Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- 15-20% - 10%
- 20-50%
- 45-72,8%
ACTUALITATEA:
n formarea noilor concepii contemporane de diagnostic Prognozarea posibilelor complicaii preoperatorii i postoperatorii Prevederea unor tactici medico-chirurgicale arhaice cu instalarea celor moderne n cazul clinicii concrete Utilizarea metodelor de tratament programat chirurgical i terapie intensiv prolongat Studiu continuu de tranare a problemei coreciei endotoxicozei prin aplicarea metodelor de detoxicare corporeala i extracorporial
Perioadele istorice
I perioada tratamentului conservativ care a durat pn la anii 70 a sec XIX; II perioada de aprobare a tratamentului chirurgical n peritonite pn la anii 40 a sec. XX; III perioada de aplicare pe larg a antibioticelor n tratamentul peritonitelor pn anii 60 a sec. XX;
IV perioada de studiu aprofundat al fiziologiei patologice a peritonitelor i determinarea principiilor terapiei patogenetice complexe.
GENERALITI
Marea cavita compartimentat
Lojili(hepatic, splenic
Etaje(supramezocolice, submezocolice)
Cavitatea peritoneal
Firide (parietocolice, mezentericocolice)
Bursa omental
Spaiu retroperitoneal
FUNCIILE PERITONEULUI
Funcia secretorie
n condiii normale peritoneul glbue,
Funcia de absorbie
Seroasa fiind o membran
fenomen
constant.
permeabil,
permite
schimbri n ambele sensuri. n 24 ore seroasa peritoneal poate absorbi o cantitate de lichide egal cu greutatea corpului. Permeabilitatea bidirecional este mare pentru ap, electrolii, peptide i gaze (CO2, pentru O2). n condiiile inflamaiei dar peritoneului i pentru absorbia crete de 3-5 ori, fiind posibil nu numai exotoxinele microbiene, germenii care au strbtut pereii tubului digestiv.
Exsudatul peritoneal are urmtoarele proprieti: bactericid, izoleaz germenii microbieni prin fibrin, nglobeaz cheagurile de fibrin cu germenii microbieni, realizat prin:
3.Funcia
de
aprare
mecanismede imunitate celular local prin macrofagi, leucocite i limfocite, precum i prin mecanisme de imunitate umoral prin lizozomi, complement i anticorpi provenii din snge; mecanisme fizico-chimice reprezentate de exsudat, aderene i cloazonri, parez intestinal, condiii metabolice (hipoxia i acidoza din focarul inflamator). eficacitatea funciei de aprare a peritoneului depinde de: factori locali: intensitatea contaminrii microbiene i virulena germenilor; - factori generali: vrsta biologic, sex (femeile sunt mai rezistente), imuno-deficiene iatrogene (corticoterapie, chimioterapie); 4.Cicatrizarea procesele fibroblastice urmeaz celor exsudative, realiznd reparaia unor defecte peritoneale ntinse.
produce aderene inflamatorii mature (bride i coalescene).
Flora microbiana
I. Microorganismele aerobe
A. Gram pozitive
1. Staphylococus 2. Streptococus
B. Gram negative
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Enterobacteriaceae E.coli Citrobacter Klebsiella, Enterobacter; Serratia Proteus Providencia Bacteriile nefermentate Pseudomonas Acinetobacter calcoaceticus Moraxella Alcaligenes
B. Gram negative
1. 2. Bacteroides Fusobacterium Clostridieni (sporulai) Nesporulai
PATOGENIA
Invazie bacterian
PERITONITEI
Compensare, epuizare, sindromului general de adaptare Degradare tisular
Efecte vasoactive Permeabilitate vascular Hidro- i plasmoree Deficit lichid extracelular 3-9 litri
faza incipient(spasm venular, spasm precapilar, agregaie intravascular a hematiilor Faza tardiv(dilataie vascular, agregaie intravascular a hematiilor, CID
Hipoxie mixt
Insuficien intestinal
Distensie intestinului cu acumulri aerice (abdominal) Colonizarea ascendent microbian Creterea secreiei lichidiene n lumen(spaiul Randal) vome
Deplasarea metabolismului spre anaerobioz cu acumularea compuilor finali acizi; Apariia acidozei prin imposibilitatea conversiei acidului lactic n piruvic; Catabolism intens cu scderea depozitelor de glicogen; Echilibrul acido-basic Echilibrul hidrosalin Dereglri macro i microcirculaiei
Gologorschii V.
PA+Insuficiena un organ = 46 % dou = 50 %, trei = 70%, patru, cinci = 100%
CLASIFICAREA
1. Dup criteriul agentului cauzal: peritonite aseptice (sau chimice) agentul cauzal este un lichid iritant. peritonite microbiene se datoreaz contaminrii masive a peritoneului. 2. Dup modalitatea inoculrii peritoneului: peritonite primitive 1%, inoculare de la distan; peritonite secundare 99% unui proces patologic intraabdominal sau a unui traumatism abdominal; peritonite teriare.
3. Dup extensia procesului inflamator: peritonite localizate(limitate, nelimitate); peritonite rspndite (difuze , totale).
Apendicit acut Hernii complicate Ulcer perforant gatro-duodenal Colecistit acut Pancreatit acut Ocluzie interstinal Neoplazme cu perforaii Patologia ginecologic Politraumatizme Iatrogenii
Peritonita spontan la copii Peritonita spontan la aduli Peritonita la pacienii cu dializa peritoneal continu de laborator (D.P.C.A) Peritonita tuberculoas Alte forme de peritonit granulomatoas
4. 5.
Peritonit fr microbi patogeni Peritonita fungal Peritonita cu microbi de patogenie sczut (relativ)
ANAMNEZA
SEMNELE FUNCIONALE, CLINICE:
Durerea ( debutul,intensitatea, ); Vrsturile; Febra,Oprirea tranzitului interstinal,Sughiul, Habitusul
Aspectul bolnavului Palparea abdomenului (Durere provocat, aprare muscular, contractur muscular, Simptomul Bloomberg) Percuia abdomenului :(Dispariia matitii hepatice;Matitatea decliv deplasabil;Timpanizm centro-abdomenal Auscultaia abdomenului Tactul rectal, vaginal
Examenul obiectiv :
EXPLORRI PARACLINICE
Investigaii biologice( Hemograma, TSP,NMM) Radioscopia toraco-abdominal pe gol, funcional Ecografia abdominal Puncia peritoneal, Puncia + lavajul peritoneal Laparoscopie i Laparotomie diagnostic Examen citologic Examen bacteriologic: bacterioscopie direct, morfologie, antibiograma Examen biochimic: amilaze Explorri moderne: Scintigrama abdominal 67Ga i/v; izotopul se acumuleaz n membrana inflamatorie a abcesului, cu leucocite marcate cu 100In i/v Tomografia Computerizat.
Faza toxic
4,5 95,5 77,2 59,1 86,6 36,3 54,5 95,4 54,5 4,5 95,5 72,7 45,4 100,0 95,4 90,9 90,9 90,9 59,0 86,3 80,2 86,3 100,0 -
Faza reactiv
10,8 89,2 69,8 61,4 60,2 13,2 28,9 54,2 31,3 51,8 48,2 38,5 25,3 73,5 96,4 79,5 93,9 71,1 31,3 46,9 40,2 92,7 18,7 81,3
DIAGNOSTIC
Este prezent peritonit acut i care este suprafaa de afectare a peritoneului? Cauza peritonitei? Starea general a pacientului, maladiile asociative? Faza evoluiei peritonitei i posibilitile de compensare metabolic ? Care sunt posibilitiile pregtirei preoperatorii reeind din cazul concret?
TRATAMENTUL
Tratamentul peritonitelor este un tratament complex medical i chirurgical, n care actul chirurgical bine codificat n prezent trebuie s fie dublat de o terapie intensiv pre- intrai postoperatorie, care s corecteze dezechilibrele grave ale peritonitei. Tratamentul complex prevede dou poziii: Pregtirea preoperatorie adecvat cu scop de stabilizare a indicelor minimali de operabilitate. Momentul operator multicomponenial de urgen. Tratamentul preoperator prevede 2 etape: diagnostic curativ, de corijare.
1.
2.
1.
2.
monitorizarea funciilor vitale; suprimarea sindromului algic; refacerea volemiei; antibioterapie; oxigenoterapie; sonda nazo-gastric - reduce distensia abdominal i gastro-intestinal amelioreaz ventilaia pulmonar i evit vrsturile; medicaie simptomatic.
Not: durata pregtirii preoperatorii n
dependen de echilibrarea funciilor organelor vital importante cuprinde 2-4 ore
Tratamentul chirurgical
Intervenia chirurgical pune n faa fiecrui chirurg 2 probleme: 1. alegerea momentului operator 2-4 ore 2. tipul interveniei chirurgicale Gestul chirurgical este esenial n peritonita acut difuz , avnd urmtoarele obiective: 1. suprimare sursei de contaminare 2. tratamentul propriu-zis al peritonitei prin tualeta i drenajul cavitii peritoneale i profilaxia complicaiilor
Tratamentul chirurgical
1. 2.
A. Calea de abord B. Explorarea cavitii peritoniale C. Suprimarea sursei de contaminare n funcie de factorii de risc clinico-biologici D. Tratamentul peritonitei este esenial i presupune n mod obligatoriu urmtoarele gesturi: Aspiraia puroiului Toaleta minuioas Drenaj decliv direct E. Decompresia gastro-intestinal
calea de abord larg exlorarea amnunit i sistematic a cavitii peritoneale, urmrind depistarea sursei de contaminare, caracterele organoleptice ale
si a membranelor de fibrin; - lavajul peritoneal cu soluii antiseptice; - drenajul circular al cavitii peritoneale;
Drenare activ cu lavaj continuu (n=17; 28,33%) Indicaii: fistule de dimensiuni mici cauzate de:
Dehiscena suturilor EEA (n=2), EGA (n=1) Dehiscen bont duodenal (n=6) Dehiscen GJA (n=1) Dehiscen suturi leziune duodenal (n=1) Fistule duodenale n PANS (n=6)
Duodenostomie dirijat
B A A B
A
A) Fistul biliar extern cu microjejunostomie i by-pass biliojejunal extern (scem); B) fistulocolangiografie postoperatorie
2 etap
(n=1-2)
instalarea pancreatomentobursostomei
pancreatomentobursostom
n cazul difuziunii extinse a procesului necrotico-purulent n spaiile retroperitoneale: a) drenare extraperitoneal pe stnga (n=12) b) drenare extraperitoneal pe dreapta
cu fistule nalte (pn la 200 cm de la flexura duodeno-jejunal) (n=14; 8,94%) 2. cu fistule cu localizare joas - ale intestinului subire (n=39; 25,0%)
cu montarea, n toate cazurile, stomei la distan pe ileonul Multiple fistule intestinale terminal
Indicaii
imposibilitatea eradicrii sursei de peritonit n relaparotomia primar; indicii clinici i de laborator progresivi ai endotoxicozei, insufuciena multipl de organe vitale importante; peritonita generalizat fibrinoas- purulent i stercoral; peritonita anaerob; peritonita postoperatorie progresiv cu flegmonul extins al plgii operatorii i al peretelui abdominal; peritonita n evisceraie; peritonita cauzat de fistule intestinale neformate; pancreatita acut necrotic cu peritonit generalizat; infarctul entero-mezenteric acut; colita ulceroas nespecific cu dilatarea toxic i perforaia colonului.
monitorizarea clinico-biologic, ce marcheaz evoluia bolnavului i adapteaz mijloace de reanimare specifice urmrirea evoluiei locale i generale cu adaptarea unor msuri adecvate impuse de evoluia bolnavului Pierderile generale hidrice snt determinate de urmtoarele constante:
constanta V diureza diurn constanta P pierderi prin perspiraie ( 10-15 ml / kg / 24 ore) constanta T pirderi prin febr ( 500 ml / 24 ore / 1 grad C peste temperatura de 37 grade C) constanta Y pierderi patologice extrarenale ( vom, diaree, eliminri prin sond nazo-gastric, drenaje)
Relaparatomii programate
Efectul intensiv i durabil al asanrii Posibilitatea controlului cavitii abdominale Lipsa barierii psihologice nainte de relaparatomie Micorarea presiunii n cavitatea peritoniale mbuntirea hemodinamicii bazinului splanhnic Ameliorarea funciei plmnilor Efectul dializei n insuficiena renal acut Reducerea complicaiilor intraabdominale i parietale Efectul bactericid asupra florei anaerobe
COMPLICAIILE POSTOPERATORII
supuraia plgii
eventraia abcese peritonit n progresie sepsis fistule intestinale, biliare, pancreatice, ocluzie prin aderene hemoragii pneumonie tromboze i trombembolii insuficien hepatorenal stop cardiac deliriu