ANEMIILE HEMOLITICE DOBANDITE

I.Principii generale :
A. Anemia hemolitica (AH) :
Hemoliza: se refera la supravietuirea scurta a E., in circulatia sangelui inainte de a atinge durata de viata normala;
MO poate sa creasca productia de E. de 6 - 8 ori, proces care implica cresterea productiei de eritropoietina.
Anemia: defineste cantitatea de E., masurata ca Hb sau Ht, aflata sub limita inferioara a valorii normale.
Hemoliza poate aparea in absenta anemiei cand MO compenseaza rata de pierdere a E., cu un nivel echivalent de
productie a acestora.

1
2
B. Manifestari clinice ale AH :

Anemia (simptome nespecifice pentru hemoliza) :

- oboseala / dispnee
- paloare
- acufene
Simptome si semne care pot fi legate de hemoliza :
- icter
- aparitia calculilor biliari
- splenomegalie

3
Hemoliza extravasculara asociata cu :
- icter
- splenomegalie
Hemoliza intravasculara :
- asociata cu febra / frisoane
- tahicardie
- insuficienta renala
- dureri lombare

4
C. Explorări paraclinice :
Hemograma completa pentru determinarea Hb si a indicilor eritrocitari.
Hb si Ht stabilesc intensitatea hemolizei, in comparatie cu capacitatea de compensare a MO.
Volumul eritrocitar mediu (VEM) al E. poate fi crescut datorita unui numar crescut de reticulocite (Rt).
Numarul Rt :
- hematii tinere, mai putin mature decât majoritatea E normale circulante
- reprezinta nivelul eritropoiezei MO
- rata de intrare a E in sangele periferic
Frotiu de sange periferic :
- macrocitoza ;
- microsferocite ( se formeaza prin distructia incompleta a E invelite in IgG sau C3 in macrofage tisulare);
- schizocite ;
LDH sever crescuta, eliberata din E distruse ;

5
Hb libera in ser creste in cazuri de hemoliza intravasculara:
- apare devreme in cursul hemolizei ;
- se leaga de haptoglobina pentru a fi inlăturata din fluxul sangvin;
- este identificata cand nivelul de haptoglobina a fost epuizat;
- asociata cu hemoglobinurie, daca mecanismele de conservare
(haptoglobina) au fost consumate;
Testul antiglobulinic direct (T.Coombs) :
- detecteaza prezenta IgG sau a complementului C3 pe membrana E,
semn distinctiv al AH mediate autoimun;
Test antiglobulinic indirect (T.Coombs) :
- detecteaza prezenta Atc directionati impotriva E din serul
pacientilor cu hemoliza mediata imun.

6
 Teste dg. pentru evaluarea hemolizei :

Hemograma completa (Hb / Ht)

Numar de Rt
LDH
BI serica - totala si indirecta
T antiglobulinic direct (T. Coombs)
T antiglobulinic indirect (Coombs)
Haptoglobina serica
Hemoglobina serica libera
Analiza de urina (Hb, urobilinogen)
Hemosiderina urinara
Aglutinine la rece
Atc Donath-Landsteiner
Atc anti-nucleari
Frotiul de sange periferic
Flow citometria
Punctie medulara aspiratorie si biopsie osteo-
medulara

7
Examenul medular ( aspirat, biopsie osoasa ):

- este obligatoriu in AHAI pentru a exclude o boala limfoproliferativa ;

- Teste care exclud o cauza secundara de AHAI :

● LES ;
● LNH ;
● LLC

● BI serica neconjugata ( indirecta ) :

- Creste ca urmare a eliberarii sale din E distruse .
- Este eliminata prin conjugare cu acidul glucuronic.
● Analiza frotiului de sange periferic :
- Prezenta E. policromatofile (nuanta albastra) a Rt ;
- E. nucleate demonstreza compensarea de catre MO prin eliberarea de celule eritroide progenitoare.

8
Haptoglobina plasmatica (Haptoglobina) :

Eliminata din circulatie, dupa ce leaga Hb libera din sange. Scade odată cu hemoliza intravasculara.
Hemosiderina urinara :
Rezulta din Fe eliberat din E. distruse, care se depoziteaza in celulele epiteliale renale (tubul proximal) inainte de
a fi excretata în urina.
Hb libera in ser :
Rezulta din Hb eliberata din E. în vase, este crescuta in hemoliza intravasculara.Se gaseste la scurt timp dupa ce
incepe hemoliza sau cand nivelul de Hb libera este mai mare decat Haptoglobina disponibila pentru a lega Hb.
Prezenta în analiza de urina (Hb, urobilinogen).

9
Teste speciale :

Testul aglutininelor la rece :

Detecteaza anticorpi (aglutinine) la rece (IgM), in serul pacientului.
Aglutinarea apare cand este prezent un Atc aglutinant.

Atc anti-nucleari, releva boli autoimune care stau la baza hemolizei.

Sideremia, CTLF, Feritina: Deficitul de Fe apare cand hemoliza este prelungita sau cronica.

Teste pentru Atc Donath-Landsteiner :

Atc IgG care se leaga de E. la temperaturi scazute, fixeaza complementul si apoi E. sunt distruse prin liza mediata de
complement. Prezenti, in hemoglobinuria paroxistica la rece, din diferite boli infectioase.

10
II. AH mediata imun (autoimuna) :
A. Tipuri de boala :
• AH autoimuna cu Atc la cald.
• AH autoimuna cu Atc la rece: boala aglutininelor la rece, hemoglobinuria paroxistica la rece;
• AH autoimună mixta
B. AH autoimuna cu anticorpi la cald :
• Atc se leaga direct de antigenele de pe suprafata E. la 37 ° C, nu sunt capabili sa aglutineze E.
• Atc care se leaga de E. sunt eliminati din circulatie de catre macrofagele splenice.
Portiunea Fc a Atc se leaga de monocite / macrofage in circulatia splenica si complexul anticorp - eritrocit este
eliminat din circulatie.
• Atc sunt de tip IgG.
• Testul antiglobulinic direct : pozitiv pentru IgG.
• Frotiul de sange periferic : microsferocite.

11
12
Localizarea primara a hemolizei : splina (extravasculara) :

• Boli subiacente asociate:

- Idiopatica
- Boli limfoproliferative (LLC, LNH)
- Boli reumatice ( ex. LES)
- Carcinoamele
- Deficiente ale sistemului imunitar (HIV, imunodeficienta comuna variabila)
• Medicamente (alfa-metil dopa, folosit in tratamentul HTA, peniciline, cefalosporine, antiinflamatoare
nesteroidiene, chinina, interferon)

13
14
15
16
Tratament :
In anemiile severe, acute sunt necesare transfuziile de CER izo grup , izo Rh.
Testarea compatibilitatii poate fi complicata de prezenta anticorpilor antieritrocitari.
● Acid folic (utilizat pentru a evita deficitul odata cu formarea Rt).
In AH autoimune secundare este esential tratamentul bolii de baza.
● Corticoterapia se administreaza pentru scaderea productiei de Atc si pentru inhibarea distrugerii E in
macrofagele splenice.
Se utilizeaza Prednisonul, in doze de 1 mg / kgcorp. In caz de raspuns, doza se scade treptat si se opreste.
● Splenectomia este linia a doua de tratament, dupa esecul corticoterapiei sau contraindicatii ale corticoterapiei.
Indeparteaza principalul sediu al distrugerii E, scazand productia de Atc.
- in caz de splenectomie este necesara vaccinarea antipneumococica , antimeningococica pentru
profilaxia infectiilor tardive post – splenectomie;

17
 ● Tratamentul imunosupresiv cu Ciclofosfamida (100 - 200mg pe zi) si
Azatioprina (100 - 200 mg pe zi) utilizate in scaderea productiei de Atc.
Alcalozii de Vinca Roseea (Vincristina, Vinblastina) in perfuzii lente de 3 - 6 ore,
pot “paraliza'’ temporar macrofagele scazand distrugerea E.
● Plasmafereza, indeparteaza temporar o parte din Atc in hemolizele acute.
● Doze mari de Ig intravenoase, 400 mg/kg/zi , timp de 5 zile.
● Mabthera - Atc monoclonal anti CD 20 – are indicatie in tratamentul AHAI
refractara , neresponsiva sau recazuta dupa corticoterapie.
Combinatia Rituximab + corticoterapie este superioara corticoterapiei simple.

18
C. Boala aglutininelor la rece :

Boli in care un autoanticorp IgM (aglutinare la rece), este indreptat impotriva E., se leaga de acestea la
temperaturi scazute ( 4 -18° C).
Dupa legarea de membrana E, autoanticorpii IgM activeaza cascada complementului pe membrana E,
determina legarea complementului C3b la membrana E. si fagocitoza .
Severitatea bolii se coreleaza cu titrul de Atc si cu abilitatea de a activa complementul.
• Localizarea primara a hemolizei: macrofagele hepatice (extravascular).
• Atc sunt de tip IgM, directionati impotriva antigenului.
• T antiglobulinic direct : pozitiv pentru C3, negativ pentru IgG.

19
• Exista doua forme de boala a aglutininelor la rece :
Boala cronica : la persoane varstnice , adesea asociata cu LLC, LNH, BW.

Boala acuta : la persoane mai tinere, are curs auto-limitat.Asociata cu boli infectioase: micoplasma pneumoniae
(anti-I), mononucleoza infectioasă (anti-I), alte infectii virale (rare), hemoglobinuria paroxistica la rece ( asociata
cu pojarul, oreionul si varicela).

Manifestari clinice : Aglutininele la rece induc acrocianoza (coloratie violacee a degetelor, degetelor de la
picioare, a nasului, lobulul urechilor si ulceratii când expunerea la frig este severa si prelungita).
Se constata icter, splenomegalie friabila, simptomele / semnele asociate bolii subiacente.

20
Explorari paraclinice :

Se constata aglutinine la rece ( proba de sange trebuie tinuta la cald dupa recoltare), BI serica si LDH crescut, Rt ,
T .Coombs pozitiv pentru complement C3, frotiu de sange periferic releva aglutinarea E, policromatofilie, sferocite.
Diagnosticul :
Este al unei AH cu aglutinine la rece (mai ales intravasculare).
Tratament :
Se administreaza acid folic, tratarea bolii de baza.
Se pot utiliza: agenti alchilanti (Ciclofosfamida si Clorambucilul - de obicei ineficienti), α-Interferonul, Rituximab,
Fludarabina.
Corticoizii nu dau rezultate, splenectomia este ineficienta ( hemoliza are loc mai ales intravascular ).
In unele cazuri sunt necesare transfuziile sangvine; se va face intr-un spatiu cald. Testarea compatibilitatii poate fi
dificila.
Plasmafereza rezervata cazurilor grave.

21
D. Hemoglobinuria paroxistica la rece :

Tulburare rara, 1% din AH autoimune.

Apare mai frecvent la copii dupa o infectie virala recenta, sau la persoanele cu sifilis tertiar sau congenital.
Este rezultatul unui Atc circulant IgG, care se leaga de E la sistemul antigenic P la temperaturi scazute, care fixeaza
complementul Cl şi C2 si după incalzirea la 37 ° C, activeaza cascada complementului care produce hemoliza.
Manifestari clinice :
Simptomele apar dupa expunerea la frig.
Se constata : febra, dureri lombare, ale membrelor inferioare, crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie,
insuficienta renala.
Explorari paraclinice :
T Coombs negativ, pentru ca celulele acoperite cu Atc au fost lizate, Atc Donath - Landsteiner pozitivi.
Tratament : Evitarea temperaturilor scazute.Tratament suportiv. In cazuri severe - transfuzii sanguine.

22
• Este rara, desi peste 100 de medicamente sunt implicate in aparitia ei.

• Confirmarea diagnosticului: asociere temporala intre administrare medicament- anemie

hemolitica, test Coombs direct pozitiv si remisiune dupa intreruperea tratamentului cu acel
medicament.

• Testare pentru anticorpi eritrocitari cu afinitate pentru medicamente nu se face in mod uzual.

• Nu se recomanda reintroducerea medicatiei pentru confirmarea cauzalitatii.

23
 Hemoglobinuria paroxistica nocturna :
• Anemia hemolitica rezulta din expresia clonala a celulelor stem hematopoetice cu mutatii in genele PIG -
A X-linkate, prin sinteza defectuoasa a glicosilfol-fatidilinositol.
CD55 si CD 59 sunt implicate in degradarea complementului iar in absenta acestora actiunea hemolitica a
complementului continua.
• Simptome clinice majore : hemoliza intravasculara, tromboza venoasa, hemoglobinurie ( mictiunile
nocturne si prima urina de dimineata sunt de culoare inchisa); in caz de debut insidios: semne de anemie,
sindrom dureros abdominal recurent.
• Investigatii:
- investigatii de hemoliza ( Rt ↑,anemie, hiperbilirubinemie,LDH↑,urobilinogen↑)
- flow citometrie a eritrocitelor cu anti – CD 55 sau anti – CD 59;
- aspirat medular (maduva hipoplazica sau aplazica);

24
Tratament :
● Transfuzii sanguine (anemie severa),
● Eculizumab – Ac monoclonal ce nu permite clivarea C5 – previne formarea
complexului de atac al membranei ;scade riscul trombotic;
● Riscul cel mai mare pt.blocarea complementului este infectia cu Neisseria meningitidis -
vaccinare impotriva Neisseria meningitidis cu 2 saptamani anterior terapiei ;
● Anticoagulant cronic
● Imunosupresoare cu globulina antilimfocitara,
● Ciclosporina sau transplant medular ( in caz de aplazie).
Prognostic: evolutie variabila. Se poate transforma in anemie aplastica sau leucemie
acuta sau poate sa ramana stationara, clona HPN poate sa dispara.

25
• Lezarea eritrocitelor in circulatie prin trauma fizica cu obtinerea eritrocitelor
distorsionate sau fragmentate.
• Pot circula o perioada scurta de timp, fiind distruse premature in sistemul
reticuloendotelial.

Cauze:
- valve cardiace artificiale afectate,
- hemoglobinurie de maraton ( eritrocite distruse la nivelul membrelor inferioare),
anemie hemolitica microangiopatica care apare datorita hipertensiunii maligne,
eclampsiei,
- sindromului uremic hemolitic,
- purpura trombotica trombocitopenica, vasculita,
- coagulare intravasculara diseminata.

26