Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”
Catedra 2 Chirurgie
Afectiunile pleuropulmonare nesupurative
Hidatidoza pulmonara
Pneumatorax spontan
Chistul neparazitar pulmonar
 Clasificare Pneumotaxului
A. Spontan (fara efort):
1.Primar: fara patologie identificabila (ruptura de
blebs subpleural)
2.Secundar: boli buloase (inclusiv BPOC), fibroza
chistica, sindrom Marfan, pneumonie cu
pneumocystis carinii in infectia cu HIV, pneumonie
cu abces pulmonar, granulom eozinofil,
pneumoconioze, astm bronsic, cancer
bronhopulmonar, metastaze de osteosarcom,
limfangiomiomatoza, ruptura spontana de esofag,
iradiere.
3.Neonatal
4.Catamenial
B. Dobandit:
1. Barotrauma - ventilatie respiratorie asistata cu presiune
intermitent pozitiva la bolnavi protezati ventilator;

2. Iatrogen: toracenteza, infiltratii intercostale,

traheostomie, mediastino-scopie, biopsie transtoracica-
transbronsica, laparoscopie, implant pacemaker, cateter
central, masaj cardiac extern;

3. Traumatic: inchis (blunt trauma); deschis (glont, arma

alba);

4. Terapeutic: colapsoterapia tuberculozei;

5. Diagnostic: punctie-biopsie tumorala sub ghidaj CT.

 Patogenie
Substratul anatomic al pneumotoraxului spontan
este reprezentat de bulele de emfizem si de
blebsuri, localizate distal de bronsiolele
terminale. Bulele de emfizem pot fi multiple si
sunt grupate in trei mari categorii:

Tip I: bule de mici dimensiuni, bine delimitate

(blebsuri subpleurale)
Tip II: bule de dimensiuni mai mari care
comunica cu tesutul pulmonar subiacent,
avand baza mai larga de implantare.
Tip III: bule gigante care comunica larg cu
structurile pulmonare.
 Tablou clinic

Simptomatologia clinica este in functie de

rapiditatea instalarii, de volumul de aer
acumulat in cavitatea pleurala, starea
cavitatii pleurale (libera sau simfizata),
starea functiei respiratorii, varsta, patologie
concomitenta.
Diagnosticul clinic se bazeaza pe triada
clasica Gaillard: timpanism, absenta
murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
Forme clinice particulare

Pneumotoraxul bilateral
are un tablou clinic dramatic, cu cianoza,
insuficienta respiratorie acuta si
insuficienta cardiaca acuta
 Pneumotoraxul deschis
apare frecvent in urma traumatismelor toracice
deschise, printr-un mecanism de “by-pass valve” (aerul
circula in sens bidirectional).
Gravitatea este cu atat mai mare cu cat diametrul
solutiei de continuitate depaseste diametrul traheei.
Tulburari fiziopatologice grave:
• colabarea pulmonului subiacent,
• deplasarea mediastinala,
• distorsiunea venelor cave si impiedicarea intoarcerii
venoase.
 Pneumotoraxul hipertensiv
apare atunci cand efractia pleurei viscerale se insoteste de un mecanism de
supapa unidirectionala ce permite trecerea aerului numai intr-un singur sens cu
acumularea acestuia sub tensiune (20-30 cm H2O) - acumularea progresiva a
aerului in cavitatea pleurala.
Presiunea creata in spatiul pleural va realiza :
• colabarea pulmonului subiacent,
• dislocarea structurilor mediastinale, in special a venelor cave, a pulmonului
contralateral.
• Scaderea intoarcerii venoase va avea ca rezultat scaderea debitului cardiac,
instalandu-se socul cardiogen secundar.
• Clinic apar fenomene de insuficienta cardio-respiratorie acuta cu dispnee
severa, hipersonoritatea hemitoracelui afectat, absenta murmurului vezicular,
cianoza generalizata, tahipnee, tahicardie, hipotensiune.
Examenul radiologic al toracelui pune in evidenta colabarea totala in hil a
pulmonului; deplasarea mediastinului si a cordului si comprimarea pulmonului
sanatos.
In prezenta unui pneumotorax hipertensiv gestul initial va fi introducerea unui
trocar in cavitatea pleurala, prin spatiul II intercostal, pe linia medio-claviculara.
 Pneumotoraxul limitat
apare in cazul unei cavitati pleurale simfizate,
secundare unui proces inflamator. Poate fi asimptomatic
sau se poate prezen-ta sub forma unui emfizem
subcutanat, emfizem mediastinal.

Pneumotoraxul interlobar
apare ca o raritate clinica si consta in prezenta aerului
intre foitele pleurale la nivelul scizurilor, fara
exteriorizare in marea cavitate pleurala.

Hemopneumotoraxul
poate sa apara in urma ruperii unei bride vascularizate
sau a rupturii unei bule de emfizem vascularizate.
Tomografia computerizata este o alta metoda de
diagnostic a pneumotoraxului:
- poate sa puna in evidenta cauza declansatoare (blebs,
bule de emfizem, tumori, etc.) sau prezenta unei boli
pulmonare subiacente,
- permite aprecierea volumului de aer din cavitatea
pleurala, precum si localizarea topografica in caz de
pneumotorax partial,
-se utilizeaza si pentru aprecierea evolutiei
pneumotoraxului.
 Obiectivele tratamentului

• evacuarea aerului din cavitatea pleurala,

• reexpansionarea pulmonara,

• tratarea leziunii care a determinat aparitia

pneumotoraxului si prevenirea recidivelor.
 Tratament
depinde de volumul de aer acumulat in cavitatea pleurala.
Cand pneumotoraxul este mic (< 20%), iar starea
generala este buna pacientul este tinut sub observatie, in
repaus, atitudine ce este urmata frecvent de vindecare
spontana.
Necesita o supraveghere atenta clinica si radiologica.
Dezavantajul acestei metode consta in aparitia frecventa
a recidivelor, dar si un interval de timp lung pentru
vindecare.
Administrarea de O2 100% grabeste resorbtia aerului din
cavitatea pleurala, ceea ce favorizeaza o vindecare mai
rapida.
• Drenajul pleural (ca metoda unica de tratament nu impiedica
aparitia recidivelor)
Complicatii mai frecvente ale drenajului pleural ):
• socul pleural (anestezie locala insuficienta a spatiului
intercostal);
• socul anafilactic (la administrarea de xilina);
• lezarea pediculilor intercostali cu aparitia hemoragiei;
• lezarea plamanului cu aparitia hemotoraxului si a pierderilor
aeriene;
• lezarea organelor mediastinale;
• lezarea organelor subfrenice (ficat, splina);
• nevralgie intercostala (tub de dren pe marginea inferioara a
coastei);
• ineficienta drenajului pleural;
• edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea brutala a
plamanului;
 Edemul pulmonar de
reexpansiune (EPR)
Edemul pulmonar de reexpansiune (EPR) este o
complicatie rara a carei patogeneza este inca
neelucidata iar evolutia este imprevizibila;
tratamentul consta in:
• intubarea bolnavului,
• bronhoaspiratie,
• administrarea de antiinflamatoare steroidiene .
Drenajul pleural aspirativ poate fi pasiv sau activ
• Drenajul inchis este un sistem de drenaj ce urmareste
evacuarea colectiilor endotoracice si impiedica in acelasi timp
patrunderea aerului in torace. Cel mai cunoscut este drenajul
tip Bülau. Functionarea drenajului se bazeaza pe principiul
vaselor comunicante. Practic capatul liber al tubului de dren
• introdus in cavitatea toracica este scufundat intr-un vas cu apa,
avand grija sa fie permanent sub nivelul de lichid.

• Drenajul aspirativ activ este cel mai des folosit. Este vorba de o
baterie de
• aspiratie complexa care la un capat este conectata la tubul de
drenaj pleural,
• iar la celalalt capat este conectata la o sursa centrala de
aspiratie.
• Se utilizeaza pe scara larga baterii compactate sterile, de unica
folosinta in monobloc
Pleurodeza

consta in administrarea pe tubul de dren a unei substante chimice

cu efect sclerozant. Aceasta metoda urmareste crearea unei simfie
pleurale cu prevenirea aparitiei recidivelor. Au fost utilizate mai
multe substante chimice cum ar fi: sange autolog, azotat de argint,
tetraciclina, talc. S-a constatat ca pleurodeza poate fi eficienta doar
cand plamanul este complet expansionat la peretele toracic si nu
mai sunt pierderi aeriene. Dintre aceste substante, cea mai eficienta
este talcul pur fara azbest.
 Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical propriu-zis se practica atunci cand:

• exista pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile),

• pneumotoraxul recurent,

• lipsa reexpansiunii pulmonare,

• primul pneumotorax la piloti, scufundatori,

• pneumotorax pe plaman unic,

• pneumotorax cronic,
• pneumotorax bilateral,

• boli chirurgicale pulmonare coexistente,

• hemopneumotorax.
 Tehnicile chirurgicale
• excizia sau ligatura la baza a blebsurilor, asociata sau nu cu pleurecto-
mie apicala;
• abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu exceptia
pleurei mediastinale, cu sau fara agenti simfizanti (tetraciclina sau talc),
in scopul obtinerii simfizei pleurale pentru prevenirea recidivelor;
• rezectii atipice ale zonei pulmonare afectate;
• pleurectomie totala pentru recidiva pneumotoraxului,
pneumotoraxul pe plaman unic, BPOC.
• excizia leziunilor de endometrioza in cazurile rare de pneumotorax ca-
tamenial;
• lobectomie (foarte rar).
Interventiile chirurgicale pot fi practicate fie clasic prin toracotomie
(axilara, anterolaterala, posterolaterala) sau sternotomie (pneumotorax bi-
lateral), fie prin tehnici miniinvazive (chirurgie toracoscopica sau chirurgie
toracica miniinvaziva). Chirurgia miniinvaziva reprezinta o metoda de diag-
nostic etiologic dar si de tratament . Prin aceasta metoda se pot
vizualiza blebsurile si bulele de emfizem cu localizare mai ales la nivelul
apexului pulmonar, acestea fiind cele mai frecvente cauze de pneumotorax.
 Chistul hidatic pulmonar
Epidemiologie
plămânul ocupa al doilea cel mai comun
loc de afectatrea cu echinococoza la
adulți după ficat (10-30% din cazuri).
 Patologie
Implicarea toracică poate să apară prin:

– calea transdiafragmatică (0,6-16% din

cazurile de boală hepatică),
răspândirea hematogenă.

Echinococcosis granulosus prezintă în mod

obișnuit chisturi uniloculare, echinococcosis
multilocularis si echinococcosis vogeli poate
provoca echinococcoză alveolară și
polichistică.
 Manifestari clinice
Acestea sunt deosebite, in functie de de faza evolutiva necomplicata
sau complicata a bolii.
In faza necomplicata, cand chistul hidatic este intact:
- simptomele pot sa fie absente, iar descoperirea bolii se face ocazional,
cu prilejul unei examinari radiologice toracice de rutina.
- alteori apar cateva simptome cum ar fi: tusea seaca, iritativa,
productiva, sau insotita de mici hemoptizii, dispneea, subfebrilitarea.
Hemoptizia, ca si subfebrilitatea pot atrage atentia asupra iminentei
ruptrurii chistului.
- rar pot fi prezente simptome si semne generale: urticaria, pruritul
- examenul obirectiv al toracelui: matitate sau submatitate la percutie,
diminuarea
murmurului vezicular si prezenta de raluri bronsice la auscultatie.
Cand chistul hidatic s-a rupt si s-a infectat simptomatologia devine
polimorfa:
- expectorarea unei mari cantitati de lichid cu gust salciu, limpede,
sau fragmente de membrana hidatica (vomica hidatica)..

- daca evacuarea este brutala, se poate instala insuficienta

respiratorie acuta prin inundarea arborelui traheo-bronsic si socul
anafilactic.

- daca chistul se rupe in cavitatea pleurala, simptomele pot fi mai

putin dramatice:
tuse seaca, dispnee la efort, febra. Se instaleaza pneumotoraxul,
care este de o gravitate extrema daca este cu supapa, sau
piopneumotoraxul, in care semnele clinice ale supuratiei sunt pe
primul plan.
Examenul radiologic toracic este cea mai importanta examinare.
Aspectul clasic al chistului necomplicat, ce apare in peste 70% din
cazuri, este opacitatea rotunda sau ovalara,net delimitata, cu contur
subtire, cu structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe
radiografia de fata si profil.
In restul cazurilor imaginea este mai rau delimitata, poate avea
forme variabile, conturul imaginii poaste fi gros si neregulat, cu
structura neomogena, punand probleme de diagnostic diferential.
Examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului,
in functie de fazele respiratiei.
 Caracteristică radiografică
In chistul complicat, imaginile radiologice sunt
polimorfe: aspectul de membrana ondulanta, aspectul de
abces pulmonar, sau mai rar aspectul pseudotumoral.

Cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot

observa imaginile caracteristice pentru pneumotorax sau
hidropneumotorax.

• semnul menisc sau semnul crescentului aerian

(aspectul de de semiluna la polul superior al
opacitatii) -semnaleaza iminenta rupturii,
• semnul cumbo sau semnul de coaja de ceapa,
• water-lily sign - semnul crinii de apă.
 Caracteristică radiografică

CT cutiei toracice:
leziuni chistice multiple sau solitare (cele
mai frecvente)
diametru de 1-20 cm
unilaterală sau bilaterală
în special în lobii inferiori
Elementele radiografice și CT pot diferi în
chisturi complicate și necomplicate.

Chisturile necomplicate sunt caracterizate sunt:

rotunde sau ovale, cu limitele bine definite, după

injectarea contrastului intensificare
conținutul hipodens față de capsulă .

Examenul computer-tomograf (sau examenul RMN) stabileste cu

precizie structura
lichidiana a opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor
mediastinale. Poate evidentia mai
bine membrana retentionata.
• Echografia toracica este utila pentru evidentierea
chistelor cu topografie pulmonara periferica sau
pleurala, ca si a celor de dom hepatic.

• Bronhoscopia este rar utilizata in diagnosticul

chistului hidatic. Este utila in formele
pseudotumorale.
 Investigatiile de laborator

eozinofilia sanguine si IDR Cassoni (pot fi in limite normale, iar

valorile crescute nu sunt specifice hidatidozei pulmonare).

Alte determinari imunologice:

• hemaglutinarea indirecta,
• testele de imunofluorescenta si mai ales testului ELISA, care
pare a avea cea mai mare specificitate si sensibilitate.
 Tratament

Data fiind evolutia histului hidatic spre complicatii

grave, cu potential letal, tratamentul se impune. Acesta
este complex, medico-chirurgical. Tratamentul
chirurgical trebuie sa fie conduita de electie.
 Tratamentul medical este indicat:

- in chistul hidatic de dimensiuni reduse (sub 3 cm) si cu

pereti subtiri
- in cazurile in care tratamentul chirurgical este contraindicat
(tare asociate
grave, varsta inaintata)
- asociat tratamentului chirurgical (postoperator)
Se utilizeaza paraziticide din clasa benzimidazolilor, de tipul
Mebendazole sau Albendazole, ultimul fiind mai bine tolerat si
cu efecte secundare reduse.
Praziquantel.
 Tratamentul chirurgical
2 scopuri :
- evacuarea hidatidei si
- tratarea cavitatii restante intrapulmonare

Evacuarea hidatidei se poate face prin extirparea intacta a chistului, sau prin
punctia
sa (inactivarea parazitului cu alcool absolut sau solutie salina hipertona si
aspirarea lichidului) si extragerea membranei hidatice.
Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai multe maniere, in
functie de dimensiunea chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale
ce desfiinteaza cavitatea prin capitonaj, sau care o lasa deschisa dupa sutura
fistulelor bronsice. Alte procedee recomanda drenajul separat al cavitatii
perichistice si al celei pleurale.
Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza
doar in anumite cazuri :
- chiste gigante ce videaza un lob
- chiste multiple
- echinococoza alveolara
- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.