12.

ABCESUL PULMONAR

Cristian Oancea, Emanuela Tudorache

1. Definiție
Abcesul pulmonar este o infecție microbiană a perenchimului pulmonar definită ca o
cavitate (diametru > 2 cm) ce conține material purulent și care după drenarea puroiului printr-o
fistulă bronșică prezintă un nivel hidro-aeric.

2. Epidemiologie
Abcesul pulmonar este o infecție gravă a tractului respirator care fără tratament antibiotic
duce la mortalitate în aproximativ o treime din cazuri. Rata mortalității datorată abcesului pulmonar
s-a redus considerabil (aprox. 10%) datorită utilizării antibioticelor pentru tratamentul infecțiilor
respiratorii.

3. Etiopatogeneză. Factori de risc

Abcesul pulmonar poate fi primitiv și secundar.
a. Abcesul pulmonar primitiv, atunci când procesul infecțios supurativ se dezvoltă într-un
parenchim aparent sănătos anterior. Calea de infecție este cel mai frecvent aeriană, prin
microaspirație, iar supurația este determinată de flora microbiană saprofită din căile
respiratorii care devine patogenă în prezența unor factori de risc favorizanți.
b. Abcesul pulmonar secundar:
 de origine pulmonară presupune suprainfecția unor leziuni parenchimatoase
pulmonare preexistente (pneumonie, obstrucție bronșică datorată unui neoplasm
pulmonar, unor ganglioni măriți în volum sau unor corpi străini, infarct pulmonar,
silicoză) sau suprainfecția unor cavități pulmonare preexistente (chist hidatic, bulă
de emfizem, bronșiectazii, sechestru pulmonar).
 de origine extrapulmonară poate fi determinat prin diseminare pe cale hematogenă
în cursul unor stări septice (sepsis abdominal, endocardită infecțioasă,
trombembolism septic); propagare directă de la supurații subdiafragmatice sau
mediastinale (abces subfrenic, fistulă bronho-esofagiană) sau prin efracție în cazul
plăgilor toracice deschise.

Figura 1. Etiopatogeneza abcesului

176
Etiologie
Spre deosebire de majoritatea altor infecții respiratorii care sunt cauzate de agenți patogeni
singulari, abcesele pulmonare sunt cauzate cel mai adesea de populații mixte de bacterii.
Microorganismele implicate cel mai frecvent în dezvoltarea abceselor pulmonare sunt
bacteriile anaerobe (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Veilonella, Prevotella),
urmate de specii din grupul Streptococcus (în special grupul Streptococcus milleri).
Dintre bacteriile aerobe sau facultativ anaerobe izolate în abcesele pulmonare amintim:
Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA), Streptococcus spp., Klebsiella pneumonie, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus parainfluenza, Acinetobacter spp., Escinetobacter spp., Nocardia spp.,
Escherichia coli, Legionella spp. Abcesul pulmonar poate fi, de asemenea, asociat cu micobacterii,
fungi și paraziți (Paragonimus, Entamoeba și Echinococcus).

Căi de pătrundere a germenilor în plămân: Sursa de infecție poate fi endogenă

(orofaringiană, colonică) sau exogenă (din exterior).

1. Aspirația conținutului nazofaringian (principalul mecanism patogenic). Rezervoarele

orofaringiene de floră patogenă sunt constituite de gingivite, paradontoze, sinuzite și amigdalite.
Condiţiile în care se produce aspiraţia sunt somnul profund, (la 45% indivizi); alterarea stării de
conștiență: anestezie generală, ventilație mecanică, accident vascular cerebral, epilepsie, come,
intoxicații, alcoolism acut; afecțiuni gastroesofagiene cu reflux.
2. Diseminarea hematogenă prin emboli plecaţi dintr-un focar septic (tromboflebita
membrelor, endocardită dreaptă, supurații ginecologice, digestiv) şi fixaţi în parenchimul
pulmonar.
3. Contiguitate de la o supurație de vecinătate precum mediastinală sau supurație
subdiafragmatică.
4. Infectare directă: prin plăgi toracice deschise, traumatisme.

Factori favorizanți pentru dezvoltarea abceselor pulmonare sunt reprezentați de factori generali
precum sexul masculin (8 din 10 abcese apar la bărbaţi), vârsta avansată, alcoolismul, infecții
dentare sau parodontale, consumul de droguri, diabetul zaharat, ventilația mecanică, malnutriția,
tulburari neuromusculare, convulsiile, retardul mental, tratament cu glucocorticoizi, citotoxice sau
imunosupresoare, imunodepresia, refluxul gastro-esofagian, diminuarea reflexului de tuse,
sepsisul, respectiv factori locali precum neoplasmul bronhopulmonar, chistele pulmonare,
bronșiectaziile, corp stăin aspirat;
4. Morfopatologie
În evoluția abcesului pulmonar se descriu trei faze:
a. Faza de constituire (pneumonică) în care alveolita fibrino-leucocitară se transformă în alveolită
supurativă; Macroscopic zona pneumonică devine gălbuie, friabilă, conținând lichid purulent (
hepatizație galbenă). Microscopic exudatul alveolar conține multe neutrofile, germeni parțial
fagocitați.
b. Faza de vomică (abces recent) în care se formează cavitatea cu conținut purulent, care ulterior
se evacuează pe cale bronșică; macroscopic puroiul se lichefiează și se drenează pe cale
bronșică, rezultând o cavitate centrală. Microscopic peretele cavității este anfractuos, format
din țesut de granulație ( membrana piogenă).
c. Faza de focar deschis (supurație cronică) în care persistă o cavitate pulmonară, cu nivel de
lichid variabil și care comunică cu bronhiile. Macroscopic peretele devine dur și neted prin
fibrozare, fiind înconjurat de scleroză difuză. În caz de vindecare, cavitatea regresează până la
închidere cu formarea unei cicatrici.

177
5. Tabloul clinic
Semne de infecţie severă: febră, transpiraţii, astenie, adinamie, inapetenţă, scădere
ponderală. Manifestările clinice reflectă fazele procesului morfopatologic.
Evoluția manifestărilor clinice:
Faza de constituire este insidioasă în infecţiile cu anaerobi, acută în infecţiile cu germeni
aerobi. Durata medie a acestei faze este de 5 – 10 zile. Clinic se descrie un tablou de pneumonie
care asociază febră, tuse, junghi, dispnee, astenie și anorexie. Din punct de vedere evolutiv, spre
deosebire de o pneumonia simplă, starea clinică se agravează în ciuda tratamentului.
Faza de deschidere este asociată cu creşterea frecvenţei acceselor de tuse, mici hemoptizii,
creşterea cantităţii de spută. Eliminarea iniţială a sputei purulente se poate face brutal şi în cantitate
mare (vomică) sau în cantităţi mai mici, fracţionat.
Faza de drenaj bronșic se manifestă în principal prin eliminarea zilnică a unei cantităţi de
100 – 400 ml spută purulentă, fetidă (bronhoree). În acest stadiu curba expectoraţiei încrucişează
curba febrei, mai exact: febra creşte când sputa nu se elimină (retenţie) respectiv scade atunci când
se elimină cantităţi mari de spută.

6. Investigații paraclinice
Aspecte imagistice ale abcesului pulmonar
Examenul radiologic are un rol important în diagnosticarea abcesului pulmonar. În faza de
constituire radiografia toracică poate evidenția una sau mai multe opacități omogene, cu contur
estompat, de intensitate costală și localizare predominant în segmentele posterioare. Deinamica
radiologică rapidă a unei opacități este sugestivă abcedării. În faza de supurație, după comunicarea
cu arborele bronțic și după vomică, apare o imagine cavitară cu nivel hidro-aeric intrapulmonară,
cu axul mare vertical. Nivelul lichidului din cavitate corespunde cu localizarea deschiderii în
cavitate a bronhiei de drenaj. Abcesele pulmonare sunt localizate mai frecvent în segmentul
posterior al lobului superior drept, datorită mecanismului de aspirație sau în segmentul apical al
lobului inferior al ambilor plămâni. Radiografia toracică în două incidențe (postero-anterior și
lateral) ajută la localizarea mai exactă a abcesului pulmonar. De asemenea poate evidenția revărsat
pleural sau hidropneumotorax (fistulă bronho-pulmonară).

Figura 2. A – pacient în vârstă de 65 de ani, radiografie toracică în incidență postero-anterioară –

imagine cavitară cu perete gros și nivel orizontal hidro-aeric (săgeată) proiectată bazal stânga;
B – pacient în vârstă de 60 de ani, radiografie toracică în incidență laterală – opacitate cu nivel hidro-aeric
proiectată la nivelul regiunii apicale a lobului inferior drept.

178
 Tomografia toracică este uneori necesară în cazurile neclare de diagnostic pentru delimitarea
mai precisă a leziunilor și pentru diferențierea abcesului de alte afecțiuni pulmonare.

Figura 3. Tomografie computeriazată toracică. Pacient în vârstă de 69 de ani. A – secțiune axială în

fereastra de vizualizare a parenchimului pulmonar: proces de condensare segment anterior lob inferior
stâng, cu microaerație; B – secțiune axială în fereastra mediastinală: proces pneumonic abcedat cu arii
hipodense centrale de necroză.
Fibro-bronhoscopia face parte din arsenalul de diagnostic al abcesului pulmonar, fiind utilă pentru
diagnosticarea unor condiții asociate sau favorizante, precum obstrucții bronșice de natură tumorală
sau prin prezența unui corp străin endobronșic, în acest caz având și rol terapeutic. Permite
recoltarea de secreții în vederea efectuării examenului bacteriologic, citologic, respectiv aspirarea
secrețiilor.
Examene bacteriologice cuprind: hemoculturi; culturi din lichidul pleural: dacă sunt pozitive, pot
izola mai fidel germenele cauzal decât culturile din spută prin lipsa contaminării produselor cu alţi
germeni; culturile din spută: Germenele cauzal este dificil de izolat datorită contaminării sputei cu
flora oro – faringiană uzuală; adesea este necesară recoltarea cu fibro – bronhoscop protejat sau
prin puncţie transtraheală. Frecvent există o combinaţie de 2-3 germeni dintre care cel puţin unul
este anaerob.
Examenul de laborator evidențiază leucocitoză cu neutrofilie(10000 – 20000/mmc cu
neutrofilie), VSH accelerat (peste 100 mm/h, PCR > 30 mg%), creșterea reactanților de fază acută
și uneori anemie. Examenul sputei pune în evidență prezența de leucocite alterate (piocite), iar în
cazul supurațiilor secundare evidențiază elemente etiologice patologiei primare pulmonare
(”cârlige” hidatice, celule neoplazice, micelii).

7. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv este susținut de prezența factorilor predispozanți, simptomatologiei
clinice(bronhoree purulentă fetidă, stare infecţioasă), modificărilor biologice (markeri inflamatori
crescuți, leucocitoză), prezența imaginii hidro-aerice pe radiografia toracică Este necesară
identificarea agenților patogeni (bacterii, fungi, paraziți) precum și natura abcesului pulmonar
(primitiv sau secundar).

8. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial depinde de etapa în care examinăm pacientul. Astfel, în faza de
constituire abcesul pulmonar trebuie diferențiat de afecțiunile care determină opacități de tip
pneumonic (pneumonie, infiltrat eozinofilic, tumori pulmonare). În faza de supurație deschisă
diagnosticul diferențial se face cu neoplasmul bronhopulmonar excavat (istoric de fumat,

179
radiologic cavernă ”în chenar” cu pereți groși), tuberculoză pulmonară cavitară excavată (BK
pozitiv din spută), chist hidatic suprainfectat, infarct pulmonar, bule de emfizem suprainfectate,
bronșiectazii, hidropneumotorax, empiem inchistat, hematom pulmonar, sechestrație pulmonară,
caverne micotice suprainfectate, hernie diafragmatică, etc. În faza de supurație cronică trebuie
exclusă caverna și fibroza tuberculoasa, nodulul silicotic excavat, granulomatoza Wegener.

9. Evoluție și prognostic
Odată cu introducerea tratamentului antibiotic evoluția și prognosticul acestei boli s-au
schimbat. Administrarea corectă a tratamentului poate duce la vindecare în 75-80% din cazuri,
cronicizare în 5% din cazuri și deces în aprox. 10% din cazuri. Vindecarea se poate face fără
sechele, însă depinde de mai mulți factori: cauza supurației, virulența germenilor implicați,
rezistența organismului, posbilitatea de drenaj al secrețiilor, stabilirea corectă și precoce a
diagnosticului și a tratamentului. În cazul evoluării bolii spre cronicizare pot apărea: amiloidoza,
hipocratismul digital, caşexia, insuficienţa respiratorie cronică.
În ceea ce privește prognosticul abceselor acesta este de 80-85 % spre vindecare, 5 %
cronicizare, respectiv10 % deces. Comparativ cu era preantibioterapiei, când decesele depășeau 30
%, se înregistrează o îmbunătățire semnificativă.
Factorii pentru un prognostic rezervat al abcesului pulmonar sunt: abces pulmonar gigant
(˃ 6 cm), vârsta avansată, starea confuzională, neoplazia, malnutriția și infecția bacteriană cu
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sau Staphylococcus spp.
Abcesul pulmonar poate prezenta următoarele complicații
- locale hemoptizie (în faza acută de supurație), empiem, pericardită purulentă, mediastinită,
vindecare cu fibroză retractilă care determină în evoluție apariția bronșiectaziilor, persistența
unei cavități reziduale cu grefare de fungi,
- la distanță: diseminare septică hematogenă (cerebral, hepatic, renal, artrite supurate).

10. Tratament

10.1 Antibioterapia reprezintă elementul central al tratamentului abcesului pulmonar. Inițierea

tratamentului antibiotic trebuie orietată pe cât posibil după rezultatele examenului bacteriologic.
Deoarece acest lucru nu este posibil de cele mai multe ori, se administrează tratament empiric cu
antibiotice cu spectru larg datorită prezenței florei polimicrobiene. Durata optimă de administrare
a tratamentului nu a fost stabilită cu exactitate, în mod uzual acesta menținandu-se pe o perioadă
de 4-6 săptămâni.
a. Germeni anerobi
Penicilina G: 10–20 milioane UI /zi (în timp s-au dezvoltat multe specii rezistente)
Clindamicina: 2–3g/zi iv. (este activă împotriva majorităţii germenilor)
Metronidazol:1,5–2g / zi. Este activ împotriva multor anaerobi cu unele excepţii. Pentru a mări
spectrul de acţiune se asociază de rutină cu Penicilina. Β-Lactam / Inhibitor de β-Lactamaza
(ticarcilin-clavulanat, ampicilină-sulbactam, amoxicilină-clavulanat, piperacilin-tazobactam).
Cefalosporine generația II (cefoxitin) 3–6g/zi iv. Sunt active asupra multor anaerobi cu anumite
excepţii.
Carbapeneme (imipenem, meropenem) doza este de 1–2g/zi. Sunt active asupra tuturor germenilor
anaerobi esenţiali.
b. Germeni gram-negativi
Cefalosporine generația III: Se administrează singure sau în asociere în funcţie de sensibilitatea
germenului şi de gravitatea cazului.

180
c. Stafilococii meticilino rezistenți
Linezolid: 600 mg i.v/12 h
Vancomicina:15 mg/kg corp/12 h.
Fluoroqinolone (moxifloxacină)
Aminoglicozidele nu sunt recomandate în tratamentul abcesului pulmonar, deoarece au penetrare
slabă prin membrana piogenă fibroasă a abcesului cronic.
Un răspuns eficient la terapia cu antibiotice se poate observa după 3-4 zile, starea generală se
va îmbunătăți după 4-7 zile, dar vindecarea completă, cu normalizarea radiografică se poate
observa după două luni. Dacă nu există o îmbunătățire a stării generale sau febra persistă după 7-
14 zile de tratament, se efectuează o bronhoscopie sau alte teste diagnostice pentru a reevalua
modificările anatomice și caracteristicile microbiene.

10.2 Drenajul postural Este o masură la fel de importantă ca și antibioterapia. Procedurile de

drenaj includ percuția și poziționarea: pacientul este instruit să stea în decubit pe partea opusă
abcesului pentru a favoriza eliminarea secreţiilor. Abcesele situate în lobul superior drept drenează
cel mai eficient.
10.3Tratamentul simptomelor se face cu antipiretice, antalgice, expectorante.
10.4 Regimul igieno-dietetic constă în aportul de fluide care să depăşească 2l/zi; aport caloric
pentru a corecta denutriţia; administrarea de vitamine şi imunostimulatoare pentru corectarea
imunităţii;
10.5 Chirurgia Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare în cazul abceselor pulmonare
mai mari de 6 cm în diametru în cazul în care nu răspund la tratament antibiotic sau dacă
simptomele persistă mai mult de 12 săptămâni cu terapia adecvată, dacă apar complicații precum
hemoptizii, pio-pneumotorax, respectiv dacă se suspicionează o etiologie neinfecțioasă. Opțiunile
pentru intervenție chirurgicală sunt: drenarea colecției prin intermediul unui tub toracic sau rezecția
chirurgicală a abcesului pulmonar. O soluție alternativă este drenajul endoscopic. În 5 – 10 % din
cazuri se recurge la intervenția chirurgicală.

Alte forme clinice

Pneumonia necrotizantă
Este o supuraţie pe un teritoriu pulmonar extins. Debutul este un tablou de pneumonie
clasică, apoi evoluează spre necroze multiple. Germenii implicați sunt : Klebsiella, piocianic,
stafilococ, anaerobi. Poate apărea consecutiv ventilaţiei mecanice când sunt implicaţi germeni
Gram negativ rezistenţi. Radiologic se descrie o zonă de opacifiere pneumonică în care apar
multiple clarefieri mici de 2 cm. Evoluţia este îndelungată datorită terenului imunodeprimat iar cele
mai frecvente complicații apărute sunt empiemul și hemoptiziile.
Gangrena pulmonară
Apare în cazul agresării unui organism cu imunitate foarte deprimată de către germeni
anaerobi virulenţi (fuzospirili cu potențial vaso-obstructiv şi necrotizant). Tabloul clinic este
dominat de starea generală foarte alterată, expectoraţia fetidă cu puroi, sânge, sfacele de ţesut
pulmonar. Radiologic se descrie un bloc opac mare cu una sau mai multe cavităţi anfractuoase, cu
nivel hidro-aeric. Mortalitatea este crescută: 20 %.

181
Tabel 4. Tipuri de abcese
Abcese cu Abcese cu Abcese cu Cancer Chist hidatic Abcese
anaerobi Stafilococi Gram-negativi pulmonar suprainfectat secundare
suprainfectat
-sunt cele mai -mai frecvent -incidență -supurație la un -anamnestic: -focarul de
frecvente, apar la nou- crescută datorită bărbat fumător contact repetat origine constă în
-expectorația născut și copii, ventilației cu vârsta peste cu câini, supurații din
este fetidă -stare generală mecanice și stări 45 ani, -istoricul bolii: sfera cardiacă,
-evoluție foarte alterată cu imuno- -caracterizat de episoade digestivă,
subacută sau detresă deprimante, evoluție repetate de ginecologică,
cronică respiratorie, -abcesul cu nefavorabilă sub expectorație cu cutanată, mb.
-atingerea -aspect cu Klebsiella are o tratament, lichid clar, Inferioare,
pleurală este numeroase evoluție acută, -radiografic: -diverse -hemoculturile
frecventă cavități cu nivel prezentând cavitate cu manifestări pot fi pozitive,
hidroaeric cavități multiple pereți groși, alergice, -adesea sunt
(pneumatocele) și atingere anfractuoși ( - anticorpi anti multiple
care se pot pleurală, cavernă în echinoccocotici
deschide in -mortalitatea chenar), pozitivi
pleura formând este ridicată - tomografic:
pio- neoplasm
pneumothorax escavat cu pereți
neregulați și
adenoptii,
- biopsia cu
examen
histopatologic
confirmă
diagnosticul

Bibliografie
1. Investigations C. The Importance of Obligate Anaerobes and the Streptococcus anginosus Group in Pulmonary
Abscess : A Clone Library Analysis Using Bronchoalveolar Lavage Fluid. 2016;8555:80–9.
2. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, Tsavlis D, Kosmidis C, Tsakiridis K, et al. Lung abscess-etiology ,
diagnostic and treatment options. 2015;3(6).
3. Cai X, Yang Y, Li J, Liao IX, Qiu IS, Xu IJ, et al. Logistic regression analysis of clinical and computed tomography
features of pulmonary abscesses and risk factors for pulmonary abscess-related empyema. 2019;1–6.
4. Murray & Nadel’s Textbook Of Respiratory Medicine, Sixth Edition. 2016. V.Courtney Broaddus, JD.Ernst,
JF.Murray,.
5. Gabriel U, Adrian C. Terapeutică medicală. Ed Polirom. 2014;
6. Bo PL. Ampicillin + sulbactam vs . clindamycin ± cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and
primary lung abscess. 2004;
7. Hooper C, Maskell N. Pleural Infection And Lung Abscess. :186–90.
8. Duncan C, Nadolski GJ, Gade T, Hunt S, Hunt S. Understanding the Lung Abscess Microbiome : Outcomes of
Percutaneous Lung Parenchymal Abscess Drainage with Microbiologic Correlation. 2017;
9. Magda P. Curs de radiologie și imagistică medicală. UMF Timișoara. 2008;
10. Gadkowski LB, Stout JE. Cavitary Pulmonary Disease. 2008;21(2):305–33.
11. Takayanagi N, Kagiyama N, Ishiguro T, Tokunaga D. Etiology and Outcome of Community-Acquired Lung
Abscess. 2010;0105:98–105.
12. Wang J, Chen K, Fang C, Hsueh P, Yang P, Chang S. Changing Bacteriology of Adult Community-Acquired Lung
Abscess in Taiwan : Klebsiella pneumoniae versus Anaerobes. 2005;100(February):915–22.
13. V.Tudorache. Curs de pneumologie. Ed Mirton, Timișoara. 2012;
14. Nicolini A, Cilloniz C, Senarega R, Ferraioli G, Barlascini C. Lung abscess due to Streptococcus pneumoniae : a
case series and brief review of the literature.
15. Dan L. L, Anthony S. F, Dennis L. K, Stephen L. H, J. Larry J, Joseph L. Harrison - Medicină internă. Ediția a 18-
a. 2014;

182