Chilotoraxul

Ductul toracic sau canalul toracic reprezintă principalul colector limfatic, ce transportă limfa de la
țesuturi către sistemul venos, îndeplinind astfel o funcție esențială în homeostazia organismului. Ductul
toracic ia naștere din cisterna chyli (subdiafragmatic, pe partea dreaptă) și urcă prin diafragm, între
esofag și aortă. La nivelul T4-T5 trece de pe partea dreaptă pe partea stângă și se varsă în confluentul
venos Pirrogof (confluența venelor jugulară internă și subclavie).
Clasificarea chilotoraxului:
1. Maladii congenitale:
- Malformații de duct toracic (aplazie, hipoplazie, atrezie, chiste, etc.);
- Malformații ale cisternei Pequet, care pot duce în afară de chiloperitoneu, prin
supraîncărcare la chilotorax sau chilopericard;
- Traumatisme la naștere și presiune venoasă centrală crescută în timpul travaliului;
- Defecte congenitale la nivelul pereților ductali;
- Limfangiom;
- Limfangiectazia;
- Sindromul de displazie limfatică – forma congenitală;
- Canale limfatice multiple și dilatate cu fistule pleurale.
2. Maladii traumatice
a. Traumatisme închise:
- Hiperextensie a coloanei vertebrale, mai ales când ductul este fixat prin procese patologice,
sau postprandial;
- Efortul de vărsătură;
- Strănutul;
- Contuzia cervicală;
- Traumatisme toracice repetate.
b. Traumatisme deschise (penetrante) – rar, leziunea este umbrită de lezarea altor structuri
vitale.
c. Traumatisme iatrogene – radioterapia preoperatorie reprezintă un factor de risc.
Traumatismele iatrogene pot fi produse de intervențiile toracice (chirurgie toracică,
chirurgie cardio-vasculară), de intervențiile toraco-abdominale (cura herniilor congenitale
diafragmatice postero-laterale), sau de diferite proceduri diagnostice sau terapeutice
(cateterizarea venei subclavii, cateterizarea venei jugulare, cateterizare cardiacă,
madiastinoscopie; aortografie translombară).
3. Maladii netraumatice
a. Maladii cervicale – leziuni obstructive maligne și benigne (adenopatii latero-cervicale,
supraclaviculare, tumori de vecinătate, infecții specifice și nespecifice).
b. Maladii toracice:
- Leziuni obstructive maligne (implicarea ganglionilor mediastinali);
- Implicarea directă a tumorilor de vecinătate (limfom, cancer bronho-pulmonar, cancer
esofagian);
- Limfangiosarcom;
- Leziuni obstructive non-maligne: fibrom, leiomiom, etc.;
- TBC – cauză rară (TBC ganglionar);
 - Filarioză;
- Fibroză pulmonară;
- Sindrom de venă cavă superioară;
- Tomboză de venă subclavie sau venă cavă superioară;
- Interferarea limfaticelor cardiace în diverse procese patologice cardiace și pericardice
(insuficiență cardiacă, pericardită, infarct miocardic, cardiomiopatii);
- Alte tulburări ale sistemului limfatic: limfangiom dobândit, limfangiectazie secundară,
sindrom de displazie limfatică, etc.);
- Anomalii limfatice asociate cu anomalii vasculare (sindromul Klippel-Trenaunay, Prakes-
Weber, Mafucci, Robertson, etc.);
- Sindromul Menetrier (compresiune extrinsecă cu apariția limfedemului).
c. Maladii toraco-abdominale – tumori benigne și maligne diafragmatice.
4. Alte maladii:
- Sindromul nefrotic;
- Diabetul zaharat;
5. Maladii idiopatice – categorie ce tinde să se restrângă odată cu evoluția mijloacelor de
diagnostic.
Fiziopatologie.
Principalele cauze ale revărsatului chilos sunt fistula ductului toracic la diferite nivele sau obstrucția
canalului toracic, cu repercursiuni asupra tributarelor sale. Obstrucția canalului toracic cu creșterea
presiunii peste 50 cm H2O, va determina fie ruptura ductului, fie ruptura tributarelor sale.
Datorită conținutului în lecitină și acizi grași, chilul are proprietăți bacteriostatice, fiind de obicei
steril. Nu determină pahipleurită, nefiind iritant. Nu are tendința la cloazonare sau fistulizare la peretele
toracic.
Aspecte clinice.
Pierderea unui volum semnificativ de limfă determină o stare generală alterată cu consecințe
hemodinamice, respiratorii, nutriționale și imunologice, uneori severe.
În majoritatea cazurilor, tabloul clinic este dominat de caracteristicile leziunii primare (status post
operator, post traumatic, neoplasm, ciroză, etc.).
Acumularea lichidului în cavitatea pleurală constituie chilotoraxul. Acesta se manifestă clinic
asemănător oricărei pleurezii, în funcție de cantitatea de limfă acumulată și de rata de acumulare.
Tabloul clinic este dominat de triada clasică: matitate, abolirea vibrațiilor vocale și abolirea murmurului
vezicular. Într-o fistulă chiloasă cantitatea de limfă acumulată este în medie de 700-1200 ml pe zi, la un
adult de 70 kg.
De obicei leziunile de duct toracic superior de vertebra T5 se soldează cu chilotorax stâng, în timp de
leziunile inferior de acest reper se soldează cu chilotorax drept.
SIMPTOME CLINICE:
1. Dispneea:
- Acumulare rapidă unilaterală – dispnee severă;
- Acumulare rapidă bilaterală – fenomene de insuficiență respiratorie acută;
 - Acumulare lentă unilaterală – dispneea apare la efort, existând o acomodare a organismului
la presiunea exercitată de kilogram asupra plămânului;
- Acumulare lentă bilaterală – dispneea are un caracter progresiv, putând ajunge la insuficiență
respiratorie în lipsa unei soluții terapeutice.
2. Tusea – uscată, provocată de schimbările de poziție.
3. Durerea – nespecifică, datorată în special bolii de bază.
4. Febra – necaracteristică și oricum independentă de evoluția chilotoraxului.
SEMNE CLINICE:
1. Inspecția:
- Aduce informații despre etiologia revărsatului chilos;
- Datorită dispneei, bolnavul adoptă poziții caracteristice: decubit lateral de partea zonei
afectată;
- Hipomobilitate a hemitoracelui afectat în cursul respirației;
- Lărgirea spațiilor intercostale și bombarea acestora, mai ales la copii în cazul chilotoraxului
voluminos.
2. Palparea: se evidențiază o diminuare a vibrațiilor vocale, sau chiar abolirea acestora când
cantitatea de limfă este mare.
3. Percuția: în funcție de cantitatea de kilogram se pune în evidență prezența submatității sau a
matității. Limita superioară depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleurală:
- În colecțiile mici – submatitatea poate scăpa ușor diagnosticului clinic;
- În colecțiile medii – matitatea este facil depistată;
- În colecțiile mari – matitatea se poate extinde la nivelul întregului hemitorace.
4. Auscultația: relevă diminuarea până la abolire a murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui
afectat. Poate apărea un suflu pleuritic la sfârșitul ciclului respirator. Uneori se poate percepe
egofonie și pectorilocvia afonă.
5. Alte semne clinice:
- Tahicardie;
- Tahipnee;
- Hipotensiune arterială;
- Șoc hemodinamic.
Aspecte paraclinice.
1. Radioscopia toracică.
- Pune în evidență prezența revărsatului pleural în cantitate variabilă:
o În colecțiile mici apare o voalare a sinusului costo-diafragmatic;
o În colecțiile mari se observă o opacifiere omogenă, de intensitate subcostală, dispusă
conform curbei Damoiseau;
o În colecțiile voluminoase opacitatea cuprinde întregul hemitorace, poate apare și
deplsarea contralaterală a mediastinului;
o Colecțiile sub 200 ml nu pot fi evidențiate radiologic.
2. Radiografia toracică – se utilizează inițial pentru o orientare asupra sferei patologice. Este un
examen de rutină este necesar să se efectueze în două incidențe (față și profil). Poate evidenția
colecția lichidiană cu caracterele evidențiate mai sus.
 3. Tomografia computerizată.
- Metodă imagistică deosebit de utilă deoarece oferă informații și despre starea parenchimului
pulmonar și asupra mediastinului;
- Permite efectuarea unor biopsii ghidate;
- Pe baza densităților măsurate se poate stabili prezența chilotoraxului.
4. Angio-RM
- Investigație costisitoare, neiradiantă, care conferă specificitate mai mare în cazul leziunilor
mediastinale;
- Poate preciza cu exactitate atât sediul, cât și gradul obstrucției venoase, dar și prezența unui
trombus endoluminal.
5. Ecografia toracică poate evidenția prezența chilului în cavitatea pleurală, respectiv tromboza
venoasă în cadrul sindromului de venă cavă superioară. Este o metodă neinvazivă, neiradiantă,
ieftină și care poate fi efectuată la patul bolnavului.
6. Toracocenteza este metoda de elecție pentru stabilirea caracterului lichidului pleural. Se poate
realiza sub ghidaj radioscopic, ecografic sau computer tomograf.
7. Cavografia dă informații despre sistemul cav superior și colateralele acestuia. În plus poate fi
utilă în evidențierea trombilor intraluminali, cauză a sindromului de venă cavă superioară.
8. Limfongiografia cu substanță de contrast reprezintă un examen specific al sistemului limfatic. Se
poate face pe cale anterogradă (injectare bilaterală de substanță de contrast în spațiul
interdigital de la nivelul degetelor membrelor inferioare) sau retrogradă (injectarea substanței în
confluentul venos Pirrogof).
9. Scintilimfangiografia.
Tratament. Tratamentul revărsatelor chiloase trebuie să țină cont de atât de cauza declanșatoare,
cât și de amploarea pierderilor limfatice cuprinde trei etape: conservator, hormonal, chirurgical.
1. Tratamentul conservator.
- Vizează aceleași principii majore ca și în cazul fistulei chiloase cervicale: reducerea fluxului
limfatic prin măsuri igieno-dietetice, reducerea aportului lichidian și a celui alimentar de acizi
grași cu lanț lung; aport de trigliceride cu lanț mediu, repaus fizic;
- Se consideră că aproximativ 50% din fistule se închid spontan sub tratament conservator;
- Înlocuirea pierderilor trebuie să însoțească aceste măsuri pentru a evita dezechilibrele hidro-
electrolitice, nutriționale și imunitare – parenteral;
- Pleurotomia minimă este considerată un gest intermediar între tratamentul conservator și cel
chirurgical, uneori reprezentând singurul gest terapeutic agresiv asociat unui tratament
parenteral complet;
- Drenajul pleural are rolul de a rezolva tulburările funcționale respiratorii, cât și de a permite
monitorizarea atentă a pierderilor limfatice;
- Există controverse în ceea ce privește durata optimă a tratamentului conservator – acest
tratament ca atitudine unică nu ar trebui să depășească totuși 7-14 zile.
2. Tratamentul hormonal.
- Utilizarea de somatostatin poate controla producția de chil;
- Se presupune că utilizarea acestuia reduce la jumătate fluxul de chil la trei zile de la începerea
tratamentului și chiar la oprirea acestuia în ziua a cincea.
- Se evită utilizarea de substanțe limfokinetice: serotonină, prostaglandine, histamină,
dopamină, acetilcolină;
 - În afară de somatostatin, alte substanțe ce reduc producția de chil sunt: adenozin fosfat,
factor de agregare plachetară, etilefrină.
3. Tratamentul chirurgical.
a. Proceduri minime chirurgicale:
i. Toracocenteza
- Practicată atât pentru stabilirea diagnosticului, cât și pentru evacuarea lichidului din cavitatea
pleurală;
- Rezultate favorabile au fost obținute în cazul fistulelor chiloase post traumatice;
- În majoritatea cazurilor nu prezintă rezultate satisfăcătoare.
ii. Pleurotomia minimă
- Și ea poate fi aplicată atât în scop diagnostic, cât și în scop terapeutic;
- Permite monitorizarea pierderilor chiloase;
- Permite expansionarea plămânului;
- Este indicată cuplarea tubului de dren la un sistem de aspirație pasivă;
- Dacă limforagia persistă, va fi completată de alte proceduri terapeutice.
iii. Pleurotomia minimă cu pleurodeză chimică
- Principiul constă în realizarea de aderențe pleuro-pulmonare care să producă o simfiză
strânsă pentru a permite închiderea fistulei;
- Se poate introduce pe tubul de dren talc suspendat în 20 ml glucoză, ser fiziologic sau
lidocaină 1%.
b. Proceduri chirurgicale minim invazive:
i. Toracoscopia:
- Se pot aplica substanțe iritante în cavitatea pleurală.
ii. Chirurgia toracoscopică:
- Se poate realiza pleurodeză chimică sau mecanică, cliparea ductului toracic, ligatura dublă
sau chiar sutura în bloc, aplicarea de fibrin-glue.
iii. Chirurgia toracică videoasistată:
- Aceleași indicații ca și chirurgia toracoscopică cu dezavantajul efectuării unei minitoracotomii.
c. Proceduri chirurgicale majore
i. Procedeul Lampson:
- Reprezintă tehnica clasică de ligatură directă a ductului toracic prin toracotomie;
- Este necesar un abord postero-lateral;
- În chilotoraxul unilateral se va opta pentru o toracotomie ipsilaterală;
- În chilotoraxul bilateral este necesar să se intervină prin toracotomie postero-laterală
dreaptă, cu ligatura dublă supradiafragmatică, datorită accesibilității ductului pe această
parte;
- Ulterior, dacă este necesar, se intervine și pe partea stângă, atunci când ligatura ductului pe
partea dreaptă nu a fost eficientă;
- Acest procedeu presupune și efectuarea unei pleurodeze a cavității pleurale;
- Este preferată ligatura dublă și nu utilizarea de clipuri metalice, care au dezavantajul de a leza
ductul toracic la locul aplicării;
- Acest tratament a redus rata mortalității de la 50% la 15%.
ii. Procedeul Patterson:
- Recomandat când orificiul fistulos nu poate fi observat sau când există multiple canale
limfatice;
- Constă în ligatura în masă a tuturor țesuturilor de la dreapta aortei toracice și din fața
corpilor vertebrali;
- Se efectuează o toracotomie postero-laterală dreaptă prin spațiul intercostal VII-VIII;
- La sutură se utilizează fire neresorbabile, fiind recomandate firele „cu petic”;
- În primele zile postoperator presiunea limfei aflată în amonte de ligatură crește până la 50 cm
H2O, după care, prin dezvoltarea unei circulații colaterale, într-un timp relativ scurt (2-3
săptămâni) se reduce treptat presiunea;
- Această tehnică reprezintă o metodă terapeutică salvatoare care poate să înlocuiască
procedeul Lampson în cazurile de chilotorax cu fistulă neidentificabilă sau în caz de eșec
terapeutic chirurgical imițial.
iii. Pleurectomia parietală:
- Este asociată ligaturii de duct toracic;
- Are drept scop realizarea unei simfize strânse, care să desființeze fistula chiloasă.
iv. Ligatura transabdominală:
- Tehnică dificilă datorită abrodului retroaortic, motiv pentru care o aplicabilitate restrânsă;
- Poate fi aplicată pacienților a cără stare generală nu permite abordul toracic, al cărui impact
funcțional este mult mai mare.
v. Șuntul pleuro-peritoneal (Denver):
- Vizează recuperarea limfei printr-un drenaj pleuro-peritoneal;
- Este indicat când la reluarea alimentației orale reapare limforagia;
- Prezintă dezavantajul pompării manuale repetate a șuntului.
d. Alte procedee terapeutice:
i. Ventilația mecanică cu presiune pozitivă;
ii. Radioterapia – în cazurile de chilotorax de cauză tumorală sau infecțioasă se poate
aplica o doză de 15-20 Gy administrată în 10 ședințe. Se consideră că nu are reacții
adverse majore.