LITIAZA BILIARA

Prof.Dr.Daniela Bartos

1
 Definitie

• Litiaza biliara: prezenta calculilor la nivelul

vezicii bilare si/sau cailor biliare intra sau
extrahepatice

2
 Date epidemiologice
• Cauza importanta de mortalitate in SUA
• In Europa incidenta -18%femei
-9,5% barbati
In Romania incidenta
-8,5% femei
-5% barbati

3
 Compozitia bilei

• Colesterol
• Fosfolipide
• Acizi biliari colesterol fosfolipide
• Micelii

acizi
biliari

4
 Compozitia bilei
Acizi biliari:80% din compozitia bilei
• primari -ac.colic si ac.chenodezoxicolic-
sintetizati de ficat.Se conjuga cu glicina sau taurina si
se elimina biliar.
• secundari -ac.deoxicolic si ac.litocolic.Se produc
in intestin sub actiunea bacteriilor
-au ciclu enterohepatic
Colesterol biliar-4% din compozitia bilei
• forma -neesterificat.
• este solubilizat de sarurile biliare
5
 Compozitia bilei
• Fosfolipide biliare
-lecitina,izolecitina,fosfatidiletanolamina
-sint insolubile in apa
-nu au circuit enterohepatic
• Micelii - colesterolul este mentinut in
solutie prin formarea de complexe
macromoleculare

6
 Mecanismul litogenzei
1. Formarea bilei litogene:
- dezechilibrul acizi biliari/colesterol(N<10)
- dezechilibrul lecitina/ colesterol(N<3)
2. Nucleerea calculilor
- favorizata de: carbonat de Ca, cel.epiteliale, pigmenti
biliari;
- se opun nucleerii calculului: lecitina si
apolipoproteinele AI,AII
3. Cresterea in dimensiuni a calculilor
- dependenta de secretia de mucus si de staza
veziculara

7
• Secretia lipidelor biliare este reglata prin
receptori de transportori biliari situati in membrana
canaliculara hepatocitara
• Receptori:-transportorul ABCB11(pompa
de export a sarurilor biliare)-permite
trecerea acizilor biliari din hepatocit in
bila
-transportorul ABCB4-permite
translocarea moleculelor de fosfatidilcolina in bila
-transportorul ABCG5 si ABCG8-
permit secretia de colesterol in bila
8
• Cele 3 proteine sint sub controlul factorilor
de transcriptie din hepatocit:
-FXR-pentru receptorul X farnesoid
-LXR-pentru receptorul hepaticX

NB.Agonistii de FXR previn precipitarea colesterolului si deci a

calculilor
Agonistii de LXR cresc cantitatea de colesterol biliar si
favorizeaza calculii

9
 ABCG5/G8 LXR ABCB11 ABCB4
FXR
Mecanisme moleculare de formare a
cristalelor de colesterol

• LXR FXR
(FACTOR PT.RECEPTORUL HEPATIC X) (FACTOR DE TRANSCRIPTIE RECEPTOR X FARNESOID)

ABCG5/G8 ABCB11 ABCB4

TRANSPORTATOR COLESTEROL POMPA EXPORT SARURI BILIARE TRANSPORTATOR FOSFOLIPIDE

COLESTEROL ACIZI BILIARI FOSFOLIPIDE

 
TRANSFER PREFERENŢIAL AL

FOSFOLIPIDELOR

MICELII ÎMBOGĂŢITE ÎN COLESTEROL

NB.nucleerii calculilor se opune:lecitina si apolipoproteineleA1 si A2
 
10
 Etapele formării unui calcul
de colesterol
Transportori de colesterol

Micelii Vezicule Mucina

Vezicule multilamelare Cristale de colesterol

Calcul
 

11
Factori implicati in etiologia
litiazei biliare
• Diabetul
Factori genetici
zaharat
• Suferintele
Varsta tubului
•digestiv
Sexul
• Infectiile
Obezitatea
• Hemoliza
Hiperlipoproteinemiile
cronica tip II B si IV
• Ciroza
Sedentarismul
hepatica
• Medicamente:ceftriaxon
• Scaderea rapida in greutate
• Cei 5F: female, fat, fair, forty, fertility
12
 Factori de protectie
• Acidul ascorbic-deficitul asociat cu
litiaza biliara
• Cafeaua :2-3 cesti pe zi previn aparitia
calculilor
• Dieta:-proteinele vegetale reduc riscul de
aparitie cu 20%
-grasimi poli si mononesaturate
• Statinele –tratament timp de 1-2 ani
reduce riscul litiazei
13
 Morfopatologia calculilor
biliari
• Calculi colesterolotici
- colesterol 70 – 80%
- radiotransparenti, galben-verzui, unici sau multipli
• Calculi pigmentari
- formati predominant din bilirubinat de calciu.
- culoare: -negri, duri (bilirubinat de Ca 70%, pigment tip melanic din
mastocitele peretelui vezicii)
- maro , moi (bilirubinat de Ca si sapunuri de Ca)
- radioopaci
• Calculi din carbonat de calciu- sunt foarte rari
- radioopaci
• Calculi micsti- cei mai frecventi (80%)

14
 Clasificarea litiazei
• Dupa culoare:
-litiaza pigmentara neagra:duri,formati
din bilirubinat de calciu 70%,saruri de
calciu.Culoarea –data de un pigment de
tip melanic secretat de mastocitele
peretelui bilar
-litiaza pigmentara maro:moale,formati
din bilirubinat de calciu si sapunuri de
calciu(palmitat,stearat)

15
 TABLOUL CLINIC AL
LITIAZEI BILIARE
• ASIMPTOMATICA in 50-90% dintre cazuri
• COLICA BILIARA
# durere cu localizare epigastrica sau in
hipocondrul drept, durata intre ½ si 3 ore, sfarsit
adesea brusc, uneori declansata de alimente
colecistochinetice
# posibil greata si varsaturi bilioase,
transpiratii

16
 EXAMENUL FIZIC
• Durere la palparea hipocondrului drept
• Manevra Murphy pozitiva

N.B. Contractura antalgica voluntara

limiteaza palparea zonei veziculei biliare

17
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. Ecografia abdominala
• neinvaziva, ieftina
• acuratete diagnostica 95%
• calculii apar ca fomatiuni hiperecogene,
mobile, cu con de umbra posterior
• permite diagnosticul unor complicatii
• sensibilitate redusa pentru litiaza
coledociana  ecoendoscopie

18
DIAGNOSTIC PARACLINIC
2. Radiografia simpla a hipocondrului
drept
• se vizualizeaza doar calculii radioopaci
• permite diagnosticul aerobiliei
3. Colecistografia orala
• foloseste substanta de contrast iodata.
• acuratetea diagnostica este de 95%.
• se vizualizeaza calculii redioopaci
• permite evaluarea functionalitatii vezicii
19
DIAGNOSTIC PARACLINIC
4. Colangiocolecistografia i.v
• foloseste substanta de contrast iodata
administrata i.v.
• utila in special pentru diagnosticul litiazei
coledociene
5. Colangiografia endoscopica retrograda
• se indica pentru tratamentul litiazei
coledociene
• risc de pancreatita acuta, perforatii

20
DIAGNOSTIC PARACLINIC
7. Scintigrafia biliara de eliminare
• foloseste tecnetiu radioactiv
• permite vizualizarea cailor biliare inclusiv la
pacientii cu icter obstructiv
8. Tomografia computerizata
• sensibilitate redusa
9. Rezonanta magnetica nucleara
• investigatie cu cost ridicat
• sensibilitate foarte buna
N.B. Datele biologice sunt normale in formele
necomplicate

21
 Diagnostic paraclinic
• Examenul bilei obtinute prin ERCP sau
prin punctie percutana
-util pentru dg.de litiaza biliara in caz de
pancreatita cronica recurenta
-se evidentiaza cristale de colesterol
sau granule de bilirubinat

22
 Diagnostic diferential
• Ulcerul gastro-duodenal
• Pancreatita acuta
• Apendicita acuta
• Colica renala dreapta
• Infarctul miocardic acut
• Afectiuni pleuro-pulmonare drepte
• Hernia hiatala
• Altele:achalazia,diverticuloza
duodenala,colopatia functionala

23
COMPLICATIILE LITIAZEI BILIARE
Litiaza
veziculara

Obstructie Obstructie
Asimptomatica
cistic coledoc

Colecistita Colecistita
acuta cronica

Colecistita
Carcinom
gangrenoasa

Perforatie

Peritonita
Fistula biliara
biliara

24
 COMPLICATII
1. Colecistita acuta:
• apare secundar obstructiei de catre un
calcul a canalului cistic
• poate evolua spre perforatie urmata de
peritonita sau abces perivezicular
2. Fistula biliara
• survine in urma unei ulceratii biliare
• poate fi bilio-biliara sau bilio-digestiva

25
 COMPLICATII
3. Ileus biliar
4. Colecisita cronica si pericolecistita
• apar dupa episoade repetate de colecistita
acuta ce duc la scleroatrofia vezicii biliare
si formarea de aderente pericolecistice
5. Carcinomul veziculei biliare

26
 COMPLICATII
6. Hidropsul vezicular
• se datoreaza inclavarii unui calcul in zona
infundibulo-cistica cu destinderea
secundara a vezicii biliare
7.Sindromul Mirizzi
• presupune existenta unui calcul voluminos
inclavat infundibular si care determina
obstructie extrinseca a caii biliare
principale

27
 COMPLICATII
8. Pancreatita acuta biliara
• apare secundar inclavarii calculilor biliari in
papila Vater
9. Angiocolita acuta
10. Hemobilia
11. Litiaza coledociana de migrare
12. Colangita acuta

28
 TRATAMENTUL LITIAZEI
BILIARE
TRATAMENTUL
PROFILAXIA PRIMARA
CURATIV
1.Presupune
Tratamentul
combaterea
colicii biliare
stazei biliare si in
2.general a tuturor
Tratamentul factorilor
curativ modificabili
propriu-zis
incriminati
– medical in etiologie
– chirurgical
– alte metode

29
 TRATAMENTUL COLICII
BILIARE
• Dieta lichidiana
• Perfuzie litica: antispastice (scobutil,
papaverina, atropina) si antialgice
• Combaterea varsaturilor
• Sedare

30
 COLECISTECTOMIA
INDICATII
1. IN TOATE COMPLICATIILE ACUTE
2. CALCULI MICI SI NUMEROSI CU
POSIBILITATE DE MIGRARE
3. COMORBIDITATE: diabet zaharat, pancreatita
cronica, hepatita cronica,
4. CANCER VEZICULAR
5. LITIAZA COLEDOCIANA
6. BOALA CARDIACA ISCHEMICA CU ANGOR
INTRICAT

31
 COLECISTECTOMIA

CONTRAINDICATII
1. Infarct miocardic recent
2. Ciroza hepatica
3. Insuficienta de organ
4. Concomitenta unui neoplasm, altul decat
cel al vezicii biliare

32
 TRATAMENTUL MEDICAL AL
LITIAZEI BILIARE

Tratamentul medical este indicat pentru calculii de

colesterol, la pacientii cu risc chirurgical crescut
sau care refuza operatia
CHENODIOL
• scade sinteza hepatica de colesterol
• tratament de lunga durata-12-24 luni.Doza 15
mg/Kg/zi
• Eficienta ~ 14%
URSODIOL-ursofalk cps-250 mg
• scade sinteza de colesterol si blocheaza
absorbtia ileala a acizilor biliari

33
 ALTE METODE DE TRATAMENT IN
LITIAZA BILIARA

1. Dizolvarea calculilor prin contact direct:solvent de

colesterol:Metil-tert-butil-eter(MTBE)
2. Litotritia extracorporeala
• precedata si urmata de tratament medicamentos
cu Ursodiol sau Chenodiol
• calcul unic, sub 3 cm, de tip colesterolotic sau
pigmentar
• vezica biliara functionala, canal cistic permeabil
3. Sfincterectomie endoscopica

34
35