Pleurezia purulentă netuberculoasă – empiemul pleural

Definiție. Pleurezia purulentă sau empiemul pleural constă în acumularea de puroi la

nivelul cavităţii pleurale. A fost semnalată prima dată de Hipocrate. Pleureziile sunt
procese inflamatorii ale pleurei, caracterizate prin apariţia în cavitatea pleurală a unui
lichid cu caracter de exsudat. După natura şi aspectul lichidului se deosebesc: pleurezia
serofibrinoasă (tuberculoză pulmonară), pleurezia purulentă (tuberculoză pulmonară,
pneumopatii diverse),
Etiologie. Cauza cea mai frecventă de empiem o reprezintă pneumonia şi abcesul
pulmonar. Alte cauze pot fi: bronşiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul
bronhopulmonar supurat. Agenţii microbieni implicaţi în declanşarea procesului infecţios
pleural sunt: pneumococul, Streptococus pyogenes, Stafilococus aureus, bacterii
anaerobe.
Simptomatologia
Tabloul clinic este în relaţie cu afectarea primară complicată cu empiem, starea de
apărare a organismului, agentul bacterian incriminat, faza evolutivă şi vârsta pacientului
(copil, bătrân), prezenţa complicaţiilor, tratamentul antibiotic administrat pentru boala
primară.
Bolnavul prezintă febră cu caracter de supurație, dispnee, tuse, durere toracică, matitate
la baza hemitoracelui, diminuarea murmurului vezicular, raluri bronşice sibilante şi
ronflante (dacă boala primară este pulmonară).
Diagnosticul de pleurezie purulentă este sugerat de manifestările clinice: febră, junghi
toracic, dispnee, tuse, stare toxică, ce se pot instala insidios, progresiv sau brusc.
Examenul fizic al toracelui pune în evidenţă diminuarea excursiilor respiratorii, abolirea
vibraţiilor vocale şi murmurului vezicular, matitate lemnoasă. Se observă opacitate
omogenă, cu caracter lichidian; situată decliv şi posterior, evidenţiată pe radiografia de
faţă şi profil - pneumopatia subjacentă. Tomografia computerizată precizează colecţia
lichidiană posterioară, permite diferenţierea de abcesul pulmonar şi apreciază corect
leziunile parenchimatoase. În sprijinul diagnosticului pozitiv vine şi examenul ecografic,
permiţând şi puncţia ghidată.
Diagnosticul este impus de puncţia pleurală care extrage lichid purulent franc (semn
patognomonic).
Investigaţii:
− Radiografia toracică faţă şi profil evidențiază leziunea pulmonară primară – imagine
lichidiană netă care pe profil este situată posterior. Pulmonul subiacent este colabat, iar
deplasarea mediastinului apare în colecţiile voluminoase. În stadiul de organizare
opacitatea se circumscrie, apar semne de loculaţie (cloazonări) sau imagine hidroaerică
în caz de fistulizare bronşică.
− Tomografia computerizată stabileşte natura lichidului pleural, prezenţa închistării
unice sau multiple, apreciază starea pulmonului subiacent şi permite diferenţierea de
abcesul pulmonar şi abcesul subfrenic, ajută în stabilirea indicației terapeutice.
− Ecografia pune în evidenţă prezenţa lichidului pleural. Prin ghidaj ecografic se poate
efectua în siguranţă puncţia pleurală, evitând lezarea diafragmului.
− Toracenteza – puncţia pleurală cu extracţie de lichid tulbure sau franc purulent impune
diagnosticul de pleurezie purulentă.
− Hemoleucograma - leucocitele sunt crescute peste 10.000/mm3, neutrofilie, formula
leucocitară fiind deplasată spre stânga.
Evoluţie şi prognostic
Evoluția este bună datorită antibioterapiei. Mortalitatea rămâne aproximativ 10%. Există
factori care complică evoluția: comorbidităţile cardiace şi respiratorii, statusurile
pneumonia sunt ridicate la persoanele în vârstă şi la cei cu comorbidităţi. Terapia
antibiotică adecvată și drenajul precoce al fluidului pleural sunt cruciale pentru
recuperare. Aproximativ 25% dintre pacienţi necesită intervenţie chirurgicală, incluzând
decorticare şi drenaj deschis.
Tratament
În tratamentul pleureziei purulente trebuie urmate următoarele criterii obiective:
− evacuarea lichidului purulent;
− desfiinţarea spaţiului pleural;
− antibioterapie ţintită instituită după confirmarea prin puncţia pleurală a diagnosticul de
pleurezie purulentă;
− tratarea bolii generatoare de pleurezie purulentă;
− recuperarea funcţională a pulmonului subiacent.
Puncţia pleurală şi lavajul pleural sunt eficace în primul stadiu, în special la copii şi în
empiemul parapneumonic.
Pleurotomia minimă este primul gest chirurgical practicat în pleurezia purulentă, indicat
în următoarele circumstanţe: lichid pleural franc purulent; bacterii gram-pozitive sau
negative evidenţiate pe frotiul direct; glicopleuria < 50 mg%; pH-ul lichidului pleural <
7,00; LDH-ul în lichidul pleural > 1.000 UI/L. Pleurotomia se execută după reperajul
radiologic sau ecografic în colecţiile închistate. Tubul de dren se racordează la un sistem
de aspiraţie în circuit închis.
Complicaţii:
− Fistulizare spontană la peretele toracic – empiem de necesitate – eroziune tegument-
fistulă pleuro-cutanată.
− Fibrotorax cu încarcerare pulmonară, retracţia peretelui toracic, ascensionarea
diafragmului.
− Osteomielită costală şi vertebrală.
− Septicemie, abcese metastatice.
− Amiloidoza hepato-renală.

Pneumotoraxul
Definiţie. Pneumotoraxul se defineşte prin prezenţa aerului între cele două foiţe pleurale,
datorat unei breşe care pune în comunicare spaţiul pleural cu spaţiile aeriene; această
breşă este uneori consecinţa unui traumatism pe plămân sănătos, dar cel mai adesea
ruptura se produce într-o zonă distrofică.
Scurt istoric. Termenul de pneumotorax a fost folosit de Etard în 1803, care identifică,
pentru prima dată, boala. Descrierea clinic clasică este facută de Laenec în 1819. În 1889,
Gaillard descrie pneumotoraxul la tinerii înrolaţi şi descrie ,,trepiedul lui Gaillard”-
abolirea vibraţiilor vocale, hipersonoritatea la percuţie şi absenţa murmurului vezicular-
care stă şi astăzi la baza diagnosticului clinic.
Clasificare
Sursa aerului într-un pneumotorax poate fi diferită: plămân (cea mai frecventă), printro
soluţie de continuitate la nivelul pleurei viscerale; esofag (ruptură de diverse cauze) sau
atmosferă prin soluţie de continuitate la nivelul peretelui toracic.
Pneumotoraxul poate fi spontan (primar sau secundar), posttraumatic şi iatrogen.
a) Pneumotoraxul spontan, apare în afara oricărui traumatism are două forme:
− pneumotoraxul spontan primar (idiopatic, cum mai este denumit), în care la examenele
de rutină (anamneza, examen fizic şi radiografie standard) nu se identifică nici o
patologie care ar explica formarea pneumotoraxului;
− pneumotoraxul spontan secundar, în care putem identifica o patologie subiacentă:
BPOC (în special emfizemul pulmonar), astmul bronşic (din cauza presiunilor alveolare
ridicate în expir secundare obstrucţiei bronşice), tuberculoza pulmonară, pneumonia
bacteriană şi abcesul pulmonar (piopneumotorax), în special stafilocociile
pleuropulmonare, cancerul bronho-pulmonar (rar) şi cancerul metastatic (în special
sarcoamele), fibrozele pulmonare, sarcoidoza stadiul III, mucoviscidoza etc.

b) Pneumotoraxul posttraumatic este rezultatul unui traumatism închis sau deschis.

Originea pneumotoraxului poate fi fie pulmonară, leziune pulmonară, a arborelui
traheobronșic, esofag etc. (de exemplu, prin înţeparea plămânului de către marginile de
fractură ale unei coaste), fie parietală (traumatism toracic cu breşa în perete, sau
agresiune prin armă albă). În cazurile de pneumotorax traumatic, cel mai frecvent avem
de a face cu un hemopneumotorax
− Pneumotorax total - plămân colabat la hil şi hipertransparenţă cu dispariţia desenului
pulmonar.
− Pneumotorax parţial cu topografie variată (apicală, axilară, supradiafragmatică) se
produce când cavitatea pleurală prezintă aderenţe, hipertransparenţă localizată cu absenţa
desenului pulmonar.
− Pneumotorax închis - orificiul de pătrundere a aerului se închide şi nu mai există
comunicaţie cu exteriorul.
− Pneumotorax deschis - există o fistulă largă şi permanentă, atât în inspir cât şi în expir
aerul intră şi iese din cavitatea pleurală.

c) Pneumotoraxul iatrogen, este o variantă a pneumotoraxului traumatic şi care rezultă în

urma unor:
− puncţii pleurale;
− plăgi esofagiene în cursul endoscopiei;
− puncţii transtoracice a unor leziuni solide pulmonare;
− cateterism venos (subclavicular, în special);
− anestezii intercostale (infiltraţii intercostale);
− masaj cardiac extern energic;
− ventilaţia mecanică (barotraumatism);
− după chirurgia laparoscopică.

Simptomatologie
Este vorba cel mai adesea de subiecţi tineri, bărbaţi (raportul bărbaţi/femei este de 3/1),
longilini şi aproape întotdeauna fumători.
Simptomatologia cuprinde două semne cardinale:
− durere toracică unilaterală ce apare pe partea cu pneumotorax brusc (uneori poate fi
absentă), se poate accentua la inspir profund şi iradiază în umăr (iritaţia frenicului); o tuse
seacă poate fi prezentă;
− dispneea poate fi de intensitate variabilă, de la o simplă jenă respiratorie (sau chiar
absentă în unele cazuri) până la o insuficienţă respiratorie gravă.
Dacă pneumotoraxul este mic, bolnavul poate fi asimptomatic. Simptomele sunt mai
severe în pneumotoraxul secundar decât în cel primar. Simptomatologia este alarmantă
când pneumotoraxul este brutal şi masiv. Dispneea se agravează brusc, iar bolnavul
prezintă durere toracică atroce, violentă şi fenomene de asfixie gravă (anxietate, tahipnee
superficială, hipotensiune, cianoză). Se defineşte ca pneumotorax „mare” prezenţa
imagistică a unei zone de hipertransparenţă > 2 cm între marginea plămânului şi peretele
toracic. În cazul pneumotoraxului total radiografia evidenţiază absenţa de parenchim
pulmonar pe un torace care apare hipertransparent; plămânul este redus la un bont refulat
către hil.
Cazurile grave sunt constituite de următoarele situaţii:
− Pneumotoraxul cu supapă aerul intră şi nu mai iese şi apar fenomene de deviere
mediastinală ca urmare a creşterii cantităţii de aer din cavitatea pleurală; trebuie
intervenit rapid pentru scăderea presiunilor intrapleurale. Tratament: introducerea unui ac
de puncţie intramusculară prin peretele toracic, care va permite egalizarea presiunii
intrapleurale cu cea atmosferică. Realizarea acestui gest trebuie să fie rapidă (în cazurile
în care clinica este clară), fără a aştepta confirmarea radiologică a diagnosticului.
− Pneumotoraxul bilateral (este rar -1% din cazuri); o situaţie clasică este cazul
pacienţilor cu pneumotorax unilateral care sunt supuşi unei anestezii generale (cu
ventilaţie endotraheală) pentru cura chirurgicală sau toracoscopică a acestei patologii şi
care în peroperator fac un pnemotorax controlateral, din cauza presiunilor ridicate de
ventilaţie.
Diagnosticul este sugerat de scăderea bruscă a valorilor de CO2 expirat care traduc o
ventilaţie ineficientă; concomitent apare o hipoxie severă şi care nu răspunde la ventilaţia
în oxigen pur, fiind necesar drenajul pleural imediat, sau inserarea unui trocar gros prin
peretele toracic pentru a avea o ventilaţie eficientă.
− Pneumotoraxul care apare la pacienţii cu insuficenţă respiratorie severă (la
emfizematoşi), din cauza rezervei pulmonare foarte reduse.
Semnele de gravitate ale unui pneumotorax sunt: cianoză şi transpiraţii profuze (denotă
hipercapnia); dispnee severă cu ortopnee; imobilitatea hemotoracelui; tulburările stării de
conştienţă până la comă; instabilitate hemodinamică.
Diagnosticul pozitiv se pune pe anamneză, examenul clinic şi probele paraclinice, în
special cele imagistice.
Anamneza. Pacientul relatează apariţia bruscă a simptomatologiei în urma unui efort
fizic, de tuse sau strănut, în repaus, sau chiar noaptea în somn.
Examenul clinic arată un hemitorax cu mobilitate redusă sau imobil, cu spaţii intercostale
lărgite, asociat cu trepiedul diagnostic a lui Gaillard: lipsa de transmitere a vibraţiilor
vocale, hipersonoritate sau chiar timpanism la percuţie, diminuarea sau abolirea
murmurului vezicular. În unele cazuri, poate apărea o modificare a timbrului vocii şi un
suflu amforic la auscultaţia pulmonară (în special în caz de hidropneumotorax).
Paraclinic:
− radiografia toracică standard pune în evidenţă colapsul pulmonar, parţial sau total,
coafat de o bandă hiper-transparentă, situată între peretele toracic şi linia fină a pleurei
viscerale;
− computer tomografia toracică - aceasta, în afara precizării diagnosticului de
pneumotorax, poate aduce date în plus în legătură cu alte afecţiuni pulmonare ignorate
până atunci, starea plămânului contralateral şi poate fi un ghid terapeutic valoros;
− puncţia toracică sub anestezie locală pune diagnosticul de certitudine prin evacuarea
aerului din cavitatea pleurală, în absenţa oricăror investigaţii anterioare, la un pacient cu
simptomatologie sugestivă;
− toracoscopia, ca metodă de diagnostic, pune în evidenţă prezenţa sau nu a leziunilor
buloase, descrie starea pulmonului şi a pleurei, prezenţa şi a altor leziuni în
pneumotoraxul secundar;
− electrocardiograma poate arăta modificări cu precădere în pneumotoraxul stâng: rotaţie
spre dreapta a axei QRS, scăderea amplitudinei undei R, diminuarea complexului QRS şi
inversarea undei T în derivaţiile precordiale, toate reversibile după remiterea afecţiunii.
Diagnosticul diferenţial se face cu afecțiuni pulmonare care se manifestă prin junghi
toracic, dispneee marcată (pneumonie, pleurezie, infarctul pulmonar, edemul pulmonar
acut, miliara acută TB sufocantă) sau cardiace (infarct miocardic, angor). Se vor exclude
şi afecţiunile din etajul abdominal superior, care se manifestă prin durere cu iradiere
toracică: ulcerul perforat, colica biliară, pancreatita acută. Radiografia toracică standard
tranşează diagnosticul.
Tratamentul este aplicat în funcție de mărimea și cauza afecțiunii, şi se referă atât la boala
de bază cât și la complicația ei.
Atitudinea terapeutică în pneumotorax are două obiective:
1. Asigurarea reexpansionării plămânului;
2. Evitarea recidivelor.
Tratamentul medical (non-chirurgical) se referă la:
Observarea simplă:
− resorbţia aerului de la nivelul cavităţii pleurale se face lent, estimându-se că zilnic se
absoarbe ceva mai mult de 1% din volumul pneumotoraxului;
− această atitudine terapeutică are avantajul unei absenţe de invazivitate, dar sunt
necesare două săptămâni şi chiar mai mult pentru evoluţia unui pneumotorax mic de 10-
15% din volumul hemitoracelui;
− trebuie rezervată pacienţilor care au un risc de recidivă scăzut, care nu au niciun semn
de gravitate, nu au patologii subiacente şi au un pneumotorax potenţial mic;
− de asemenea această atitudine poate fi reţinută în cazul pacienţilor muribunzi cu
patologii grave (de exemplu, neoplasme multimetastatice) în care drenajul
pneumotoraxului nu va aduce niciun beneficiu de confort sau prognostic;
− administrarea de oxigen grăbeşte resorbţia pneumotoraxului, deoarece se creează un
gradient de presiune pentru azot între cavitatea toracică şi sânge, facilitândreabsorbţia
acestuia;
− oxigenul trebuie administrat chiar dacă pacienţii nu au nicio alterare a gazelor de sânge,
deoarece scopul administrării nu este corectarea unei insuficienţe respiratorii acute, ci
creşterea vitezei de resorbţie a eşapamentului pleural gazos.
Aspirarea simplă (exsuflaţia):
− constă în eliminarea aerului din cavitatea pleurală şi aspiraţie;
− avantajul unei invazivităţi minime;
− tehnica necesită existenţa unui aparat de exsuflaţie, sau a evacuării repetate cu seringa a
aerului (tehnică laborioasă);
− rata de succes este de aproximativ 75% deoarece, frecvent, nu se poate evacua tot aerul
din pleură, existând şi riscul înţepării pulmonului;
− nu oferă niciun fel de protecţie la recidive;
− de asemenea, poate fi utilizată în cazul pacienţilor cu coagulopatii majore, sau cu
imunodeficienţe severe (în afara SÎDA) şi la care existenţa unui cateter intrapleural aduce
un risc ridicat de hemoragie sau infecţie;
− trebuie evitată aspiraţia directă cu un aspirator mecanic, deoarece aplicarea de presiuni
negative mari la nivel pleural, cu expansiunea rapidă a plămânului poate duce la apariţia
edemului de reexpansiune.
Drenajul pleural aspirativ:
− constă în plasarea la nivelul pleurei a unui tub de dren prin care se va face aspirarea
aerului intrapleural;
− plasarea tubului se poate face fie chirurgical, prin pleurotomie minimă de către chirurg,
fie de către pneumolog, prin tehnica Seldinger, sau utilizând trocare speciale;
− tubul de dren este apoi ataşat, fie unui sistem de valvă care permite doar ieşirea aerului
(valve Heimlich, sau la un sistem de vase cu apă), eventual cuplate cu unsistem de drenaj
aspirativ cu o presiune de aproximativ -20 cmH2O;
− odată instaurat drenajul pe tubul de dren, este importantă supravegherea existenţei de
pierderi aeriene datorate fistulelor bronho-pleurale;
− decizia de a retrage tubul de dren pleural este luată în urma reexpansionării complete a
plămânului şi a absenţei pierderilor aeriene; întâi se realizează o clampare a tubului de
dren pentru 4-6 ore, după care se realizează o radiografie toracică.
Pleurodeza toracoscopică:
− aplicată la pacienţii la care drenajul aspirativ a eşuat şi per primam la cei care au avut
deja un pneumotorax în antecedente (din cauza riscului de recidivă de peste 60%),
precum şi la pacienţii care, prin natura meseriei lor, sunt supuşi la variaţii mari de
presiune atmosferică (de exemplu, scufundători şi piloţi de avioane);
− pleurodeza poate fi făcută chimic, prin injecţia intrapleurală de talc sau tetraciclină;
rezultatele sunt similare indiferent de substanţa aleasă.
Tratamentul chirurgical se referă în principal la pneumotoraxul ireductibil, cronic sau
complicat şi cuprinde o gamă largă de procedee prin metode clasice sau moderne
(chirurgia toracoscopică sau videoasistată, laserterapia etc.), care are ca scop rezecţia
bulelor şi realizarea unei simfize pleurale definitive prin abraziune pleurală sau
pleurectomie parţială.
În cazul pneumotoraxului traumatic închis tratamentul este drenajul pleural.
Toracotomia se impune când există pierderi aeriene mari care se menţin mai mult de 2-3
zile, iar plămânul nu se expansionează. De asemenea, explorarea chirurgicală este utilă în
cazul leziunilor esofagiene şi a rupturilor traheobronşice. În pneumotoraxul deschis,
urmare a plăgilor înjunghiate sau împuşcate, măsura terapeutică constă în acoperirea
defectului parietal cu instituirea unui drenaj pleural. Tratamentul definitiv va consta în
evaluarea şi sutura defectului parietal precum şi drenajul cavităţii pleurale printr-o incizie
separată.
Alte forme de pneumotorax
Pneumotoraxul în sarcină
Recurenţele pneumotoraxului sunt mai frecvente în sarcină, reprezintă un factor de risc
atât pentru mamă cât şi pentru făt, iar supravegherea lor impune o strânsă colaborare între
pneumolog, obstetrician şi chirurgul toracic. În cursul sarcinii se recomandă proceduri cât
mai puţin invazive (simpla observaţie, aspiraţie) cu asistarea electivă a naşterii şi
anestezie regională. Procedurile corective chirurgicale sunt de luat în considerare după
naştere.
Pneumotoraxul catamenial
O boală aparent rară (s-au descris numai 250 de cazuri în literatură) este în mod sigur
subdiagnosticată. Cele mai multe cazuri s-au descris la femeile cu endometrioză care mai
prezintă, pe lângă pneumotorax, şi hemotorax, hemoptizii, noduli pulmonari. Tehnicile
chirurgicale utilizate sunt variate şi complexe şi se asociază tratamentului hormonal.
Pneumotoraxul la bolnavii infectaţi HIV
Înfecţia cu Pneumocystis carinii este considerată factorul etiologic principal datorită
alveolitei necrozante pe care o provoacă, situată la nivelul parenchimului pulmonar
subpleural.
În 40% din cazuri pneumotoraxul este bilateral. Vindecarea este lentă, de multe ori
tratamentul este ineficient, frecvenţa recăderilor este mare şi mortalitatea ridicată.
Complicații:
1. Persistenţa pierderilor aeriene mai mult de 48 de ore este una dintre complicaţiile care
necesită reconsiderarea atitudinii terapeutice. Este mai frecventă în pneumotoraxul
spontan secundar.
2. Hemotoraxul apare în 5% dintre situaţii și se produce fie prin ruperea unei bride
pleurale, fie prin secţionarea uneia intercostale în urma unei puncţii pleurale defectuoase;
gravitatea este dată de hipovolemia secundară hemotoraxului.
3. Pneumomediastinul complică rar un pneumotorax şi este provocat de difuziunea
aerului de-a lungul tecilor peribronhovasculare. Este de mai mică importanţă clinic şi ca
evoluţie, dar trebuie întotdeauna diferenţiat de acela apărut prin rupturitraheobronşice sau
ale esofagului.
4. Revărsatul lichidian complică un pneumotorax în 20% din cazuri şi este determinat de
cronicizarea pneumotoraxului, care devine astfel hidropneumotorax. În situaţia în care se
infectează, se transformă într-un piopneumotorax.
5. Recidiva este o complicaţie la distanţă, care apare, la 25% dintre cazuri, în primii 2 ani.
Evoluție
În funcţie de mărimea pneumotoraxului, acesta poate evolua spre vindecare sau
complicaţii. Cel de mici dimensiuni se poate vindeca spontan, prin resorbţia aerului şi
expansiunea pulmonului. Cronicizarea este o altă alternativă de evoluţie şi se consideră
constituită, atunci când după trei săptămâni de tratament nu s-a obţinut reexpansiunea
pulmonară.