TROMBOZA SI TERAPIA ANTITROMBOTICA

TROMBOZA = masa anormala in interiorul

arborelui circulator care duce la tulburari

ale fuxului sangvin = principala cauza de morbiditate si mortalitate in tarile dezvoltate. In SUA peste 800.000 oameni mor anual ca

urmare a acestei patologii (infarct

miocardic + accidente vasculare cerebrale trombotice)

Trombii arteriali

formati in principal de trombocite, o cantitate mica de fibrina si putine eritrocite si leucocite;

sunt trombi albi

la suprafata lor se depoziteaza progresiv sau intermitent noi straturi de trombocite si fibrina consecinta aparitiei lor este ocluzia arterei respective cu aparitia ischemiei si infarctului

tesutului unde apar

Trombii venosi

constituiti dintr-o cantitate mare de fibrina si contin numeroase eritrocite; sunt trombi rosii, mult mai friabili

produc obstructia semnificativa a fluxului sangvin

inca de la inceput au ca si complicatii edemul si embolia

FIZIOPATOLOGIA TROMBOZEI
TRIADA VIRCHOW

Anomalii ale peretelui vascular Tulburari ale fluxului sangvin Anomalii ale componentelor sangelui (TROMBOCITELE, FACTORII DE COAGULARE, MECANISMELE ANTICOAGULANTE FIZIOLOGICE)

Anomalii ale peretelui vascular

Tromboza arteriala

Ateroscleroza Vasculitele, microangiopatia diabetica Grefele si materialele protetice vasculare Leziuni vasculare in hiperhomocisteinemie

Tromboza venoasa

Bolile vasculare venoase (insuficienta venoasa)

Scaderea tonusului vascular venos (la gravida, in consumul de anticonceptionale orale, odata cu varsta)

Conditii etiopatogenetice comune trombozei arteriale si venoase = leziunile traumatice la nivelul peretelui vascular (genereaza factor tisular)

Tulburari ale fluxului sangvin

Tromboza arteriala

Fluxul sangvin accelerat, turbulent (high shear stress) HTA

Tromboza venoasa

Flux sangvin incetinit - Staza venoasa fie sistemica (in

sarcina, insuficienta cardiaca, postoperator, in

imobilizari prelungite) fie locala (in boala varicoasa) Factorul de risc comun = hipervascozitatea sangelui din PV, macroglobulinemia Waldenstrom, leucemii acute, siclemie, crioglobulinemii

Anomalii ale componentelor sangelui

TROMBOZA ARTERIALA

Cresterea numarului de trombocite (trombocitozele, mieloproliferari cronice) Activare trombocitara accentuata (HTA, eclampsie, preeclampsie, HPN, sindrom nefrotic). Tournover trombocitar crescut (in bolile coronariene arteriale, vasculite, hemoglobinopatii, homocisteinemie, bolile

cardiace valvulare, la fumatori, in hiperlipemie)

TROMBOZA VENOASA

Cresteri ale nivelelor plasmatice ale factorilor

coagularii:

Fibrinogenului, FV, FVIII, FVII, FX (sarcina si in consumul de anticonceptionale orale) Fibrinogenului, FV, FVIII in boli cu distructii tisulare, neoplazii si in inflamatii

Factorului von Willebrand creste in sarcina,

infectii, inflamatii; marker al activarii endoteliale

- predictor al bolilor coronariene

Fibrinogenului, FV, FVIII, factorul von Willebrand,

FXIII din sindromul nefrotic (au greutate

moleculara mare), terapia cu estrogeni

FXIII, PAI, FVII, FX in obezitate si hipertrigliceridemii Cresteri cu caracter familial a FVIII

Deficitul ereditar sau dobandit al anticoagulantilor

naturali (ATIII, proteinele C si S, rezistenta la proteina C activata)

Tulburari ale sistemului fibrinolitic :

disfibrinogenemiile, anomalii cantitative sau calitative ale plasminogenului, deficienta congenitala a t-PA, cresteri cu caracter congenital a PAI. Altele:

Infuzia de concentrate de complex protrombinic.

PTT, CID, Trombocitopenia tromboza indusa de heparina)

Factorii de risc comuni pentru

tromboza arteriala si venoasa

Sindromul antifosfolipidic
Hiperhomocisteinemia Anomalia Leiden

TROMBOFILIE =

Deficiena congenital sau dobndit a mecanismelor anticoagulante fiziologice duce la dezvoltarea in organism a unei

Predispoziii la tromboz, cunoscuta si sub

denumirea de Status protrombotic

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Ateroscleroza Diabetul zaharat, HTA Neoplazii Obezitatea Hiperlipemia, hipertrigliceridemie Preeclamsia, eclamsia Neoplazii mieloproliferative PTT, CID

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Trombocitopenia/tromboza indusa de heparina Sarcina Anticoncepionalele orale, terapia estrogenica Statusul postoperator, imobilizarea Fumatul Vrsta naintata Zborul Poluarea

STATUSUL PROTROMBOTIC EREDITAR

Deficiena de antitrombin III

Deficiena cofactorului II al heparinei Deficiena proteinei C a coagulrii Deficiena proteinei S Rezistena la proteina C activat (FV Leiden)

Hiperhomocisteinemia (mutatii ale MTHFR C677T, A1298C)

STATUSUL PROTROMBOTIC EREDITAR

Deficitul TFPI
Deficitul de Trombomodulin Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia
Anomalii ale fibrinolizei (anomalii cantitative si calitative ale plasminogenul, deficienta t-PA, cresterea PAI)

Creterea cu caracter familial a FVIII

Mutatiile factorului II (G20210A) Mutatia C64T a FXII

Mutatiile 438A/G si T/I 325 ale TAFI

DEFICIENTA DE ANTITROMBINA III

Se caracterizeaz printr-o

predispoziie la tromboze

Tromboze venoase recurente Ponderea sa n totalul trombozelor venoase profunde este de 1-2%.

Majoritatea pacienilor sunt heterozigoi (au o

activitate a ATIII de 25 50%), primul episod trombotic survenind de obicei n a doua sau a treia

decad de via

Tromboza este precipitanta de existena altor factori (sarcin, contraceptive orale, intervenii chirurgicale, traumatisme, varsta inaintata etc.) Starea de homozigot este foarte rar ntlnit i se

soldeaz cu manifestri trombotice severe si este

incompatibila cu viata

Alta caracteristica a bolii este rezistenta la

heparinoterapie (mentinerea PTT in limite normale )

TIPURI DE DEFICIEN A ATIII

TIPUL I = tulburri cantitative (nivel plasmatic i activitate sczute) TIPUL II = tulburri calitative (nivel plasmatic normal i activitate sczut) intalnit in 40% din cazuri.

IIRS (Reactive Site) tulburari la nivelul situsului

trombinei IIHBS (Heparin Binding Site) tulburari la nivelul

situsului de legare al heparinei

IIPE (pleiotropic effects) poate fi si antigenul scazut anomaliile ambelor situsuri active ale proteinei

DEFICIENTA DOBANDITA DE ATIII

bolile hepatice (prin tulburri de sintez)

sindroamele nefrotice (prin pierdere urinar

avnd n vedere greutatea sa molecular

mic)

CID (prin consum exagerat) preeclampsie anumite medicamente:contraceptive orale, heparin, L-asparaginaz

Diagnosticul

Evidenierea deficitului cantitativ i/sau calitativ al proteinei

Testele funcionale (cromogenice) sunt

mai indicate, pentru a nu omite tipul II Determinarile nu se fac sub terapie anticoagulanta: heparina scade nivelul ATIII, cumarinoterapia de lunga durata creste nivelul ATIII

Deficiena cofactorului II al heparinei

Transmis printr-un mecanism autosomal

dominant

Ponderea sa in trombofiliile ereditare a fost estimat la 0,6% Ultimele studii au concluzionat c acest defect izolat nu duce la creterea riscului trombotic

DEFICIENTA DE PROTEINA C

Descrisa de catre Griffin in 1981

Transmis printr-un mecanism autosomal

dominant

Se manifest clinic prin tromboze venoase

recurente care apar pentru un nivel de protein C 50% Ponderea sa in totalul trombozelor venoase recurente este de 5-6%

TIPURI DE DEFICIEN A PROTEINEI C:

tipul I deficienta cantitativ tipul II deficienta calitativ

MANIFESTARI CLINICE

tromboze venoase recurente la adultii heterozigoti in conditiile unor factori adiionali (rezistenta la proteina C activata, sarcina, contraceptivele orale). purpura neonatala fulminanta - la nou-nascutii homozigoti (CID si tromboze extensive venoase sau arteriale la nastere; proteina C < 5%) necroze tegumentare induse de doze crescute de

warfarin

avorturi spontane tromboze arteriale mai rar

Diagnosticul de laborator
DOZAREA PC

metode imunologice - evideniaza scderea nivelului plasmatic a proteinei metode cromogenice sau coagulometrice -

evideniaza scderea activitii proteinei (de

preferat)

Determinarile sunt influentate de terapia cumarinica, prezenta

deficienei de vitamina K,
heparinoterapie

Dozarile sunt indicate la 3 saptamani

de la intreruperea cumarinicelor

Deficiena dobndit de protein C

terapia anticoagulant cumarinic (fiind o protein sintetizat n ficat dependent de vitamina K) n afeciunile hepatice n CID in unele afectiuni renale

DEFICIENTA DE PROTEINA S

Descrisa in 1984

mecanism autosomal dominant.

Ponderea sa in cadrul trombozelor venoase

recurente - 5-6%

Dupa ultimele studii epidemiologice se pare ca nu reprezinta un factor de risc real pentru tromboze, multi pacienti fiind diagnosticati gresit datorita interferentei testelor

PROTEINA S TOTALA

PROTEINA S LIBERA

PS LEGATA DE C4BP

FUNCTIONALA EXPLORATA PARACLINIC

Clasificarea bolii n:

tipul I proteina S total = 50%

proteina S liber = 50% tipul IIa proteina S total normal proteina S liber sczut tipul IIb protein S total normala protein S liber, normala dar nefuncionala

Diagnosticul paraclinic
Metode coagulometrice, metode imunologice
Dificultatea dozrii acestei proteine, datorita:

Numai fractiunea libera a proteinei S care este activa biologic poate fi determinata prin testele functionale, restul circul legat de un component (C4b) al

complementului care creste in procesele inflamatorii

si in trombembolism

Influentei asupra testelor coagulometrice a rezistentei

la proteina C activata sau a modificarilor din sarcina

Terapia anticoagulanta cumarinica

REZISTENTA LA PROTEINA C ACTIVATA

DAHLBACK 1993 observa ca la anumite persoane cu tromboze recurente nu se alungeste testul APTT la activarea sistemului proteinei C Apare termenul de REZISTENTA LA PROTEINA C ACTIVATA 1994 BERTINA identifica o mutatia genetica la nivelul FV este definita ANOMALIA LEIDEN

REZISTENTA CONGENITALA LA PROTEINA C ACTIVATA

MUTATII ALE FV:

FV LEIDEN numit FV:Q506 ARG DIN POZITIA 506 ESTE INLOCUITA CU

GLUTAMINA intalnita in 95% din cazuri

Ulterior au fost descrise si alte mutatii ale

FV care il fac rezistent la APC

Noi mutatii ale Factor V :

FV Leiden G1691A - Arg506Gln
FV HR2 A4070G - His1299Arg FV Kuwait A3935G - His1254Arg FV Cambridge G1091C - Arg306Thr FV Hong Kong A1090G - Arg306Gly FV Liverpool T1250C - Ile359Thr

ANOMALIA LEIDEN

Este cea mai frecventa trombofilie congenitala Ponderea sa in totalul trombozelor venoase recurente fiind de 20-60%. Incidenta sa a fost descrisa intre 5% - 15% in populatia generala

A fost descrisa la populatia caucaziana si

hispanica (Miletich, Throm Hemost 1996) Se transmite printr-un mecanism autosomal dominant

Expresia fenotipic este variabil; pot sa nu

manifeste niciodata o tromboza Varsta medie de debut la heterozigoti = 44ani La homozigoti = 31 ani - cel puin un episod trombotic n cursul vieii

Creste riscul trombozei

de 7,9 ori la heterozigoti si de 91 ori la homozigoti

Manifestari clinice

tromboze venoase recurente - tromboza este precipitata de alti factori de risc:

sarcina,
contraceptive orale, interventiile chirurgicale,

traumatisme, infectii

tromboz arterial, AVC ischemice

Complicatii obstetricale (avorturi spontane recurente,

intarziere in cresterea fetala - IUGR, prematuritate, eclamsie, preeclamsie)

Rezistenta dobandita la proteina C activata

Sarcina
SAFL Neoplazii

Mielom multiplu
Contraceptivele orale Lupusul eritematos sistemic Trombocitemie esentiala Talasemia majora Terapia cu estrogeni

STRATEGIA EXPLORARII APCR

In trombozele venoase profunde aparute sub 50 ani In trombozele venoase recurente la orice varsta In AVC ischemice sub 50 ani In avorturile spontane recurente (minim trei) in trimestrul I de sarcina sau chiar si dupa o sarcina oprita in evolutie in trimestrul III La rudele pacientilor diagnosticati cu anomalie Leiden (chiar in absenta trombozei)

Mutaia protrombinei

prothrombin G20210A = anomalie genetic a protrombinei (mutatie a segmentelor stop) caracterizat prin nivele plasmatice crescute a acestei proteine cu risc crescut de tromboza prevalen de 5-10% din cazurile de trombofilie ereditare

Locul II in aparitia complicatiilor obstetricale de

cauza trombofilica

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
Sindromul antifosfolipidic = sindrom Hughes
- boala autoimuna caracterizata prin dezvoltarea in organism a mai multor tipuri de anticorpi indreptati impotriva structurilor fosfolipidice
-

o predispoziie crescuta la:

- tromboze arteriale sau venoase, - avorturi spontane recurente i - uneori trombocitopenie

Afectiunea constituie una dintre trombofiliile dobandite

avand o pondere de 10% din totalul cazurilor de tromboze recurente.

Tipuri de anticorpi antifosfolipidici

Cei mai frecvent diagnosticati:

Anticorpii lupus anticoagulant (LA) sau lupus-like Anticorpii anticardiolipinici (aCL) Anticorpii antibeta2glicoproteina I

Au mai fost descrisi si alte tipuri de anticorpi antifosfolipidici:

Antifosfatidilserina Antifosfatidilinozitol

Anti-acid fosfatidic
Antifosfatidilglicerol Antifosfatidilcolina Antifosfatidiletanolamina

Antianexin V
Antiprotrombina

! Pot fi intalniti simultan la acelasi pacient

MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI TROMBOTICE ARTERIALE SAU VENOASE
tromboze venoase profunde trombozele arteriale ! la acelasi pacient manifestari atat venoase cat si arteriale. ! sunt recurente si respecta acelasi tip de vas. SINDROMUL HEMORAGIPAR este necaracteristic bolii - trombocitopenia ALTE MANIFESTARI manifestri neurologice AIT, infarcte cerebrale multiple, accidente cerberovasculare, neuropatii periferice, migrene, miastenia gravis manifestri cutanate livido reticularis, acrocianoza, necroze periferice, gangrene, ulceraii, dermatite, eczeme atopice anemie hemolitica, leucopenie manifestari obstetricale (avorturi spontane, preeclamsie, IUGR, infertilitate) sindrom antifosfolipidic catastrofal

MANIFESTARI OBSTETRICALE
Avorturi spontane repetitive in primul trimestru de sarcina Oprire in evolutie a sarcinii

Dezvoltare fetala incetinita (IUGR)

Moarte fetala intrauterina in trimestrul II si III. Manifestari trombotice in timpul sarcinii Nastere prematura Preeclampsia, eclampsie

Mecanisme fiziopatologice ale trombozei in SAFL

anticorpi anti proteine fosfolipidice produc

disfuncii endoteliale cu afectarea sintezei de ATIII tulburri n activarea sistemului proteinei C, inhibarea eliberrii de mediatori din celula endotelial (n special prostaciclin). accentuarea eliberrii la nivel endotelial a

factorului tisular, a factorului von Willebrand,

PAF, PAI-1

activare trombocitar (prin cuplarea pe fosfolipidele de membrana trombocitar) distrucie trombocitar ca urmare a cuplrii anticorpilor anticardiolipinici pe beta2 glicoproteina I inhibarea proteinei C activate i a

proteinei S libere

inhibarea fibrinolizei

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

APTT-ul este prelungit si nu se corecteaza prin amestecul plasmei de cercetat cu o plasma normala (mixing test) Trombocitele sunt sczute moderat in 50% din cazuri Restul testelor de hemostaz sunt normale. testele screening pentru LA evidenierea prezenei i dozarea imunologic a anticorpilor antifosfolipidici de tip IgG sau IgM, global sau pe tipuri anticardiolipinici, anti beta2 glicoproteina I - prin tehnici imunologice (ELISA)

Hiperhomocisteinemia

Deficiena ereditar a unor enzime din metabolismul homocisteinei (ex. cistationin beta-sintetaza) deficiena dobndit a cofactorilor (cobalamina) creterea nivelului de homocistein n snge Homozigoii prezint malformaii scheletale, retard mintal i dezvolt prematur afeciuni vasculare i tromboze. Heterozigoii - creterea predispoziiei la tromboze venoase dar i arteriale.

Prevalena acestei afeciuni n cadrul trombozelor venoase

recurente a fost estimat la 25%.

Mecanisme prin care homocieteina n exces duce la afeciuni vasculare i tromboze:

- agresarea celulei endoteliale cu descuamarea

acesteia, - oxidarea lipoproteinele cu densitate sczut (LDL),

- favorizarea aderrii monocitelor la endoteliu i

generarea de trombin la nivel vascular

Diagnosticul paraclinic - dozarea homocisteinei n urin sau

ser (dupa incarcare cu metionina)

Activitatea cistationin beta-sintetazei poate fi apreciat prin biopsie cutanat Tratamentul - similar cu celelalte trombofilii - vitamine (B6, B12, acid folic)

Monitorizarea tratamentului anticoagulant

Heparinoterapia

Tratamentul si profilaxia tromboembolismului venos Tratamentul anginei instabile si a IMA Tratamentul pacientilor supusi chirurgiei cardiace si angioplastiei coronariene

Mecanismul de aciune al heparinei Heparina ca atare nu poate produce mpiedicarea coagulrii, hipocoagulabilitatea realizat de heparinoterapie fiind de fapt efectul antitrombinei III (ATIII)

ATIII este o protein plasmatic a crei funcie

anticoagulant este inhibarea progresiv a trombinei i a unor factori ai coagulrii (VII, IX, XII

i mai ales X), efect potenat de heparin n

prezena creia efectul inhibitor devine instantaneu.

Mecanismul de aciune al heparinei. Molecula de heparin se prinde de molecula de ATIII pe un situs lizin i poteneaz cuplarea ATIII (prin centrul su activ = arginina) cu centrul activ

(serin) al trombinei.
Inhibarea trombinei necesita formarea unui complex Hep-ATIII-Trombina pe cand inhibarea FXa nu

necesita formarea acestui complex, ATIII activata

de Heparina putand inhiba FXa. Dupa activarea ATIII, Heparina se desprinde din acest complex si va fi reutilizata.

MONITORIZAREA HEPARINOTERAPIEI

SCOP - corectarea dozelor pentru o hipocoagulabilitate eficient i n acelai timp evitarea riscului hemoragipar. nainte de instituirea tratamentului se face o explorare a

coagulrii pentru a avea o referin a bolnavului sau a depista

tulburri ce ar contraindica aceast terapie.

Heparina sodica - se administreaz de obicei i.v. (5000 U sau

10000 U) la 4h sau la 6h, controlul se face o singur dat pe zi,

nainte de doza urmtoare, pe toat durata terapiei.

Calciparina - se administreaz subcutanat (12000 U sau 24000 U) la 12h, controlul se realizeaz la jumtatea intervalului dintre dou doze.

Testele pentru monitorizarea heparinoterapiei

Timpul Howell (TH)

APTT

Timpul de trombina (TT)

Determinarea nivelului heparinemiei

Timpul Howell (TH)

Este un test bun de monitorizare a terapiei cu heparin. Valorile optime ale TH n heparinoterapie = 180 260sec.

(VN = 60-120sec.)

Sensibilitate scazuta, depinde de numarul si

functia trombocitelor

Nestandardizat

APTT

Este un test mai bun de monitorizare a

heparinoterapiei.

Intervalul optim terapeutic este de 1,5 - 2,5 x media intervalului de normalitate pentru APTT

(exemplu: pentru un interval de normalitate de 2434sec. - media 29sec. - valorile optime in heparinoterapie sunt de 43,5 72.5 sec.)

In anumite condiii (de ex. prezenta anticorpilor

lupus-like care prelungesc APTT-ul) acest test nu poate monitoriza heparinoterapia.

Timpul de trombina (TT)

Cel mai sensibil test pentru monitorizarea terapiei cu heparina mai ales pentru dozele standard (20.000 U/zi pentru Heparina sodica si 25.000 U/zi pentru Calciparina). La doze mai mari nu mai poate constitui un mijloc de urmrire depind 3 sau chiar 5 min.

La sfritul terapiei cu heparina TT-ul rmne nc 12-24h

alungit n timp ce rezultatele celorlalte teste revin la normal. Valorile terapeutice ale TT sunt de 60-120s. pentru c d informaii asupra nivelului de fibrinogen, nefiind sensibil la aciunea heparinei.

!! Timpul de reptilaz (TR) trebuie s nsoeasc ntotdeauna TT

Determinarea Heparinemiei
Determinarea nivelului heparinemiei
-

metoda cu protamin - intervalul optim terapeutic este de 0,20,4 U/ml; metoda anti-FXa

- interval optim 0,35-0,7 U/ml

HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA SCAZUTA (LMWH)

Sunt fragmente ale heparinei standard obtinute prin

depolimerizarea acesteia.

Au aproximativ 1/3 din GM a Heparinei. Efectul anticoagulant se leaga de ATIII si ii potenteaza

efectul inhibitor in special asupra FX

Heparina are ratia anti-FXa : anti-FIIa 1:1, LMWH are ratia anti FXa:antiFIIa 4:1 sau 2:1.

Clearance la nivel renal.

Durata de injumatatire mai lunga decat la Heparina deci poate fi administrata o data pe zi.

Indicatii LMWH

tratamentul trombozei venoase

profilaxia trombozei venoase

(postoperator, in imobilizarile gipsate,

in sarcina)

tratamentul pacientilor cu angina

instabila si IMA

Avantaje fata de Heparina

Incidenta reactiilor adverse (trombocitopenia,

osteoporoza) mai mica decat la Heparina.

Nu necesita monitorizare de laborator (doar la pacientii cu insuficienta renala si obezitate)

Se administreaza s.c. poate fi administrata si in ambulatoriu

TERAPIEI CU ANTICOAGULANTE ANTI VITAMINA K

CUMARINICELE (Acecumarol, Trombostop, Sintrom) DERIVATII DE INDANEDIOL (Previscan)

Mecanism de aciune al antivitaminelor K

realizeaz o stare de hipocoagulabilitate prin aciune indirect la nivelul hepatocitelor mpiedic sinteza normal a factorilor coagulrii

dependeni de vitamina K (factorii II, VII, IX i X)

ca urmare a antagonizrii carboxilrii lor.

Rezulta factori de coagulare nefunctionali (nu se

pot cupla cu PL)

Tratamentul cu antivitamine K continu de obicei heparinoterapia - penultima zi de heparin este i prima zi de antivitamina K (doza de atac = 4-6 mg/zi ?). n continuare dozele sunt ajustate cu

cantiti mici (1mg) pn la nivelul de

hipocoagulabilitate dorit.

Efectul anticoagulant al cumarinicelor depinde de

o serie de factori: coninutul n vitamin K al

dietei pacientului, consumul altor medicamente, afeciunile ficatului, existena altor afeciuni medicale (tub digestiv)

Monitorizarea terapiei cumarinice

Se face cu Timpul de protrombin (PT) - INR dup urmtoarea schem:
-

primul control la 48h, apoi dou pe sptmn, apoi unul pe sptmn, apoi unul la dou sptmni i

apoi lunar.

INR
Ca urmare a standardizrii acestui test se utilizeaz exprimarea:

- INR (international normalized ratio) = [PT ratio] la puterea

ISI, - unde ISI = international sensitivity index

Monitorizarea
-

o singur dat pe zi, dimineaa

nainte de administrarea dozei urmtoare, care de obicei se

face la prnz ? (doz unic zilnic)

Valorile optime ale INR n terapia anticoagulant cumarinic:

-

n funcie de intenia terapeutic sau profilactic a acestei terapii

se urmrete meninerea INR-ului ntre:

2 i 3 pentru profilaxia trombozei venoase n chirurgie, profilaxia emboliei sistemice n fibrilaia atrial, infarctul miocardic acut, boli valvulare cardiace - 2,5 i 3,5 pentru terapeutie (valve cardiace protetice, infarctul miocardic recurent, tratamentul trombozei asociate cu sindromul antifosfolipidic)

- i chiar pn la 4,5 n tromboembolismul pulmonar.