ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE DR.

TATIC AURELIA Hemoliza = procesul de indepartare a eritrocitelor din circulatie Hemoliza fiziologica = indepartarea eritrocitelor imbatranite (cu varsta peste 120 de zile) Eritrocitele imbatranite caracteristici: - devin mai rigide cordoanele S stress metabolic - exprima un antigen de senescenta riposta autoimuna: IgG Fc pe suprafata macrofagelor splenice hemoliza extravasculara (intratisulara) indeparteaza aproximativ 90% din eritrocitele senescente - 5 10 % hemoliza intravasculara Hemoliza patologica actioneaza asupra tuturor eritrocitelor aflate in circulatie distrugere prematura a unui numar crescut de eritrocite pe unitatea de timp scurtarea duratei de viata a eritrocitelor ( deosebeste hemoliza patologica de cea fiziologica) cresterea compensatorie a productiei de eritrocite de catre maduva osoasa hiperplazia seriei eritrocitare (in detrimentul zonelor de maduva grasa care se restrang) cu o crestere de pana la 7 ori mai mare decat valorile bazale (normale) si cresterea numarului de reticulocite. Hemoliza compensata = distructie cronica compensata in totalitate de productia de eritrocite Hemoliza decompensata = distructia este mai mare decat productia de eritrocite Hemoliza extravasculara (h.e.v,) mediata de fagocitarea eritrocitelor in macrofage- liza eritrocitelor -precipitarea intracelulara a Hb recuperare pentru noi sinteze a componentelor structurale - globina sinteza de noi aminoacizi - hemul Fe inelul protoporfirinei CO aerul expirat bilirubina bila. BI conjugare ac. glicuronic BD intestinul urobilinogen reciclare excretie in urina (hepatocite) subtire enterohepatica Hipeproductia compensatorie reticulocitoza MO:-hiperplazia seriei eritrocitare( raportul G/E) - Ebl de talie mare (macronormoblasti ) Hemoliza intravasculara (h.i.v.) reprezinta liza eritrocitelor in circulatie si eliberarea Hb direct in plasma Hb libera disociaza in dimeri care vor fi eliminati din circulatie pri doua mecanisme: 1) legarea de proteine transportoare: haptoglobina hemopexina serumalbumina 2) eliminarea renala

Haptoglobina (Hp)

se leaga specific de globina prima proteina care intra in actiune titrul plasmatic 50-200 ml/dl este epuizata din circulatie de liza a 1-2 ml eritrocite

- complexul Hp- este eliminat in ficat in 10 minute - scaderea titrului haptoglobinei este indicatorul cel mai fidel al hemolizei intravasculare ( al aparitiei Hb in circulatie) liberi in plasma = coloratia roz aplasmei Hemopexina( Hpx) si serumalbumina se ataseaza specific pe hem moleculele de care nu se leaga de Hp sufera un proces de oxidare a Fe ( Fe 3+) si dezasamblare in methem si globina methemul se combina cu Hpx ficatBI ( capacitatea de legare 50- 100mg/dl) Serumalbumina methemalbumina (bruna) Albumina nu poate transfera methemul in hepatocit si persista in circulatie pana la aparitia altor molecule de Hpx Eliminarea renala a dimerilor : filtru glomerular resorbiti de celulele epiteliale din tubii proximali unde sunt degradatiFe ramane la acest nivel celulele epiteliale din stratul superficial, prin descuamare ajung in urina finala si in sedimentul urinar ( hemosiderina urinara , coloratia Perls) Puseu unic de h.i.v. Hb este decelata in plasma si urina cateva ore Scaderea Hp dureaza cateva zile - Hemosiderina urinara dureaza cateva saptamani= indicator valoros al h.i.v. cronic - H.i.v brusca , masiva mecanismul de resorbtie este depasit Hb in urina finala urina rubinie (hemoglobinurie)carenta martiala DIAGNOSTICUL DE ANEMIE HEMOLITICA: Semne si simptome nespecifice: subicter hemoliza necompesata- anemie: paloare, astenie, ameteli, acufene, palpitatii, dispnee Confirmarea hemolizei: 1) cresterea BI 2) cresterea urobilinogenului urinar 3) reticulocitoza 4) hiperplazie eritroblastica a MO precizarea mecanismului hemolizei - inspectia plasmei in tubul de VSH (roz in h.i.v.) urinei galben inchis ( urobilinogen ) in h.e.v. / rubinie in h.i.v.

Diferentierea de alte tipuri de anemie: - anemie+ Ret, fara BI = hemoragie interna - anemie+ Ret+tablou leuco-eritroblastic : infectie severa, invadarea maduvei cu celule neoplazice, mielofibroza - anemie+ BI + Ret= eritropoieza ineficienta( liza intramedulara a Ebl)

Inspectia frotiului de sange periferic AHAI anemie normocroma Hipocromia - hemoglobinopatie - asocierea carentei de fier accidental sau h.i.v. Eritrocite in semn de tras la tinta: -talasemii, hemoglobinopatii Sferocitoza: SE AHAI AH cu corpi Heinz Hemoliza indusa de medicamente Hipersplenism Arsuri intinse Hipofosfatemie Schizocitoza - h.i.v. - AHM : CID, PTT, SHU, HTA maligna, cancere diseminate, eclampsie, hemangioame diseminate, purtatori de valve metalice sau proteze vasculare

ANEMII HEMOLITICE IMUNE Formarea allo-Ac= raspuns imun normal fata de antigene straine Formarea auto-Ac= stare de boala, se produc Ac impotriva Ag Er proprii. Hemolizeaza atat asupra Ag Er proprii, cat si Er izocompatibile ( scad randamentul transfuziilor) CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE: I. PRIN ANTICORPI: ALLOANTICORPI: posttransfuzional,boala hemolitica a nou-nascutului AUTOANTICORPI: Anemii hemolitice autoimune ( AHAI ) cu anticorpi la cald si la rece , idiopatice si secundare II. PRIN AGENTI INFECTIOSI: malarie, toxoplasma, Clostridiu Welchii III. PRIN MEDICAMENTE IV. PRIN AGENTI CHIMICI: Pb, Cu, Zn, As, V. PRIN AGENTI FIZICI: arsuri intinse, radiatii ionizante VI. PRIN FACTORI TRAUMATICI: proteze valvulare, CID, SHU, PTT, hemoglobinuria de mars VII. HIPERSPLENISM ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) Atasarea auto-anticorpului ( auto-Ac) pe antigene (Ag) ale membranei eritrocitare initierea hemolizei Auto-ac de tip Ig M/ Ig G AHAI CU ANTICORPI LA CALD Ig G AHAI CU ANTICORPI LA RECE -doua tipuri de auto-Ac Boala cu aglutinine la rece (BAR) auto-Ac Ig M anti Ii care se comporta ca aglutinine afinitatea auto-Ac Ig M pentru Ag Ii este dictata de amplitutidinea termica activeaza C C3b h.e.v. prin atasarea si fagocitarea eritrocitelor de Mcf hepatice ( celulele Kupffer) Hemoglobinuria paraxistica a frigore (HPF) auto-Ac bifazici Donath- Landsteiner de tip Ig G, anti P care se ataseaza pe eritrocite la temperatura scazuta impreuna cu C la cresterea temperaturii se activeaza C pana la etapa finala C5-C9h.i.v. a eritrocitelor AHAI AHAI CU AC. LA CALD

AHAI IDIOPATICE 50% AHAI SECUNDARE 50% Boli cu substrat autoimun: boli de colagen, miastenia, rectocolita hemoragica, tiroidita, anemia Biermer Neoplasme limfoide: LLC, LMNH, MM, LH Alte tumori: Chist dermoid de ovar, cancer de ovar, cecal, renal, mamar Infectii: CMV, MI, hepatita, varicela, gripa Medicamente: -metl dopa, levodopa, AHAI CU ANTICORPI LA RECE AHAI IDIOPATICE 10% AHAI SECUNDARE 90%: Boli cu substrat autoimun: LED Neoplasme limfoide: LLC LMNH , MW Alte tumori: Cancer pulmonar, colonic, ovarian, sarcom Kaposi Infectii: CMV, MI, hepatita, varicela, gripa, Mycoplasma pneumonie, HIV, spirocheta, tripanosoma Auto ac Ig M - determina aglutinarea Er. +/- activarea Cfagocitoza sau liza Er - sunt Ac. completi- in vitro determina reactii vizibile (aglutinarea/ hemoliza) - determina aglutinarea eritrocitelor (sunt macromolecule in forma stelata, ce au 10 situsuri Fab ) - interactioneaza cu Ag de grup sanguin Ii la temperaturi scazute ( aglutinine la rece) si activeaza Cpe calea clasica - la temperaturi mai ridicate Ig M se desprinde de pe suprafata Er , dar raman moleculele de C care se activeaza din ce in ce mai mult odata cu crestera temperaturii - amplitudinea termica= temperatura la care Ig M se desprinde de pe Er ( sub 20C) - in organism aglutinarea este de obicei slaba si tranzitorie si se produce mai frecvent in zonele periferice Auto ac Ig M (2) Ag Er(Ii) +Ig M activarea C prin atasarea C1q pe un situs specific al moleculei Ac atasarea C3 pe Er C3a si C3b Er invelite in C3b imunoaderenta pe rec. specifici de pe celulele fagocitice Kupffer C 3bC3c si C3d C3d ramane pe Erprotectia Er ( nu este recunoscut de celulele fagocitare din organism) Continuarea cascadei activarii Ch.i.v a Er Auto-ac Ig G : - activi la cald - au specificitate anti Rh (E/e) - nu activeaza C - Ag Er (Rh E/e ) + Ig G imunoaderenta la nivelul macrofagelor de le nivelul splinei prin rec Fch.e.v. + aparitia sferocitelor - 1 Mcf ingera 4-5 Er , Er care scapa in circulatie microsferocite

Ig G are doua brate scurte nu produc aglutinarea Er ( Ac incompleti)

Testul Coombs Testul Coombs direct: anti-ser preparat la animal imunizat cu Ig umane( ser uman total/ Ig purificate Ig G, Ig M, Ig A ) sau cu fractiuni ale C animalul imunizatAc anti- Ig umana (ser polivalent -antiglobulinic toatal sau anti Ig G/Ig M) sau anti-C testul Coombs direct: Er invelite in Ac. + anti ser preparat la un animal imunizat Testul Coombs indirect: incubarea serului bolnavului cu Er normale compatibile(fixarea pasiva) Ac+AgEr efectuarea testului Coombs AHAI CU ANTICORPI LA CALD - poate precede cu luni, ani semnele bolii de baza - poate debuta concomitent cu boala de baza - poate fi o complicatie tardiva a bolii de baza Clinic: - semnele bolii de baza - debut insidios triada: anemie, subicter, urini hipercrome - rar debut exlploziv: hipertermie, adinamie, dispnee, paloare, icter, +/- hemoglobinurie( infectie virala) - hemoliza pote fi declansata de stres: interventii chirurgicale, sarcina, suprasolicitare psihica - 1/3 din cazuri splenomegalie ( distrugere intrasplenica a eritrocitelor/ boala limfoproliferativa) AHAI CU ANTICORPI LA CALD (2) Examene de laborator: Hemograma : - anemie+ reticulocitoza - +/- leucocitoza, trombocitoza Frotiul de sange periferic: eritrocite policromatofile ( reticulocitoza) modificari eritrocitare: microsferocite Examenul de maduva este obligatoriu: - hiperplazia seriei eritrocitare, morfologie normala/ semne ale deficitului de folati( hemoliza intensa, de lunga durata) - infiltrare limfoida moderata ( dereglare imuna) pronuntata ( boala limfoproliferativa) AHAI CU ANTICORPI LA CALD (3) Markeri biochimici ai hemolizei : BI, LDH, urobilinogenurie Confirmarea mecanismului imun testul COOMBS = element cheie de diagnostic ser antiglobulinic total (polispecific) + ser monospecific IgG+ (Ac IgG fixati pe eritrocite): numai Ig + 20% IgG + C3d 60% numai C3d 10-13% C3d + antiserurile standard sunt necesare 200 molec IgG / er test + ( densitate mai Ig test -) TCI + 80% auto-Ac liberi de plasma (% in circulatie de molecule de auto-Ac) IgG specificitate pentru Ac anti Rh e, mai rar E; exceptional alte specificitati AHAI CU ANTICORPI LA CALD

Tratament: - forme minore blocarea mecanismului hemolizei - tintele tratamentului macrofagele supresia receptorilor de pe macrofage: - corticosteroizi - Danazol - Ig i.v. limfocitele producatoare de Ac: - corticosteroizi - CFA - Azatioprina Prednison - doza de atac: 12 mg / kg/zi raspunsuri promte in 5-7 zile in 80% din cazuri ameliorare clinica, cresterea Hb. - dozele se mentin S 3-4 remisiune (Hb normala, disparitia semnelor de hemoliza) scaderea lenta a dozlor cu 5-10 mg / saptamana pana la 10-15 mg in lunile 3-4. - remisiunile sunt durabile in cca. 1/5 din cazuri. Splenectomia : - elimina fizic Mcf responsabile de clearance-ul eritrocitelor invelite in auto-Ac si un esantion larg de limfocite imunocompetente - indicatii : - la bolnavii ce nu suporta corticoterapia - rezistenta primara la cortizon - raspunsuri partiale la doze mari de cortizon - complicatii ale cortizonului - 85% raspunsuri complete sau partiale ( + doze mici de cortizon) - vaccin antipneumococic, antimeningococic AHAI CU ANTICORPI LA CALD Imunosupresie cu - Ciclofosfamida 100-150mg/zi - Imuran 125 mg/zi Adjuvante ale tratamentului de atac: - Danazol 400-600mg/zi +/- Prednison - Ig G i.v. 400mg/kg C X 5zile Transfuzii ME la bolnavii cu risc vital datorita anemiei, eficienta moderata Prognostic forma primara rezervat forma secundara functie de boala de baza BOALA CU AGLUTININE LA RECE Forma - primara incidenta maxima dupa 50 ani - secundara Clinic: -acumularea auto-Ac in plasma determina tulburari dde vascozitate si curgerea sangelui -hemoliza usoara- medie , bine suportata -vaso-ocluzie in teritoriile expuse la frig - bolnavi palizi, subicterici, astenici, fara splenomegalie -parestezii, acrocianoza, modificari severe tegumentare, sindrom Raynaud-like, livedo reticularis, modificari trofice tegumentare ( aspect cadaveric, degenerare trofica, necroza) - formele severe de hemoliza rare, se asociaza cu titruri mari de auto-Ac

auto-Ac au specificitate anti Ii auto-Ac cu specificitate anti-i apar frecvent in infectia VEB auto-Ac au specificitate anti I apar in pneumonia cu Mycomplasma pneumonie auto-Ac din infectii sunt policlonali auto-Ac din limfoproliferari sunt monoclonali Examene de laborator 1) semne de hemoliza anemie (microsferocite) Ret BI urobilinogenurie 2) autoaglutinarea in eprubeta sau pe lama la temperatura camerei 3) aglutinarea constanta la 4C in mediu salin 4) titruri ridicate de aglutinine la rece in ser si determinarea amplitudinii termice 5)TCD pozitiv cu ser polivalent si cu ser monospecific a-C3d 6)TCD negativ cu ser monospecific a-IgG Tratament: formele primare: repaus in atmosfera calda imunosupresie Ciclofosfamida 100-200mg/zi p.o. Clorambucil 2-4mg/zi Plasmafereza Prednisonul nu este eficace (nu influenteaza activitatea celulelor Kupffer) transfuziile trebuie evitate risc de agravare a hemolizei (eritrocitele transfuzate nu sunt invelite in C3d vor fi rapid hemolizate). se efectueaza teste de compatibilitate la 37C, administrare de cantitati mici care vor fi incalzite. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)

1-2% din AHAI forme clinice: primare foarte rare secundare: apar - la copii dupa viroze (rujeola, oreion, varicela, mononucleoza infectioasa) - dupa sifilis secundar sau tertiar crize de hemoglobinurie declansate de expunerea la frig precedate de frison, febra, lombalgii difuze, crampe abdominale

HPF auto-Ac IgG anti P bifazici Donath-Landsteiner Autohemolizina se ataseaza la rece de eritrocite impreuna cu C La cald auto-Ac se detaseaza de pe eritrocite, dar raman pe eritrocite moleculele activate de C cascada activarii atacul de hemoliza intravasculara TCD pozitiv cu ser anti C Testul pentru Ac bifazici Donath-Landsteiner + serul bolnavului se incubeaza la gheata 60 cu eritrocite normale in prezenta C. D dupa incalzirea probei la 37C se produce hemoliza

Tratament: tratamentul bolii de baza + incalzirea bolnavului transfuzii cu eritrocite spalate ANEMII HEMOLITICE PRODUSE PRIN ALLOANTICORPI 1. 2. hemoliza posttransfuzionala boala hemolitica a nou-nascutului

1. Hemoliza posttransfuzionala Alloanticorpii - interactionaeaza cu Ag eritrocitare de grup sangvin, cel mai frecvent sistemul AB0, Rh. apar in organismele lipsite de Ag respective, la un contact al organismului cu Ag respectiv. in natura exista substante (alimente, bacterii) ce contin determinanti antigenici comuni cu ai eritrocitelor din sistemul AB0 imunizare naturala a organsmului grup A Ac anti B grup B Ac anti A grup 0 Ac anti AB grup AB Hemoliza posttransfuzionala in sistemul Rh Ag sunt exprimate numai pe eritrocite, in mod normal nu exista Ac anti antigene ale sistemului Rh. incompatibilitatea transfuzionala in sistemul AB0 apare la primul contact al organismului cu Ag respectiv. incompatibilitatea transfuzionala in sistemul Rh necesita imunizare anti Rh, apare la a doua expunere a organismului la Ag respectiv incompatibilitartea in sistemul AB0 este cea mai grava / mediata de alloAc tip IgM evenimente intravasculare severe: aglutinare hemoliza CID aglutinare activata de C debut brusc cu stare de anxietate extrema, lombalgii, hemoglobinurie, TA, febra, afectare renala (anurie), soc. reactiile in sistemul Rh sunt mai usoare si mai lente: hipotermie / febra, frisoane. Ac de tip IgG hemoliza la nivelul macrofagelor splenice.

Hemoliza posttransfuzionala 2. Incompatibilitatea feto-materna = boala hemolitica a nou-nascutului (BHNN) eritrocitele fetale exprima Ag eritrocitare mostenite de la tata, care lipsesc din repertoriul antigenic al mamei trecerea eritrocitelor fetale prin placenta in sangele mamei inducerea sintezei de Ac izoimuni la mama procesul incepe in luna a-III-a de gestatie, se amplifica in timpul travaliului (mai ales in timpul manevrelor obstetricale) cele mai frecvente imunizari apar in sistemul AB0 (2/3 din cazuri) si Rh (in special D care este foarte imunogen), dar si in alte sisteme ( Kell, Kidd, Duffy) imunizarea anti A sau anti B apare exclusiv la mame de grup 0 BHNN munizarea anti Rh apare la mame Rh negativ dupa sarcini cu feti Rh pozitiv

primii nascuti nu fac aceasta boala hemolitica dupa fiecare sarcina cu feti Rh pozitiv mama se imunizeaza tot mai intens, iar urmatorii copii fac boala hemolitica din ce in ce mai grava formele grave determina moartea intrauterina a fetilor cu aspect de anasarca (hidrops fetal) la nastere fetii pot fi aparent normal, apoi apare icterul foarte intens (hemoliza + deficienta fiziologica a glicuronoconjugarii bilirubinei in ficat) insuficienta cardiaca encefalopatie prin impregnare cu bilirubina a nucleilor cerebrali tipat continuu, convulsii, opistotonus tulburari respiratorii sechele neurologice permanente diagnostic testul Coombs BHNN Tratament: exsangvinotransfuzie cu sange Rh negativ albumina umana i.v. care atrage bilirubina din tesuturi profilaxia serologica a izoimunizarii mamei Rh negative Ig umana anti Rh dupa prima nastere nastere cezariana - daca titrul de Ac la gravida este mare ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

1) Mecanismul haptenic( tip penicilinic ): Medicamentul se ataseaza pe elemente ale membranei eritrocitare= complexe haptenice Ac anti-medicament( Ig G) invelesc eritrocitele h.e.v. Ac evidentiati prin testul Coombs indirect cu eritrocite preincubate cu medicamentul respectiv Medicamente incriminate: cefalosporine, peniciline, ampicilina, carbenicilina 2) Mecanism prin comlexe imune ( spectatorul inocent) Medicamentul formeaza conjugate imunogene cu proteinele plasmatice care se ataseaza pe eritrocit Ac anti medicament sunt de tip Ig M fixatori de C, eritrocitele sunt spectatori inocenti hemoliza mediata de C h.i.v. daca activarea C este completa h.e.v. mediata de C3b testul Coombs este pozitiv cu ser anti-C medicamente: stibofen, chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina ANEMII HEMOLITICE PRODUSE DE MEDICAMENTE

3) Mecanism autoimun: Mediat de dereglarea supresiei clonelor B autoreactive AutoAC Ig G anti Rh (e) Testul Coombs direct anti Ig G pozitiv la 15% din bolnavii tratati cu metil dopa, dar numai 1-3% fac AHAI usoara Medicamente: meti dopa, levo dopa, hidantoina, ac mefenamic Hemoliza indusa de medicamente inceteaza la intreruperea medicamentului