaza
adesea
empiem

Pseudomonas
E. coli

Perete
subtire cu
aspect
neregulat
la interior
Lobi inferiori Variabil

Frecvent
empiem

Lobi
inferiori,

Empiem

Anaerobi

Perete
subtiat

6. Cavitatie pulmonara cu
AFS
Etiologie

Actinomycetes
Nocardia

Distributie

Lobi
inferiori

Peretele

Perete
subtiat

Caracteristic
i
suplimentare
In general
efuzii care
de obicei se
extind la
peretele
toracic

7. Cavitatie pulmonara cu
Fungi
Etiologie
Distributie
Peretele
Caracteristici
suplimentare

Histoplasma

Lobi
superiori

Variabil

May Look
Like mTB

Coccidioidomycosis

Lobi
superiori

Subtire

De obicei
asimptomatic

Blastomycosis No
Variabil, de
Predilection obicei
subtire
Cryptococcus Lobi
inferiori

Variabil, de
obicei
subtire

LN hilar si
efuziuni
putin
probabile
LN hilar si
efuziuni
putin

Cavitatie pulmonara cu
Aspergillus
Etiologie

Distributie

Peretele

Caracteristici
suplimentare

Aspergillus- Nespecific Nespecific Poate fi

angioinvaziv
inconjurata de
un halou de
halo of
Ground Glass

Genul Aspergillus ~180 specii,

38 cauzatoare de boli (se dezvolta la 37C)
Saprofite

Aspergillus
A. nidulans may be amphotericin B resistant fumigatus
conidial head
A. nigerA.A.terreus
A. fumigatus
low to
frequency
of azole
resistance
flavus
-sometimes
amphotericin
B resistant
resistant
AmB

Aspergiloza subacuta invazia in HIV

Maiputinipacienti
imunodeprimati
Evolutielentaabolii(>1
luna)
Boalacavitara/nodulara
pulmonaratipicaCavitatie
saunodulpulmonar
Diseminarehematogena
maiputinfrecventa
Diseminaremaiputin
frecventa
TestareaAntigenelorputin
utila
Testareaanticorpilorpoate
fiutilaindiagnostic

www.aspergillus.man.ac.uk

Aspergillus Angioinvaziv

Aspergiloza Pulmonara Cronica

Cavitara(CCPA)

Pacient RW
Decembrie 1991
Pre operator

Pacient RW
Septembrie 1992
Revenire la aspect normal
www.aspergillus.man.ac.uk

Aspergiloza pulmonara cronica necrozanta

Lob superior drept opacitate
pulmonara partial ocupata de o masa.
PT MS 1996

Lob superior drept. Pacientul are

Diabet Zaharat si Mycobacterium
avium- leziune cavitara mica. PT MS
1995.

Lobul drept prezinta o

cavitatie mare ce contine
detritusuri, + aspergilllus.Pt
MS 1999

Acelasi lob prezinta exptinderea

opacitatii, in continuare partial
ocupata de masa.Pt MS 1998

Denning, Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 2):25-31.

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara

Pacient JA
Jan 2001

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara

Pacient JA
Feb 2002

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara

Paient JA
April 2003

Aspergiloza pulmonara cronica cavitara

Pacient JA
July 2003

Aspergilom

Fungus ball

Pacient RT
Decembrie 2002

Aspergilom (masa rotunda in lob superior ) vizualizat la CT la un adult

tanar.

Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.

2008;21:305-333

CLASIFICAREA ASPERGILOZEI

Inhalarea sporilor
Aspergillus

Persistenta fara
declansarea bolii
colonizarea cailor
aeriene/sinusurilor

Asoergiloza invaziva
Acuta(<1 luna)
Subacuta/cronica necrozanta (1-3 luni)
Aspergiloza cronica(>3 luni)
Cavitatie pulmonara cronica
Aspergilom pulmonar
Fibroza pulmonara cronica
Invazie sinusala cronica
Aspergilom sinusal

Alergica
Aspergiloza bronhopulmonara
alergica(ABPA)
(Broho)alveolita alergica extrinseca
Astm cu sensibilitate fungica
Aspergiloza sinusala alergica(rinosinuzita
eozinofilica fungica)
Diagnosis:positiveAspergillusprecipitins(1+4+);specificIgE(RAST)

Calea de patrundere & boala

Expunerea la spori Aspergillus sau conidii este frecventa.

Inhalarea sporilor aspergillus(saprofite pe materia organica in
descompunere) zilnic.
Un sistem imun competent va indeparta sporii in mod normal, astfel nu vor
aparea simptome si nu va avea loc infectarea.
Eradicarea imediata(la persoanele sanatoase) nu determina aparitia bolii.
Colonizarea poate fi pe termen lung sau scurt.

Tabloul clinic este determinat de specie, o componenta importanta a invaziei

fiind marimea(patrunderea in caile aeriene inferioare este favorizata de
marimea mica a conidiilor 2-3 microni)

La indivizii imunocompromisi cu HIV, cancer, sporii se pot inmulti cu

aparitia aspergilozei tisulare sau sistemice.

Indivizii cu alergii precum astmulsunt predispusi la dezvoltarea aspergilozei.

8.Cavitatie pulmonara cu
Mycobacteria

Etiologie

Mycobacterium
species:

Distributie Peretele Caracteristici

suplimentare

Segmentele
apicale sau
posterioare
TB bacilli
Non tuberculous ale lobilor
inferiori
mycobacteria

Moderat
subtiat,
Neted la
interior

Deseori multiple
cavitatii

Specii de Mycobacterii relevante din

punct de vedere clinic
Grupa

Patogenii
aparute strict la
om

Potentiale
patogenii

Patogenii
aparute rar la
oameni

M. tuberculosis
complex

M. Tuberculosis
M. Leprae
M. Africanum

M. Bovis

Photochromogens

Scotochromogens

M. Kansasi
M. Marinum
M. Simiae
M. Asiaticum
M. Scrofulaceum
M. Szulgai
M. Xenopi

Nonchromogens

M. Genavense

Rapid growers

M. Avium
M. Intracellulare
M. Hemophilum
M. malmoense
M. Fortuitum
M. Chelonei

M. Gordonae
M. Flavescens

M. Smegmatis

Afectiune medicale cu predispozitie la

tuberculoza activa

HIV
Diabet
Steroizi sau alta Medicatie imunosupresoare
Silicoza
Boli hematologice ex : limfom
IRC / Pacienti dializati
Sindrom de malabsorbtie sau postgastrectomie
Malnutritie

Tuberculoza primara
** Prima expunere este adesea asimptomatica
** Tipic: adenopatie hilara, infiltrat aparent nespecific si fara cavitatie
** In cazurile severe: pneumonie cazeoasa & bronhopneumonia se vindeca cu
terapie specifica
** In anumite cazuri, infectia primara poate progresa instalandu-se miliara TBC
ca o complicatie la pacientii tarati.

Infectia latenta
** +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++85% din persoane sunt
asimptomatice la infectia primara
nelimitat

** Organismele raman in stare latenta in interiorul macrofagelor pe termen

** Testul cutanat la tuberculina e pozitiv > 10 mm diametru foarte important

pentru a descoperi astfel de persoane
** Daca nu se da un tratament preventiv, 1:10 persoane cu tuberculoza vor
dezvolta clinic boala in aceeasi perioada a vietii

Tuberculoza reactiva= Tuberculoza secundara

** Oboseala generalizata
** Pierdere in greutate, tuse, Weight loss, febra si transpiratii nocturne
** Diagnositic: examen bacteriologic pentru formele pulmonare
poate fi dificil in formele extrapulmonare (HP + Bacteriological ex.).

Necroza cazeoasa
Distrugerea celulelor apare in granulom TB ca
niste detritusuri(vezi sageti). Aceasta
necroza nu apare in sarcoidoza.

Infiltrative & Nodular TB

The tree-in-bud pattern

Trees represent dilated bronchioles filled with mucus, pus, or fluid; the buds are due to
clusters of filled alveoli with poorly defined margins, seen in a centrilobular location.

TB

Mycobacterium tuberculosis are cea mai

ridicata prevalenta de cavitati in randul
persoanelor cu boala pulmonara , datorata
probabil pentru ca aceasta patogenie cauzeaza
necroza cazeoasa intinsa.
In cazul tuberculosis, tendinta de a forma
cavitati este avantajata de propagarea in
organism pentru ca in interiorul cavitatilor
sunt continute numeroase organisme care pot
fi transmise pe cale aeriana altor gazde.

Tuberculozapulmonarafibro-cavitara

ThemostadvancedlesionofPulmonarySecondaryTB

Boala pulmonara cavitara data de bacilul Koch. La stanga radiografie,

la dreapta CT.

Extensive Fibrocavitary Pulmonary

Secondary Tuberculosis with
positive AFS and MTB culture

Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.

2008;21:305-333

CT pulmonar la un barbat de 65 de ani , fumator, cu BPOC si

tuberculoza in adolescenta.
Aceasta imagine arata cavitatie in lob inferior stang cu perete subtire
si cu un nivel hidroaeric. O cavitatie mai mica mediala; si cateva
opacitati in parenchim.
In sputa s-a decelat prezenta bacilului Koch.

Radiografie toracala postanteripara la o femeie de 83 de ani care a fost

trimisa la serviciul de urgenta de catre asistenta sa de acasa pentru tuse
cu expectoratie, pierdere in greutate si oboseala. In tinerete a avut
tuberculoza in timpul primei sarcini; boala a aparut inainte sa se
foloseasca tratamentul cu antibiotice in tuberculoza.

Aceasta imagine arata noduli bilaterali pulmonari si o caviatie partial

evacuata in lob superior drept.
Culturi pozitive(sputa) pentru bacilul Koch. Acesti noduli indica
difuziunea endrobronsica.

Cavitatie pulmonara cu
Mycobacteria(MOTT)
Etiologie

Distributie

Mycobacterium Cavitati
kansasii
multiple, in lobi
superi,
MAI
necaracteristic
bilateral

Peretele Caracteristici
suplimentare
Pot avea
pereti
grosi sau
subtiri

Caracteristic sa
prezinte
difuziune
bronhica,
necaracteristic
sa prezinte
efuziune
pleurala

Boala pulmonara cu Mycobacterium kansasii de 8 luni hempoptizie fara

simptome sistemice la o fata de 16 ani.

Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev. 2008;21:305333

Mycobacterium avium complex (tip fibrocaitar)la o femeie de 52 de

ani cu BPOC vizualizata la radiografie (stanga) si CT(dreapta).

Gadkowski L B , Stout J E Clin. Microbiol. Rev.

2008;21:305-333

Screen for TB