FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR

ECHILIBRULUI ERITROCITAR

SEF LUCRARI DR. HALIGA RALUCA

ANEMIILE

 Scăderea reală a cantității de Hb sub valoarea minimă corespunzătoare

vârstei și sexului subiectului
 Scăderi aparente ale Hb raportate la unitatea de volum sangvin, fără
modificarea conținutului total în Hb – pseudoanemii
 Scăderea Hb – scade transportul sangvin de O2 – hipoxie tisulară –
modificări lezionale directe + modificări reacționale compensatorii +
modificările reologice = SINDROM ANEMIC
 Parametri obligatorii:
 Hb
 Ht
 GR
 Indici eritrocitari
 Frotiu de sânge periferic
 Clasificarea anemiilor după aspectul morfologic
al hematiilor
 Anemii microcitare – VEM mai mic decât 80 μ3/eritrocit -
anemia feriprivă (microcitară, hipocromă).
3
 Anemii macrocitare – VEM mai mare decât 100 μ /eritrocit –
anemia megaloblastica.
 Anemii normocitare – VEM normal - anemii cu creşterea
producţiei de eritrocite sau cu scăderea producţiei de eritrocite.
 Anemii cu scăderea producţiei de eritrocite: afectarea măduvei osoase
(hipoplazie medulară sau infiltrare medulară) şi scăderea sintezei de
eritropoietină.
 Anemii cu creşterea producţiei de eritrocite: anemii posthemoragice acute şi
anemii hemolitice.
Clasificarea anemiilor după mecanismul
patogenic
Anemii centrale
Anemii prin aneritropoieză
Aplazii medulare – idiopatice, infecțioase (virale,
tbc), toxice (medicamentoase, radiații ionizante),
infiltrare medulară (hemopatii maligne, metastaze),
fibroză medulară
Anemii prin diseritropoieză – scăderea producției de GR
Deficit de sinteză a ADN (carență B12, acid folic)
Deficit de sinteză a Hb (deficit de Fe, utilizare a Fe)
Anemii prin mecanisme multiple – deficiențe nutriționale,
anemii inflamatorii
Anemii periferice
Anemii posthemoragice acute
Anemii hemolitice – intracorpusculare, extracorpusculare
Modificări induse de hipoxia tisulară
 Induse direct:
 La nivelul SN periferic –
parestezii
 La nivel hepatic – alterarea
funcțiilor
 Hipoxie gastrică și intestinală
– scăderea apetitului,
disconfort abdominal
 Hipoxie cerebrală – oboseală
 Hipoxie miocardică –
scăderea toleranței la efort,
scăderea irigației coronariene
 La nivelul mușchilor scheletici
– astenie fizică
 Compensatorii:
 Creșterea producției de
eritropoietină
 Modificări vasoactive de tip
adrenergic – vasoconstricție în
teritorii alfa-adrenergice
(tegumente, rinichi, intestin) +
vasodilatație în teritorii beta-
adrenergice (cord, creier)
 Stimularea mediată
adrenergic a activității
cordului – crește forța de
contracție, FC – crește DC
Modificări reologice

 Creșterea vitezei de curgere turbulentă

 Creșterea vitezei fluxului sangvin – consecutivă creșterii DC și
scăderii vâscozității sangvine (scade Ht)
 Contribuie la producerea circulației hiperdinamice și apariția
suflurilor cardiace și arteriale.
 Fiziopatologia anemiilor prin deficit de maturare a
citoplasmei eritrocitului (deficit de fier)

Fierul - absorbit în
duoden
-transportat de
transferină în plasmă,
Anemia - ajunge la nivelul
feriprivă – măduvei osoase, unde
cea mai participă la sinteza
frecventă hemului din Hb.
anemie. - Cea mai importantă
sursă de fier -
Este distrugerea hematiilor
microcitară, îmbătrânite, care
hipocromă. eliberează Fe în plasmă
- Fe circulă legat de
transferină, ajungând
înapoi la măduva
osoasă.
 Cauzele deficitului de fier

 Hemoragii cronice: uterine la femei, gastrointestinale la

bărbaţi (varice esofagiene, hernie hiatală, ulcer, cancer
digestiv)
 Depozit marţial insuficient la naştere
 Nou-născuţi prematuri (pasajul transplacentar al Fe se face
în special în ultimele 3 luni de sarcină);
 Nou-născuţi din sarcini multiple;
 Nou-născuţi din sarcini cu interval redus între sarcini (sub 2
ani);
 Aport alimentar insuficient – la copii între 0-1 an, la
care se face prea târziu diversificarea alimentaţiei – în
dietele prelungite lacto-făinoase-zaharate.
 Necesităţi crescute: perioade de creştere, sarcina.
 Malabsorbţie: gastrectomie (lipsa HCl care transformă
Fe2+ în Fe3+), boala celiacă.
 Malnutriţia (factor complementar) – asociat cu
necesităţile crescute.
 Patogenia anemiei feriprive

 Deficitul de Fe →
tulburarea sintezei Hb –
explică de ce hematiile sunt
mai mici şi hipocrome.
 Printr-un defect general de
proliferare celulară –
diviziunea celulară este
diminuată în lipsa Fe.
Semne clinice ale anemiei feriprive
Semne comune:
 Oboseală fizică şi intelectuală –
prin hipoxie tisulară.
 Tahicardie – mecanism
adaptativ.
 Paloarea tegumentelor şi
mucoaselor.
 Suflu sistolic funcţional – datorită
vitezei crescute de curgere a
sângelui.
 Hipotensiune arterială – în
pierderi importante de sânge.
Semne specifice:
 Tulburări ale fanerelor – păr
uscat, friabil, unghii friabile,
de aspect concav, în formă de
linguriţă (koilonichie)
 Ragade la comisurile buzelor
 Limba roşie, depapilată,
nedureroasă (glosită)
 În anemia severă: sindromul
Plummer-Vinson: glosită +
disfagie.
 Modificarile fanerelor si mucoaselor digestive
 Tulburările fanerelor şi mucoaselor digestive - datorate
lipsei Fe, care influenţează proliferarea celulară

 Epiteliile şi mucoasele - zone cu proliferare rapidă.

Fiziopatologia anemiilor prin deficit de
multiplicare (megaloblastice)
Deficit de diviziune celulară, secundar sintezei
Sunt anemii cu VEM mai mare de deficitare a ADN, ce determină transformare
100 μ3/eritrocit megaloblastică .
Cauzele anemiilor megaloblastice: Deficit de acid folic:
Deficit de vitamina B12:
 Deficit alimentar
 Deficit alimentar

 Lipsa factorului intrinsec: anemie  Necesităţi crescute (alcoolism,

pernicioasă, rezecţie gastrică sugari, sarcină)
 Tulburarea funcţiei factorului
intrinsec
Deficit combinat de vit. B12 şi
 Competiţie biologică pentru
acid folic:
vitamina B12: hipercolonizarea  Malabsorbţie (sprue tropical,
bacteriană a intestinului subţire,
boli parazitare (consumă vitamina boală celiacă)
B12)
 Malabsorbţia selectivă a vit. B12
Folic acid rich foods
Patogenia macrocitozei şi megaloblastozei
 Megaloblastul apare ca urmare a întârzierii diviziunii
celulare, datorită sintezei deficitare a ADN, sinteza ARN
- nemodificată, astfel încât celula matură va fi mare –
asincronism de maturație nucleo-citoplasmatică.
Anemia pernicioasă (Addison-Biermer)
Anemia produsă prin deficit de factor intrinsec

 Vitamina B12 – sintetizată de

bacterii, se găseşte în produsele
animale.
 Omul nu o poate sintetiza, o preia
din alimentele de origine animală.
 La nivelul stomacului, vitamina B12
se leagă de factorul intrinsec
Castle, produs de celulele
parietale gastrice.
 Complexul vitamină B12- factor
intrinsec se absoarbe la nivelul
ileonului, factorul intrinsec fiind
recirculat, iar vitamina B12 se
leagă de transcobalamina II.
Anemia pernicioasă (Addison-Biermer)

 Vitamina B12 - stocată în ficat, rezerve importante la acest

nivel
 O anemie megaloblastică se poate produce la 5 ani de la
debutul deficienţei de vitamină B12.
Anemia pernicioasă:
 Ereditară – prin deficit de factor intrinsec
 Dobândită – postgastrectomie sau se asociază cu gastrita
atrofică.
 Mecanismul gastritei atrofice – autoimun, pentru că s-au
identificat anticorpi anticelulă parietală, şi la 50% din
pacienţi, anticorpi antifactor intrinsec.
 Anemia pernicioasă

Manifestări clinice
 Manifestări neurologice: tulburări de
mers, parestezii (prin afectarea neuronilor
senzitivi şi a cordoanelor posterioare
medulare) – datorită faptului că reacţia
de metilare este importantă şi în sinteza
de mielină.
 Tulburări epiteliale şi mucoase – produse
datorită scăderii sintezei ADN, astfel încât
apare o atrofie epitelială, cu aspect
pergamentat al pielii şi mucoaselor (lipsa
diviziunii celulare - importante la nivelul
epiteliilor).
 Glosita Hunter – limbă roşie, depapilată,
dureroasă.
 Mucoasa gastrică – subţire, fără pliuri.
 Anemii prin pierderi de sânge
Anemia posthemoragică acută
 Anemie normocroma, normocitara, se instalează la 3 -
5 zile după o hemoragie acută care s-a oprit spontan sau
a fost oprită medical.
Hemoragia acută - tulburări imediate dependente de:
 cantitatea de sânge pierdut,
 ritmul sângerării şi
 reactivitatea organismului.
 Clinic:
 500-1000 ml sânge pierdut → bine
suportată de pacient; uneori - reacţie vaso-
Anemia posthemoragică vagală ce determină hipotensiune arterială,
acută bradicardie, tulburări ale conştienţei;
 1000-1500 ml sânge pierdut → semne
clinice evidente în ortostatism: hipotensiune
arterială, ameţeli, slăbiciune, tahicardie
compensatorie; în clinostatism nu apar semne
clinice;
 peste 1500 ml sânge pierdut → în
clinostatism: hipotensiune arterială, sete,
tahicardie;
 2000-2500 ml sânge pierdut (40% din
volemie) → şoc hemoragic: tulburări de
perfuzie a ţesuturilor cu centralizarea
circulaţiei prin sacrificarea teritoriilor
periferice: piele, rinichi, intestin.
Anemia posthemoragică acută

Evoluţia – 2 faze:
Creşte producţia  Primele 2-3 zile după hemoragie – se
de pierde o cantitate proporţională de
eritropoietină, plasmă şi globule roşii, Ht este
stimuland normal, iar anemia uneori nu este
măduva evidentă.
eritropoietică -  Semnele clinice se referă în special
caracter la pierderea de volum sangvin →
puternic hipotensiune arterială.
regenerativ, în  După 2 zile, anemia devine evidentă,
sangele periferic iar Ht şi Hb scad - se reface volemia
- reticulocitoza prin trecerea lichidelor din spaţiul
interstiţial în cel intravascular şi prin
alte mecanisme compensatorii.
 Anemii hemolitice
 Distrugerea normală a eritrocitelor - în sistemul reticulo-
endotelial din măduva osoasă, splină şi ficat.
 Durata normală de viaţă a eritrocitelor -120 zile.

 Hemoliza – distrugerea precoce a eritrocitelor.

 După locul de producere a hemolizei: intravasculară sau

extravasculară.
 Evidenţierea hemolizei extravasculare:
 ↑ bilirubinei indirecte în sânge;
 ↑ urobilinogenului urinar, stercobilinogenului fecal, fierului seric.
 Evidenţierea hemolizei intravasculare: se produce mai rar, în
prezenţa unor anticorpi antieritrocitari, în talasemii, prin acţiunea unor
toxice sau medicamente.
 Anemii hemolitice
Clasificarea anemiilor hemolitice -
intracorpusculare:
 Tulburări ale membranei şi
citoscheletului eritrocitar
 Tulburări enzimatice
 Tulburări ale Hb
Clinic:
 Splenomegalie – prin
creşterea captării şi
distrugerii splenice a
eritrocitelor.
 Icter – prin creşterea
bilirubinei indirecte.
 Urini şi scaune
hipercrome - prin
creşterea
urobilinogenului urinar şi
stercobilinogenului fecal.
 Fiziopatologia anemiilor hemolitice
prin afectarea membranei eritrocitare
Tulburări ale membranei eritrocitare şi citoscheletului
Microsferocitoza ereditara
 Sferocitoza - anomalie transmisă genetic a unei proteine fibrilare contractile din membrana
eritrocitară (spectrina), cu scăderea sintezei spectrinei prin mutaţii ale genelor spectrinei.
 Aceasta anomalie produce:

 alterarea proprietătilor mecanice ale membranei (plasticitate, rezistenţă) prin exces de Ca2+
intramembranar;
 creşterea permeabilităţii membranare pentru Na+ care determină un flux crescut de Na+ şi
consecutiv de apă, cu modificarea raportului suprafaţă/volum (sferocitoză).
 Distrugerea hematiilor - în sistemul monocitomacrofagic din microcirculatia splenica, explica
splenomegalia si ameliorarea spectaculoasa a bolii dupa splenectomie.
 Boala se transmite autosomal dominant, cea mai frecventă anemie ereditară din Europa de nord.

 Boala se caracterizează prin anemie moderată cu microsferocitoză, reticulocitoză crescută, icter si

splenomegalie.
 Apariţia precoce determină dismorfisme cranio - faciale (frunte olimpiană, craniu în turn) si, daca se
întărzie efectuarea splenectomiei, dezvoltarea întarziată staturo - ponderală, intelectuală şi a
pubertăţii.
Fiziopatologia anemiilor hemolitice de cauză enzimatică

Deficitul de glucoza - 6 -
fosfatdehidroqenaza (G - 6- PD)  Oxidanţi: medicamente
 Este mai frecvent în anumite zone
(antimalarice: Primachină,
geografice - în zonele de antipiretice), alimente (fasole
endemie a malariei (bazinul fava).
mediteranean).  Expunerea la oxidanţi determină
 Patogenie: scăderea GSH
creşterea stresului oxidativ, cu
(glutation redus) → ↓ capacităţii denaturarea ireversibilă a Hb,
antioxidante a eritrocitelor. ducând la tulburarea
proprietăţilor reologice ale
 G6PD – enzimă importantă în eritrocitelor şi retenţia lor în
şuntul hexozomonofosfat, ajutând splină.
la refacerea NADPH, acesta va
reface GSH (grupările tiol – SH),
iar GSH transformă H2O2 în H2O
şi astfel protejează celulele de
agenţii oxidanţi.
Fiziopatologia anemiilor hemolitice prin
hemoglobinopatii
Tulburări ale hemoglobinei (hemoglobinopatii)
Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)
 α - talasemiile - afectarea în grad variabil a sintezei de
lanţuri α - alterează producţia de Hb atât în viaţa fetală,
cât şi postnatal.
 β - talasemiile - deficit în sinteza lanţurilor beta. Sunt
afecţiuni frecvente în bazinul Mediteranean.
 Deficienţa lanţurilor beta duce la sinteza compensatorie de
lanţuri delta → HbA2 sau la sinteza compensatorie de lanţuri
gama → HbF.
Clinic:
 Splenomegalie, icter.
Fiziopatologia anemiilor hemolitice prin
hemoglobinopatii

Hemoglobinopatiile calitative
 Siclemia (drepanocitoza, anemia
falciformă, hemoglobinoza S)
 Hemoglobinopatie calitativă în care în
lanţurile β acidul glutamic din poziţia 6
este înlocuit cu valină.
 Exista o corelatie stransa între cantitatea
de HbS din hematii si susceptibilitatea lor
la siclizare (forma de seceră).
 La pacienţii cu boala clinic manifestă
hematiile contin cca 90 % HbS.
 Prin rigidizarea celulei, eritrocitele sunt
reţinute în capilarele splenice şi alte
capilare, creând fenomene ocluzive.
Fiziopatologia anemiilor hemolitice de cauză
extraeritrocitară: izoimune
Anemia hemolitică posttransfuzională (hemoliza prin incompatibilitate de grup
sanguin)
Este determinată de transfuzia sangelui incompatibil:
 în sistemul ABO,

 în sistemul Rh la subiecţii Rh negativi izoimunizaţi (cu aglutinine anti - D),

Aceste accidente - rare astăzi datorită determinării obligatorii atât a grupului

sanguin cât şi a compatibilităţii directe în vitro şi în vivo.
 Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate în sistemul
ABO, severitatea lor depinzând de gradul de incompatibilitate,
reactivitatea individuală.
 In cazurile cu hemoliză masivă apar:
 stare de soc,
 insuficienţa hepato - renală severă,
 coagulopatie de consum (CID) care duce la comă profundă urmată de moarte.
 Etiopatogenia poliglobuliilor
Clasificarea poliglobuliilor:
1. Poliglobulii simptomatice - apar prin:
 Saturatie deficitară cu oxigen a sângelui arterial ca
urmare a scăderii presiunii în oxigen a aerului atmosferic sau
prin ventilatie pulmonară insuficientă.
 Tulburări cardio-vasculare cianogene (cu shunt)

 Tulburari în formarea hemoglobinei (methemoglobina,

carboxihemoglobina).
 Tumori secretante de eritropoietina.

2. Poliglobulia esenţiala (policitemia vera).

 Poliglobuliile simptomatice

 Poliglobuliile cele mai frecvent întâlnite.

 Hematoza insuficientă, de cauze diferite - stimularea măduvei hematogene.
 Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate eritropoietică datorită eliberării
crescute de eritropoietină de la nivelul ţesuturilor hipoxice.

În poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7 500 000 - 8 000 000/mmc.
 În emfizemul pulmonar, tbc, astm bronşic, scleroză pulmonară, bronşiectazii,
silicicoză, ventilaţia pulmonară imperfectă determină poliglobulie însoţită de
cianoză.
 În bolile cardiace congenitale - saturaţia în oxigen a sângelui arterial scade
sub 35%. Insuficienta oxigenare a măduvei hematopoietice - hiperactivitatea
acesteia, toată măduva devenind roşie. Hematocritul - foarte crescut atingând
86%.
 Policitemia esentiala (policitemia vera-PV)
 Afecțiune a celulelor stem
hematopoietice.
 Face parte din grupul bolilor
mieloproliferative cronice (leucemia
granulocitară cronică, trombocitemia
hemoragica si MMM-metaplazie
mieloida cu mielofibroza).
 Celulele stem clonale proliferează
autonom generând cantităţi mari de
eritrocite, granulocite şi trombocite.
 Iniţial, creşterea producţiei medulare
de eritrocite este predominentă, ceea
ce induce creşterea masei
eritrocitare, hipervâscozitate,
hipervolemie şi eritroza.
 Marirea splinei (singurul semn clinic
cu valoare diagnostică), prezentă la
90 % din bolnavi, este determinată
de angorjarea ei cu sânge şi de
proliferarea locală fibroblastică si
hematopoietică.
 Debutul clinic poate fi insidios (de
obicei cu diverse tulburări
neurologice ca cefalee persistentă,
astenie, ameteli, scotoame, insomnii,
parestezii, depresiune, confuzie) sau
brusc (episod trombotic sau
hemoragic - ambele legate de
numărul crescut şi de calitatea
funcţional procoagulantă a
trombocitelor).
 Trombozele sunt cele mai frecvente
complicaţii şi principalele cauze de
deces.