Anemii prin dereglri ale hemolizei

Durata de via a hematiilor este de circa 120 de zile. n condiii normale, pocesul de eritrocitopoiez este perfect
echilibrat cu procesul de hemoliz fiziologic.
Hemoliza fiziologic. Membrana eritrocitar reprezint principala structur celular de care depinde intergritatea
eritrocitului. Ea este format dintr-un dublu strat lipoproteic, dispune de o bogat compoziie biochimic i de un strict aranjament
al componentelor moleculare. Aceste proprieti biochimice i structurale i asigur eritrocitului forma specific de disc biconcav
i capacitatea de a fi flexsibil, rezistent la solicitrile mecanice i suficient de elastic.
n cele 120 zile de supravieuire, eritrocitele din circulaie sunt supuse diverselor aciuni fizice i chimice. n decursul celor
4 luni de existen, eritrocitele de circa 500 000 de ori traverseaz circulaia sanguin i parcurg o distan de circa 150200 km
din care aproape jumtate prin capilare cu un diametru mai mic dect diametrul propriu. Realiznd aceste traversri, eritrocitul
normal este supus unor deformri structurale reversibile ale integritii membranei sale.
Aceasta se ntmpl, de exemplu, n splin, unde eritrocitele traverseaz fenestraiile nguste care separ cordoanele de
sinusurile splenice. Mai mult ca att, n splin hemaiile circul extrem de lent.
Eritrocitele btrne, traversnd prin aceste fenesraii nguste, -i pierd o parte din suprafaa sa, sunt lipsite de capacitatea
de a-i rennoi forma, structura, factorii necesari proceselor metabolice intraeritrocitare, devin fragile cu elasticitate i flexibilitate
redus. Astfel eritrocitele mbtrnite -i pierd valoarea funcional, devin inutile i sunt reinute n splin i supuse unui stres
metabolic insuportabil. Antigenicitatea determin un rspuns autoimun cu formarea de autoanticorpi care nvlesc eritrocitele i
influeneaz fixarea lor pe receptorii macrofagelor splenice cu fagocitarea hematiilor mbtrnite de ctre macrofage, procesul fiind
denumit hemoliz fiziologic intracelular (extravascular).
De menionat c hemoliza fiziologic a eritrocitelor mbtrnite este efectuat prin eritrofagocitoz i de ctre
macrofagele circulante (monocite), precum i de ctre granulocite (neutrofile i eozinofile).
Macrofagele se gsesc pretutindeni n organism, astfel c eritrofagocitoza i catabolismul hemoglobinei au loc la orice nivel,
dar mai cu seam n zonele de staz sau circulaie ncetinit, n care macrofagele se gsesc n numr mai mare (de ex., n sinusoidele
medulare, n cele splenice, hepatice etc.).
La nivelul splinei sunt reinute i distruse att eritrocitele cu diverse defecte intracelulare: resturi nucleare (corpi Howell-
Jolly), cu Hb denaturat intraeritrocitar (corpi Heinz), granulaii de fier (siderocite), ct i un numr variat de eritrocite cu defecte
de form (poikilocite, acantocite, sferocite, ovalocite, schizocite, etc.).
n condiii normale, rolul splinei este secundar n eliminarea eritrocitelor mbtrnite, rolul ficatului fiind, mult mai amplu,
ntruct debitul sanguin este de multe ori mai mare dect al splinei. Prin ficat traverseaz 55% din sngele debitat de inima i numai
5% prin filtrul splenic. Totui, trebuie de menionat faptul c n ficat sunt reinute numai eritrocitele foarte deformate.
n circulaia sanguin circa 5-10% dintre eritrocite mbtrnite cu deformri pronunate mai cu seam cele ce au rezisten
globular mic pot fi supuse procesului de distrugere n mod normal chiar la traversarea acestora prin capilare, sau la aciunea
forelor hidrodinamice asupra acestor hematii fragile.
O alt legitate care trebuie s fie memorizat e faptul c n condiii fiziologice, pierderile de hematii mbtrnite sunt nlocuite
de o producie egal de reticulocite n mduva osoas, meninndu-se astfel numrul normal de hematii n circulaia sanguin.
n condiii patologice locul de distrugere este n mare msur influenat de gradul alterrilor hematiilor. De exemplu, n
alterri memranare eritrocitare uoare i moderate distrugerea are loc n splina, la o alterare de un grad mai mare la procesul de
distrucie particip alturi de splin i ficatul, iar cnd agresiunea este foarte sever hemoliza este intravascular difuz.
Hemoliza patologic
Spre deosebire de hemoliza fiziologic, care se rsfrnge numai asupra unui lot redus de eritrocite i se limiteaz
numai la eritrocitele ce au atins limita lor de existen (~120 de zile),. hemoliza patologic reprezint o distrugere a
unui numr supranormal de hematii pe unitate de timp i se rsfrnge fr deosebire asupra tuturor eritrocitelor
existente n circulaie i mduva osoas, provocnd distrugerea prematur i scurtarea duratei de via a hematiilor.
Rspunsul promt al organismului la o asemenea distrugere de hematii pate fi compensat de o regenerare medular
cu meninerea numrului normal de hematii procesul fiind denumit hemoliz compensat.
Dac capacitatea mduvei osoase de a acoperi pierderile de eritrocite este depit e vorba de o hemoliz
necompensat denumit i hemoliz patologic, hiperhemoliz. Se instaleaz aa-numita anemie hemolitic.
 Clasificarea anemiilor hemolitice
Dup etiologie deosebim:
- anemii hemolitice endoeritrocitare, cauzate de factori endoeritrocitari i
anemii hemolitice exoeritrocitare, provocate de factori exoeritrocitari (fig.31.16.).

Factorii endoeritrocitari : Factorii exoeritrocitari :

defecte ereditare ale structurii factorii chimici, fizici, substanele
membranei eritrocitare, ezimelor i toxice, auto-, izoanticorpii etc.
hemoglobinei

Anemii hemolitice ereditare Anemii hemolitice

dobndite
( Membranopatiile ) Prin anticorpi
(face excepie Hb-uria paroxis- - alloanticorpi
tic nocturn) - autoanticorpi
cu excepia AHAI
( Enzimopatiile ) idiopatice
Prin ageni chimici
( Hemoglobinopatiile ) Prin ageni fizici
Prin ageni infecioi
Prin factori traumatici
Prin medicamente

Hemoliza se produce preponde- Hemoliza se produce prepon

derent intraceluar, fiind mediat derent intravascular i intrace-
de macrofagele splenice. lular fiind mediat de
complement .

Fig. 31.16. Clasificarea etiopatogenetic a hiperhemolizei

Anemiile hemolitice endoeritrocitare sunt cele cu dereglarea eritrocitopoiezei, cu producerea unor eritrocite cu
defecte sructurale determinate de factorii endoeritrocitari i n totalitate sunt anemii hemolitice ereditare (cu excepia
hemoglobinuriei paroxistice nocturne, n care alterarea structural a membranei se produce n cursul vieii).
Anemiile hemolitice exoeritrocitare sunt dobndite n cursul vieii i determinate de alterri ale mediului de
via a eritrocitelor (plasmei sau vaselor) i de aciunea factorilor mediului ambient - ageni chimici fizici infecioi,
factori traumatici etc,. fiind n totalmente anemii hemolitice dobndite cu excepia anemiei hemolitice autoimune
idiopatice, care apare n circumstane etiopatogenetice evocatoare.
Anemiile hemolitice ereditare (endoeritrocitare)
De menonat c anemiile hemolitice ereditare (membranopatiile, hemoglobinopatiile i enzimopatiile),
provocate de factori endoeritrocitari, au fost descrise i parial explicate n subcapitolul Tulburrile maturaiei
hematiilor. Am inut cont de fapul c hiperhemoliza patologic intracelular, cauzat de factorii endoeritrocitari i
constatat n aceste maladii ereditare apare secundar ca rezultat al dereglrii maturaiei eritrocitelor, primar fiind
dereglat eritrocitopoieza. Prin urmare procesul de hiperhemoliz apare ca un sindrom secundar, ca un efect
determinat de cauza primar dereglarea matutaiei hematiilor.
Etiologia i patogenia. Orice anemie hemolitic, indiferent c este de cauz endoeritrocitar, ct i cele de
cauz exoeritrocitar, totdeauna sunt nsoite de o alterare a membranei eritrocitare, iar ca consecin se modific
forma, plasticitatea, flexibilitatea hematiilor cu instalarea hiperhemolizei. Hemoliza provocat de factori
endoeritrocitari se produce preponderent intraceluar, fiind implicate mai multe mecanisme etoipatogenetice
(fig.31.17).
Factorii etiologici: endo- sau exoeritrocitari

Mrirea permeabilitii membranei eritrocitare pentru cationi

Pierderea ionilor de K+ , fosfai, i enzime cu acumularea n

interiorul eritrocitelor a ionilor de Na+ , Ca 2+ , compuilor
organici i apei.

Hiperhidratarea i tumifiierea hematiilor cu modificarea

formei hematiei (sferocitoza )

Apariia de hematii cu Apaiia de hematii hiper-

variaii de form, mrime hidratate sau cu
i cu flexibilitate redus defecte brutale ale
membranei eritrocitare
 A. Defectele asociate cu membrana eritrocitar care la rndul lor includ:
a) ataarea unor proteine serice la membrana eritrocitar, de ex., molecule de anticorpi (IgG), molecule de
complement (fraciunea C3b) sau ambele. Macrofagele recunosc" i rein eritrocitele pe care sunt fixate aceste
proteine. Hemoliza intracelular mediat de IgG. Anticorpii IgG se leag pe antigenele eritrocitare prin segmentul
Fab, iar extremitile Fc ale moleculelor de IgG rmn libere i pot fi ataate pe receptorii fagocitelor respective
(granulocitelor neutrofile i monocitelor din circulaie i macrofagelor din unele esuturi si organe).
De menionat c nu toate eritrocitele care ader la macrofage sunt fagocitate. Aceasta se explic prin faptul c
macrofagul poate ngloba un anumit numr de eritrocite, celelate fiind disprinse de pe macrofag. Unele dintre hematii,
care rmn nemodificate, vor pstra o durat normal de via. Altele pot fi supuse fagocitozei pariale cu pierderea
unei suprafee limitate din membran, ceea ce determin modificarea mrimei i formei hematiei. Ele devin
microsferocite rigidizate, care vor fi reinute n splin i supuse din nou hemolizei intracelulare.
Hemoliza intracelular mediat de C3b
IgM sunt anticorpii capabili s fixeze cnmplementul pe eritrocite. Structura lor de stea cu 5 brae permite, fixarea
moleculelor de C1q.
Anticorpii (IgM) posed capacitatea maxim de cuplare cu antigenele specifice la temperatur sczut, fiind
numii anticorpi la rece". IgM, fixate pe eritrocite, capteaz incontinuu moleculele de Clq din plasm. Ajunse n acest
mod pe eritrocite moleculele de Clq se activeaz i iniiaz cascada reaciilor cii clasice de activare a complementului.
Principala etap pentru hemoliz este ataarea componentului C3 pe eritrocit. Acesta din urm, este scindat de
convertaza C4b2a" n fragmentele C3a (care trec n plasm) i n fragmentele C3b (care rmn pe eritrocit).
Formarea compusului C3b joac rolul primordial n soarta eritrocitului, ntruct el se poate complexa cu
convertaza cii clasice pentru a forma un compus enzimatic trimolecular - C4b2a3b, care activeaz componentul C5,
deschiznd astfel calea formrii unitii finale de citoliz (complexul de atac al membranei"- C56789 ). Vezi i Sistemul
complimentului Vol.1. p.180.
ncorporarea eritrocitelor n macrofage i procesele intracelulare ce urmeaz dup aceast ncorporare determin
mai nti de toate alterarea membranei eritrocitare, urmat de precipitarea intracelular a hemoglobinei, de
catabolizarea eritrocitelor fagocitate i a hemoglobinei cu descompunerea hemului i globinei etc., care, n ansambu,
explic apariia unor simptome clinice i biochimice caracteristice hemolizei intracelulare:
mrirea n volum a splinei (splenomegalia),
creterea cantitii de bilirubin indirect n snge (hiperbilirubiemia indirect),
creterea cantitii de stercobilin eliminat cu materiile fecale,
creterea cantitii de urobilinoizi eliminai cu urina etc.
b) alterri de form i de plasticitate ale hematiilor care pot s apar la traversarea acestora prin vasele
sanguine cu diametru mult mai mic dect propriul diametru, ceea ce le supun unor modificri de form cu sechestrarea
hematiilor n splin i distrugerea lor prin hemoliza intracelularl.
c) modificri ale permeabilitii membranei pentru cationi care pot s apar la scderea proceselor generatoare
de energie, de exemplu la diminuarea ATP-lui, ceea ce va conduce la o diminuare a expulzrii active a ionilor de Na+
din eritrocit cu acumularea pasiv a ionilor de Na+ i apei n interiorul eritrocitului. Aceasta va contribuii la
modificarea formei eritrocitului cu tendina celulei de lua forma sferic i scderea plasticitii hematiilor, favoriznd
sechestrarea i distrugerea lor intracelular. n cazul n care modificrile permiabilitii membranei sunt mai severe,
are loc mrirea volumului eritrocitelor, scderea rezistenei membranei eritrocitare umflarea i distrugerea hematiilor
in interiorul vaselor (hiperhemoliza intravascular).
d) modificri ale proprietilor chimice ale membranei eritrocitare la fel pot determina scderea rezistenei
membranei eritrocitare. De exemplu, blocarea sau oxidarea gruprilor sufhidrilice din membrana eritrocitar
deregleaz transportul i metabolismul glucozei, precum i permeabilitatea membranei pentru cationi. Mai mult ca
att, substanele care reacioneaz cu gruprilre sufhidrilice din membrana eritrocitar au proprietatea de a reaciona
i cu gruprile SH ale globinei. Oxidarea gruprilor SH duce la apariia corpusculilor Heinz pin precipitarea
hemoglobinei, favoriznd sechestrarea acestor hematii fragile n splin i distrugerea lor intracelular. Vezi i
Dereglri ale maturaiei hematiilor. Membranopatiile.

B. Anomalii ale enzimelor eritrocitare.

De exemplu, insuficiena enzimatic a glucozo-6-fosfatdehidrogenazei, glutationreductazei, glutationsintetazei
etc.(responsabile de realizarea proceselor energetice n eritrocite) duce la alterarea hematiilor i la scurtarea duratei
lor de via. Vezi i subcapitolul Dereglri ale maturaiei hematiilor Enzimopatiile.
C. Anomaliile hemoglobinei pot determina scderea elasticitii i rezistenei globulare prin:
 a) prezena hemoglobinei S, care mrete vscozitatea coninutului hematic, modific forma, elasticitatea i
flexibilitatea hematiilor, ceea ce conduce la sechestraea i liza intracelular a hematiilor.
b) prezena corpusculilor Heinz, care reduc de asemenea plasticitatea hematiei cu reinerea ei n splin i
dictrugerea intracelular. Vezi i subcapitolul Dereglri ale maturaiei hematiilor Hemoglobinopatiile.

Anemiile hemolitice dobndite

Anemiile hemolitice dobndite sunt anemiile declanate n cursul vieii de factori care pot produce hemoliza
intravascular i se gsesc n afara eritrocitelor.
Etiologia i patogenia. Factorii cauzali pot fi de diferit origine: fizici, mecanici, chimici infecioi etc (fig.
31.18.).

Etiologie
Anemiile hemolitice
(Etiologie, patogenie, manifestri)

Anemii hemolitice ereditare Anemii hemoli tIce dobndite

Hemo-

Izoanti-corpi
infecioi

anticorpi
mecanici
Eritrocitopatiile

biologici
globino-
Factori

Factori
chimici

Factori
Factori
patiile

Auto-
Membrano-

Boala hemolitic
anou-nscutului
Enziimo-
patiile

patiile

autoimune
Talasemia

Fenilhi Veninul
Seclimia

(valvul artif)
Valvulopatii
(enterococ)
Septicemia
drazina
de arpe

Boli
otravito
r
Patogeniee

Scurtarea dura-tei Scurtarea dura-tei

vieii hemati- ilor vieii hemati- ilor cu
deformate metabo-lism
dereglat Scurtarea duratei vieii hematiilor aprut ca
rezultat al leziunii membranei eritrocitare
Manifestr
i

Hb i Ht Hematii nor- R-ia Biliru R-ia Hb Poli- Reti Anizo,

mo i hipo- Cooms binem Cooms uria croma- culo- poikilo-
diminuat crome --- f.liber +++ tofelie citoz citoz
moderat

Fig. 31.18. Etiologia, patogenia i manifestrile hemtologice n anemii hemolitice

a) Factorii mecanici. Semnalul prezenei unei hemolize, provocate de factori mecanici, este apariia eritrocitelor
fragmentate (schizocite, selenocite, hematii triunghiulare, n forma de coaja de ou" etc.), care i-au pierdut fie o parte
din suprafaa membranei, fie o poriune de citoplasm. Uniori hematiile pot fi supuse la traume n interiorul vaselor,
de exemplu, n hemoglobinuria de mar distrugerea hematiilor apare n urma stazei i a comprimrii violente a
vaselor prin contraciile musculare.
Prin efect mecanic se explic i sindromul hemolitic ntlnit n anemia hemolitic trombotic
microangiopatic, purpura trombotic trombocitopenic", n care apar modificri ale endoteliului, care devine rugos.
Hematiile din torentul circulator sunt lezate mecanic, cu apariia de hematii fragmentate. La fel poate fi explicat i
liza hematiilor ce apare dup interveniile chirurgicale pe vase (implantri de proteze vasculare, comisurotomii etc.).
n aceste circumstane, fenomenele de turbulen ale coloanei de snge, determinate de vrtejurile torentului sanguin,
n mod mecanic pot contribui la fragmentarea hematiilor. Dac fragmentarea este sever, distrugerea hematiilor se
produce intravascular. n cazul n care are loc micorarea suprafaei eritrocitare, dar este meninut volumul hematiei,
are drept consecin o crestere a sfericitii celulei. Acest fenomen repetat, conduce la sechestrare splenic a
hematiilor cu instalarea hemolizei intracelulare;
b) Factorii chimici i medicamentoi pot aciona asupra eritrocitelor prin mai multe mecanisme.
Unele substane chimice toxice au aciune direct asupra constituienilor membranei eritrocitare, hemoliza fiind
direct proporional cu doza i durata expunerii toxicelor respective. De exemplu, cloroformul, benzenul, toluenul
posed aciune lezant asupra gruprilor polare ale lanurilor lipidice; tetra-decil-sulfatul (detergent) se fixeaz pe
cefaline; veninul de arpe (cobra) transform lecitina n lizolecitin; fenilhidrazina, precum i dirivaii anilinici pot
produce hemolize prin oxidarea hemoglobinei n methemoglobin.
Un alt grup de substane chimice toxice suprasolicit mecanizme enzimatice celulare.
De exemplu, drogurile oxidante conduc la epuizarea mecanismelor de meninere a hemoglobinei n starea
redus ceea ce determin formarea methemoglobimei i corpilor Heinz.
Cuprul anorganic, acumulat n eritrocite provoac inactivarea unor enzime ale cilor glicolitice, oxidarea
hemoglobinei i alterarea membranei eritrocitare.
Plumbul afecteaz sinteza hemoglobinei la toate trei niveluri ale acesteia: inhib sinteza hemului, cuplarea
fierului cu protoporfirina i sinteza globinei.
c) Factorii nfecioi n producerea hemolizei pot fi luai n coniderare mai ales n malarie.
Hemoliza din malarie este mixt: intravacular i intracelular . Liza intravascular este produs de ctre parazii
care sparg eritrocitul dup desvrirea ciclului intraeritrocitar. Hemoliza intracelular are loc n splin, unde sunt
reinute eritrocitele nglobate cu parazii. O parte din aceste eritrocite sunt fagocitate. Asupra altora influineaz un
mecanism de extragere a paraziilor din aceste hematii, dar care rmn cu defecte ale membranei (eritrocitele devin
rigide, se sfericizeaz -i pierd plasticitatea). La rentoarcerea lor n splin, aceste hematii sunt reinute i supuse
hemolizei intracelulare.
Factori infecioi care port produce hemoliza prin aciune direct asupra eritrocitelor sunt stafilococii,
leishmaniile, clostridium welchii etc. Germenii elibereaz o toxin (lecitina C), care, cuplndu-se cu lipidele din
membran, formeaz lizolecitine cu aciune hemolitic. Infeciile virale provoac hemoliza prin mecanisme imune.
Mecanismele hiperhemolizei intravasulare.
Hemoliza intravascular (HIV) este mediat de sistemul complement care produce liza eritrocitelor direct n
vasele sanguine. Una din condiiile principale n desfurarea etapelor activrii complementului este prezena n numr
mare a fraciunilor acestuia pe eritrocit. S-a stabilit c sunt necesare aproximativ 60 000 de molecule de C3 i 25 000
de molecule de C5 pentru a se forma 25 000 de molecule de C5-C9.
Activarea complementului este mediat de IgM sau (mai rar) de IgG. Ataarea moleculelor de anticorpi pe
eritrocite determin formarea complexelor de atac ale membranei eritrocitare cu destabilizarea stratului bilipidic al
membranei, formarea de multiple perforaii n membran. Prin aceste perforaii ale membranei din interiorul
eritrocitului ies n afar ionii de K+ i hemoglobin iar n eritrocit ptrund ionii de Na + i apa cu tumifierea i liza
celulei.
Distrugerea intravasular a eritrocitelor conduce la eliberarea n plasm a hemoglobinei (hemoglobinemia) care
disociaz imediat n dimeri .
Dimerii liberi strbat filtrul glomerular, fiind resorbii de celulele epiteliale ale tubilor proximali ai nefronului.
n aceste cellule epiteliale dimerii liberi vor fi degradai, dar numai n condiiile n care fierul posed particularitatea
de a rmne depozitat n citoplasma acestor celule sub form de hemociderin. Astfel, celulele epiteliale, ncrcate cu
hemosiderin, n rezultatul descuamrii lor n lumenul tubilor proximali, ajung n urina final - n sedimentul urinar,
hemosiderina fiind determinat n urin ( testul de hemosiderin urinar).
Prin urmare, hiperbilirubinemia indirect i urobilinuria
sunt markeri ai hemolizei intracelulare i celei intavasculare, n timp ce
hemociderinuria este specific numai hemolizei intravasculare.
Importan diagnostic au i 3 proteine din plasm care pot fixa dimerii de Hb:
haptoglobina, ataat specific pe globin,
hemopexina i serumalbumina, ataate pe hem.
Haptoglobina este prima protein care leag dimerii . Hemopexin capteaz moleculele libere de methem i
le transport la ficat unde vor fi metabolizate. Methemii ne captai de hemopexin sunt preluai de surumalbumin cu
care formeaz complexe met-hem-albumin.
Aadar, reducerea titrului haptoglobinei i hemosiderinuria reprezint cei mai adevrai indicatori ai hemolizei
intravasculare moderate cu apariia n snge a hemoglobinei (hemoglobinemiei), n timp ce hemoglobinuria este
semnalul unei hemolize intravasculare severe.
 Anemii hemolitice prin mecanisme imune
Anemiile hemolitice imune sunt boli n care se constat anticorpi contra
antigenelor, ataate pe membrama eritrocitelor proprii. Anemii hemolitice
imune pot fi: izoimune i autoimune.
Anemia hemolitic izoimun apare ca rezultat al perfuzrii eritrocitelor incompatibile, hemoliza acestora fiind
determinat de ctre anticorpii recipientului contra antigenelor ataate pe eritrocitele donatorului.
Boala hemolitic a nou-nscutului reprezint anemie hemolitic nnscut, la baza creia st conflictul
imunologic dintre ft i mam aprut din cauza incompatibilitii antigenelor eritrocitare ale ftului i ale mamei.
Etiologia. Factorii principali lezani sunt anticorpii antieritrocitari. n eritrocitele omului sunt cunoscute mai
mult de 100 de antigene (izoantigene) unite n mai multe grupe.
Deosebim 4 variante de anticorpi (Act) anti-Rh :
a) anticorpi complei (aglutinani) sunt IgM care aglutineaz eritrocitele n ser fiziologic;
b) anticorpi incomplei (neaglutinani) sunt IgG care glutineaz eritrocitele n soluii macromoleculare
(coloidale);
c) anticorpi incomplei evedeniai cu ajutorul testului Coombs dup prepararea eritrocitelor cu tripsin;,
d) anticorpi incomplei evedeniai dup prepararea eritrocitelor cu papain.
Patogenia. n majoritatea cazurilor anicorpii ani-Rh ptruni la ft sunt anticorpii incomplei , determinai cu
ajutorul testului Coombs direct.
n cazul n care aciunea anticorpilor antieritrocitari este de scurt durat, distrugerea eritrocitelor este mediat
de sistemul complement cu fragmentarea lor, fagocitarea fragmentelor i hemoliza lor intracelular n splin.
Dac aciunea anticorpilor antieritrocitari este de lung durat, anticorpii antieritrocitari incomplei, ataai pe
suprafaa eritrocitelor conduc la schimbri severe ale permeabilitii membranei eritrocitare cu modificarea
metabolismului n eritrocite. Are loc inhibiia sistemelor enzimatice eritrocitare glucozo-6-fosfatdehidrogenazei i
piruvatkinazei, micorarea concentraiei ATP-lui, micorarea pH? Ph-lui? a mediului intraeritrocitar ca rezultat al
acumulrii de acid piruvic, acid lactic etc. Aceste modificri biochimice conuc la mrirea osmolaritii
intraeritrocitare, tumefierea i liaza intravascular a eritrocitelor. Se instaleaz aa-numita form clinic edemaioas
a boli hemolitice a nou-nscutului, caracterizat prin hiperhemoliz intravascular, hemoglobinemie i hemosideroz
n celulele epiteliale ale ficatului i rinichilor.
n patogenia formei adematoase a boli hemolitice rolul primordial aparine hipersensibilitii celulare,
determinat de interaciunea limfocitelor T sensibilizate ale mamei cu alergenele eritrocitare ale ftului. (vezi i
Reacii alergice tip IV Vol.1. p. 230 ).
n boala hemolitic a nou-nscutuli are loc o intens hemoliz cu acumularea n snge a unei mari cantiti de
bilirubin neconjugat (fracia indirect).

Anemiile hemolitice autoimune

Anemiile hemolitice autuimune reprezint o grup de afeciuni n care elementele figurate din snge sau din
mduva osoas sunt distruse de ctre anticorpi sau de ctre limfocitele sensibilizate n urma interaciunii acetora cu
antigenele proprii neschimbate ale organismului.
n patogenia acestor anemii intervine ca element comun existena unui strat de imunoglobulin pe membrana
eritrocitului, mai mult ca att acest eritrocit poate fi uor supus complementului activat de complexul imun, ceea ce
duce la modificarea plasticitii, la declanarea sechestrrii i hemolizei intracelulare.
Uneori, hematiile nu sunt antrenate n reactiile anticorp- antigene straine, ns o molecul din structura
eritrocitului capt proprieti antigenice. Acest tip de reactie este numit autoimun, iar anticorpii autoanticorpi.
Anemiile hemolitice autoimune dobndite, n conformitate cu principiile imunoserologice pot fi:
a) anemii autoimune dobdite cu aglutinine incomplete la cald, b) anemii autoimune dobdite cu hemolizine la
cald i
c) anemii autoimune dobdite cu aglutinine complete la rece.

a) Anemii autoimune dobdite cu aglutinine incomplete la cald. Aglutininele incomplete la cald reprezint cea
mai frecvent variant de anticorpi capabili s produc dezvoltarea anemiilor hemolitice autoimune. Aceti anticorpi
sunt de clas IgG, mai rar de clas IgM i IgA. Pentru fixarea acetor anticorpi pe membrana eritrocitelor nu este
obligatorie prezena fraciilor C3 i C4 ale complementului.
Aciunea direct a autoanicorpilor asupra structurii membranei eritrocitare conduce la apariia de perforri n
membran cu tulburri selective a pasajilui ionilor de Na+ i K+, iar ca rezultat se schimb forma hematiei, se modific
coraportul dintre volum i suprafa a acestora, ceea ce conduce la micorarea elasticitii, plasticitii hematiilor,
reinerea acestora n splin, declanarea procesului de fagocitoz i hemoliza intracelular..
b) Anemii autoimune dobdite cu hemolizine la cald.
Hemolizinele la cald reprezint imunoglobuline (IgG) care reacioneaz cu antigenele la temperatura corpului
(37oC).
Hemolizinele la cald produc att hemoliza eritrocitelor donatorului ct i cele ale recipientului (bolnavului).
 Reactia dintre autoantigenele eritrocitare i hemolizine rezult cu distrugerea (hemoliza) intravascular a
hematiilor, cu hemoglobinemie i hemoglobinurie, cu hiperbilirubinemie (fracia liber) i hemosiderinurie.
De menionat c anticorpii (Atc) de tip G sunt evideniai cu ajutorul testului Coombs direct, care denot prezena
pe suprafaa eritrocitelor a autoanticorpilor antieritrocitari.
Anticorpii aflai liber n ser se pot evedenia cu ajutorul testului Coombs indirect dupa fixarea anticorpilor pe
eritrocitele strine. Aceti anticorpi sunt activi la temperatura corpului, nu produc direct hemoliza, ntruct nu fixeaza
complementul, fiind numii i anticorpi incomplei sau blocani. Anemiile hemolitice din acest grup pot s nsoeasc
diferite afeciuni autoimune (de exemplu, colagenozele, periarteriita nodoas, lupusul eritematos diseminat, etc.),
diferite forme de cancer, infecii cronice (broniectazii, hepatite cronice) etc.
c) Anemii autoimune dobdite cu aglutinine complete la rece. n dependen de tipul, specificitatea i modul
de aciune a autoanticorpilor care provoac aceste anemii deosebim dou entiti: boala cu aglutinine la rece i
hemoglobinuria paroxistic a frigore.
Boala cu aglutinine la rece este provocat de autoanticorpi de clas IgM. Anticorpii activi la rece se comport
in vitro i in vivo ca aglutinine i acioneaz n limite termice situate sub temperatura corpului (32C). Ei sunt anticorpi
dotai cu proprietatea de a fixa i a activa complementul pe suprafaa eritrocitului. Activarea se oprete la etapa C3b,
care determin o hemoliz intacelular prin ataarea i fagocitarea eritrocitelor la nivelul macrofagelor hepatice -
celulele Kupffer.
Hemoglobinuria paroxistic a frigore este provocat de auto-Atc bifazici Donath-Landsteiner , reprezentnd
Atc de clas IgG, care se ataeaz pe antigenele (Atg) eritrocitare la temperaturi sczute mpreun cu complimentul.
Acesta se activeaz pe suprafaa eritrocitelor pn la etapa final cu formarea componentelor C 5-C9 , provocnd in
vitro i in vivo hemoliza intravascular.

d) Sindromul hemolitic n hipersplenomegalie

Sindromul hemolitic este frecvent present la bolnavii cu hipersplenomegalie.
Hipersplenismul se caracterizeaz prin prezena splenomegaliei (mrirea n volum a splinei), nsoit, pe de o
parte, de hiperplazie medular, iar pe de alt parte de hemocitopenie periferic, selectiv sau global.
Hipersplenisrnul reprezint un sindrom caracterizat patogenetic prin hiper- i mai ales prin disfuncia splinei.
De aceea el nu poate fi considerat ca o entitate nozologic anatomo-clinic.
Noiunea de hipersplenism este neles diferit. De exemplu unii chirurgi consider c hipersplenisrnul este
sinonim cu hipertensiunea portal, argumennd aceasta prin aglomerarea elementelor figurate sanguine n vena
port. Ali cercettori echivaleaz hipersplenismul cu exagerarea finciei de sechestrare a splinei, excluznd din
aceast noiune hiperfuncia splenic indus de tulburrile eritropoiezei, ct i citopeniile cauzate de mecanisme
imune. Din punct de vedere patogenetic, mai corect ar fi concepia integrativ, care cuprinde att variantele
manifestrii clinice ct si disfunciile splenice.
Splina funcioneaz ca un filtru selectiv, care identific eritrocitele cu defecte calitative ale maturaiei, eritrocite
alterate n circulaie sau mbtrnite.
n strile patologice funcia de selectare a splinei poate fi perturbat, ceea ce conduce la pierderea capacitii de
a recunoate eritrocitele alterate, sechestrnd la nivelul splinei i pe cele normale.
Se tie c eritrocitele ncrcate cu anticorpi incomplei nefixatori de complement sunt sechestrate n splin, iar
anticorpii fixatori de coniplement i aglutinilele reci, favorizeaz captarea hematiilor n ficat. Microsferocitele sunt
reinute n splin, drepanocitele n ficat, iar hemoliza eritrocitelor cu defecte severe ale membranei se petrece
ntravascular.
Prin urmare, aciunea splinei asupra eritrocitelor este realizat de funciile ei manifestate prin hiper- i
dissplenism. De exemplu hemoliza exagerat din anemiile hemolitice favorizeaz nmulirea i hiperactivitatea
elementelor reticulo-histiocitare care, la rndul lor, promoveaz selectarea si sechestrarea eritrocitelor. Alteori,
tulburarea primar aparine mezenchimului splenic, care sintetizeaz imunoglobuline i anticorpi. Aceti factori
acioneaz asupra elementelor figurate din circulaie, pregtind eritrocitele pentru distrucia prematur.
Astfel de sindroame hemolitice se ntlnesc n splenomegaliile din mieloleucoza cronic, hipertensiunea portala,
sarcoidoza splenic etc.