CURS 1 CHIRURGIE TORACICA

ABCESUL PULMONAR
DEFINITIE
Abcesul pulmonar este o forma comuna de supuratie parenchimatoasa pulmonara, ce se
caracterizeaza morfologic prin focare circumscrise de inflamatie si supuratie cu evolutie spre
necroza si excavare, iar clinic prin bronhoree purulenta si fetida.
In functie de terenul pe care se dezvolta, abcesele pulmonare pot fi primitive si secundare.
- abcesul pulmonar primitiv apare si evolueaza intr-un teritoriu pulmonar sanatos; este rezultatul
unei infectii cu anaerobi.
- abcesul pulmonar secundar reprezinta o complicatie evolutiva a unei leziuni locale preexistente,
de obicei un cancer bronhopulmonar, chisturi ajunse in faza de supuratie, corpi straini, poate fi si
o modalitate evoluti a unei pneumonii "abcedate' cu stafilococi, Klebsiella, Pseudomonas.
Desi mult mai rare decat in trecut, in ultimii ani a aparut o crestere a numarului de cazuri
de abcese pulmonare. Principalii factori responsabili de aparitia unei cresteri a proportiei
cazurilor cu evolutie grava si indicatie de tratament chirurgical sunt:
- aparitia unui mare numar de tulpini bacteriene multirezistente;
- cresterea marcata a numarului de pacienti imunodeprimati;
- cresterea proportiei populatiei rstnice;
- cresterea numarului de cazuri de infectii pulmonare nozocomiale, care tind sa devina o
problema majora de sanatate.
ETIOLOGIA
Consta in identificarea florei bacteriene izolate din sputa purulenta.
- in abcesele pulmonare primitive, bacteriile anaerobe ce apartin florei comensuale a cavitatii
orofaringiene reprezinta 80-90%.
- anaerobi nesporulati, ca de exemplu Clostridium.
- flora izolata este de obicei polimicrobiana, prin asocierea a 2-3 specii anaerobe..
Germenii implicati cel mai frecvent sunt:
1) Bacterii:
a) anaerobe: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus,
Pepto-coccus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium necrophorum s.a;
b) aerobe si facultativ aerobe: Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus fecalis,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Diplococcus pneumoniae;
2) Fungi: Actinomices israelii, Aspergillus, Nocardia.
3) Protozoare: Entamoeba histolytica. Germenii aerobi genereaza foarte rar abcese
pulmonare tipice, dar reprezinta flora dominanta in majoritatea supuratiilor secundare si in
pneumoniile abcedate.

PATOGENIE
Sursele de infectie cele mai frecvente sunt germenii anaerobi si aerobi responsabili de
infectiile cavitatii bucale (parodontoze, abcese, gingivite, granuloame), ale urechii (otite medii,
mastoidite), ale cailor respiratorii inalte (sinuzite, faringoamig-dalite, tumori laringiene
infectate). Germenii anaerobi predomina numeric la nivelul santurilor gingivale, placilor dentare
si criptelor amigdaliene. La nivelul colonului, germenii anaerobi comensuali sunt de 100-l000 de
ori mai numerosi decat germenii aerobi. Acestia sunt responsabili de infectiile piogene din sfera
abdominala si genitala feminina: apendicite, peritonite, complicatiile chirurgiei colonice, avorturi
septice, piosalpinx. De la sursele situate in caile aerodigestive superioare, germenii sunt
vehiculati in parenchimul pulmonar prin aspiratia particulelor infectate (puroi, sange, fragmente
tisulare, corpi straini), mai rar prin diseminare hematogena. Exista si o propagare prin
contiguitate de la abcese hepatice amoebiene sau prin plagi toracice infectate.
TABLOUL CLINIC
Abcesul pulmonar primitiv este la majoritatea bolnavilor un abces bronhogen de aspiratie.
In anamneza acestor pacienti se pune in evidenta destul de frecvent
- existenta surselor endogene de germeni anaerobi si a conditiilor care favorizeaza aspiratia
materialului infectant.
- intre momentul aspiratiei si debutul simptomelor acute exista un interval de timp care variaza
intre 2-3 zile pana la cate saptamani. in aceasta perioada bolnavul prezinta o simptomatologie
stearsa: pierdere ponderala, inapetenta, tuse neproductiva, eventual subfebrilitati si anemie.
- debutul acut este de obicei brutal, cu tablou de pneumonie grava, expectoratie purulenta
abundenta si hemoptizii repetate.
- cu debut asimptomatic.
La majoritatea cazurilor apare, in medie dupa 1-2 saptamani de la aspiratie, expectoratia
purulenta, abundenta si fetida la 60% din cazuri. Excavarea focarului de pneumonie necrotica si
evacuarea colectiei purulente in bronhii este anuntata de exacerbarea tusei, de o mica hemoptizie
sau de fetiditatea respiratiei. Vomica masiva, cu eliminarea unei cantitati mari de puroi fetid prin
chinte violente de tuse, este astazi mult mai rara decat in descrierile clasice. Abcesul pulmonar se
evacueaza fractionat, in cantitati de ordinul zecilor de mililitri sub forma vornicii fractionate. in
perioada de stare ce corespunde fazei de "focar deschis' bronhoreea este semnul caracteristic si
ajunge la 100-300 ml pe zi, fiind asociata cu febra neregulata 38-39 grade Celsius, paloare,
slabire, anorexie. Sputa poate fi uniform purulenta, alteori pio-sanghinolenta, alteori stratificata.
Faza de supuratie deschisa este marcata de o ameliorare pasagera a fenomenelor generale si
functionale. Bronhoreea purulenta fetida evacueaza o sputa ce poate imbraca unul din
urmatoarele aspecte:
- puroi galben-verzui, omogen, acoperit cu un strat subtire de serozitate spumoasa;
- sputa pluristratificata ce reprezinta indiciul asocierii unei hipersecretii bronsice importante;
- sputa purulenta intermitent sau constant hemoptoica: fie striata, fie uniform colorata cu sange.
Hemoptizia este frecvent intalnita- de obicei este vorba despre hemoptizii minime
repetate.
Semnele fizice nu sunt caracteristice. Examenul cavitatii bucale evidentiaza la 60-70% din
bolnavi parodontoza, carii si gingivite. Examenul toracelui inregistreaza in zona de proiectie a
focarului
- sindrom de condensare incomplet: submatitate percutorica, diminuarea respiratiei si raluri
umede.
- sindromul cavitar tipic este foarte rar intalnit.
- daca supuratia este pleuro-pulmonara apar semne de revarsat lichidian pleural in caz de empiem
pleural sau semne hidroaerice in caz de piopneumotorax.
EXAMENE PARACLINICE
1. Examenul radiologic al abcesului pulmonar
- in faza de formare arata- opacitate omogena, rotunda sau ovalara, cu un diametru de 3-5
cm.Abcesele pulmonare sunt mai frecvente pe dreapta decat pe stanga.
- in faza de supuratie deschisa- imaginea hidroaerica intrapulmonara, imaginea cavitara cu contur
.
2. Examinarea CT arata cavitatia in interiorul unei zone de consolidare, permite evaluarea cu o
mai mare acuratete a grosimii si caracterului peretelui cavitatii si a localizarii abcesului in raport
cu peretele toracic si scizuri.
3. Bronhoscopia este obligatorie la toti pacientii peste 40 de ani ce prezinta o supuratie
pulmonara, pentru ca la cel putin 10% din cazuri se descopera un cancer bronhopulmonar. Prin
bronhoscopie se descopera si se extrag corpii straini si se aspira puroiul stagnant ameliorandu-se
drenajul supuratie, se pot recolta probe bacteriologice si micologice in conditii corecte.
4.Examenul sputei. Examenul microscopic evidentiaza o flora microbiana polimorfa in care
intalnim bacili gram-negativi subtiri, cu capete ascutite, fusiformi (Fusobacterium) sau bacili
gram-negativi colorati neregulat, bipolar (Bacteroides).
5. Date de laborator. Numarul leucocitelor poate creste pana la 29-30 000/mm3. VSH este
crescuta si de obicei exista un grad de anemie.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al oricarei supuratii pulmonare cu germeni anaerobi se bazeaza pe doua
categorii de semne majore: semnele de prezumtie si semnele de certitudine.
1. Semnele de prezumtie:
- episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric: coma, anestezie
generala, epilepsie, ebrietate, tulburari de deglutitie, interventii ORL;
- prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe: dentare, urogenitale, intestinale, perforatii
apendiculare sau intestinale, avorturi septice, interventii chirurgicale pe colon;
- leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulenta.
2. Semnele de certitudine:
- fetiditatea sputei;
- examen bacteriologic sugestiv sau confirmativ, flora mixta pe frotiurile de sputa din culturi
sterile pentru germeni aerobi, izolarea de bacterii anaerobe din aspiratul transtraheal, puroiul
pleural, sange, aspiratul fibrobronhoscopic "protejat';
- raspuns prompt la penicilinoterapie.
Diagnosticul se clarifica prin evacuarea abcesului si aparitia bronhoreei purulente, dupa
care la examenul radiologie se deceleaza imaginea hidroaerica. Evaluarea corecta a bronhoreei
purulente necesita colectarea intr-un vas gradat a sputei eliminata in 24 de ore, examinarea
aspectului si mirosului, precum si a volumului ei ("semnul borcanului'). Un alt element important
de diagnostic este incrucisarea curbelor de temperatura si volumul sputei in cursul perioadelor de
retentie si evacuare a abceselor.
TRATAMENT
Tratamentul abceselor pulmonare are urmatoarele obiective:
1. Drenajul focarelor supurative este obligatoriu, indiferent de cauza si tipul de abces:
- drenajul postural impiedica retentionarea puroiului in focar
- pleurotomia minima este obligatorie atunci cand nu se poate obtine ecuarea prin punctie
datorita topografiei particulare sau inchistarii empie-mului;
- bronhoaspiratia repetata la interVAle de 3-7 zile este indicata cand drenajul postural este
ineficace, datorita stenozelor bronsice si dopurilor muco-purulente. Manevra este urmata de
oxigenoterapie si administrarea unor substante bronhodilatatoare. La acestea se adauga
hidratarea orala sau parenterala care fluidifica secretiile bronsice.
2. Tratamentul medical este reprezentat in primul rand de antibioterapie. Datorita ponderii
dominante a bacteriilor anaerobe, tratamentul lor de electie este reprezentat de penicilinoterapie,
care are cea mai buna penetranta in tesutul patologic pulmonar, unde realizeaza 4-5 CMI
(concentratii minime inhibitorii), are o toxicitate si un cost reduse. Calea de administrare de
electie este in perfuzii i.v. prelungite, timp de 2-3 ore dimineata si 2-3 ore seara, in doze de
minimum 20 milioane U.I./24 ore. La cazurile cu stare septica severa, cu evolutie spre gangrena
pulmonara, dozele pot fi crescute pana la 180-200 milioane U.I./24 ore fara nici un risc. Singura
masura de precautie necesara este controlul potasiului, care poate creste daca bolnavul nu are o
diureza suficienta. Penicilina singura poate vindeca per primam peste 80% din abcesele
pulmonare primitive.
Cele mai frecvente cauze de insucces in practica medicala sunt reprezentate de preparatele
inadecte, dozele prea mici si abandonarea prematura a tratamentului.
Unele esecuri sunt rezolte prin reluarea "per secundam' a chimioterapiei "tintite' bazate pe
examenul bacteriologic si antibiograma sputei.
Alte antibiotice cu utilizare mai frecventa sunt:
- Clindamicina, ce actioneaza si asupra grupului B. fragilis.
- Cloramfenicolul, cu actiune bacteriostatica asupra majoritatii anaerobilor, dar cu toxicitate
hematologica potentiala (pancitopenie ireversibila).
- Cefalosporinele asociate cu Gentamicina.
- Imipenem (Tienam), care are un spectru foarte larg.
Subliniem ca antibioticele trebuie administrate la limita maxima a toxicitatii fiecaruia
dintre ele, timp de cel putin 15 zile, iar durata maxima a tratamentului este de 4-6 saptamani.
Criteriile de apreciere a eficacitatii tratamentului sunt:
- disparitia bronhoreei purulente;
- disparitia fetiditatii sputei;
- clarificarea opacitatilor radiologice;
- reducerea si deterjarea cavitatilor, care se pot inchide complet dupa 2-3 luni;
- cresterea in greutate, recastigarea apetitului;
- refacerea proteinemiei, afebrilitatea, "sterilizarea cavitatilor'.
Toate acestea reprezinta nu numai criterii de vindecare, dar si conditii obligatorii ale
"momentului de aur' in care se poate interveni chirurgical cu sanse maxime de reusita, cu
conditia existentei a cel putin unui antibiotic de rezerva, la care germenii izolati din focar sa fie
sensibili.
3. Tratamentul chirurgical este rezervat in principiu cazurilor la care tratamentul medical corect
nu obtine vindecarea clinica si radiologica. Indicatiile de tratament chirurgical sunt:
- raspuns inadect la tratamentul medical corect, cu nemodificarea sau cresterea in dimensiuni a
abcesului si persistenta fenomenelor septice;
- abcesele mari (peste 6 cm diametru), la care probabilitatea de vindecare prin tratament medical
este redusa; adesea acesti pacienti au o stare generala alterata, care nu permite efectuarea unei
rezectii pulmonare ci doar a unor operatii "minore', de depanare;
- hemoptizia masiva reprezinta o indicatie de rezectie pulmonara, eventual precedata de tampo-
nament intrabronsic.
- ruptura in spatiul pleural necesita instituirea de urgenta a unui drenaj pleural, urmat de rezectia
pulmonara precoce, in momentul in care starea pacientului o permite.
- imposibilitatea de a exclude existenta unui neoplasm - aceasta este o situatie mai rar intalnita in
conditiile moderne de investigatie.
Operatia de electie este astazi lobectomia. Exceptional de rar se poate ajunge astazi la
pneumonectomie (uneori in cursul unor efractii sculare intraoperatorii). Rezectiile reglate
segmentare sau plurisegmentare si rezectiile atipice sunt astazi abandonate, datorita numarului
mare de recidive.