Testul antiglobulinic indirect (test Coombs indirect)

Anemia hemolitică dobândită

Testul antiglobulinic direct (test Coom

351
ffll
Eritrocitele normale sensibilizate in vitro - ex. depistarea anticorpilor iregulari, Eritrocitele pacientului sensibilizate in v,
proba de compatibilitate între eritrocitele donatorului şi serul primitorului. ex. anemie hemolitică autoimună,
reacţii transfuzionale, BHNN,
RBC normale Serul/plasma pacientului anemia hemolitică post-medicamen

Anti-globulina umană

Incubare in vitro

I Aglutinare

Fig. 16.26 Testele antiglobulinice (Coombs). Anti-globulina umană formează punţi între eritrocitele sensibilizate, cauzând
aglutinare vizibilă. Testul antiglobulinic direct evidenţiază eritrocitele pacientului sensibilizate in vivo prin fixarea anticorpilor
lgG. Testul antiglobulinic indirect evidenţiază eritrocitele normale sensibilizate in vitro de către aloanticorpi iregulari din
serul pacientului. Boala hemolitică a nou-născutului (BHNN); RBC, eritrocite.

plumb, astfel că incluziunile bazofilice pot fi întânite şi în intoxicaţia cu
plumb (vezi p. 274). Forma ereditară poate fi diagnosticată prin cuan­
tificarea enzimei la nivel eritrocitar. Este disponibil un test de scree­
ning care foloseşte spectrul de absorbţie al razelor ultraviolete al
eritrocitelor.
Lecturi suplimentare
Grace RF, Glader B. Red blood cell enzyme disorders. Pediatr Clin North Am 2018;
65:579-595.
Hipersplenismul (vezi p. 356) determină o supravieţuire redusă a
eritrocitelor, care poate de asemenea contribui la apariţia anemiei
în cazul malariei.
Arsurile extinse determină denaturarea proteinelor membranare
eritrocitare, urmată de scurtarea supravieţuirii celulei.
Unele medicamente (dapsona, sulfasalazina) cauzează hemoliză
oxidativă cu apariţia corpilor Heinz.
Unele chimicale ingerate (ex. erbicidele, cum ar fi cloratul de so­
diu) pot cauza hemoliză oxidativă severă urmată de insuficienţă
renală acută.

ANEMIA HEMOLITICĂ DOBÂNDITĂ Anemiile hemolitice autoimune

Aceste anemii pot fi clasificate în anemii de cauză imună, non-imună Anemiile hemolitice autoiumne (AHA!) sunt afecţiuni dobândite
sau de alte cauze (vezi Cadranul 16.9). în urma distrucţiei eritrocitare crescute, datorate formării de
autoanticorpi eritrocitari. Aceste anemii sunt caracterizate de
Etiologie pozitivarea testului antiglobulinic direct (Coombs), care detec­
Cauze de distrugere imună a eritrocitelor tează autoanticorpii de la nivelul suprafeţei eritrocitelor pacienţi­
Autoanticorpi. lor (Fig. 16.26).
Anticorpi induşi de medicamente. AHAI sunt clasificate ca fiind „la cald" {65%), ,.la rece" (30%) şi „mixte"
Aloanticorpi. {5%), în funcţie de temperatura la care se ataşează anticorpii de eritrocite,
la temperatura corpului {37°C) sau la temperaturi scăzute. Cauzele majore
Cauze de distrugere non-imună a eritrocitelor şi caracteristicile celor două tipuri de AHAI sunt reprezentate în Cadranul
Defecte membranare dobândite (ex. hemoglobinurie paroxistică 16.16. În AHAI la cald, predomină anticorpii lgG, iar testul Coombs este
nocturnă; vezi p. 353). pozitiv doar pentru lgG, lgG şi pentru complement, sau doar pentru com­
Factori mecanici (ex. proteze valvulare sau anemie hemolitică mi­ plement. În AHA! la rece, anticorpii sunt de obicei lgM. Aceştia evită celu­
croangiopatică; vezi p. 355). lele roşii, astfel rămâne complementul, care este detectat ca C3d.
Secundare unor patologii sistemice (ex. patologii renale şi hepatice).
Distrugerea imună a eritrocitelor
Cauze variate Anticorpii eritrocitari lgM sau lgG, care activează cascada comple­
Diferite substanţe toxice pot afecta membrana eritrocitară, cau­ mentului, cauzează liza eritrocitară în circulaţia sanguină (hemoliza
zând apariţia hemolizei (ex. arsenic şi toxinele produse de C/ostri­ intravasculară).
dium perfringens (welchi1)). Anticorpii lgG de cele mai multe ori nu activează complementul,
Malaria cauzează frecvent anemie datorită unei producţii eritroci­ iar eritrocitele trec prin hemoliză extravasculară (Fig. 16.27). Acestea
tare scăzute, asociată unei durate de viaţă scăzute. sunt fagocitate complet la nivel splenic prin interacţiunea cu
m 352 Hematologie

receptorii Fc de la nivelul macrofagelor, sau pierd parte din mem­
brana celulară prin fagocitoză parţială şi circulă sub formă de sfero­
cite până la fenomenul de sechestrare splenică. Unii anticorpi lgG
activează parţial complementul, fiind urmat de depunerea C3b la
nivelul suprafeţei eritrocitare, acest fenomen putând potenţa fagoci­
toza, deoarece şi macrofagele prezintă receptori pentru C3b.
Anticorpii lgM fără afinitate pentru complement sunt rar întâlniţi şi
au efect scăzut sau deloc asupra supravieţuirii eritrocitelor. Anticorpii
lgM, care activează mai degrabă parţial complementul, cauzează
aderarea eritrocitelor la nivelul receptorilor C3b de la nivelul macrofa­
gelor, în special la nivel hepatic, deşi acesta este un mecanism inefi­
cient de hemoliză. Majoritatea celulelor roşii sunt eliberate de la
nivelul macrofagelor când C3b este clivat la C3d, circulând apoi cu
C3d la nivelul suprafeţei lor.
Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi
,,la cald"
Tablou clinic
Aceste anemii pot să apară la orice vârstă, la ambele sexe, deşi sunt
mult mai frecvente la femeile de vârstă mijlocie. Pot să apară ca
episoade scurte de anemie şi icter, dar de cele mai multe ori sunt
recurente, putând evolua spre un pattern cronic intermitent. Poate
să apară splenomegalia. Infecţiile sau deficitul de acid folie pot pro­
voca o scădere marcată a hemoglobinei. AHAI sunt primare (50%)
sau secundare unei patologii asociate (50%). Cele mai des întâlnite
cauze sunt limfoproliferările (vezi Cadranul 16.16).
Investigaţii
Anemia hemolitică este evidentă (vezi p. 338).
Sferocitoza este prezentă ca urmare a deteriorării eritrocitare.
Testul antiglobulinic direct este pozitiv, doar cu lgG (35%), cu
lgG şi complement (56%), sau doar complement (9%) prezente
pe suprafaţa eritrocitară.
Autoanticorpii pot avea afinitate pentru sistemul Rh al grupelor
sanguine (ex. pentru antigenul e).
Trombocitopenia autoimună şi/sau neutropenia pot să apară
(Sindromul Evans; vezi p. 373).
CT-ul abdominal ar trebui efectuat pentru decelarea unui posibil
limfom abdominal.
Tratament şi prognostic
Corticosteroizii (ex. prednison în doza de 1 mg/kg zilnic) sunt eficienţi
în obţinerea unei remisiuni în 80% dintre pacienţi. Steroizii reduc atât

n Cadranul 16.16 Cauze şi trăsături majore ale anemiilor hemolitice autoimmune

Cald Rece
Temperatura la care anticorpii se 37 °C sub 37° C
ataşează cel mai bine de eritrocite
Tipul de anticorpi lgG lgM
Testul Coombs direct Puternic pozitiv Pozitiv
Cauze ale patologiei primare Idiopatic Idiopatic
Cauze ale patologiei secundare Autoimune Infecţii, ex. mononucleoza infecţioasă,
Boli reumatice, ex. lupusul eritematos sistemic Mycop/asma pneumoniae, alte infecţii virale
Leucemie limfatică cronică (rare)
Limfoame Limfoame
Limfoamele Hodgkin Hemoglobinuria paroxistică la rece (lgG)
Careinoamele
Medicamentele: multe, inclusiv metildopa, peniciline,

•
cefalosporine,antiinflamatoare nesteroidiene, chinină,
interferon

I Sc zură
i I Sferoc t
i

Eritrocitl
���
�.,-1 F,....a-goc_ to-za_ -----,1
,.... ,,...

rJ
i

■
Receptor complement
��
I Îndepărtare inef cientă
.
i

�<t@:,� ,�J0
Fig. 16.27 Hemoliza extravasculară. Aceasta se datorează interacţiunii dintre celulele acoperite de anticorpi şi celulele
din sistemul reticuloendotelial, predominant în splină. (a) Sferocitoza rezultă din fagocitoza parţială. (b) Fagocitoza
completă poate să apară şi este intensificată dacă este prezent atât complementul cât şi anticorpii la nivelul suprafeţei
celulare. (c) Celulele doar cu complement sunt ineficient îndepărtate şi circulă cu C3d sau C3b la nivelul suprafeţei celulare.

producţia de autoanticorpi eritrocitari cât şi distrucţia celulelor acope­
rite de anticorpi. Splenectomia este cea mai eficientă terapie de linie a
doua, dar majoritatea pacienţilor preferă să o evite deoarece nu se
poate garanta eficacitatea procedurii, a potenţialelor complicaţii şi
datorită necesităţii administrării antibioterapiei profilactice (vezi p.
357). Rituximabul s-a dovedit a fi eficient la pacienţii cu rezistenţă la
corticoterapie. Transfuziile sanguine pot fi necesare în cazul în care
pacientul prezintă anemie severă, dar testarea compatibilităţii poate fi
complicată de prezenţa anticorpilor antieritrocitari.
Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi
,,la rece"
Un nivel scăzut de aglutinine lgM care reacţionează la temperaturi de
4 °C este prezent în mod normal în plasmă şi sunt inofensive, La tem­
peraturi scăzute, aceşti anticorpi se pot ataşa de eritrocite şi cau­
zează aglutinarea acestora în părţile periferice ale corpului, unde
există temperaturi scăzute.
În plus, activarea complementului poate determina apariţia hemoli­
zei intravasculare când celulele revin la temperaturile mai crescute din
părţile centrale ale corpului. După anumite infecţii (cum ar fi cele cau­
zate de către micoplasme, citomegalovirus sau virusul Epstein-Barr
(EBV)), poate să apară producţia crescută de aglutinine la rece policlo­
nale, producând astfel o hemoliză tranzitorie uşoară sau moderată.
Boala cronică a hemaglutinării „la rece"
Boala cronică a hemaglutinării la rece (CHAD - Chronic cold haemag­
glutinin disease) apare de obicei la persoanele vârstnice, cu un debut
gradual al anemiei hemolitice, datorat producţiei de aglutinine lgM
monoclonale la rece. După expunerea la temperaturi scăzute, pacientul
dezvoltă acrocianoză similară cu cea din sindromul Raynaud ca rezul­
tat al autoaglutinării eritrocitelor.
Investigaţii
Eritrocitele aglutinează la temperaturi scăzute sau la temperatura ca­
merei. Aglutinarea poate fi observată în unele cazuri în eprubetă după
răcire, dar de cele mai multe ori se observă pe frotiul sanguin efectuat
la temperatura camerei. Aglutinarea este reversibilă după încălzirea
probei. Aglutinarea poate determina creşterea VCM (vezi p. 324).
Testul de aglutinare la rece demonstrează o creştere marcată a
titrului în CHAD la peste 1:512.
Testul antiglobulinic direct este pozitiv doar pentru complement (C3d).
Anticorpii monoclonali lgM prezintă specificitate pentru sistemul
grupelor sanguine, în mod normal pentru antigenul I, dar ocazional
şi antigenul i.
Tratament
Orice cauză de apariţie a AHAI ar trebui tratată, dacă este posibil.
Pacienţii trebuie să evite expunerea la frig. Steroizii, agenţii alchilanţi
(chimioterapia) şi splenectomia sunt de obicei ineficiente. Tratamentul
cu anticorpi anti-CD20 (Rituximab) s-a dovedit a fi eficient în unele
cazuri. Transfuziile sanguine pot fi necesare în unele cazuri, iar în
aceste cazuri, pacientul trebuie să se afle într-un spaţiu cald; testarea
compatibilităţii se poate dovedi dificilă din cauza aglutininelor la rece.
Hemoglobinuria paroxistică la rece
Hemoglobinuria paroxistică la rece (PCH - Paroxysmal cold haemoglo­
binuria) este o afecţiune rară asociată cu infecţiile comune copiilor,
cum ar fi pojarul, oreionul şi varicela. Hemoliza intravasculară este aso­
ciată cu anticorpi lgG cu afinitate pentru complement. Aceşti anticorpi
sunt bifazici, reacţionând cu celulele roşii la rece în circulaţia periferică,
liza apărând datorită activării complementului la reîntoarcerea celule­
lor în circulaţia centrală. Anticorpii prezintă specificitate pentru
Anemia hemolitică dobândită 353
antigenul eritrocitar P. Reacţia litică este demonstrată în vitro prin
incubarea eritrocitelor pacientului şi a serului la 4° C, iar apoi încălzirea
compoziţiei la 37° (testul Donath-Landsteiner). Hemoliza este autolimi­
tantă, dar poate fi necesară efectuarea transfuziilor sanguine.
Anemia hemolitică imună iatrogenă
Anemiile hemolitice autoimune iatrogene sunt rare, deşi mai mult de
100 de medicamente sunt implicate în apariţia anemiei hemolitice.
Testarea pentru anticorpii eritrocitari cu afinitate pentru medica­
mente nu se face în mod uzual, iar reintroducerea medicaţiei pentru a
proba cauzalitatea între cele două nu se recomandă. Confirmarea
diagnosticului necesită:
o asociere temporală între administrarea unui medicament şi
anemia hemolitică
un test antiglobulinic direct pozitiv
remisiunea după întreruperea tratamentului cu acel medicament.
Lecturi suplimentare
Hill OA, Stamps R, Massey E et al on behalf of the British Society for
Haematology. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic
anaemia. Br J Haem 2017; 176:395-411.
Hill OA, Stamps R, Massey E et al on behalf of the British Society for
Haematology. Guidelines on the management of drug-induced immune and
secondary autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haem 2017; 177:208-220.
Anemia hemolitică aloimună
Anticorpii produşi de către un individ reacţionează la eritrocitele altui
individ. Această situaţie apare în anemia hemolitică a nou-născutului,
în hemoliza din cadrul transfuziilor sanguine (vezi p. 360), şi după
transplantul alogen de măduvă osoasă, rinichi, ficat, cardiac sau
intestinal, când limfocitele donorului tranferate prin alogrefă (,,limfo­
cite pasagere") pot produce anticorpi antieritrocitari împotriva reci­
pientului şi astfel cauzează anemie hemolitică.
Boala hemolitică a nou-născutului
Boala hemolitică a nou-născutului (BHNN) este cauzată de către
incompatibilitatea materno-fetală a antigenilor eritrocitari. Aloanti­
corpi maternali împotriva antigenilor eritrocitari fetali traversează din
circulaţia mamei prin plancentă până la fetus, unde distrug eritroci­
tele fetale. Doar anticorpii lgG sunt capabili de pasajul transplacentar
de la mamă la făt.
Cel mai des întâlnit tip de BHNN este cauzat de incompatibilitatea
ABO, când mama este de obicei cu grup sanguin O şi fetusul cu grup A.
BHNN datorată incompatibilităţii ABO este de obicei o formă
uşoară, iar transfuziile sanguine sunt rareori necesare. BHNN dato­
rată incompatibilităţii RhD a devenit tot mai rar întâlnită în ţările dez­
voltate datorită introducerii profilaxiei anti-O (vezi ulterior). BHNN
poate fi cauzată de către anticorpi împotriva antigenilor din multe
sisteme de grupe sanguine (alte antigene Rh cum ar fi c, E, Keli, Duffy
şi Kidd; vezi p. 357),
Sensibilizarea are loc ca rezultat al trecerii eritrocitelor fetale în
circulaţia maternă (care este frecvent întânită în timpul naşterii), ast­
fel că primele sarcini sunt rar afectate. Totuşi, sensibilizarea poate
avea loc şi în alte momente, de exemplu, după un avort spontan, sar­
cină ectopică sau transfuzii sanguine, sau din cauza unor episoade
din timpul sarcinii care cauzează hemoragie transplacentară, cum ar
fi amniocenteza, biopsia din vilozităţile coriale şi iminenţa de avort.
Tablou clinic
Manifestările variază de la anemia hemolitică uşoară a nou-născutu­
lui până la decesul intrauterin începând cu săptămâna 18 de gestaţie,
354 Hematologie
cu aspectul caracteristic al hidropsului fetal (hepatosplenomegalie,
edem şi insuficienţă cardiacă).
Icterul nuclear apare datorită icterului sever în perioada postpar­
tum, când bilirubina neconjugată (liposolubilă) depăşeşte 250 �tmol/L
şi se produce depunerea lichidului biliar în ganglionii bazali. Acesta
poate duce la afectare cerebrală permanentă, coreoatetoză şi spasti­
citate. În cazurile uşoare se poate prezenta doar cu surditate.
Investigaţii
Serologie antenatală de rutină
Tuturor mamelor ar trebui să li se determine grupul ABO şi Rh şi ar
trebui testate pentru anticorpi atipici după evaluarea clinică antena­
tală. Aceste teste ar trebui repetate în săptămâna 28 de gestaţie.
Dacă sunt detectaţi anticorpi, ar trebui testată şi specificitatea
pentru grupa sanguină, iar mama ulterior retestată cel puţin o dată
pe lună. Un nivel în creştere a anticorpilor lgG sau istoric de BH N N
într-o sarcină anterioară prezintă indicaţie de trimitere a pacientei
într-o clinică de medicină fetală.
Evaluarea şi tratamentul antenatal
Dacă sunt detectaţi anticorpi semnificativi din punct de vedere clinic,
cum ar fi anti-O, anti-c sau anti-K, fenotipul patern ne oferă informaţii
utile pentru prezicerea probabilităţii ca fătul să deţină antigenul eri­
trocitar relevant. Dacă tatăl este heterozigot, genotipul fetal poate fi
determinat din ADN-ul fetal de la nivelul plasmei maternale.
Severitatea anemiei este determinată prin măsurarea Doppler a
vitezei de curgere sanguine la nivelul arterei cerebrale mijlocii fetale;
măsurarea pigmenţilor biliari în lichidul amniotic nu mai este folosită
de rutină. Dacă copilul pare a avea anemie severă în cadrul investiga­
ţiilor non-invazive, prelevarea de sânge fetal ghidată ecografic este
utilă pentru confirmarea acesteia; iar dacă este necesar, se va indica
o transfuzie eritrocitară intrauterină.
Naşterea unui făt afectat
O probă de sânge din cordonul ombilical este obţinută la naştere.
Aceasta arată:
anemie cu reticulocitoză marcată
un test antiglobulinic direct pozitiv
nivel crescut al bilirubinei serice.
Abordarea terapeutică postnatală
În cazurile uşoare, fototerapia poate fi utilizată pentru convertirea bili­
rubinei în biliverdină, care este hidrosolubilă, care ulterior poate fi
excretată renal. Nivelul bilirubinei trebuie monitorizat, iar fototerapia
poate fi necesară pentru câteva zile. În cazurile cu afectare mai
severă, transfuziile pot fi necesare pentru a înlocui eritrocitele fetale
acoperite cu anticorpi cu eritrocitele antigen-negative şi extragerea
bilirubinei. Indicaţiile pentru transfuzie includ anemia severă sau un
nivel în creştere rapidă a bilirubinei.
Sângele utilizat ar trebui să:
fie compatibil ABO atât pentru mamă cât şi pentru făt
nu conţină antigenul împotriva căruia este îndreptat anticorpul
maternal
fie proaspăt (nu mai vechi de 5 zile de la data colectării)
fie iradiat pentru a preveni boala grefă contra gazdă asociat trans­
fuziilor.
Evitarea transfuziei este benefică datorită riscurilor asociate aces­
tora. Administrarea intravenoasă antenatală de imunoglobuline
mamei scade semnificativ necesarul transfuzional.
Prevenţia imunizării RhD la mamă
Anti-O ar trebui administrat după naştere când sunt îndeplinite urmă­
toarele condiţii:
Mama este RhD-negativă.
Fătul este RhD-pozitiv.
Nu se detectează anti-O in serul maternal, de exemplu când
mama nu este deja imunizată.
Doza este de 500 Ul de lgG anti-O intramuscular în primele 72 de
ore de la naştere. Testul Kleihauer cuantifică numărul de celule fetale
în circulaţia maternală. Un frotiu periferic este preparat din sângele
maternal şi este tratat cu acid, care evidenţiază HbA. HbF este rezis­
tentă acestui tratament şi poate fi vizualizată când frotiul este colorat
cu eozină. Dacă sunt prezente în circulaţia maternală un număr cres­
cut de eritrocite fetale, o doză crescută sau adiţională de anti-O va fi
necesară.
Profilaxia poate fi necesară în cazul femeilor RhD-negative când
sensibilizarea apare în urma unei sarcini ectopice, iminenţă de avort
sau avort. Doza de anti-O este 250 IU anterior săptămânii 20 de sar­
cină şi 500 Ul după 20 de săptămâni. Un test Kleihauer ar trebui efec­
tuat după săptămâna 20 pentru a determina dacă este necesară
repetarea injecţiilor cu anti-O.
Dintre femeile anterior neimunizate RhD-negative, care poartă
fetuşi RhD-pozitiv, 1-2% devin imunizate până în momentul sarcinii.
Profilaxia antenatală cu anti-O reduce imunizarea în timpul sarcinii, şi
folosirea uzuală a acestuia a fost implementată în Marea Britanie.
Poate fi administrată în două doze de imunoglobulină anti-O a câte
500 Ul sau 1500 Ul (una în săptămâna 28 de gestaţie şi una în săptă­
mâna 34), sau ca doză unică de 1.500 Ul în săptămâna 28 sau între
săptămâna 28 şi 30. În Marea Britanie, în 2016, Institutul Naţional de
Excelenţă şi Sănătate (NICE) a recomandat tipizarea imunoglobulinei
fetale D din plasma maternă în vederea administrării de anti-O la
femeile RhD-negative cu fetuşi RhD-negativi.
Lecturi suplimentare
British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Guideline for the use
of anti-O imm unoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and
newborn. Transfus Med 2014; 24:8-20.
White J, Qureshi H, Massey E et al on behalf of the British Committee for
Standards in Haematology. Guideline for blood grouping and red cell antibody
testing in pregnancy. Transfus Med 2014; 26:246-263.
Anemia hemolitică non-imună
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o formă rară de ane­
mie hemolitică care rezultă din expresia clonală a celulelor stern hema­
topoetice care prezintă mutaţii în genele PIG-A X-linkate. Aceste
mutaţii determină sintetizarea defectuoasă a glicosilfol-fatidilinositol
(GPI), care ancorează multiple proteine, cum ar fi factorul de accelerare
a degradării (DAF - decay accelerating factor; CD55), la nivelul supra­
feţei celulare şi inhibitorul membranar al lizei reactive (MIRL; CD59) la
nivelul membranei celulare. CD55, CD59 şi alte proteine sunt implicate
în degradarea complementului (la nivel de C3 şi C5), iar în absenţa
acestora, acţiunea hemolitică a complementului continuă.
Tablou clinic
Simptomele clinice majore sunt reprezentate de hemoliză intravascu­
lară, tromboză venoasă şi hemoglobinurie. Hemoliza poate fi precipi­
tată de infecţii, terapia cu fier şi intervenţiile chirurgicale. În mod
caracteristic, doar micţiunile nocturne şi prima urină de dimineaţă
sunt de culoare închisă, dar motivul apariţiei acestui fenomen este
neclar. În cazurile severe, toate micţiunile prezintă urină de culoare
închisă. Pierderile de fier urinare pot duce la deficit de fier. Unii paci­
enţi prezintă un debut insidios, cu semne de anemie şi sindrom dure­
ros abdominal recurent.
 Policitemia 355

Trombozele venoase episodice pot apărea în situri atipice, iar anemia hemolitică microangiopatică (MAHA - microangiopathic
trombozele severe pot fi caracteristice: de exemplu, la nivel hepa­ haemolytic anaemia), în care fragmentarea eritrocitelor apare în
tic (sindromul Budd-Chiari), venele cerebrale sau mezenterice. cazul unei microcirculaţii anormale datorită hipertensiunii maligne,
Cauza predispoziţiei crescute spre tromboză nu este cunoscută, eclampsiei, sindromului uremic hemolitic, purpura trombotică tro­
dar poate fi activarea mediată de către complement a trombocite­ mbocitopenică, vasculită sau coagulare intravasculară diseminată.
lor cu deficit de CD55 şi CD59. O altă sugestie este faptul că
hemoliza intravasculară eliberează hemoglobină în plasmă, scade
POLICITEMIA
oxidul nitric plasmatic, cauzând astfel simptomele şi trombozele
venoase.
Policitemia (sau eritrocitoza) este definită ca o creştere a hemoglobinei
şi a hematocritului (HCT ), Hematocritul este un indicator mai de încre­
Investigaţii
dere al policitemiei decât hemoglobina, care poate să scadă disproporţi­
Hemoliza intravasculară este evidentă (vezi p. 338}.
onal în cazul deficitului de fier. Eritrocitoza relativă este definită când
Analiza prin flow citometrie a eritrocitelor cu anti-CD55 sau an­
volumul eritrocitar este normal dar este scăzut volumul plasmatic.
ti-CD59 este utilizată.
Policitemia poate fi clasificată ca primară sau secundară. Polici­
Măduva hematogenă este uneori hipoplazică (sau chiar aplazi­
temia primară (policitemia vera) este un proces neoplazic (vezi p. 394).
că), în ciuda hemolizei. Policitemia secundară poate fi congenitală sau dobândită, Aceasta din
urmă poate apărea ori datorită creşterii fiziologice a eritropoietinei în
Tratament şi prognostic
cazul hipoxiei, sau o creştere patologică a eritropoetinei asociată cu
HPN este o patologie cronică ce necesită măsuri suportive precum
producţia ectopică în cazul tumorilor, precum carcinomul renal. Cau­
transfuziile sanguine, care sunt necesare în cazul pacienţilor cu ane­
zele policitemiei sunt prezentate în Cadranul 16.17.
mie severă, Totuşi, tratamentul cu ecu/izumab a revoluţionat terapia.
Medicamentul este administrat intravenos la fiecare 7 zile în primele
Policitemiile secundare
5 săptămâni, iar apoi la fiecare două săptămâni. Acesta este un anti­
Au fost descrise multiple mutaţii ale hemoglobinei cu afinitate cres­
corp monoclonal uman recombinant care nu permite clivarea C5
cută pentru oxigen, care duc la creşterea afinităţii pentru oxigen dar
(astfel prevenind formarea complexului de atac al membranei).
scad livrarea acestuia la ţesuturi, astfel rezultând policitemia com­
Acesta reduce hemoliza intravasculară, hemoglobinuria şi necesarul
pensatorie, O patologie autosomală recesivă congenitală (polici­
transfuzional, crescând calitatea vieţii. De asemenea, Eculizumab
temia Chuvash) este datorată unui defect în calea producţei de
scade riscul trombotic, cauza primară de mortalitate în HPN. Acum
eritropoetină oxigen-sensibiliă, fiind cauzată de o mutaţie în gena
este utilizat şi în timpul sarcinii. Riscul cel mai mare pentru blocarea
von Hippel-Lindau (VHL), astfel rezultând creşterea producţiei de
completă a complementului este infecţia cu Neisseria meningitidis;
eritropoetină.
astfel, vaccinarea împotriva N. meningitidis este recomandată a se
Nivelul eritropoetinei serice (EPO) este normal sau crescut în
face cu două săptămâni anterior iniţierii terapiei.
policitemia secundară. În cazuri rare, un nivel crescut de eritropoetină
Anticoagularea cronică poate fi necesară în cazul pacienţilor cu
poate fi un indicator al prezenţei unei tumori secretante de EPO.
episoade trombotice recurente. Beneficiile pe termen lung împreună
cu utilizarea eculizumabului sunt neclare. În cazul pacienţilor cu apla­
Tratament
zie medulară, opţiunile terapeutice includ imunosupresoarele cu glo­
Tratamentul constă în tratamentul factorului cauzator; de exemplu,
bulină antilimfocitară, ciclosporină sau transplantul medular.
tumorile renale necesită excizie chirurgicală, dacă aceasta este posi­
Eculizumab nu determină reactivarea medulară. Transplantul medu­
bilă. Cea mai des întâlnită cauză este fumatul intensiv, care poate pro­
lar a fost efectuat cu succes utilizând donori înrudiţi compatibili HLA
duce până la 10% carboxihemoglobină şi poate determina policitemie
la pacienţii sub 50 de ani sau donori neînrudiţi compatibili la pacienţii
datorită reducerii capacităţii de transport a oxigenului la nivel sangvin.
sub 25 de ani.
Marii fumători prezintă adesea şi patologie respiratorie.
Evoluţia HPN este variabilă. HPN se poate transforma în ane­
mie aplastică sau leucemie acută, dar poate rămâne boală staţio­
Cadranul 18.17 Cauzele policitemiei
nară pentru o perioadă lungă de timp, iar clona HPN poate să
dispară, lucru ce trebuie luat în considerare când opţiunile de tra­ Primare , Fumatul intensiv
tament sunt cu risc mare, cum ar fi transplantul medular. Mediana , Policitemia vera Datorate unor creşteri patologice a
supravieţuirii este de 10-15 ani. Congenitale eritropoetinei
Muta\ii în receptorii eritropoetinei Boală renală: carcinom renal,
Lecturi suplimentare Hemo globină cu afinitate turnară Wilms
Brodsky RA. Paroxysmal nocturna! haemoglobinuria. Blood 2014; 124:2804-2811. crescută pentru oxigen Carcinom hepatocelular
Muta\ii în căile de detectare a Tumori suprarenale
hipoxiei, ex: muta\ia Chuvasu în Hemangioblastom cerebelar
Anemia hemolitică mecanică gena Hippel-Lindau Leiomiom uterin masiv
Secundare Supradoză de eritropoetină
Eritrocitele pot fi lezate de către trauma fizică în circulaţie. Leziunea Tratament cu preparate andro­
directă poate cauza liza celulară imediată sau poate fi urmată de resi­ Datorate unor creşteri fiziologice (în
gene
gilarea membranei celulare cu formarea eritrocitelor distorsionate sau caz de hipoxie) a eritropoetinei
Altitudine Relative
fragmentate. Aceste celule pot circula pentru o perioadă scurtă de timp Policitemia de stres sau spontană
Boli cronice pulmonare
înainte de a fi distruse prematur în sistemul reticuloendotelial. Deshidratare
Boli cardiovasculare (şunt
Cauzele anemiei hemolitice mecanice includ: dreapta-stânga) Arsuri
valve cardiace artificiale disfuncţionale Apneea de somn
hemoglobinurie de maraton, unde întâlnim eritrocite distruse la Obezitate morbidă
nivelul membrelor inferioare, asociată cu alergarea