Nursing în hematologie

Sângele = este un țesut sub formă lichidă care irigă întreg organismul prin sistemul circulator.
Este alcătuit din:
- plasmă
- elemente figurate
În organism circulă aproximativ 5,5l de sânge care reprezintă cam a 13-14 parte din greutatea corporală.
Cantitatea de sânge este mai mare la bărbați.

Elemente figurate

1. Hematiile (globulele roșii, eritrocitele):

- au rolul de a transporta oxigenul de la plămâni la țesuturi și celule prin artere, și CO2 de la țesuturi și celule la
plămâni prin vene
- componența esențială a hematiei este Hgb (hemoglobina)
- numărul hematiilor: 4.500.000 - 5.000.000/mm3

2. Leucocitele (globulele albe):

- au rol în apărarea organismului de infecții, inflamații, alergii, neoplazii
- acestea mănâncă bacterii prin procesul de fagocitoză
- au rol în imunitate
- numărul leucocitelor: 4000-8000/mm3
- când cresc => leucocitoză
- când scad => leucopenie

3. Trombocitele (plachetele sanguine):

- au rol în coagularea sângelui, în hemostază
- numărul trombocitelor: 150.000-350.000/mm3

Elementele figurate au viață scurtă și se împrospătează mereu prin refacere în organele hematopoietice.
Organele hematopoietice sunt:
- măduva osoasă
- ganglioni limfatici
- splina
- formațiunile limfoide (amigdalele)
- timusul
Procesul de formare poartă numele de hematopoieză.

Plasma
Este lichidul în care sunt suspendate elementele figurate.
Are culoare gălbuie și conține:
- 90% apă
- 9% substanțe organice (proteine, glucide, lipide și derivatele sale)
- 1% săruri minerale, hormoni, vitamine
Volumul total de sânge = volemie.

1
 Funcțiile sângelui
- transportă oxigen și substanțe nutritive la țesuturi
- transportă produșii de catabolism spre organele excretoare
- are rol în termoreglare
- are rol în apărarea organismului (imunitate)
- în splină se produce metabolismul fierului și se depozitează hematiile moarte (splina = cimitirul hematiilor)
- fierul are rol important în metabolismul: glucidelor, mineralelor, Ca, K (potasiu)
- sângele are rol în eliberarea de anticorpi

Evaluarea morfofuncțională a sângelui și a organelor hematoformatoare

1. Examenul sângelui prin recoltarea hemoleucogramei:

- se recoltează 2 ml sânge pe anticoagulant EDTA prin puncție venoasă (cu seringă sau holder)
- eprubeta este cu dop mov
- după recoltare se omogenizează ușor
- din hemoleucogramă se pot determina:
- numărul hematiilor
- numărul leucocitelor
- numărul trombocitelor
- hematocritul
- Hgb (hemoglobina)
- reticulociții (celule tinere care la maturitate ajung în circulație)

2. Sideremia:
- se recoltează 5-8 ml sânge prin puncție venoasă în eprubeta de biochimie
- eprubeta este cu dop roșu
- valori normale: 90-100 γ % Fe

3. Examenul funcției de coagulare:

- din hemogramă se fac trombocitele
- se face prin numărarea trombocitelor prin determinarea INR-ului (International Normalized Ratio) - (Raportul
normalizat internațional sau INR este un calcul bazat pe rezultatele timpului de protrombină (PT), utilizat
pentru monitorizarea persoanelor care sunt tratate cu anticoagulante. PT măsoară numărul de secunde necesare
pentru formarea unui cheag de sânge în probele de sânge ale unei persoane după adăugarea de reactivi)
- se face timpul Quick și Haur, timpul de coagulare și timpul de sângerare
- eprubeta este cu dop albastru
- se recoltează 2 ml sânge pe citrat 0,5%
- valori normale INR: 12-15 secunde
- se face din lobul urechii sau din pulpa degetului (capilar)

4. Examenul materiilor fecale:

- se face pentru a depista ouă de paraziți și prezența sângelui în scaun
- se face reacția ADLER sau reacția GREGERSEN (la Bistrița)

5. Examenul de urină:
- se face pentru a determina prezența sângelui în urină, a hematuriei microscopice

2
6. Examenul gastric:
- se face cu scopul de a determina prezența acidității gastrice și prezența Helicobacterul pylori
- se face prin sondaj gastric sau prin gastroscopie (vizionarea stomacului cu ajutorul gastroscopului)

7. Examinarea organelor hematopoietice: - se face prin:

- puncție osoasă
- puncție splenică
- puncția și biopsia ganglionară (biopsie = recoltarea unui fragment din țesut)
- RMN (rezonanță magnetică nucleară)
- CT
- ecografie abdominală (în special splina)

Educație pentru sănătate cu scopul de a preveni bolile hematologice

- alimentație echilibrată care să conțină: fructe, legume, zarzavaturi, carne, lapte, ouă
- administrare Fe la gravidele din a doua jumătate a perioadei de sarcină (acidul folic fixează fierul)
- purtarea echipamentului de protecție de către persoanele care lucrează în mediul toxic
- tratamentul corect al parazitozelor
- prevenirea accidentelor care produc lezări ale vaselor de sânge (hemoragii grave)
- pacienții cu boli hematologice sunt luați în evidență, vor urma tratament cronic și vor face periodic control
clinic și de laborator

Puncția oasoasă
Puncția sternală

Definiție: reprezintă creearea unei comunicări între mediul extern și zona spongioasă a osului,
străbătând stratul cortical prin intermediul unui ac (trocar)

Scop:
- explorator: - recoltarea maduvei pentru examinare în vederea stabiliri structurii, compoziției, cât și pentru
studierea elementelor figurate a sângelui în diferite faze ale dezvoltării lor
- terapeutic: - administrarea unor medicamente lichide, hidratante și nutritive, precum și transfuzia intraosoasă
sau transmedulară
- recoltarea măduvei de la persoane sănătoase în vederea transplantului la un pacient

Indicații:
- puncția osoasă este indicată în boli hematologice

Locul puncției:
- la nivelul oaselor superficiale: sternul, maleolele tibiale, calcaneu (talpa - la copii)
- spina iliacă postero-superioară
- creasta iliacă
- apofizele spinoase a ultimelor vertebre dorsale și primelor vertebre lombare

3
Pregătirea puncției:
- materiale necesare:
- pentru protecția patului
- pentru dezinfecție de tip III: tinctură de iod, betadină
- instrumentar și material steril compus din:
- ace de puncție (trocar) care pot fi de mai multe tipuri (Klima, Rohr) și sunt
confecționate din oțel, sunt rezistente, cu vârful scurt și bine ascuțit și sunt prevăzute cu mandrin
- seringi, seringă pentru anestezie locală
- comprese sterile
- câmp chirurgical
- mănuși sterile
- mediu de cultură
- alte materiale: lame de microscop, sticlă de ceasornic
- medicamente: - Xilină pentru anestezie (se face testare în prealabil)
- soluții perfuzabile și medicamente recomandate în cazul puncției terapeutice: cel mai
des, citostatice
- pregătirea pacientului:
- psihică: - pacientul este informat de necesitatea puncției, de riscuri, și se obține consimțământul scris al
pacientului
- fizică: - în preziua puncției se recoltează TS (timp de sângerare), TC (timp de coagulare), INR - din
lobul urechii
- poziția pacientului este în funcție de locul unde se practică puncția:
- DD cu toracele puțin ridicat pe un plan dur pentru puncția sternală
- DL cu genunchii flectați pentru puncția în creasta iliacă sau în splina iliacă
- DV pentru puncție în apofizele spinoase

Tehnica:
- puncția este efectuată de medic ajutat de 2 asistente
- o asistentă menține pacientul în poziție, urmărește faciesul, măsoară funcțiile vitale, iar cealaltă servește
medicul
- medicul se spală pe mâini, se dezinfectează, îmbracă mănușile, alege locul puncției, dezinfectează zona, face
anestezia, apoi pătrunde cu trocarul
- după ce a pătruns, se scoate mandrinul care se menține steril până la sfârșitul puncției
- ataptează seringa la trocar și aspiră 1-2 ml de măduvă, după care retrage acul de puncție, dezinfectează și face
compresiune cu un tampon steril sau compresă sterilă, apoi aplică compresa pe locul puncției și o fixează cu
leocoplast

Îngrijiri ulterioare acordate pacientului:

- pacientul se îmbracă, se așează comod în pat, se asigură repaosul
- se supraveghează funcțiile vitale
- se observă pansamentul dacă se îmbibă cu sânge

Pregătirea produsului pentru examinare:

- produsul aspirat în seringă se evacuează pe lama de sticlă sau pe sticla de ceasornic
- se efectuează frotiuri și se fac la nevoie însămânțări pe medii de cultură
- se etichetează și se trimit la laborator

4
Accidente, incidente:
- imediate: puncția albă, perforația organelor interne (inima sau plămânul => pneomotorax, fracturi)
- tardive: - pacientul poate face hematoame, infecții ale osului => osteomielită (prin manipulare incorectă a
instrumentarului, desterilizare)
- pot apărea tulburări de creștere la copii după puncție tibială și de aceea se face în calcaneu

Perfuzie intraosoasă sau transmedulară

- se administrează numai soluții izotone, iar ritmul de administrare este de 15-20 picături pe minut

Transfuzia de sânge

Definiție: - introducerea de sânge sau derivate de sânge în circulația vemoasă

Scop:
- terapautic: - de tratament
- de a restabili masa sanguină și de a asigura numărul de hematii necesar transportului de oxigen,
în caz de anemii, care pot fi produse prin diferite tipuri de hemoragii sau în caz de stări de șoc

Transfuzia de sânge stimulează hematopoieza, aduce aport de substanțe nutritive, stimulează reacțiile
metabolice. Transfuzia de sânge are efect antitoxic și antiinfecțios. Prin transfuzie se face depurație. Prin
transfuzie de sânge crește numărul trombociților care ajută la coagularea sângelui.
Transfuzia de sânge poate fi:
- directă: - se practică foarte rar, printr-un sistem de tuburi, sângele este trecut direct din vena donatorului în
sistemul vascular al receptorului (primitorului)
- indirectă: - cu sânge conservat
- recoltat de la un donator, conservat, păstrat, apoi se administrează primitorului
- sângele se conservă în pungi de plastic și sunt păstrate la frigider la 3-5°C
Înainte de administrare, asistenta verifică:
- integritatea pungii
- termenul de valabilitate (aproximativ 3 luni)
- corespondența datelor de pe eticheta pungii (grupa sanguină și RH) care trebuie să fie la fel cu a primitorului
- verifică aspectul macroscopic al sângelui păstrat în frigider, care se sedimentează în 3 straturi:
 stratul inferior de culoare roșu închis și reprezintă masa eritrocitară (hematiile)
 stratul al doilea este o peliculă fină, albicioasă, alcătuită din leucocite și trombocite
 stratul al treilea este limpede, omogen, de culoare galben ușor verzuie și reprezintă plasma
Sângele trebuie încâlzit la termostat la 37°C (este interzisă încâlzirea la flacără sau apă fierbinte). Apoi
se face testul de compatibilitate, de grupă și RH, între sângele din pungă și sângele primitorului.. Acest test
poartă numele de testul Jeanbreau și se face pe lamă de sticlă în vitro= în afara organismului. In vivo = în
interiorul organismului

Materiale necesare transfuziei de sânge:

- trusă pentru transfuzie care în interiorul picurătorului are filtru, care nu lasă să treacă cheagul dacă există
- materiale pentru puncția venoasă: garou, branulă, mănuși sterile, stativ
- sânge izo grup, izo RH (izo = același)

Tehnica:
- pregătirea psihică a pacientului: - constă în explicarea importanței transfuziei, precum și riscurile și obținem
consimțământul scris al pacientului
5
- pregătirea fizică a pacientului: - pacientul nu mănâncă cu 2 ore inainte și după transfuzie
- poziția bolnavului trebuie să fie una comodă și se recomandă ca pacientul în
timpul transfuziei să fie acoperit cu o pătură, chiar dacă este cald
- tehnica: - asistenta se spală pe mâini, îmbracă mănușile sterile, reperează vena, montează branula și o fixează
- apoi elimină aerul de pe tubul transfuzor
- se atașează transfuzia la branulă
Începerea transfuziei se face cu efectuarea probei Oeleker în vivo (în interiorul organismului) care
constă în transfuzarea a 20 ml de sânge într-un ritm mai rapid, apoi se reglează ritmul la 10-15 picături timp de
5 minute, perioadă în care observăm starea pacientului, măsurăm pulsul, iar dacă nu există semne de intoleranță
(frison, urticarie, tahicardie, dureri lombare, congestie feței), se repetă operația, se lasă 20 ml rapid, apoi 5
minute supraveghem pacientul, și dacă pacientul tolerează transfuzia, poate fi administrată în ritm de 50-60
picături/minut sau ritmul recomandat de medic.
În urgență, în șoc hemoragic, transfuzia se pune în ritm mai rapid. La pacienții cu afecțiuni cardio-
pulmonare, la vârstnici, ritmul este mai lent.
Încheierea transfuziei se face atunci când în pungă au mai rămas 5-6 ml sânge, iar punga nu se aruncă,
acest sânge fiind necesar pentru verificare în caz de accidente posttransfuzionale tardive.
La locul transfuziei, după retragerea branulei, se face compresie cu un tampon, se aplică un pansament
steril fixat cu leocoplast.
Cantitatea de sânge transfuzat se scrie în FO (foaia de observație), de asemenea se scriu și eventualele
evenimente din timpul transfuziei.
Dacă pacientul a tolerat bine transfuzia, după 2 ore poate să se alimenteze.

Accidente:
- cel mai grav este incompatibilitatea de grupă în sistemul 0-AB, manifestat sub forma șocului hemolitic,
producându-se hemoliza hematiilor. În acest caz se întrerupe transfuzia la primele semne: frison, tahicardie,
dispnee, dureri lombare, dureri sternale, cianoză, stare generală alterată și se constituie tratament antișoc.
- supraîncărcarea circulatorie, când ritmul este prea rapid (prevenirea prin respectarea ritmului)
- embolia pulmonară (cheag la nivelul plămânului) care se manifestă prin dureri accentuate, toracice, tuse
chinuitoare, cianoză, dispnee, uneori chiar hemoptizie, hipotensiune arterială - se iau măsuri antișoc
- transfuzia unui sânge infectat cu germeni virulenți, iar pacientul prezintă frisoane puternice la 1-2 ore după
transfuzie, se face hemocultură din pungă, iar la pacient se face tratament cu antibiotice la care se asociază
hemisuscinat de hidrocortizon (ca un antialergic)
- transfuzarea unui sânge infectat cu virusul hepatic C, B, sida
- transfuzarea de sânge reîncălzit care poate duce la hemoliză intravasculară, la blocaj renal, stop cardiac prin
hipotermie

Incidente:
- administrarea sângelui perivenos
- ieșirea acului din venă sau perforarea venei
- coagularea sângelui pe branulă

Derivate de sânge:
- plasma
- concentrat eritrocitar
- masă trombocitară
- gama globuline
- imunoglobuline
- albumină umană

6
 Compatibilitatea transfuzională

Scop: - reducerea la minim a riscurilor, accidentelor imunologice și evitarea hemolizei intravasculare acute

Măsuri de prevenire:
- determinarea gruperi de sânge în sistemul OAB și a Rh-ului, atât a primitorului cât și a donatorului
- alegerea unui sânge de donator izogrup, izoRh
- determinarea compatibilității prin cele 2 metode obligatorii:
1. Proba de compatibilitate Oeleker (in vivo)
2. Proba de compatibilitate Jeanbreau (in vitro - pe lamă)

Proba de compatibilitate Jeanbreau

Materiale necesare:
- lame de sticlă uscate, curate, degresate
- punga de sânge care urmează să fie transfuzionată
- termostat
- materiale pentru puncția venoasă: eprubetă cu dop roșu de biochimie, pipetă, garou, tampoane îmbibate în
alcool

Tehnica:
- prin puncția venoasă se recoltează 4-5 ml sânge de la primitor și se pune în centrifugă pentru a separa
elementele figurate de plasmă
- cu pipeta se picură o picătură de plasmă de la primitor pe lama de sticlă și imediat lângă ea, o picătură de 10
ori mai mică din sângele din pungă, de la donator
- cele două picături se omogenizează și se citește rezultatul după 5 minute

Interpretare:
- dacă în picătură se produce aglutinarea (precipitat), sângele primitorului nu este compatibil cu al donatorului
și nu se poate efectua transfuzia
- dacă nu se produce aglutinarea, sângele este compatibil și se poate efectua transfuzia
- uneori pot să existe dubii, iar pentru a evita reacțiile false se adaugă o picătură de papaină, apoi se introduce la
termostat timp de 30 de minute, la o temperatură de 30°C (papaina este o substanță care accelerează
aglutinarea)

Determinarea grupelor de sânge

Hematia umană are un număr mare de antigene pe suprafața sa, iar anticorpii respectivi poartă numele
de aglutinine (pentru faptul că provoacă reacții de aglutinare).
Aglutininele sunt anticorpi naturali și se găsesc în plasmă, iar aglutinogenele sunt fixate pe hematii.
Avem un aglutinogen A, B și un aglutinogen separat Rh. Aglutininele sunt α (anti A) și β (anti B).
Coexistența unui aglutinogen cu aglutinina corespunzătoare (aglutinogen A cu aglutinina β, aglutinogen
B cu aglutinina α) nu sunt compatibile împreună, deoarece produc aglutinarea globulelor roșii.
Sistemul sanguin OAB cuprinde 4 grupe de sânge și ele se notează după numele aglutinogenului.

Aglutinogen Aglutinină
O I Nu are α,β
A II A β
B III B α
AB IV AB Nu are

7
 Determinarea grupelor de sânge se face prin două metode:
1. Metoda directă: Beth Vincent - în care aglutininele sunt cunoscute și aglutinogenul este necunoscut
2. Metoda inversă: în care aglutinogenul este cunoscut și aglutininele necunoscute
Se efectuează ogligatoriu amândouă.

1. Metoda directă:
- pe lama cu godeuri se picură o picătură de ser anti A și în alt godeu, o picătură cu ser anti B, dinspre stânga
spre dreapta
- imediat se pune o picătură de eritrocite recoltate prin puncția pulpei degetului
- cu ajutorul lamei de sticlă se ia o picătură de 10 ori mai mică decât picătura de ser și se omogenizează
- pentru a doua picătură se folosește alt colț al lamei
- se omogenizează, iar după 1-2 minute apar semnele de aglutinare

Interpretare:
- dacă aglutinarea nu se produce în niciuna dintre cele 2 godeuri, înseamnă că sângele cercetat nu are
aglutinogen și este grupa O I
- dacă aglutinarea se produce în serul anti A, sângele de cercetat a întâlnit aglutinogenul A, iar grupa este A II
- dacă aglutinarea se produce pe serul anti B, înseamnă că sângele de cercetat a întâlnit aglutinogen B, iar grupa
este B III
- dacă aglutinarea se produce în ambele picături, înseamnă că sângele de cercetat a întâlnit aglutinogenul A și B
și grupa este AB IV

2. Metoda inversă:
- avem aglutinogenul cunoscut și căutăm aglutininele care se găsesc în plasmă

Materiale necesare:
- 3-4 ml de sânge venos recoltat prin puncție venoasă fără anticoagulant pe eprubetă de biochimie cu dop roșu
care va fi centrifugat pentru a separa plasma de elementele figurate
- eritrocite test cunoscute A
- eritrocite test cunoscute B
- lamă cu godeuri
- pipete

Tehnica:
- se pune o picătură din plasma de cercetat pe lama cu godeuri, iar deasupra sau lângă, o picătură din eritrocitele
test - aglutinogenul cunoscut, proporție 1/10

Interpretare:
- dacă aglutinarea s-a produs în ambele picături, înseamnă că în plasma de cercetat se află aglutininele α și β și
este grupa O I
- dacă aglutinarea se produce în picătura de ser în care am pus eritrocite B, este grupa A II
- dacă aglutinarea se produce unde am pus eritrocitele test A, înseamnă că a întâlnit aglutinina α și grupa este B
III
- dacă aglutinarea nu se produce deloc, înseamnă că plasma nu are aglutinine, iar grupa este AB IV

8
 Determinarea Rh
Factorul Rh este un aglutinogen legat de hematie, independent de aglutinogenele din sistemul OAB. Nu
are anticorpi naturali. Anticorpii anti Rh se formează prin transfuzia de sânge sau prin sarcină, care nu are
același aglutinogen.
Avem aglutinogenul Rh + și aglutinogenul Rh - (cel negativ nu are aglutinogen D).

Materiale necesare pentru determinarea Rh:

- ser antiRh prevăzut cu pipetă
- eritrocite Rh pozitiv
- eritrocite Rh negativ, care se găsesc la punctele de transfuzie
- material pentru puncția pulpei degetului: tampon cu alcool, ac, tampon uscat
- lamele de sticlă uscate
- mănuși sterile
- cameră umedă
- cutie Petri prevăzută cu hârtie de filtru umezită

Tehnica:
- se face pregătirea fizică și psihică a pacientului
- asistenta se spală pe mâini, îmbracă mănușile sterile
- verifică valabilitatea serului anti Rh, aspectul, culoarea
- apoi se pune pe lama de sticlă, în ordine cu pipeta: din serul anti Rh 3 picături cu diametrul de 5-6 mm, apoi se
înțeapă pulpa degetului, se ia cu un colț al lamei o picătură care se pune direct peste picătura a 2-a din serul test
anti Rh
- picătura din stânga și din dreapta se folosesc ca martor, iar picătura din mijloc pentru determinare
- cu un alt colț al lamelei se ia o picătură de sânge și se amestecă cu eritrocitele pozitive, iar cea din dreapta cu
eritrocitele Rh negativ
- se omogenizează prin mișcări circulare, apoi lamela se așează în cutia Petri și este introdusă la termostat la
37°C
- rezultatul se citește după 30-60 minute

Interpretare:
- dacă aglutinarea s-a produs în primele 2 picături de ser anti Rh, atunci Rh este pozitiv
- dacă aglutinarea nu se produce, Rh este negativ

Determinarea Rh se poate face și în eprubetă și se folosește sânge fără citrat, hematiile sunt spălate cu
ser fiziologic și se obține o suspensia de 2% și trebuie fîcută la hematiile martor Rh pozitiv și Rh negativ.
Într-o eprubetă se introduce suspensia de 2% peste 2 picături de ser anti Rh, se omogenizează, se
introduc la termostat la 37°C, iar rezultatul se citește dupa 30-60 minute.
Dacă apare aglutinarea, reacția este pozitivă și Rh este pozitiv.
Dacă nu apare aglutinarea, Rh este negativ.

Uneori factorul Rh poate fi noconcludent, adică nu se observă bine aglutinarea, când vom utiliza o
picătură de papaină, care grăbește aglutinarea.
Niciodată grupa de sânge și factorul Rh nu este permis să se anunțe telefonic, trabuie transmise pe un
bilet scris și cu semnătură.