ANESTEZIA

DUREREA - fenomen perceptiv complex, polimorf si multidimensional care asociaza manifestari senzitive cu reactii somatice, vegetative si psihoafective de suferinta .

Senzatia este decodarea si constientizarea unei anumite informatii ajunsa la centrii nervosi superiori pe o cale senzitivosenzoriala .

Perceptia reprezinta prelucrarea informatiei senzoriale constientizate, care face obiectul atentiei , interpretarii si memorizarii . Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarma al organismului, care i permite acestuia sa ia masuri adecvate pentru protectie si ndepartarea stimulului algogen. Daca nsa, durerea depaseste un anumit prag de intensitate, sau se cronicizeaza, ea reprezinta un important factor de solicitare neuro-endocrino-metabolica, cu mutiple efecte negative . De aceea , suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai vechi deziderate ale omenirii. n conceptia moderna, anestezia reprezinta totalitatea tehnicilor care asigura insensibilitate la durerea chirurgicala, obstetricala, din timpul manevrelor diagnostice si terapeutice, precum si tratarea pacien&# 10310c23k 355;ilor afectati de durere . - anestezia --fara (an) senzatii (estezia) ; din acest punct de vedere , nu toate tehnicile de asigurare a insensibilitatii la durere (analgezie) ar putea fi incluse n termenul de anestezie . Acest termen s-ar aplica tehnicilor de anestezie generala si mai putin celorlalte tehnici anestezice . Se considera actual ca orice tehnica anestezica trebuie sa asigure 4 deziderate principale :

combaterea durerii (analgezia) hipnoza si amnezie relaxare musculara protectie anti-stress

analgezia ---dezideratul principal al oricarei tehnici anestezice asigura confortul bolnavului ndeparteaza durerea,care este principalul factor de activare a reactiei neuro-vegetative-endocrine

hipnoza,sedarea,amnezia -- ndeparteaza unii factori stressanti - asigura confortul bolnavului care "nu mai traieste" actul chirurgical

relaxarea musculara -asigura confortul chirurgului, care poate opera optim ,n conditii de imobilitate a bolnavului

protectia anti-stress

orice agresiune asupra integritatii organismului, activeaza sistemul neuro-endocrin cu aparitia unor reactii, fenomene menite sa ndeparteze factorul agresor si sa restaureze homeostazia organismului. Factorii care pot declansa reactia organismului sunt multipli: durerea, sepsis-ul,alterarea gazelorsanguine,pH-ul, reducerea substratului nutritiv circulant, modificari ale VSCE, modificari de temperatura,frica , anxietatea astfel protectia anti-stress presupune nu numai realizarea analgeziei, ci si combaterea fricii si anxietatii, precum si mentinerea functiilor normale a diverselor aparate si sisteme, printr-o terapie intensiva corespunzatoare perioperatorie .

CONSULTUL PREANESTEZIC 1. evalueaza probleme medicale si chirurgicale si stabileste daca pacientul poate suporta interventia chirurgicala (riscul anestezic) 2. stabilirea unui contact cu pacientul 3. evaluarea necesitatilor psihologice ale pacientului si furnizarea unui suport farmacologic si moral adecvat 4. informarea pacientului asupra tehnicii anestezice (informatii minime, clare) Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea si , pe ct posibil reducerea riscului anestezic . factori dependenti de pacient care influenteaza riscul anestezic : 1.boala care necesita interventia chirurgicala 2.alte boli asociate (cardiovasculare,pulmonare,hepatice,renale)

3.status nutritional 4.vrsta factori de risc chirurgical 1.tipul si durata interventiei chirurgicale si a anesteziei 2.experienta echipei chirurgicale 3.disponibilitatea monitorizarii 4.dotarea spitalului Evaluarea riscului anestezic se refera la identificarea afectiunilor sau conditiilor care pot creste morbiditatea si mortalitatea peroperatorie .

Informatii necesare 1) interventia chirurgicala propusa : ce si de ce ? 2) anamneza chirurgicala si anestezica : interventii chirurgicale anterioare antecedente anestezice si tipuri de anestezie complicatii chirurgicale / anestezice 3) anamneza medicala pulmonar : BPOC, AB, TBC cardio-vascular : ICC, CICD /CICND, boli valvulare, HTA, afectiuni vasculare periferice, aritmii hepatic : hepatita, ciroza

 renal : IRC, IRA, SN SNC : tumori, traumatisme, convulsii, AVC endocrinologic : tiroida, SR, HF metabolism : obezitate, DZ, defecte genetice 4) medicatie : ce, ct, cnd, de cnd ? - unele medicamente se ntrerup , altele nu (steroizi, insulina, antiHTA, beta-blocante, anticonvulsivante) 5) data ultimei menstruatii (sarcina? ) 6) alergii : la ce si cum se manifesta 7) fumat , alcool, abuz de droguri 8) examen fizic pe aparate 9) date de laborator -ex. paraclinice (EKG >35ani , Rx toracic la pacienti cu boli cardiace si pulmonare ) n urma obtinerii acestor informatii , se ncadreaza pacientul n una din grupele de mai jos : 1. pacient normal , sanatos 2. pacient cu boli sistemice usoare 3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaza activitatea dar nu sunt invalidante 4. pacient cu boli severe invalidante 5. pacient muribund, la care nu se asteapta supravietuirea >24h , cu sau fara interventie chirurgicala n final ,se alege tehnica anestezica ( generala sau regionala ) MEDICAIA PREANESTEZIC

Consultul preanestezic are o valoare indiscutabila, put nd uneori nlocui medicatia. Anxietatea este mai bine ndepartata de vizita anestezistului dect de barbiturice n cadrul consultului preanestezic , anestezistul informeaza pacientul asupra anesteziei (accentund siguranta tehnicii anestezice alese, va mentiona si posibilitatea aparitiei complicatiilor ), ofera suport emotional , tinde sa cstige ncrederea pacientului . Majoritatea pacientilor sunt anxiosi nainte de operatie. Dar pregatirea preanestezica nu poate nlatura total anxietatea, nici nu poate oferi analgezie, amnezie sau sedare . Din acest motiv se recurge la medicatia preanestezica . Scop : ndepartarea anxietatii sedare asigura stabilitate hemodinamica reducerea riscului de aspiratie al continutului gastric acid analgezie previne greturile si varsaturile postoperatorii controlul infectiei amnezie controlul secretiilor orale Pacientul trebuie sa vina n sala de operatie treaz, cooperant,dar molesit, somnoros. Factori de care depinde alegerea medicamentului si a dozelor : vrsta , greutatea , starea clinica a pacientului , gradul de anxietate , experienta anterioara cu premedicatia , alergia sau

toleranta la medicament , felul operatiei (ambulatorie , n urgenta) . pacientii vrstnici / cu stare generala grava : primesc doze mici sau nu primesc deloc sedative; pacientii cu hipovolemie / b.pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor sanguine - nu primesc sedative; pacientii foarte anxiosi , ar trebui sa primeasca o medicatie sedativa foarte puternica , dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil , datorita riscului de aparitie a complicatiilor cardio-vasculare si respiratorii , ce pot sa apara la bolnavul nemonitorizat , n timpul transportului . Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice . Actual , cele mai folosite sunt benzodiazepinele . MIDAZOLAM DIAZEPAM sedativ , anxiolitic , agent amnestic 10-20mg/kg (70kg,20ani) cu scaderea dozei cu 10% pt.fiecare decada adm.i.v.da tromboze,tromboflebite ! Preferabil p.o. ! sedativ , anxiolitic , induce amnezie 0,07-0,15mg/kg la 20 ani, cu scaderea dozei cu 15% pt.fiecare decada nu creste, chiar scade incidenta greturilor si varsaturilor postoperatorii RA: depresie cardiovasc,respiratorie , psihomotorie

Pacientii hipertensivi cu b.coronariene pot prezenta variatii tesionale mari nainte , n timpul , sau dupa interventia chirurgicala . Pacientii care urmeaza tratament antihipertensiv , trebuie sa-si ia medicatia dupa programul obisnuit. Pacien]ii cu HTA , cu valori ale tensiunii controlate , vor fi relativ stabili n timpul anesteziei , n timp ce bolnavii cu TA necontrolata vor avea fie hipotensiune , fie hipertensiune n timpul anesteziei. CLONIDINA
DEXMEDETOMIDINA -- alfa2 agonisti si pot fi administrati la pacienti cu HTA sau la cei care pot prezenta cresteri ale tensiunii n timpul interventiei (ex.feocromocitom )

BETA-BLOCANTE -- ar induce sedare si anxioliza , dar sunt nca n faza de experiment .

Nimic p.o. cu 6-8 h nainte de anestezie si interventia chirurgicala ! - droguri care scad volumul secretiei gastrice si cresc pH-ul gastric : - opioide: combaterea durerii preoperatorii pt. anestezie regionala pt. atenuarea raspunsului cardio-vasc. la IOT ( ex pacietii cu HTA ) anti RH 2 OMEPRAZOL CITRAT DE SODIU METOCLOPRAMID

- anticolinergice: - pt. scaderea secretiei salivare

ANESTEZIA GENERALA -- stare reversibila caracterizata prin : narcoza (somn ) analgezie (lipsa durerii ) relaxare musculara areflexie

si fiind de asemeni asociata cu depresie reversibila a functiei organelor. - fazele ( timpii ) AG : 1. inductia 2. mentinerea 3. trezirea 1. ncepe n momentul administrarii drogurilor anestezice si continua pna la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea starii de constienta ); perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor respiratorie si circulatorie; perioada n care se realizeaza intubatia endotraheala; att laringoscopia ct si insertia sondei traheale produc stimulare intensa a SNV-simpatic( blocare beta-adrenergica,administrare locala / i.v.XILIN-1-1,5mg/kg, aprofundarea anesteziei), dar si a SNV-parasimpatic ( ATROPINA-1mg n caz de bradicardie ). dupa IOT - pozitionarea si pregatirea pacientului pt. operatie (sonda gastrica, urinara, iodare , asezarea cmpurilor etc.) .

Anestezicele generale deprima reflexele c.-vasc., deci mecanismele compensatorii care mentin TA n cursul schimbarilor de pozitie nu functioneaza, asadar atentie la tensiune . hipotensiunea poate sa apara si la pacientul anesteziat la care nu a nceput nca inteventia chirurgicala . Daca hipotensiunea nu este severa, nu este necesar nici un tratament ; superficializarea anesteziei , adm. fluide , nceperea interventiei chirurgicale aduc TA la normal.

2. perioada n care se desfasoara interventia chirurgicala - necesita monitorizare atenta ( clinica si paraclinica : noninvaziva si invaziva) 3. o alta perioada cu risc : ntreruperea administrarii drogurilor,antagonizarea drogurilor administrate, trezirea pacientului fluidele administrate intraoperator , pt. a umple vasele dilatate, pot conduce la o suprancarcare de volum , daca vasele se rentorc la starea lor de constrictie; este perioada n care : durerea prezenta sondei endotraheale frisonul vasoconstrictia indusa de hipotermie pot produce hipertensiune severa si cresterea cererii de O2; se executa detubarea - cel mai bine nainte de aparitia reflexelor / dupa completa trezire a bolnavului . Daca detubarea se face ntre aceste perioade exista risc de laringospasm !

DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE 1.anestezice inhalatorii : gazoase, volatile 2. anestezice intravenoase (solubile,centrale) : opioide nonopioide 3. relaxante musculare 4. anestezice locale Anestezice inhalatorii gazoase : N2 O - singurul folosit actual volatile : halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran. alveole torentul

--agentul inhalator- aer inhalat circulator.

Corelnd diverse semne si simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de stadii ale anesteziei generale. Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai marcate ale SNC: stadiul I - de analgezie - analgezie fara amnezie; tardiv : analgezie cu amnezie; stadiul II - de excitatie

dureaza de la pierderea constientei, pna la instalarea respiratiei regulate; pacientul este agitat, delireaza dar este amnezic; pot apare: varsaturi, incontinenta sfincteriana; respiratia este neregulata ca volum si ca durata;

stadiul III - de anestezie chirurgicala ncepe odata cu aparitia respiratiei regulate si dureaza pna la aparitia apneei; are 4 planuri n functie de modificarile n miscarea globilor oculari, reflexelor oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofera suficienta relaxare pentru a permite orice fel de interventie chirurgicala.

stadiul IV - de depresie medulara nu mai reprezinta un stadiu propriu-zis, ci o complicatie grava (accident); include depresia severa a centrului respirator si a centrilor vasomotori bulbari;

Profunzimea anesteziei apreciata prin aceste stadii, a fost observata n cazul anesteziei cu eter (solubilitate crescuta n snge efect lent). Actual, prin folosirea agentilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii anesteziei, nu mai poate fi facuta pe baza acestor stadii, pentru ca ei abolesc / altereaza aceste semne. hipotensiunea - semn de profunzime n cazul folosirii agentilor inhalatori. bradicardia - semn inconstant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului, Sevofluranului, care cresc frecventa cardiaca);

semne respiratorii - scade VC, cresterea FR initial si apoi scaderea acesteia; aceste semne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaza spontan. aprecierea profunzimii anesteziei este si mai dificila n tehnica anesteziei "balansate" (combinate), unde TA si FC nu scad prea mult chiar n stadiile profunde. Superficializarea anesteziei este indicata de: miscari ale diferitelor segmente ale corpului, HTA, tahicardie, cresterea FR, transpiratii, lacrimare, dilatarea pupilei. O problema majora a acestei tehnici este abolirea starii de constienta a pacientului n timpul anesteziei.

Mecanismul de actiune al anestezicelor inhalatorii imprecis cunoscut; se pare ca reduc activitatea neuronala si mai ales transmisia sinaptica.

Terminarea actiunii anestezicelor inhalatorii se face n principal prin eliminarea lor din organism; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul si sevofluranul sunt metabolizate n proportie ceva mai mare, restul fiind metabolizate n cantitati nesemnificative. Profunzimea anesteziei este determinata de concentratia de anestezic n SNC. Rata cu care o concentratie eficienta este atinsa n SNC (rata inductiei anestezice) depinde de preluarea anestezicului din alveole si de distributia lui n organism. Concentratia unui gaz ntr-un amestec de gaze este proportionala cu Pp a acestuia. n cursul inductiei anestezice apar o serie de gradiente de concentratie ntre aerul inspirat - aerul alveolar snge - creier , care determina trecerea anestezicului din alveole catre SNC, pna cnd P p la acest nivel devine egala cu cea din aerul alveolar. n cursul revenirii din anestezie, cnd nu se mai administreaza anestezic se creeaza acelasi gradiente de concentratie, dar n sens invers, ceea ce duce la eliminarea anestezicului din organism. Rata inductiei va depinde deci de:

concentratia anestezicului n aerul inspirat solubilitatea acestuia n snge si tesuturi; parametrii ventilatiei (care asigura cresterea P p n aerul alveolar) parametrii circulatori (care asigura un flux sanguin capabil sa preia anestezicul de la nivel alveolar si sa-l transporte n SNC).

Necesarul de anestezic ntruct dupa realizarea inductiei, Pp a anestezicului este egala n aerul alveolar si n SNC, se utilizeaza n definirea necesarului de anestezic, concentratia de gaz n aerul alveolar. CAM = concentratia alveolara minima a unui anestezic inhalator, la presiunea de 1 atmosfera, este aceea concentratie care mpiedica miscarea pacientului ca raspuns la un stimul dureros (incizia chirurgicala) la 50% dintre pacienti (1 CAM). pentru a preveni miscarea la 95% din pacienti este necesara o concentra]ie de 1,2 - 1,3 CAM. 1 CAMNO2 # 104%; 1CAMHalotan # 0,75%; 1CAMIsofluran # 1,15%; 1CAMEnfluran # 1CAMSevofluran# 1,70%; 1CAMDesfluran # 6% cea mai slaba potenta o are N 2O. n clinica el nu se utilizeaza n concentratii mai mari de 66% (^ 33% O2) pentru a nu aparea hipoxia.

Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca agenti anestezici unici, deoarece inductia este lenta si trece prin faza de excitatie (se prefera anestezicel intravenoase)

au potenta anestezica redusa; pentru a realiza planul III al stadilui III, trebuie sa obtinem o profunzime a anesteziei foarte apropiata de cea care produce depresie respiratorie si cardiaca, de aceea se prefera asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) si cu relaxante musculare.

Asocierea anestezicelor volatile cu N2O; avantaje: 1. reduce necesarul de anestezic volatil (cu aproximativ 50%) 2. apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O n concentratie crescuta accelereaza rata preluarii unui al doilea gaz (anestezic volatil) administrat concomitent. Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate si sisteme SNC scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2; vasodilatatie cerebrala creste FSC creste PIC induc hipnoza si amnezie de buna calitate.

Aparat respirator scad VC, scad FR nu mentin un minut volum normal; afecteaza controlul chimic al ventilatiei (scad sensibilitatea centrului respirator la hipoxie si hipercarbie de unde necesitatea ventilatiei controlate) bronhodilatatie diminua vasoconstrictia pulmonara hipoxica

Aparat cardio-vascular scade TA, mai ales prin depresie miocardica (halotan, enfluran) scade RVP vasodilatatie (isofluran) N2O efecte simpaticomimetice: creste RV sistemica si pulmonara cu cresterea TA, desi efectul sau intrinsec este inotrop negativ Deprima activitatea nodului sinusal si conducerea prin nodul atrio-ventricular cu bradicardie (exc. Isofluran) Vasodilatatie coronariana, care poate genera sindrom de "furt coronarian" (isofluran) Redistributia fluxului sanguin, cu scaderea fluxului hepatic si renal; Halotanul (mai putin enfluranul si isofluranul) sensibilizeaza cordul la actiunea aritmogena a catacolaminelor.

Gastro-intestinal Genito-urinar produc relaxare uterina. nu au efect direct;

Anestezice intravenoase (centrale, solubile) Sunt mpartite n: opioide nonopioide

Opioide -- droguri naturale / sintetice care se leaga de receptorii opioizi endogeni; ( opiacee = droguri provenite din opiu - Morfina, Codeina; narcotic - orice drog care produce somn). = sistemul opioid endogen cuprinde : receptori opioizi substante endogene cu rol de mediator;

= receptorii opioizi sunt receptori specifici situati n SNC, dar si n alte zone (ex. sistemul gastro-intestinal); cei implicati n medierea analgeziei sunt situati n substanta cenusie periapeductala din trunchiul cerebral si substanta gelatinoasa din maduva spinarii. Subtip de receptor 1 2 Agonisti Morfina endorfina Aceeasi Actiune Analgezie supraspinala Depresia ventilatiei, efecte gastrointestinale, hipotermie, euforie, dependenta fizica; Analgezie spinala Analgezie spinala, sedare, depresia centrilor respiratori, mioza; Sistem endocrin (?) Disforie, halucina]ii, tahicardie, tahipnee, greturi, varsaturi, midriaza.

Enkefaline Dinorfina Pentazocina

Nalorfina endorfina Ketamina Pentazocina

Agonittii endogeni (opioide endogene)

majoritatea sunt produsi de origine neuronala; sunt cuprinsi n trei clase: 1.enkefaline (met- si leukenkefalina) - pe R 2.endorfine (, , ) - pe R, ; 3.dinorfine (A, B) - pe R.

Clasificarea opioidelor a. agonisti puri naturali - extract total de opiu, codeina, morfina; semisintetici - heroina; sintetici - petidina (mialgin), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, metadona, piritramida (dipidolor)

b. agonisti - antagonisti nalorfina, pentazocina (fortral), butorfanol, nalbufina.

c. antagonisti puri naloxon, naltrexon

Efecte ale agonistilor opioizi SNC analgezie, fara afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitatii motorii; modifica perceptia si comportamentul fata de durere (senzatia este perceputa dar nu este descrisa ca durere); euforie ( sau disforie, cnd este administrata n absenta durerii)

varsaturi (prin stimularea directa a zonei trigger din planseul ventriculului IV)

efecte cardio-vasculare stabilitate cardio-vasculara; nu influenteaza contractilitatea miocardica (exc. Petidina) pot determina scaderea TA prin: bradicardie (stimularea nucleului vagal central), eliberare de histamina (meperidina, morfina n doze mari), arterio- si mai ales venodilatatie; n asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardiovasculara severa

efecte ventilatorii depresia centrului respirator (dependent de doza) scade FR si creste VC, dar volum-minutul scade; afecteaza sensibilitatea centrului respirator la hipoxie si hipercarbie.

efecte gastro-intestinale spasm al sfincterului Oddi scade motilitatea gastro-intestinala (ntrzie golirea stomacului apar varsaturile) creste tonusul sfincterului ileo-colic si anal apare ileus si constipatie.

efecte la nivelul aparatului urinar creste tonusul ureteral si al muschilui detrusor vezical favorizeaza retentia de uirna.

efecte endocrine

la doze mari modifica / blocheaza raspunsul metabolic la stress-ul chirurgical (stress-free anesthesia)

efecte la nivelul muschilor scheletici reactii alergice improbabile (structura asemanatoare opioidelor endogene. n doze mari (mai ales fentanyl si derivtii) produc rigiditate mai ales la nivelul trunchiului si abdomenului;

Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatica si eliminare din organism. n insuficienta hepatica pot avea efecte prelungite. Indicatii tratamentul simptomatic al durerii cronice/ acute, tusei (codeina), diareei (imodium) EPA - scade returul venos ( produce venodilata]ie) diminua dispneea; sedare anestezie: premedicatie (sedare, scade necesarul de anestezice), diferite tehnici anestezice - pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinala, asociate cu anestezice locale )

Antagonisti utilizati n clinica Nalorfina Naloxon antagonist pe R , k, , antagonist pe R si agonist pe R utila pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor administrarea n doze mari sau n absenta altor opiacee poate avea ea nsasi efecte secundare.

antagonizeaza efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de depresie respiratorie;

- dependenta psihica - apare ca o consecinta a efectului euforizant si a indiferentei fata de mediu, urmata de aparitia dependentei fizice. Durata dupa care apare aceasta variaza n functie de factori individuali si poate fi scurta (48 ore) tratamentul cu opiacee trebuie sa fie de scurta durata ! - dependenta fizica - lipsa administrarii drogului sdr. de abstinenta: rinoree, lacrimare, frisoane, hiperventilatie, hipertermie, midriaza, varsaturi, diaree, anxietate, ostilitate; (tratament: administrare imediata de opiacee cura de dezintoxicare) Nonopioide -- droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezia sau care pot fi administrate n perfuzie continua pentru a mentine complet sau partial anestezia - nu sunt droguri anestezice propriu-zise pentru ca nu au efecte analgezice proprii (exc. Ketamina) Mecanism de actiune - incomplet elucidat: teorii biofizice - invoca actiunea la nivelul membranelor celulare teoria transmitatorilor - invoca interactiunea cu neurotransmitatorii.

Farmacocinetica ---droguri liposolubile, care patrund rapid la nivelul SNC (situs activ) unde si exercita efectul specific. Terminarea actiunii unei doze unice se face prin redistribuirea drogului la nivelul situsurilor inactive ( T ), ceea ce duce la scaderea concentratiei drogului la nivelul situsurilor active.

Efecte la nivelul aparatelor si sistemelor SNC

scade nivelul de constienta pna la hipnoza (functie de doza) scade metabolismul cerebral scade consumul de O2 cerebral scade FSC si PIC (exc. Ketamina care creste FSC si PIC)

efecte respiratorii depresie respiratorie apnee (dacs sunt injectate rapid ) de aceea vor fi utilizate numai cnd exista echipament pentru asistarea ventilatiei;

efecte cardio-vasculare barbiturice, benzodiazepine - depresie miocardica, scaderea DC, RVP; ketamina - prin stimularea SNV-S la nivel central, determina cresterea TA, FC, contractilitatii, consumului de O2 miocardic; la bolnavul critic, cu scaderea functiei sistemului nervos simpatic efecte depresor (inotrop negativ).

efecte endocrine reactii alergice Indicatii agenti de inductie mentinerea anesteziei: bolus sau perfuzie continua; n terapie intensiva: sedare prin administrare n perfuzie continua anestezii loco-regionale : sedare; eliberarea de histamina dupa injectare de tiopental; dupa administrare de barbiturice (rar); scade raspunsul adrenocortical la stress (etomidat);

anestezii de scurta durata: ketamina / nonopioid ^ opioid cu durata scurta de actiune.

Grupe de substante utilizate: 1) barbiturice cu actiune ultrascurta a) tiobarbiturice b) oxibarbiturice 2) benzodiazepine a) diazepam i) indicat pentru: (1) sedare preoperatorie (2) inductia AG (dar efectul se instaleaza lent si este de lunga durata, afectnd trezirea ) (3) sedare n anestezia loco-regionala si n terapia intensiva b) midazolam i) efect rapid si T mai lent ii) poate fi utilizat n perfuzie continua 3) ketamina a) produce anestezie disociativa: amnezie, analgezie, catatonie; determina cosmaruri , dezorientate si halucinatii postanestezice (prevenite prin administrarea de diazepam) b) indicatii: i) pacienti cu: (1) hipotensiune, soc, IC (stimulare cardio-circulatorie prin actiune la nivel SNV-S central)

(2) AB (produce bronhodilatatie) ii) cnd se doreste mentinerea ventilatiei spontane/ cnd se anticipeaza o intubatie dificila (are efect minim de depresie a centrilor respiratori) 4) propofol a) caracteristici asemanatoare barbituricelor, dar revenirea este mai rapida 5) etomidat a) are efecte minime cardio-vasculare (este o alternativa pentru ketamina, n caz de hipotensiune,soc, IC) b) dezavantaj: determina fenomene excitatorii (mioclonii, sughit). Relaxante musculare ---droguri care interfera cu transmisia neuromusculara; nu sunt substante anestezice si nu trebuie folosite pentru a "masca" miscarile la un bolnav insuficient anesteziat. - relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme: i. mimarea actiunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare (relaxante musculare depolarizante): succinilcolina. ii. intrarea n competi]ie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare (relaxante musculare nedepolarizante). i. succinilcolina se leaga de receptorii nicotinici postsinaptici, dar si de receptorii extrajonctionali postsinaptici si de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici postsinaptici induce activitate musculara necoordonata, manifestata clinic prin fasciculatii musculare. - deschiderea simultana a unui numar mare de receptori, determina iesirea K ^ din celula cresterea concentratiei plasmatice a acestuia; - succinilcolina are o actiune mai ndelungata la nivelul receptorului postsinaptic dect acetilcolina fenomenul de desensibilizare (lipsa de raspuns la o noua stimulare) # faza I a blocului neuromuscular.Dupa o expunere prelungita la

succinilcolina (doze mari, administrari repetate, apare faza aIIa a blocului neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante. - avantajul succinilcolinei este ca efectul se instaleaza rapid (1 minut)si dureaza putin (10 - 12 minute), dupa o doza de 1mg / kg. - terminarea actiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de catre pseudocolinesteraze. - indicatii: (a) cnd exista risc de varsatura si aspirare a cotinutului gastric (stenoza pilorica, ocluzie intestinala, bolnavi cu stomac plin), facilitnd intubatia cnd aceasta trebuie executata rapid. (b) manevre care necesita relaxare musculara de scurta durata (ex. reducerea unei luxatii) - efecte secundare: (a) hiperkaliemie (b) tulburari de ritm cardiac (c) dureri musculare (d) rabdomioliza (e) mioglobinurie (f) cresterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracraniene (g) trigger pentru hipertermia maligna. ii. se leaga de receptorii postsinaptici (de una din subunitatile , astfel nct acetilcolina nu mai poate actiona asupra receptorilor. Ele intra n competitie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici si conform legii maselor, un exces de acetilcolina poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exista posibilitatea antagonizarii prin administrare de inhibitori de acetilcolinesteraza. Este suficient si un numar mic de receptori ocupati de Ach

pentru a declansa potentialul de actiune. Asadar este necesar ca un numar mare de receptori sa fie ocupati de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce bloc neuromuscular (75% - bloc partial; 92% - bloc total). - blocheaza si receptorii presinaptici, scaznd eliberarea de Ach; - metabolizarea si eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la nivelul jonctiunii neuromusculare; - relaxante musculare nedepolarizante: - indicatii: (a) anestezie - pentru facilitarea intubatiei traheale, pentru obtinerea relaxarii musculare necesare interventiei chirurgicale; (b) terapie intensiva - pentru facilitarea ventilatiei mecanice controlate de lunga durata d-tubocurarina - produce hTA (prin eliberare de histamina) - nu se mai foloseste actual; metocurina, gallamina - sunt derivati ai d-tubocurarinei, putin folosite actual; produc cresterea TA si FC; Pancuronium (Pavulon) - creste TA si FC, dar mai putin ca gallamina Pipecuronium (arduan) si vecuronium - sunt derivati de pancuronium; arduanul are efecte cardio-vasculare minime; Atracurium (tracrium) - metabolizare prin autoliza (dependent de temperatura si pH), deci nu depinde de functia renala sau hepatica; Mivacurium - are efect de scurta durata, asemanator succinilcolinei; Rocuronium - efectul se instaleaza rapid (ar putea nlocui succinilcolina );

- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraza care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are efectes[i asupra RM (bradicardie pna la stop cardiac, hipersalivatie, cresterea peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anticolinergice cu efect specific pe RM : atropina, glicopirolat. TEHNICI ANESTEZICE Anestezii generale (AG): monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase anestezii combinate (balansate) pe pivot de anestezic volatil neuroleptanalgezia anestezia analgetica anestezia totala intravenoasa

- tehnicile de monoanestezie mai putin folosite actual indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurta durata dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte analgetice certe cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inductia si trezirea lente, nsotite de fenomene excitatorii, precum si din cauza potentei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigura o inductie si o trezire relativ rapide: isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.

- anesteziile combinate - asociere de mai multe droguri, n vederea obtinerii dezideratelor patrulaterului anestezic (analgezie, hipnoza si amnezie, relaxare

musculara, protectie antistress). Scopul asocierii este administrarea unor doze ct mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul aparitiei efectelor secundare. anestezia pe pivot de anestezic volatil inductia se face cu un drog i.v. nonopioid mentinerea : anestezicul inhalator mentine hipnoza si amnezia (asocierea cu N2O permite scaderea concentratiei de anestezic volatil, deci scaderea efectelor adverse ale acestuia) analgezia va fi suplimentata cu opioide relaxarea musculara va fi realizata cu blocante neuromusculare trezirea : ntreruperea administrarii drogurilor , eventual antagonizarea unora (relaxante, opioide).

neuroleptanalgezia asociaza neuroleptic cu un opioid ( droperidol ^ fentanyl) mentinerea se asigura prin reinjectare de analgezic (fentanyl) se pot administra relaxante musculare ventilatia: N2O ^ O2

anestezia analgetica confera o buna stabilitate hemodinamica utilizeaza doze mari de opioide ventilatia: O2 / N2O ^ O2

anestezie totala intravenoasa

asociaza droguri care asigura : hipnoza: midazolam, propofol analgezie: sufentanyl, alfentanyl relaxante musculare: atracurium, vecuronium,

administrate n bolusuri repetate sau n perfuzie continua; se vor alege droguri cu efect minim de cumulare ventilatia se face cu O2 / O2 ^ aer;

NREGISTRAREA ANESTEZIEI MONITORIZAREA INTRAANESTEZIC A. monitorizarea neinvaziva 1. temperatura cel mai bine ar fi sa se masoare temperatura centrala (rect, esofag, membrana timpanica), dar mai ades folosita este temperatura axilara se monitorizeaza datorita riscului de: hipotermie - frecventa la copii, datorita suprafetei corporale mari - determina vasoconstrictie, crescnd astfel munca inimii, scaderea CAM ( este necesar mai putin anestezic volatil) hipertermie

2. activitatea cardiaca 3. TA

stetoscop precordial, esofagian - furnizeaza date despre activitatea inimii;

4. EKG -

metoda indirecta (ascultatorie / palpatorie) - destul de inexacta;

interes special prezinta FC si ritmul cardia (unda P), si ischemia miocardica (segment ST, unda T);

5. capnografia (CO2 la sfrsitul expirului ) 6. pulsoximetria (SsO2) B. monitorizarea invaziva 1. TA mai ales n chirurgia cardio-vasculara, neurochirurgie, pacienti cu boli pulmonare / cardiace preexistente severe TAS, D ,TAM Efectuare de test Allen (recolorare n cteva secunde)

2. PVC (N = 3 - 10 cm H2O) indicatii pentru montarea CVC PVC scade: necesitatea administrarii rapide de fluide, snge si derivate de snge interventie chirurgicala cu risc de embolie gazoasa necesitatea recoltarii frecvente de snge pentru laborator hiperalimentatie imposibilitatea abordului venos periferic

 creste: 3. diureza -

Pierdere excesiva de volum intravascular Venodilatatie excesiva (febra, sepsis)

IC Valvulopatii Tamponada cardiaca Suprancarcare de volum

normal se considera ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml / kg / h daca se monteaza sonda urinara se poate monitoriza diureza orara n timp ce un flux urinar normal nu indica cu certitudine o functie renala normala, oliguria indica cu certitudine fie scaderea volumului intravascular, fie scaderea DC;

4. presiunea n capilarul pulmonar blocat (N =8 - 10 mmHg) reflecta presiunea din VS PVC reflecta functia VD, care nu este ntotdeauna corelata cu cea a VS Cateterul n AP permite determinarea DC indicatii pacienti cu boli cardiace care vor fi supusi chirurgiei cardio-vasculare, interventiilor chirurgicale majore intraabdominale, interventii majore neurochirurgicale pacienti care primesc medicatie cardiotonica si vasoactiva, pentru o mai buna evaluare;

FOARTE IMPORTANT ! Urmarirea continua a pacientului prin observare clinica continua nu este nlocuita de de nici una din metodele de monitorizare, fie invaziva, fie neinvaziva.