Sunteți pe pagina 1din 15

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.

2014

FIZIOPATOLOGIA SERIEI ROII


Principalele afeciuni ale seriei roii sunt anemiile i policitemiile:

ANEMII
Definiie: Anemiile sunt definite prin reducerea:
- numrului de hematii < 4,5 milioane / mm3 i a Hb < 14 g% la brbai, i
- numrului de hematii < 4 milioane / mm3 i a Hb < 12 g% la femei.
Din punct de vedere funcional, anemiile se caracterizeaz prin reducerea concentraiei
de Hb cu reducerea capacitii sngelui de a transporta O2, determinnd hipoxemie
(scderea cantitii de oxigen din sngele arterial) i hipoxie (scderea cantitii de oxigen
din esuturi).
Anemiile pot fi clasificate pe baza mai multor criterii:
1.Clasificarea morfologic (tabelul 3.1):
-anemii hipocrome, MICROcitare
-anemii normocrome, normocitare
-anemii normocrome, MACROcitare
2. Clasificarea etiologic:
-anemii prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI (scderea produciei)
-anemii HEMOLITICE (creterea distruciei periferice)
Tabelul 1. Clasificarea morfologic a anemiilor:
VEM = volumul eritrocitar mediu, HEM = hemoglobina eritrocitar medie, CMHbE =
concentraia medie de hemoglobin eritrocitar
Tipul anemiei
(Indicii eritrocitari )
Anemie normocitar,
normocrom
(HEM, CMHbE,
VEM i DEM normali)

Cauza anemiei

Mecanismul de producere

Anemia aplastic
Anemia posthemoragic
Anemia hemolitic

Eritropoiez insuficient
Hemoragii acute sau cronice
Distrugerea prematur a
eritrocitelor
Defect genetic de sinteza Hb
Infecii cronice, inflamaii,
afeciuni maligne
Deficit de vitamina B12

Anemia drepanocitar
Anemia din inflamaiile
cronice
Anemie macrocitar, Anemia prin caren de vit.
B12
normocrom
(HEM i CMHbE - Anemia prin caren de acid

Deficit de acid folic

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


normale, dar VEM >
95 3 i DEM > 8 )
Anemie microcitar,
hipocrom
(HEM < 27 pg i
CMHbE < 32 g/dl,
VEM < 80 3 i DEM
<7)

folic
Anemia feripriv
Anemia sideroblastic
Talasemia

Deficit de fier
Deficit de captare a Fe i de
sintez a hemului
Deficit de sinteza a lanurilor
- sau - globinice

3. Clasificarea etiologic:
-Anemii prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI:
I. Anemii prin alterarea metabolismului Fe
1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei
1. Primar: anemia aplastic i anemia mieloftizic
2. Secundar: anemia din infeciile cronice, anemia din IRC (uremia cronic), anemii din
afeciunile hepatice, anemii din endocrinopatii
-Anemii HEMOLITICE pot fi clasificate:
-n funcie de sediul defectului:
I. Prin defecte intracorpusculare:
1. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
- acantocitoza
- microsferocitoza ereditar
2. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
- in calea glicolizei anaerobe
- in untul pentozo-fosfailor
3. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (Hemoglobinopatii/oze):
- calitative
- cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune
2. Anemii hemolitice traumatice
-n funcie de sediul hemolizei: hemoliz intravascular i extravascular

Anemia feripriv
Anemia feripriv este cea mai frecvent form de anemie.
Metabolismul fierului
Coninutul total de fier al organismului este de 3-4 g repartizate astfel:

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


-2/3 (2,5 g) Fe funcional: prezent n Hb, mioglobin, enzimele heminice i Fe din Hb
(eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente) este integral reutilizat n eritropoiez
-1/3 (1 1,5 g) Fe de rezerv: depozitat n ficat, splin i mduva hematogen sub 2
forme:
feritina (uor mobilizabil; este o combinaie ntre fier i o protein denumit
apoferitin) i
hemosiderina (lent mobilizabil).
n eritrocite, fierul n exces, se leag de o protein de depozit, apoferitina, formnd
feritina. Fierul este stocat i la nivel medular n macrofage, aprovizionnd precursorii
eritrocitelor.
Depozitele de fier ale organismului sunt suficiente pentru civa ani, dar exist o pierdere
constant de fier la persoanele sntoase, astfel nct bilanul fierului depinde de un aport
i absorbie adecvat.
Pierderile zilnice de Fe sunt:
-brbai: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei digestive, tegumentelor
-femei: 1,5 mg/zi (datorit hemoragiilor menstruale)
Necesarul de fier: este de 1 mg/zi la brbai i 1,4 mg/zi la femei.
Aportul de Fe este de 10-20 mg /zi sub 2 forme: fier feros (Fe 2+) i fier feric (Fe 3+).
Absorbia Fe: 5-10% din aportul zilnic se absoarbe. Absorbia are loc la nivelul
duodenului i jejunului superior : fierul heminic (Fe 2+) se absoarbe ca atare, celelalte
forme de Fe (Fe 3+) sunt convertite la fier feros sub aciune aciditii sucului gastric
Absorbia de Fe poate fi crescut de:
- prezena agenilor reductori n alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul
- scderea depozitelor (rezervelor) de Fe din organism
- hipoxie
Absorbia de fier Fe este redus de alimentaia bogata n cereale, vegetale prin formarea
de complexe insolubile ale Fe cu tanaii, fitaii, oxalaii i fosfaii.
Transportul Fe n plasm se realizeaz legat de o protein transportoare: transferin (o
glocoprotein care fixeaz 3 atomi de Fe). Fierul circul n plasm legat de transferin
pn cnd interacioneaz cu receptorii pentru transferin de la nivel medular. Receptorii
pentru transferin sunt glicoproteine membranare care faciliteaz transportul fierului de
pe transferina plasmatic la nivel celular. Precursorii seriei roii i cresc nivelul
receptorilor pentru transferin n condiiile unui deficit de fier n organism. O parte din
receptorii membranari sunt eliberai n snge, reflectnd nivelul receptorilor membranari
(soluble transferin receptor sTfR). Nivelul sTfR descrie fierul funcional, n timp ce
nivelul feritinei, descrie fierul din depozite. Sideremia (concentraia Fe n snge) este de
60-190 g%. Saturaia cu Fe a transferinei (raportul dintre sideremie i transferinemie)
este de 25-40%
La nivel medular, transferina elibereaz Fe care va fi utilizat n hemoglobinosintez i
depozitat n sideroblati i macrofagele medulare. Fierul este recuperat din eritrocitele
senescente, prin intermediul macrofagelor.

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


Cauzele anemiei feriprive:
Anemia feripriv apare n condiiile deficitului de Fe n organism determinat de:
-creterea necesarului/utilizrii Fe: sarcin i alptare, perioadele de cretere rapid la
copii, inflamaii cronice, neoplasme, tireotoxicoza
-scderea absorbiei: malabsorbia postgastrectomie, alimentaie bogat n finoase i
vegetale (cu formare de complexe insolubile)
-pierderi crescute:
- digestive: hemoragiile oculte digestive (gastrite, ulcere peptice, neoplasme digestive,
angiodisplazie), meno/metroragii cu dismenoree cronic, parazii intestinali, hemoroizi i
boli intestinale inflamatorii.Examenul endoscopic devine obligatoriu pentru excluderea
afeciunilor maligne, la pacienii fr alt cauz cunoscut de malignitate.
- hemoptizie
- tulburri ale hemostazei
n rile n curs de dezvoltare, deficienele nutriionale sunt principala cauz de anemie
feripriv, n timp ce n rile dezvoltate, locul lor este luat de hemoragiile gastrointestinale i ale tractului genito-urinar. Femeile nainte de menopauz reprezint
populaia cel mai frecvent afectat de carena de fier. La brbai i la femeile dup
menopauz, carena de fier se datoreaz, n special, hemoragiilor gastro-intestinale.
Anemia feripriv evolueaz n urmtoarele faze:
1. Bilan negativ al fierului: necesarul/pierderile depesc capacitatea de absorbie a
fierului din diet
Cauze: pierderi de snge, sarcin, perioada de cretere, aport inadecvat de fier prin diet
Fierul este mobilizat din depozitele de fier, i, atta timp ct exist depozite de fier ce pot
fi mobilizate, sideremia i capacitatea total de legare a fierului rmn n limite normale.
2. Deficit de fier: depozitele de fier scad, determinnd scderea: sideremiei i feritinei
serice.
3. Anemia microcitar i hipocrom
Cnd saturaia transferinei scade la 15-20%, sinteza hemoglobinei este afectat i apare
microcitoz (reducerea volumului eritrocitar mediu) i hipocromie (reducerea
hemoglobinei eritrocitare medii).
- la valori ale Hb: 10-13 g/dl: mduva este hipoproliferativ
- la valori ale Hb: 7-8 g/dl: apare hiperplazia eritroid a mduvei
Microcitoza i hipocromia se nsoesc de anizocitoz (eritrocite de dimensiuni inegale pe
frotiul de snge periferic) i poikilocitoz (eritrocite de forme anormale).
Anemia determin hipoxie, ceea ce stimuleaz eliberarea de eritropoietin din rinichi
pentru a stimula mduva s produc eritrocite. Nivelul hemoglobinei nu poate ns s
creasc datorit deficitului de fier. n schimb crete numrul trombocitelor.
Manifestarile clinice ale anemiei feriprive sunt:
-Simptome clinice nespecifice, datorate scderii capacitii de transport a oxigenului: ca
paloarea mucoaselor i a tegumentelor, dispnee, tahicardie, fatigabilitate, scderea

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


toleranei la efort i la frig. Paloarea tegumentar se datoreaz i vasoconstriciei ce
afecteaz vasele superficiale, deviind sngele spre structurile vitale. Iritabilitatea apare ca
rspuns al sistemului nervos central la hipoxie.
O anemie moderat (Hb<10 g%) poate exacerba simptomele unei ischemii miocardice
sau afeciuni respiratorii.
- Modificri structurale i funcionale n esuturile epiteliale explic reducerea regenerarii
celulelor epiteliale, inflamarea si ulcerarea tractului digestiv. Apare:
- Stomatita angular: comisuri bucale uscate i dureroase
- Glosita cu papile linguale atrofiate; durere, roea, arsur; aspect fisurat al limbii;
modificri reversibile la 1-2 sptmni de la nceperea tratamentului cu fier
- Sindromul Plummer-Vinson (datorit degenerrii musculaturii esofagului cu stenoze
esofagiene): disfagie cu atrofia mucoasei orale (disfagia sideropenic)
- Atrofia gastric cu aclorhidrie
- Unghii subiri, friabile, concave
Tratamentul presupune: gsirea i eliminarea cauzei i administrarea de fier.
Criza reticulocitar este un indicator al rspunsului la tratament i apare la 7-10 zile de la
nceperea tratamentului cu Fe.

Anemia sideroblastic
Definitie: Anemia sideroblastic este o anemie hipocrom, microcitar cu depozitele
de Fe suprancrcate.
Cauza: alterarea incorporrii Fe n hem (n protoporfirin)
Caracteristici:
-n mduv: se constat:
-creterea numrului sideroblatilor cu apariia sideroblatilor inelari
-depozite patologice (mitocondriale) de fier sub forma de hemosiderin
-hiperplazie medular pe seria roie
-n sngele periferic: crete feritina seric, crete sideremia > 190 g%, crete saturaia
transferinei pn aproape de 100%.
Pot apare depozite patologice de fier n organe (ficat determinnd hepatomegalie, cord
determinnd tulburri de ritm, pancreas, splin, tegumente).
Clasificare:
I. Anemii sideroblastice primare sunt rare, determinate genetic: X lincat/ autosomal
recesiv.
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBIL se datoreaz unui deficit de Alanin sintetaz
(ALA-sintetaz) i rspunde la tratamentul cu vitamina B6.
2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBIL se datoreaz unui deficit de
coproporfirinoxidaz. Nu rspunde la tratamentul cu vitamina B6.
II. Anemii sideroblastice secundare apar prin inhibiia enzimelor din sinteza hemului
n: inflamaii cronice, stri canceroase sau preleucemice, alcoolism cronic, intoxicaie cu
plumb, zinc, dup medicamente: tuberculostatice, antibiotice, antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS).

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014

Anemii prin alterarea sintezei de ADN


Definitie: Alterarea sintezei de ADN determin anemii normocrome, macrocitare,
megaloblastice.
Cauza: este carena de acid folic i vitamin B12 (viatmina B12 i acidul folic sunt
necesari sintezei de ADN).
Consecine:
-diviziunea celular este ncetinit
- maturarea citoplasmei este normal
-apare un asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic, cu celule mari cu raport
ARN/ADN crescut.
- sunt afectate celulele cu rat mare de multiplicare (din mduva hematogen i mucoasa
epiteliului digestiv).

Anemia prin caren de vitamin B12


Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)
Surs: principala surs de vitamin B12 sunt alimentele de origine animal
Necesar: este de 2,5 g/zi
Absorbie: se realizeaz n urmtoarele etape:
n cursul digestiei gastrice, vitamina B12 este eliberat din alimente sub efectul
aciditii gastrice i se fixeaz pe o glicoprotein numit factor R
complexul vitamina B12 factor R este degradat n duoden unde vitamina B12 se
fixeaz pe factorul intrinsec (FI, o glicoprotein secretat de celulele parietale
gastrice)
complexul B12 FI se fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde
vitamina B12 se absoarbe.
Transport n plasm: se realizeaz de ctre transcobalaminele I i II
Depozitele: exist depozite de 2 mg de vitamin B12 n ficat, suficiente pentru 3-6 ani n
cazul sistrii aportului exogen
Rol: vitamina B12 are dou forme active:
Metilcobalamina
Adenozilcobalamina
Cauzele anemiei:
-Caren alimentar: scderea aportului n alimentaia strict vegetarian
-Tulburri de absorbie:
lipsa F.I. (anemia pernicioas, rezecii gastrice, cancer gastric)
afeciuni ale ileonului terminal:
- ileita regional (boala Crohn)
- rezecii intestinale
- absena congenital a receptorilor ileali
competiie pentru vitamina B12 cu gazda n:
- sindromul de ans oarb (cu staz i proliferare bacterian)
- infestare teniazic
- botriocefaloz

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


tuberculostatice
- Creterea necesarului n: sarcin, cancere (de aceea este contraindicat administrarea
vitaminei B12 la pacienii canceroi), tireotoxicoz
Metilcobalamina intervine n metabolismul acidului folic prin conversia homocisteinei n
metionin. Deficitul acestei reacii blocheaz formarea tetrametilhidofolatului (forma de
depozit); folatul difuzeaz din celule rezultnd caren celular de folat.

Anemia pernicioas Addison Biermer


Este cea mai frecvent anemie megaloblastic prin caren de vitamina B12.
Cauza: este deficitul congenital/dobandit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: n patogeneza anemiei pernicioase intervin:
scderea absorbiei vitaminei B12 datorit lipsei FI
atrofia mucoasei gastrice prin mecanism autoimun, al crui rol este sugerat de:
prezena anticorpilor anticelule parietale gastrice
prezena anticorpilor antifactor intrinsec
asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto)
efectul favorabil al terapiei imunosupresoare cu corticoizi
Manifestrile clinice sunt consecinta:
Deficitului de metilcobalamin
Deficitul de adenozilcobalamin
Deficitul de metilcobalamin determin: tulburri hematologice i digestive
1. Tulburrile hematologice afecteaz toate seriile.
a) Seria eritrocitar
-la nivel medular se constat: hiperplazia seriei roii (30-50% din elementele medulare)
i eritropoieza megaloblastic.
-n sngele periferic:
-anemie normocroma macrocitar (macrocite cu DEM 8-12 ) i megalocitar
(megalocite cu DEM > 12 ) sever
-anizo-poikilocitoza, macro-ovalocite
b) Seria leucocitar
-la nivel medular se observ metamielocite gigante.
-n sngele periferic apare: leucopenie i de granulocite hipersegmentate (datorit
sintezei ADN anormale).
c)Seria trombocitar
-la nivel medular se observ megacariocite gigante care se divid patologic.
-n sngele periferic este prezent trombocitopenia i trombocite cu forme bizare
2. Tulburrile digestive prezente la pacienii cu anemie pernicioas sunt:
atrofia mucoasei digestive:
- linguale (glosita Hunter): cu papile linguale absente
- gastrice (prin mecanism autoimun): gastrit cronic atrofic
- intestinale

achilie gastric cu aclorhidrie histamino rezistent

inciden crescut a cancerului gastric

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014

Testul Schilling este util n diagnosticul anemiei pernicoase i evideniaz deficitul de


absorbie al vitaminei B12 datorit deficitului de factor intrinsec.
Deficitul de adenozilcobalamin determin tulburri nervoase, demonstrnd caracterul
sistemic al afeciunii.
3. Tulburri nervoase: se manifest ca:
Leziuni ale cordoanelor medulare dorsale i laterale: pierderea echilibrului i
coordonrii
Leziuni ale nervilor periferici datorit alterrii sintezei de mielin i
degenerescenei axonale (degenerare distal a mielinei i cilindrului axonal).
Determin parestezii, senzie de arsur, furnicturi, prin afectarea mielinei nervilor
senzitivi.
Simptomele neurologice pot apare i n absena tulburrilor hematologice.
Tratament: Se impune administrarea vitaminei B12 injectabil toat viaa. Criza
reticulocitar apare la 7-10 zile de la instituirea tratamentului.

Anemia prin caren de acid folic


Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)
Aport: este asigurat prin alimente de origine vegetal, sub form de poliglutamat
Necesarul este de: 50 g /zi
Absorbia se realizeaz n jejunul proximal sub form de monoglutamat
Transport n plasm se realizeaz sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
Depozitele existente n organism sunt de 10-20 mg, n ficat sub form de poliglutamat,
suficiente pentru 4 luni n cazul sistrii aportului
Rolul acidului folic: intervine n sinteza de: timidina, metionin (din homocistein n
prezena vitaminei B12 ca i cofactor), purine.
Definiia anemiilor prin caren de acid folic: anemii normocrome macrocitare, dar cu
absena tulburrilor nervoase.
Cauzele sunt reprezentate de:
-carene alimentare:
- alcoolismul cronic cu malnutriie (VEM este considerat, din acest motiv, un indice al
consumului de alcool)
- diete deficitare n vegetale i ficat
-malabsorbia intestinal
- afeciuni intestinale (enteropatia glutenic)
- medicamente: anticonvulsivante, barbiturice, trimetoprin, contraceptive orale
- interferarea metabolismului folatului:
- alcoolismul cronic
- carena de vitamina C (necesar n reducerea acidului folic n forma sa activ de
tetrahidofolat: TH4)
- terapia anticanceroas (Metotrexat, Ciclofosfamid antagoniti ai acidului folic care
inhib dihidrofolat reductaza)

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


-creterea necesarului de acid folic (n sarcin, la copii cu cretere rapid, anemie
hemolitic, afeciuni cutanate exfoliative)
Manifestrile sunt similare celor descrise la anemia pernicias:
Sindrom hematologic
Sindrom digestiv
NU sindrom nervos
Pentru diagnostic sunt utile i: dozarea acidului folic i testul de ncrcare cu HYS
(histidin). Se determin eliminarea de acid formimino-glutamic (ac. FIMG), care
va fi crescut n carena de acid folic.
HYS ac. FIMG GLU
Ac. folic
Tratamentul const n administrarea de preparate orale de acid folic.

Anemii prin deficit medular primar


Anemiile prin deficit medular primar sunt: anemia aplastic i mieloftizic. Se
caracterizeaz amndou prin prezena pancitopeniei n sngele periferic i a unui numr
redus de reticulocite..

Anemia APLASTIC
Caracteristici: lezarea celulei STEM pluripotente determin:
-hipoplazia medular sever a seriei roii, mieloide i trombocitare
-substituirea progresiv a mduvei hematogene cu esut adipos
-pancitopenie n sngele periferic
Cauze:
-Primare: cazuri sunt idiopatice i apar la tineri
-Secundare: datorate: intoxicaiilor cu benzen, compui de arsen, expunerii la radiaii
ionizante, medicamentelor: fenitoin, cloramfenicol, antineoplazice de tip metotrexat (prin
mecanism idiosincrazic), infeciilor: hepatita C.

Anemia MIELOFTIZIC
Caracteristic anemiei mieloftizice este: infiltrarea mduvei hematogene cu esut
tumoral sau granulomatos sau fibroza medular.
Cauzele sunt reprezentate de: leucemii i limfoame, metastaze carcinomatoase (n cancer
de sn, prostat, plmn, tiroid), TBC avansat.
Manifestri: pancitopenie; numrul de leucocite poate fi crescut.

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014

Anemii prin deficit medular secundar


n aceast categorie sunt incluse:
1. Anemia din INFECIILE CRONICE
Mecanismele implicate n apariia lor sunt:
-activarea macrofagelor sistemului reticuloendotelial (SRE) cu reducerea duratei de via
a eritrocitelor (hemoliza precoce)
-sechestrarea Fe n SRE, astfel c Fe NU poate fi utilizat n hematopoiez (dar nici
germenii care au provocat infecia nu l pot utiliza)
-scderea secreiei de eritropoetin.
n acest tip de anemie, feritina seric este crescut, ca reactant de faz acut. Feritina
leag fierul, acesta neputnd fi utilizat de germenii microbieni.
2. Anemia din IRC (insuficiena renal cronic) (stadiul terminal de uremie cronic)
poate fi sever (cu o Hb de 5-10 g%)
Mecanismele care intervin n apariia sa sunt:
-scderea secreiei de eritropoietin prin reducerea parenchimului renal
-componenta hemolitic: datorit unor defecte n untul pentozofosfailor
-inhibiie medular datorit toxinelor uremice.
3. Anemia din AFECIUNILE HEPATICE CRONICE (ciroz)
Mecanismele implicate n apariia anemiei la pacienii cu hepatopatii cronice sunt :
- alcoolismul cronic, frecvent implicat n patogenia hepatopatiilor cronice, determin:
caren de acid folic, deprimarea eritropoiezei
- hemoragii gastrointestinale (gastrita acut alcoolic, varice esofagiene)
- hipersplenism cu scurtarea duratei de via a eritrocitelor
- hemoliz prin apariia acantocitelor.
4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)
Mecanism: anemia apare prin scderea necesarului de O2 datorit reducerii
metabolismului energetic n aceste stri hipometabolice.

Anemii hemolitice
Anemiile hemolitice se caracterizeaz prin:
-distrugerea prematur a eritrocitelor (scderea duratei medii de via a eritrocitelor sub
120 de zile)
-creterea eritropoiezei medulare
-creterea numrului de reticulocite.
Clasificare dup sediul hemolizei:
Hemoliza intravascular se caracterizeaz prin:
-reducerea haptoglobinei care leag Hb liber

10

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


-hemoglobinemie (hemoglobin liber n plasm); hemoglobinurie (Hb liber n urin).
Legarea de albumin a hemului oxidat duce la formarea de methemalbumin.
Hemoliza extravascular se desfoar la nivelul macrofagelor sistemului
reticuloendotelial, care distruge eritrocitele anormale, i se caracterizeaz prin:
-creterea BI (bilirubinei indirecte), urobilinogenului n urin, pleiocromia materiilor
fecale
-creterea LDH datorit lizei eritrocitare
Distrugerea eritrocitelor este realizat de ctre macrofagele din splin, ficat, mduv.
Reticulocitoza i hiperplazia medular compensatorie a seriei roii sunt caracteristice
tuturor anemiilor hemolitice.
Tabelul 2. Anemiile hemolitice: mecanisme, cauze, manifestri
Tipul anemiei

Mecanism

Cauze

Manifestri

Acantocitoza

Defect al membranei
eritrocitare; exces de
colesterol; creterea
rigiditii eritrocitare

Ciroza alcoolic
Afeciuni
hepatice severe

Hemoliz
extravascular
Eritrocite cu
spiculi

Microsferocitoz
ereditar

Defect de sintez a
proteinelor
citoscheletului
(reducerea suprafeei
membranare, reducerea
rezistenei osmotice);
alterarea permeabilitii
ionice membranare
(intrarea Na n celul,
hemoliz)

Afeciune
ereditar

Hemoliz
extravascular
Eritrocite de
dimensiuni mici,
sferice

Deficitul de
piruvatkinaz

Reducerea sintezei
ATP ; eritrocite rigide

Defect al
glicolizei
anaerobe

Hemoliz
extravascular

Deficitul de
glucoz-6-fosfat
dehidrogenaz

Reducerea proteciei
antioxidante

Defect n untul
pentozofosfailor

Crizte de hemoliz
extravascular
declanate de:
medicamente
oxidante, infecii
virale, infecii
dentare

11

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014

Hemoglobinoza
S, siclemia,
anemia
drepanocitar

Prezena hemoglobinei
S, siclizarea eritrocitelor

Substituia
acidului
glutamic cu
valina n poziia
6 a lanului beta
globinic

Alfa Talasemia

Deleia genelor ce
codific sinteza
lanurilor alfa globinice

Purttori
asimptomatici
Anemie uoar,
hipocrom,
microcitar
Anemie hemolitic
sever

Beta Talasemia

Deleia genelor ce
codific sinteza
lanurilor beta globinice

Anemie
microcitar uoar
sau sever

Imunohemolitic

Formare de anticorpi
antieritrocitari: la cald, la
rece, induse de
medicamente

Leucemii,
limfoame, LES,
afeciuni virale,
medicamente

Anemie cronic
Ocluzia vaselor
mici

Hemoliz
intravascular
Testul Coombs
direct, indirect

Anemiile prin deficit de Glucozo-6 fosfatdehidrogenaza


- Sunt anemii HEMOLITICE prin defecte enzimatice ale untului pentozofosfailor
- Consecine: scderea glutationului redus scade protecia antioxidant a eritrocitului.
Hematiile devin astfel mai vulnerabile la oxidani i apar crize de hemoliz cu icter i
febr, declanate de infecii virale sau medicamente oxidante: acidul acetilsalicilic,
fenacetina (analgezice), sulfamide, acidul ascorbic, vitamina K, penicilina, streptomicina.
Infeciile dentare pot accentua hemoliza.

Hemoglobinopatii calitative
Mecanismul este reprezentat de: alterarea secvenei de aminoacizi la nivelul lanurilor
globinice (prin substituirea unui AA cu altul).
n aceast categorie sunt incluse:
1. Methemoglobinemia ereditar transmis autozomal dominant, letal la homozigoi.
Mecanismul este reprezentat de substituirea HYS cu TYR, ceea ce determin trecerea
Fe++ heminic n Fe 3+, care nu poate lega oxigenul. Apare astfel o anemie funcional.
Pacienii prezint dispnee, cianoz i snge de culoare nchis (rou nchis, ciocolatiu;
culoarea sngelui nu se modific prin aport de oxigen). Methemoglobinemia poate apare
i secundar administrrii unor medicamente (oxidante: antibiotice, anestezice locale
(prilocain), metoclopramid, nitrai) sau ingestiei de ap.
2. Hemoglobine cu afinitate crescut pentru O2
12

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014

3. Hemoglobine cu afinitate sczut pentru O2


4. Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar)
Mecanism: substituirea acidului glutamic cu valina n poziia 6 a lanului , rezultnd
hemoglobina S (HbS)
Efecte: Se formeaz agregate de 6 eritrocite dispuse sub form de bastonae n condiii
de hipoxie, iar eritrocitele iau form de secer (siclizare). Eritrocite n form de secer
sunt rigide, obstrueaz vasele microcirculaiei, determinnd infarcte tisulare i sunt
hemolizate de splin. Siclizarea este reversibil prin creterea presiunii pariale a
oxigenului (PaO2) i este agravat de prezena acidozei.
Datorit obstruciei microcirculaiei, apar crize vaso-ocluzive: dactilit (hand-foot
syndrome), la nivel osos, n articulaii, plmn, abdomen, necroz ischemic a
mandibulei, accident vascular cerebral.
Implicaiile siclemiei pentru medicina dentar:
- Se pune problema dac afeciunea este stabilizat
- Pot apare evenimente vaso-ocluzive, cu necroz ischemic a mandibulei.
- Hiperplazia seriei roii poate afecta aspectul trabecular al osului (radiografia dentar). - Msuri profilactice:
- antibiotice nainte de procedurile chirurgicale
- evitarea infeciilor orale
- SaO2 > 95% (pulsoximetru)
- anestezice FR epinefrin
- evitarea: salicilailor (controlul durerii cu codein sau acetaminofen); barbituricelor
(sedare cu diazepam)

Hemoglobinopatii cantitative = TALASEMIILE


Mecanismul apariiei talasemiilor este deficitul parial sau total de sintez a lanurilor
sau globinice.

Beta talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lanurilor (de pe cromozomul 11)
Pot apare urmtoarele mutaii genetice:
Beta talasemia minor: apare ca defect heterozigot, determinnd anemie uoar
microcitar, asimptomatic clinic, asociat cu creterea HbA2.
Beta talasemia major (Anemia Cooley) : este defectul homozigot ce produce o
anemie sever hipocrom i microcitar, cu splenomegalie. Datorit transfuziilor repetate,
depozitele de fier vor fi suprancrcate i pot apare depozite patologice de fier n miocard
i ficat. Se asociaz cu ngroarea oaselor craniene i fracturi pe os patologic datorit
expansiunii mduvei osoase.
Implicaiile beta-talasemiei pentru medicina dentar:
- expansiunea maxilarului superior determin un aspect particular (chipmunk facies), cu
malocluzie
- mandibula este lrgit
- gingia este pal la Hb<8g/dl; tinde spre o culoare nchis datorit coninutului crescut de
feritin n snge (n urma transfuziilor)

13

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


- tratament dentar trebuie efectuat dup transfuzii
- NU este indicat tratament dentar la Hb<10g/dl;
- administrare profilactic de antibiotice dac pacientul a fost supus splenectomiei
- se recomand anestezie local i tratament ortodontic
- risc crescut de infecie cu virusul hepatitei B, C, HIV datorit transfuziilor
Anemiile n medicina dentar:
- la valori ale Hb > 11 g/dl, pacienii sunt asimptomatici; pacieni instabili: cu Hb < 11
g/dl, care dispneizeaz, SaO2 < 91%
- risc crescut de periodontit
- vindecare dificil a plgilor
- se recomand anestezie local
- candidoza poate fi agravat de anemie

POLICITEMII
Definiie: Policitemiile sunt stri patologice caracterizate prin:
-creterea numrului eritrocitelor circulante
-creterea hematocritului > 45% la femei i > 48% la brbai.
Clasificare:
-Policitemiile (eritrocitoze) relative: creterea Ht pe fondul reducerii volemiei,
numrul de eritrocite fiind NORMAL; asociate cu depletie de volum: diureza excesiv,
arsuri severe, diaree profuz.
-Policitemiile (eritrocitoze) absolute: creterea Ht determinat de creterea absolut a
numrului de eritrocite.
Consecinte fiziopatologice ale creterii hematocritului :
-creterea vscozitii sanguine, ceea ce favorizeaz apariia accidentelor tromboembolice
-reducerea perfuziei tisulare i a ofertei tisulare de O2

Policitemiile absolute
Cauze:
1. Policitemia primara (policitemia vera) cu eritropoietin plasmatic redus
2. Policitemia secundar cu eritropoietin plasmatic crescut

POLICITEMIA (RUBRA)VERA
Definiie: Policitemai vera este o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel
medular, cu nivel seric al eritropoietinei redus.
Etiologie: este neelucidat
Mecanism: Policitemia vera este o afeciune monoclonal a celulei stem pluripotente ce
determin:
-proliferare medular excesiv a precursorilor seriei roii
14

Medicin Dentar, Curs Fiziopatologie, 21.03.2014


-leucocitoz i trombocitoz secundare.
Policitemia vera este ncadrata n sindromul mieloproliferativ cronic alturi de:
trombocitemia hemoragic, leucemia mieloid cronic.
Manifestri :
Fiziopatologie: creterea numrului de eritrocite mpreun cu creterea hematocritului
determin creterea volumului i a vscozitii sngelui cu:
-creterea riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)
-creterea TA.
Clinic: Pacienii cu policitemia vera prezint: pletor: roeaa tegumentelor i mucoaselor
(oamenii roii), hepatosplenomegalie, cefalee, vertij, tulburri de vedere, prurit intens,
dureros, exacerbat de cldur, rezistent la antihistaminice (datorit acumulrii cutanate a
mastocitelor).
Paraclinic la aceti pacieni se constat:
-reducerea nivelului seric al eritropoietinei i a excreiei sale urinare
-creterea concentraiei serice a vitaminei B12 i a transcobalaminei II.

POLICITEMIILE SECUNDARE
Definiie: Policitemiile secundare sunt proliferri ale seriei eritrocitare, n care nivelul
seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut.
Cauze: Policitemie secundar poate apare prin:
1. Creterea fiziologic a eritropoietinei ca rspuns la hipoxie:
-activitatea la altitudine crescut (reducerea presiunii pariale a O2)
-fumatul
-afeciunile cardiopulmonare nsoite de hipoxie cronic: BPOC cu CPC, ICC,
cardiopatiile congenitale cu unt dr-stg (cianogene)
-hemoglobinozele calitative: methemoglobinemia, carboxihemoglobinemia, Hb cu
afinitate scazuta/crescuta pentru oxigen
2. Creterea ne-fiziologic a eritropoietinei este de origine tumoral. Poate apare n:
tumori renale (90%), hepatice (hepatom), tumori din sfera genital (carcinom ovarian,
leiomiom uterin).

15