FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul mduvei osoase i este stimulat de eritropoietin, hipoxemie, hormonul

somatotrop i androgeni.

Eritropoeza normal Catabolismul eritrocitului (hemoliza), proces fiziologic prin care se realizeaz ndeprtarea din circulaie a eritrocitelor senescente, const n eliberarea hemoglobinei din hematii n urma distrugerii hematiilor i n degradarea acesteia pn la o serie de produi finali ce sunt eliminai din organism sau reutilizai.

Hemoliza fiziologic

n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un echilibru perfect, astfel nct numrul de hematii rmne constant. Alterarea raportului dintre cele dou procese duce la modificarea echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor ori a poliglobuliilor. A. ANEMIILE Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de hemoglobin (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztoare vrstei i sexului respectivului subiect. Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Pentru diagnosticul de anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri: hemoglobina (Hb) scade sub valorile normale de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie. hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la femeie, numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i sub 4 - 4,5 milioane la femeie, indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) sczui, examenul frotiului de snge periferic caracteristic. Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin diminuarea capacitii de transport sanguin al O2 i deci hipoxia tisular care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte, mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.

Clasificare: A. Prin scderea produciei medulare de eritrocite anemiile diseritropoietice B. Prin distrugerea lor exagerat anemiile hemolitice; C. Prin hemoragii acute anemiile posthemoragice. Anemiile aplazice (anemii hipoplazice) Au caracter aregenerativ, cu scderea eritroblatilor din mduva hematopoietic. Anemiile din insuficiena medular pot fi: idiopatice secundare. Anemiile idiopatice dobndite apar cel mai frecvent ca faz final de evoluie a unor sindroame mieloproliferative. Anemiile aplazice secundare pot fi consecina: radiaiilor ionizante; medicamentelor; infeciilor grave (tuberculoz miliar, septicemii, hepatit epidemic); afeciunilor imunologice (artrit reumatoid,

lupus eritematos sistemic; bolilor neoplazice medulare primitive (sindroame mieloproliferative) sau metastatice, afeciunilor renale (prin scderea produciei de eritropoietin). Anemia este: normocitar (VEM normal), normocrom i aregenerativ (cu scderea numrului de reticulocite n sngele periferic sub valoarea normal de 0,5-1,5 % de eritrocite sau sub 20.000/mmc). 2. Anemiile megaloblastice Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular, secundar sintezei deficitare a ADN, ce determin transformare megaloblastic i hematopoiez ineficient. Megaloblastoza este rezultatul scderii numrului normal de diviziuni din seria eritroblastic. Hematopoeza ineficient este asociat i cu scderea duratei de via a megalocitelor la 1/2 - 1/3 din cea a eritrocitelor normale. Aspecte de ineficien a produciei medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai mari i cu distrucie periferic crescut, apar i n seriile granulocitar i megacariocitar (trombocitar), determinnd un tablou hematologic periferic de pancitopenie. Alterarea sintezei celulare de ADN se manifest nu numai n esutul hematopoietic, ci i n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract digestiv, esuturi embrio fetale n cazul sarcinii), determinnd tulburri asociate de tip glosit, gastrit, sindrom de malabsorbie, ntrzierea creterii intrauterine a produsului de concepie. Anemiile megaloblastice pot fi determinate de: deficitul vit. B12 sau/i de deficitul n acid folic.

Fig. Mecanismele fiziopatologice implicate n producerea anemiilor megaloblastice Deficitul de Vitam.B12apare n:

 carenele alimentare: indivizi care nu inger deloc produse de origine animal (vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3 4 ani; eliberearea intestinal insuficient din alimente n unele sindroame de maldigestie; unele parazitoze intestinale (botriocefaloz). afectarea absorbiei vitaminei B12 poate fi determinat de lipsa factorului intrinsec, de lipsa receptorilor ileali pentru complexele vitamin B12 factor intrinsec. Lipsa factorului intrinsec. Clinic, boala se caracterizeaz printr-un: sindrom digestiv (glosit Hunter, sindrom Plummer Vinson, gastrit atrofic cu achilie i anaclorhidrie histaminorezistent i alterri consecutive ale absorbiei intestinale), sindrom neurologic variabil ca gravitate i tip clinic (sindrom pseudotabetic sau de cordon posterior, sindrom piramidal sau de cordon lateral, sindrom de seciune transversal) i sindrom hematologic caracterizat n periferie prin anemie megaloblastic cu creterea volumului mediu eritrocitar (VEM > 100 3) i a ncrcrii cu Hb (hematii hipercrome), cu anizocitoz, leucopenie moderat, cu celule mari, hipersegmentare granulocitar, trombocitopenie cu tulburri de hemostaz consecutive.

Fig. Frotiu de snge periferic n anemia megaloblastic (dup tratament cu vit.B12) Sideremia este normal sau crescut (durata de via a megalocitelor este de doar 40-60 de zile), cu capacitate diminuat a transferinei de a lega Fe i cu scderea reabsorbiei intestinale a fierului. Hiperbilirubinemia indirect este un martor al hemolizei crescute. Mduva hematopoietic prezint hipercelularitate cu megaloblastoz (mduv albastr) pe toate liniile celulare dei reticulocitoza periferic este normal (anemia aregenerativ). Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorit tulburrii de absorbie intestinal prin lipsa factorului intrinsec; testul Schilling arat eliminri urinare de vitamin B12 marcat sub 2 % iar n fecale vitamina marcat administrat oral este eliminat n totalitate. Administrarea parenteral de vitamin B12 determin criza reticulocitar, atingnd un maximum la 8 10 zile de la debutul tratamentului i dispariia magaloblastozei i corectarea anemiei n 4 5 sptmni. Deficitul de acid folic realizeaz acelai tablou hematologic ca i deficitul vitaminei B12. Lipsesc modificrile neurologice. Cauzele deficitului de folai pot fi multiple: - regimurile alimentare cu coninut redus n folai sau preparate necorespunztor;

dup rezeciile intestinale ntinse; n sindroamele de maldigestie sau n unele disbacterioze intestinale administrarea prelungit a unor medicamente (hidantoine, primidon, barbiturice); Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale: renal (medicamentele antifolice scad reabsorbia tubular a folailor), intestinal (n hepatite) sau prin lapte (lactaie prelungit). 1. Anemiile hipocrome hiposideremic

Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea hemoglobinei eritrocitare medii (sub 27 pg) i a volumului mediu eritrocitar (VEM < 80 g/dl). Hiposideremia poate fi determinat: de scderea depozitelor de fier (anemiile feriprive), de blocarea acestuia n macrofage fcndu-l indisponibil pentru hematopoiez (anemiile din infecii i/sau neoplasme), de deficitul congenital de transportor plasmatic (atransferinemia congenital). Anemiile feriprive sunt cele mai frecvent ntlnite, carena de fier putnd avea cauze multiple: - depozit de Fe insuficient la natere: la nou nscuii prematuri aceste depozite sunt invers proporionale cu gradul prematuritii deoarece pasajul transplacentar materno- fetal al fierului se face n special n ultimele 3 luni de gestaie; la nou - nscuii din sarcini multiple: fierul primit de la mam se mparte ntre 2 sau mai muli produi de concepie; la nou - nscuii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani): dup sarcin i natere depozitele materne de fier necesit un interval mare pentru refacere; - aport alimentar insuficient: la copiii ntre 0 1 an la care diversificarea alimentaiei se face tardiv deoarece laptele are un coninut redus de fier; n cazul dietelor prelungite lactofinoasezaharate. - absorbia intestinal insuficient: la gastrectomizai (n special prin accelerarea tranzitului duodeno jejunal unde se realizeaz absorbia maxim i n mai mic msur ca o consecin a hipoclorhidriei, dovad fiind instalarea mai rapid a carenei mariale dup anastomoza gastro jejunal dect dup cea gastro duodenal); - deficitul relativ de fier din perioadele de anabolism intens: creterea rapid n copilrie i adolescen, sarcin, perioada de convalescen dup boli infecioase. - pierderile mici i repetate de snge (cauza cea mai frecvent): - tractul digestiv este sediul cel mai frecvent la brbat (hernie hiatal, varice esofagiene, ulcer gastric sau duodenal sngernd, gastrit hemoragic postmedicamentoas, neoplasm gastric, neoplasm al colonului, hemoroizi, fisuri anale); - sngerrile genitale constituie cauza major a anemiilor feriprive la femeia matur (menoragii i/sau metroragii); - sngerrile urinare apar n cazul hematuriilor persistente (cistite hemoragice repetate, tuberculoz renal, glomerulonefrite, calculoz, rinichi polichistic, tumori); - sngerrile pulmonare prin hemoptizii repetate. Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome determinate de afectarea epiteliilor: cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale pn la koilonichie, digestiv: stomatit angular, glosit atrofic, sindrom Plummer Vinson, gastrit atrofic, sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena Examenul sngelui periferic indic: hipocromie, microcitoz cu poikilocitoz n formele severe, discret granulocitopenie i

trombocitopenie n formele prelungite.

Mduva hematopoietic are o celulariate apropiat de cea normal sau discret crescut prin numrul mare de eritroblati policromatofili i oxifili de dimensiuni reduse. Sideremia este sczut.

Fig. Mecanismele fiziopatologice implicate n producerea anemiilor feriprive

B. ANEMIILE HEMOLITICE
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor sub 100 zile, cu distrugere crescut extravascular i/sau intravascular (n puseele hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medular poate masca distrugerea crescut de hematii n periferie astfel nct pn la creteri ale distrugerii periferice de 4 5 ori fa de valorile fiziologice, hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd durata de via a hematiilor scade sub 20-15 zile. Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie prin creterea reticulocitozei (anemie regenerativ), iar la nivel medular prin hiperplazie. n cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietic determin deformarea diploei oaselor craniene. Creterea hemolizei se traduce prin:

creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia ca hemoliza s depeasc de peste 3 ori valorile fiziologice astfel nct s fie depite posibilitile compensatorii de glucoronoconjugare hepatic;

creterea sideremiei peste 180-200 /dl. scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii acesteia n condiiile eliberrii de Hb liber n plasm. Mecanismele care determin scderea plasticitii hematiilor sunt multiple i permit clasificarea etiopatogenic a anemiilor n: anemii de cauz intracorpuscular i anemii de cauz extracorpuscular. Anemiile hemolitice intracorpusculare Sunt de regul congenitale, fiind determinate de un defect transmis genetic: -1. afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza, stomatocitoza; - 2. afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare, - 3. afectarea structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative ori cantitative). 1a. Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski Cahuffard) Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a unei proteine fibrilare contractile din membrana eritrocitar (spectrina) care, n aceast afeciune are un numr sczut de grupri SH.

Fig. Mecanismele fiziopatologice implicate n producerea anemiei microsferocitare Aceast anomalie produce:

alterarea proprietilor mecanice ale membranei (plasticitate, rezisten) prin exces de Ca2+ intramembranar i intraeritrocitar, consecutiv deficitului de ATP;

creterea permeabilitii membranare pentru Na+ care determin un flux crescut de Na+ i consecutiv de ap, cu modificarea raportului suprafa/volum (sferocitoz). Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul monocitomacrofagic din microcirculaia splenic ceea ce explic splenomegalia i ameliorarea spectaculoas a bolii dup splenectomie. Boala se caracterizeaz prin anemie moderat (agravat dup crizele de deglobulizare) cu microsferocitoz, reticulocitoz crescut, icter acoluric i splenomegalie. Apariia precoce determin

dismorfisme cranio - faciale (frunte olimpian, craniu n turn) i, dac se ntrzie efectuarea splenectomiei, dezvoltarea ntrziat staturo ponderal, intelectual i a pubertii. Crizele de deglobulizare au intensitate i manifestri variabile de la stare de ru general, sindrom febril, dureri abdominale, intensificarea icterului pn la colaps i com. Printre complicaii se citeaz litiaza biliar pigmentar, cel mai adesea latent i ulcerele de gamb cu localizare supramaleolar intern (consecutive trombozelor venoase). 2. Anemiile hemolitice prin enzimopatii Sunt anemii hemolitice intracorpusculare prin deficitul, cu determinism genetic, al unor enzime eritrocitare implicate n: ciclul Embden Meyerhof (deficit de piruvatkinaz, hexokinaz, glucozofosfatizomeraz, triozofosfatizomeraz, fosfofructo-kinaz, fosfogliceromutaz), ciclul pentozelor (deficit de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz), sau n activitile antioxidante din eritrocit (deficite de glutationsintetaz, glutationperoxidaz). Incidena acestor forme de anemie este redus pentru majoritatea deficitelor sus citate. Transmiterea lor se face autosomal recesiv cu excepia deficitului de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz i a celui de fosfogliceromutaz care se transmit gonosomal (legat de cromozomul X) recesiv. Deficitul de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz (G 6 PD) Este mai frecvent n anumite zone geografice. Diversele variante enzimatice sunt caracterizate prin mobilitatea electroforetic i proprietile fizico chimice diferite. Expunerea la droguri oxidante, ingestia de Vicia fava i/sau infeciile bacteriene sau virale (probabil prin aciunea oxidant a peroxidului de hidrogen produs n exces de granulocitele mobilizate) se produce o criz hemolitic acut cu hemoglobinurie.

Deficitul de piruvatkinaz (PK) Determin tabloul unei anemii hemolitice cronice deoarece defectul de metabolizare eritrocitar a glucozei duce la diminuarea produciei intraeritrocitare de ATP i la creterea nivelurilor de 2,3 DPG. Curba de disociere a HbO2 este deviat la dreapta i consecutiv, crete tolerana la hipoxie tisular chiar n prezena unor niveluri joase ale Hb. 3. Hemoglobinopatii Includ totalitatea afectrilor genetic determinate ale sintezei lanurilor polipeptidice ale globinei, att sub raport cantitativ (talasemiile) ct i calitativ (hemoglobinele C, D, E, S instabile). Prezena Hb anormale induce o susceptibilitate crescut la agenii hemolitici, ceea ce justific ncadrarea lor de ctre majoritatea autorilor ntre anemiile hemolitice prin defect intracorpuscular. 3.a.Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)

Sunt un grup heterogen de anemii hipocrome cu gravitate variabil, rspndite n regiunile tropicale i subtropicale ale globului, care rezult din deficitul produciei unui anumit lan polipeptidic din structura globinei. Aceasta se poate produce prin absena unei gene structurale (ADN) prin blocarea sintezei mARN de ctre o gen structural normal sau prin anomalii ale mARN. - talasemiile sunt caracterizate prin afectarea n grad variabil a sintezei de lanuri , ceea ce altereaz producia de Hb att n viaa fetal ct i postnatal. n viaa fetal lipsa sintezei lanurilor duce la sinteza n exces de lanuri , care formeaz tetramerii 4 caracteristici pentru Hb Bart. n formele severe (homozigote) feii purttori ai acestui defect mor ntre 28 30 sptmni de gestaie cu hidrops, n timp ce formele medii (heterozigote) sunt detectate la natere prin cantitile crescute de Hb Bart. n viaa postnatal, deficiena sintezei lanurilor duce la sinteza n exces de tetrameri 4 caracteristici pentru HbH. Att Hb Bart ct i HbH sunt ineficiente n transportul oxigenului i instabile fizico chimic, conferind hematiilor o susceptibilitate crescut la hemoliz.

Fig. Thalasemia - talasemiile sunt determinate nu de absena vreunei gene structurale (ADN), ci de o anomalie n transcripia, translaia sau transportul mARN de la nucleu la citoplasm. Severitatea afectrii clinice este dependent de starea de homozigot sau heterozigot pentru gena anormal. n o talasemie nu sunt produse lanuri , n timp ce n + - talasemie sunt produse mici cantiti de lanuri . Pacienii homozigoi pentru o i variante + severe prezint forme clinice majore de talasemie (anemie Cooley). Variantele sunt mai puin severe dect variantele o deoarece crete producia de lanuri , determinnd cantiti circulante substaniale de HbF. n formele homozigote, n paralel cu scderea postnatal a produciei de lanuri se dezvolt treptat o anemie hipocrom i hepato splenomegalie. Rata de sintez a lanurilor este crescut n mduv determinnd un exces de lanuri instabile cu tendin la precipitare i alterarea hematiilor cu hemoliz marcat. Activitatea eritropoietic intens i ineficient determin expansiunea mduvei osoase cu anomalii scheletice, ntrzierea creterii i dezvoltrii psihomotorii.

3.b.Hemoglobinopatiile calitative Sunt Hb care difer de Hb normal prin structura globinei ce se poate altera prin mai multe mecanisme genetice. Manifestrile clinice n hemoglobinopatii sunt diferite n funcie de repercursiunile anomaliilor structurale asupra aspectului conformaional al Hb i consecutiv asupra funciei acesteia. Anemia hemolitic este prezent n hemoglobinopatiile cu HbS, HbC, HbE, HbD i cu Hb instabile. Anomaliile structurale determin modificarea configuraiei spaiale a globinei determinnd instabilitatea Hb cu deformarea consecutiv a eritrocitelor i formarea de corpi Heinz. Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S) Este o hemoglobinopatie calitativ n care, consecutiv unei mutaii punctiforme, codonul ADN pentru acid glutamic este transcris eronat n mARN astfel nct n lanurile acidul glutamic din poziia 6 este nlocuit cu valin. Exist o corelaie strns ntre cantitatea de HbS din hematii i susceptibilitatea lor la siclizare. Structura i funcia global a HbS este asemntoare cu a HbA n stare oxigenat. Forma deoxi HbS n soluii concentrate difer semnificativ de HbA deoarece in vitro i probabil i in vivo, ea devine aproape insolubil, agregnd n polimeri lungi formai din tetrameri de Hb care se constituie ntr-un gel paracristalin intracelular. Prezena gelului st la baza fenomenului de siclizare modificnd aspectul hematiilor care iau form de secer. Reoxigenarea determin revenirea la forma normal a unei pri din hematii, dar exist o populaie eritrocitar siclizat ireversibil (ntre 5 50 % din total). Manifestrile clinice majore ale siclemiei sunt: anemia hemolitic care poate produce: icter, colelitiaz, osteoporoz, hemosideroz; crizele vaso-ocluzive care produc: sindroame dureroase intense i alterri organice prin ischemie tisular i necroz consecutiv cu infarcte osoase, pulmonare, mezenterice, cerebrale, renale sau cutanate.

Fig. Mecanismul producerii anemiei falciforme (hemoglobinoza S) Anemiile hemolitice extracorpusculare

Sunt n general dobndite, producndu-se prin aciunea asupra hematiilor normale a unor variai factori hemolizani (ageni infecioi, chimici, fizici, anticorpi) n parte necunoscui (anemiile hemolitice extracorpusculare din unele splenomegalii, tumori ovariene maligne, uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenic trombotic). Mecanismele patogenice ale hemolizei n aceste situaii pot fi: mecanice toxice imunologice. 1. Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare, consecutiv traumatizrii sale n microcirculaie (anemii microangiopatice) sau n cord i vasele mari. Sunt caracterizate prin prezena n snge a eritrocitelor fragmentate (n coif, triunghiulare, crenelate) n proporie de peste 15 %, reticulocitoz crescut asociate cu sindrom hemoragic prin coagulopatie de consum i sindrom icteric consecutiv hiperhemolizei predominant intravasculare. Aceste anemii nsoesc numeroase situaii patologice n care exist un proces de coagulare intravascular diseminat (septicemii, purpur fulminans, unele leucemii, deslipire prematur de placent, hemangiom gigant, hemangiom hepatic, hipertensiuni pulmonare primare) i/sau microangiopatii (diabet zaharat, hipertensiune arterial malign, glomerulonefrit acut, lupus eritematos sistemic, periarterit nodoas, sclerodermie, amiloidoz sistemic, uremie). Alterarea vascular primar sau secundar coagulrii intravasculare diseminate determin formarea intravascular n exces de filamente de fibrin care lezeaz membrana hematiilor circulante. Aceste tipuri de anemii hemolitice apar prin creterea frecrii n circulaie consecutiv creterii presiunii de ejecie ventricular (stenoz aortic strns) i/sau a apariiei unui regim turbulent de curgere (proteze valvulare, defect septal, dialize repetate la bolnavii cu insuficien renal cronic). 2. Anemiile hemolitice toxice Sunt determinate de aciunea unor substane sintetice i a unor medicamente, precum i a unor substane toxice naturale (toxine hemolitice microbiene, substane vegetale, veninuri de erpi) asupra membranei eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar. Membrana eritrocitar este afectat prin aciunea substanelor toxice asupra lipoproteinelor din constituia sa. Modificrile determin o hiperpermeabilitate membranar cu influx de Na+ i secundar de ap i eflux de Hb care duc la alterarea raportului suprafa/ volum, iar aceasta produce scderea plasticitii eritrocitelor cu fragilizare i liz consecutiv la trecerile prin capilare. 3. Anemiile hemolitice imunologice Se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct sau indirect care arat prezena pe eritrocite a imunoglobulinelor i/sau a complementului. n aceast categorie se ncadreaz anemiile hemolitice: posttransfuzionale, izoimune,

imunoalergice i autoimune.

Anemia hemolitic posttransfuzional (hemoliza prin incompatibilitate de grup sanguin) Este determinat de transfuzia sngelui incompatibil: n sistemul AB0, n sistemul Rh la subiecii Rh negativi izoimunizai (cu aglutinine anti D), n general, aceste accidente sunt rare astzi datorit determinrii obligatorii att a grupului sanguin ct i a compatibilitii directe in vitro i in vivo. Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate n sistemul AB0 (izoaglutinine naturale alfa i beta), severitatea lor depinznd de gradul de incompatibilitate, reactivitatea individual. n cazurile cu hemoliz masiv apar:

 stare de oc, insuficien hepato renal sever, coagulopatie de consum (CID) care duce la com profund urmat de moarte. n cazurile mai puin severe hemoliza marcat determin insuficiena renal acut prin hipoperfuzie renal i precipitare intratubular de Hb n condiiile de osmolaritate urinar crescut. Este posibil ca i transfuzarea sngelui 0 (I) n cantiti mari s determine hemoliza eritrocitelor primitorului n cazul n care sngele transfuzat are un titru neobinuit de mare de izoaglutinine alfa i beta (adic anti A i anti B); acetia sunt aa ziii donatori universali periculoi. Anemiile hemolitice izoimune Sunt exemplificate de boal hemolitic neonatal determinat cel mai frecvent de incompatibilitatea: n sistemul AB0 (cel mai adesea mam grup 0 (I) cu izoanticorpi imuni anti A2), n sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti D) sau mai rar n sistemele Kidd sau Duffy. Izoimunizarea matern printr-un antigen eritrocitar absent de pe eritrocitele proprii se produce prin naterea sau avortul unui ft ale crui hematii avnd antigenul respectiv motenit pe linie patern, trec n circulaia matern sau prin transfuzii de snge cu eritrocite ce au antigenul respectiv. La o sarcin ulterioar anticorpii materni trec transplacentar n circulaia fetal determinnd, n funcie de titru, hemoliza hematiilor fetale cu moarte fetal intrauterin prin hidrops, consecutiv insuficienei cardiace anemice, icter nuclear cu sechele neurologice sau numai icter neonatal precoce. Testul Coombs direct este intens pozitiv. Anemiile hemolitice imunoalergice Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacii ndreptate mpotriva unui antigen extraeritrocitar medicamentos. S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii: Tipul hapten are ca model hemoliza imunoalergic la penicilin sau cefalotin, produs prin fixarea solid a antigenului pe membrana eritrocitar (legtur covalent cu produsul de degradare benzipeniciloil). Anticorpii antipenicilin de tip IgG se fixeaz pe eritrocit prin intermediul antigenului i produc hemoliz progresiv, predominant intratisular. Tipul martor inocent apare dup numeroase medicamente: chinin, chinidin, PAS, fenacetin, izoniazid, clorpromazin, clorpropramid, tolbutamid, melphalan, insulin, rifampicin. n plasm se formeaz complexe antigen anticorp n care medicamentul este antigenul, complexe ce se fixeaz pe hematie determinnd activarea complementului (testul Coombs direct). Dei titrul anticorpilor este redus, hemoliza n general intravascular este brutal deoarece complexele eliberate de pe eritrocitele afectate se fixeaz i pe alte eritrocite pe care le lizeaz. C. ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT Este n general normocrom i se instaleaz la 3 5 zile dup o hemoragie acut care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical. Hemoragia acut determin tulburri imediate dependente de: cantitatea de snge pierdut, ritmul sngerrii i reactivitatea organismului. Tabloul clinic este dominat de simptomele i semnele hipovolemiei cu insuficien circulatorie acut periferic, iar dac cantitatea de snge pierdut depete 30 % din masa volemic se produce oc hemoragic grav. Mecanismele compensatorii puse n joc (centralizarea circulaiei, hemodiluia) fac ca dup oprirea hemoragiei numrul de hematii, hematocritul i Hb s nceap s scad timp de 3 5 zile prin hemodiluie, paralel cu refacerea volemiei. Creterea numrului de trombocite se instaleaz rapid dup debutul sngerrii (n prima or), iar la 2- 6 ore apare leucocitoz prin creterea tranzitorie (3 4 zile) a granulocitelor datorit mobilizrii lor att din sectorul microcirculaiei (prin stimul catecolaminic) ct i din mduva hematopoietic (prin stimul cortizolic).

n corelaie cu scderea liniar a hematocritului se produce o cretere logaritmic a produciei de eritropoietin care stimuleaz mduva eritropoietic imprimndu-i un caracter puternic regenerativ, care n periferie se exteriorizeaz prin reticulocitoz crescut (uneori chiar eritroblastoz), anizocitoz cu macrocitoz i policromatofilie pe frotiu. Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul proteic i de integritatea depozitelor de fier i n condiii obinuite reticulocitoza revine la normal dup 10 14 zile, iar eritronul revine la parametrii fiziologici dup 30 35 zile.

POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un rspuns reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un proces tumoral displazic. Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii a cror mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe unitate de volum (ngroare a sngelui). Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt: - vrsturi incoercibile, - diarei severe prelungite, - aport insuficient de lichide, - pierderi mari de lichide, - oc traumatic. Clasificarea poliglobuliilor: Poliglobulii simptomatice, ce apar prin: - Saturaie deficitar cu oxigen a sngelui arterial ca urmare a scderii presiunii n oxigen a aerului atmosferic sau prin ventilaie pulmonar insuficient. - Tulburri cardio-vasculare cianogene (cu shunt) - Tulburri n formarea hemoglobinei (methemo-globin, carboxihemoglobin). - Tumori secretante de eritropoietin. Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).

Poliglobuliile simptomatice Sunt poliglobuliile cele cele mai frecvent ntlnite. Hematoza insuficient, de cauze diferite, determin o stimulare a mduvei hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul esuturilor hipoxice. n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7 500 000 8 000 000/mmc. Distrucia de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a bilirubinei directe n snge. Boala mbrac un aspect eritremic i emfizematos manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital diminuat, torace globulos. n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz pulmonar, broniectazii, silicoz, etc, ventilaia pulmonar imperfect determin poliblobulie nsoit de cianoz. n sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de 8 9 000 000/mmc. Afeciunea se manifest ca o boal cronic cardiac (cardiacii negri), cu dispnee, cianoz intens, degete hipocratice, somnolen, hemoptizie. n bolile cardiace congenitale saturaia n oxigen a sngelui arterial scade sub 35%. nsuficienta oxigenare a mduvei hematopoietice duce la o hiperactivitate a acesteia, toat mduva devenind roie. Hematocritul este foarte crescut atingnd 86%. Volumul total plasmatic poate fi sczut ns volumul sanguin total crete, din cauza masei eritrocitare extrem de crescute. Bilirubinemia i sideremia sunt crescute. Poliglobulii simptomatice apar i n caz de shunt parial ntre circulaia general i pulmonar, ca n stenoza pulmonar complicat adesea cu defect ventricular sau atrial, n persistena de canal arterial, n transpoziia vaselor mari, tetralogia Fallot, etc.

Poliglobulii moderate survin i n bolile cardiace cronice dobndite care evolueaz cu staz accentuat. Poliglobulia depinde de capacitatea funcional a cordului dar i de rspunsul organului hematopoietic. Aceti cardiaci, pui s respire oxigen, i reduc poliglobulia. Sub aciunea unor substane methemoglobinizante (anilin, nitrobenzen, fenacetin), o parte din hemoglobin este improprie pentru transportul de oxigen. Dac aceste substane acioneaz un timp ndelungat, hiperactivitatea eritropoietic compensatorie este urmat de poliglobulie. Intoxicaia cronic cu oxid de carbon, prin transformarea unei cantiti de Hb n carboxihemoglobin inactiv pentru respiraie, determin prin acelai mecanism apariia unei poliglobulii. Policitemia esenial (policitemia vera) Este o boal "clonal" a celulelor stem hematopoietice. Face parte din grupul bolilor mieloproliferative cronice, (leucemia granulocitar cronic, trombocitemia hemoragica i MMM-metaplazie mieloid cu mielofibroz). Celulele stem clonale prolifereaza autonom generand cantitati mari de eritrocite, granulocite si trombocite. Rezult panmieloza manifestata printr-o pancitoza sanguina nsoit n mod variabil de un proces de mielofibroz cu metaplazie mieloid ectopic. Bazofilia explic histaminemia crescut, cauza probabil a asocierii ulcerului peptic i a pruritului accentuat de baie calda. Hiperplachetoza explic riscul crescut pentru tromboze venoase i tromboembolism. Mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostic), prezent la 90 % din bolnavi, este determinat de angorjarea ei cu sange i de proliferarea local fibroblastica i hematopoietic. Cu timpul se produce creterea cantitii de esut fibros n mduv cu reducerea proportional a esutului hematoformator i apariia de focare ectopice de hematopoieza n splin, ficat. Debutul clinic poate fi insidios (de obicei cu diverse tulburari neurologice ca cefalee persistenta, astenie, ameteli, scotoame, insomnii, parestezii, depresiune, confuzie) sau brusc (episod trombotic sau hemoragic - ambele legate de numarul crescut i de calitatea functionala procoagulant a trombocitelor). Trombozele sunt cele mai frecvente complicatii si principalele cauze de deces.