ANEMIA FERIPRIVĂ

Anemia este definită prin scăderea hemoglobinei (Hb) în sânge sub nivelul de referință pentru vârsta și sexul individului;
de cele mai multe ori este o afectiune secundară, motiv pentru care trebuie întotdeauna investigată cauza apariției acesteia.
Deficitul de fier (Fe) apare atunci când aportul si absorbția de Fe sunt insuficiente pentru a reface pierderile organismului.
Epuizarea rezervelor de Fe determină scăderea Hb şi aparitia anemiei feriprive (AF).
Modificările concentrației de hemoglobină pot apărea ca urmare a modificărilor volumului plasmatic:

Cel mai frecvent, anemia microcitară si hipocromă apare secundar carenței de fier, fiind cea mai frecventă cauză de anemie la
1
nivel global, afectând 30% din populația lumii.
 I. Metabolismul FE :
A. Distribuţia FE :
Compuşii Fe sunt prezenţi în toate celulele şi în plasmă.
Se găsesc în fracţiunea hem a unor proteine (Hb, Mb).
Legati de o proteină (transferină, feritină, hemosiderină).
< 0,2% se află în plasmă, sub formă de transferină (Tf), proteina de transport a Fe, 70% din Fe - în proteinele care conţin
hemul.
Hb conţine 67% din cantitatea totală de Fe din organism.
Mb conţine 3%, proteinele care conţin hemul: (citocromii, catalaza, peroxidaza) până la < 1%.
Restul de Fe este stocat sub două forme: feritină si hemosiderină.
Feritina, forma de depozit a Fe, reprezintă Fe disponibil pentru utilizare de către organism.
Are un înveliş proteic şi un miez cu 4500 de atomi de Fe.
Hemosiderina conține agregate de feritină care au pierdut partial învelişul proteic.
Este o formă puţin accesibilă şi solubilă a depozitului de Fe.

2
 B. Prezentare generală :

Fe este folosit în principal pentru sinteza Hb.

Fe seric este de aprox. 13-32 μmol/L
Este transportat prin plasmă legat de transferină.
Cea mai mare parte provine din distrugerea zilnica a 20 ml de eritrocite (E), care eliberează 20 mg de Fe.
5 mg provin din depozitele de Fe şi din absorbţia gastro-intestinală (GI).
Fe plasmatic este rapid preluat de țesutul eritropoietic din măduva osoasă (MO).
Hepcidina - reglează absorbția Fe (peptidă de 25 aminoacizi sintetizată în ficat)
- acționează prin reglarea activității proteinei care exportă Fe, feroportina, legându-se de aceasta, provocând
internalizarea și degradarea ei și scăderea efluxului de fier din țesuturile care îl exportă în plasmă.
- valori crescute (apar în stări de inflamație) stimulate de prezența citokinelor inflamatorii, ex. IL6, vor distruge
feroportina, limitând absorbția Fe.
- nivelurile scăzute de hepcidină (anemie, depozite scăzute de fier, hipoxie) vor stimula absorbția acestuia.
3
 C.Ciclul Fe :
Absorbţia Fe :
Cantitatea de Fe din dieta zilnică este de 15-20 mg/zi, doar 10% este absorbită , poate fi crescută la 20-30% în deficiența
de fier si sarcină.
Fe organic se absoarbe la nivelul intestinului (duoden).
Fe anorganic este mai slab absorbit.
Înainte de a fi absorbit, Fe feric (Fe 3+) este redus la Fe feros (Fe 2+).
Fe anorganic se leagă de alimente bogate în fitaţi şi fosfaţi .
Gradul de absorbţie al Fe este afectat de depozitele de Fe.
Cu cât este mai mare deficitul de Fe, cu atât creşte absorbţia Fe.
Activitatea eritropoietică crescută (anemii hemolitice), creşte absorbţia de Fe.

4
A. Reglarea absorbției fierului intestinal
B. Celulele de la nivelul criptelor duodenale 5
C. Celula apicală
FA CTO RI I CA RE I N F L U E N Ț E AZ Ă A BS O RB Ț I A
F I E RU L U I

6
 ● Folosirea Fe de către celule :
Fe legat de transferină (Tf) este eliberat către E şi se leagă de receptorii specifici ai transferinei (TfRs).
Complexul este internalizat, Fe este eliberat în citosol şi Tf înapoiată în plasmă.
Majoritatea Fe (80-90%) este folosit pentru Hb, mioglobină şi citocromi.
O mică parte este folosită pentru enzimele non-heminice si stocat ca şi feritin.
Fe non-heminic se găsește în cereale și legume, iar Fe heminic în carnea roșie sau organe, cel din urmă fiind mai
bine și mai rapid absorbit.
● Pierdere/eliminare a Fe :
Nu există un mecanism fiziologic prin care Fe este eliminat din organism.
Se pierde prin degradarea celulelor (celulele epiteliale de la nivelul GI, tegumentului, tubilor urinari şi
menstruaţie).
Zilnic se pierd 0,5–1,0 mg de Fe prin materiile fecale, urină și transpirație, femeile pierd la menstruatie 30–40mL de
sânge pe lună, o medie de aproximativ 0,5–0,7 mg Fe/zi.

7
 II.Epuizarea rezervelor, deficitul de Fe şi AF :

Se deosebesc trei stadii până la epuizarea Fe din organsim:

Stadiul 1: Pierderea de fier depășește fierul de depozit medular, însa Hb și fierul circulant răman normale.
Pe măsură ce fierul de depozit scade, apare o creștere compensatorie a transferinei, deci a CTLF.
Stadiul 2: Fierul devine insuficient măduvei eritroide și prin urmare deși CTLF crește, concentrația serică a fierului scade, ceea
ce determină o eritropoieză ineficientă progresivă.
Pana la un punct Hb este înca normală.
Stadiul 3: Instalarea anemiei cu eritrocite și indici aparent normali.
Stadiul 4: Apare microcitoza și hipocromia.
Stadiul 5: Epuizarea fierului din țesuturi duce la apariția semnelor și simptomelor de carență marțială generalizată.

8
 III.Prelevanţa deficitului de Fe :
AF este cea mai obişnuită boală hematologică la nivel mondial, afectează mai frecvent copiii şcolari si preşcolari,
femeile în perioada de fertilitate, vârstnicii.

IV. Cauze ale deficitului de fier :

A. Cauze gastrointestinale ale deficitului de Fe :

Pierderile de sânge de la nivel GI se iau în considerare la bărbații cu deficit de Fe şi la femeile la menopauză.
Colonoscopia, gastroscopia sunt investigaţiile de început, daca sunt negative, se indica endoscopie cu video-capsulă.
Deficitul de Fe este mai frecvent la vegetarieni.

9
Cauze de sângerare GI:
1.Esofagite
2.Varice
3.Ulcere
4.Gastrite
5.Ectazia vasculară gastrică antrală (sindrom GAVE)
6.Malformaţii arterio-venoase
7.Polipi
8.Tumori
9.Boală inflamatorie intestinală
10.Infecţii parazitare
11.Diverticul Meckel
12.Enteropatia indusă de lapte (la copii)

10
 ALTE CAUZE ALE DEFICITULUI DE FIER

1.Ginecologice 7.Sângerarea autoindusă (auto-flebotomie)

2.Alăptarea 8.Hemosideroza pulmonară
3.Neoplasme ale vezicii urinare 9.Telangiectazia hemoragică ereditară
4.Epistaxis 10.Post-gastrectomie
5.Donarea de sânge
11.Anemia alergătorilor
6.Hemoglobinuria
12.Pierderea de Fe prin urină în caz de hemoliză intravasculară cronică

11
B. Cauze ale deficienţei de Fe la femeile aflate în perioada fertilă :

Pierderea lunară la menstruație la femeile sănătoase variază între 10-180mL.

Necesarul de Fe în timpul sarcinii 1-2 mg/zi.
Cantitatea maximă de Fe intr-o dietă normală (20 mg/zi) poate înlocui Fe din 60 ml sânge menstrual.
Pierderi de Fe în timpul sarcinii și la naștere, cu fiecare sarcină, se pierde 500-700mg de Fe; 250 mg acumulează
fătul, restul se pierde prin placentă şi hemoragie.
Femeile însărcinate au nevoie de Fe suplimentar 20-30 mg / zi, necesar şi în timpul alăptării.
Copilul în creștere are nevoie de 0,6 mg/zi de Fe, care nu poate fi furnizat doar de laptele matern.

12
 TABLOU CLINIC : pacienţii pot fi asimptomatici sau prezintă semne / simptome de anemie.
Simptome - astenie
-fatigabilitate
-dispnee de efort
-lipotimie
-palpitaţii
-vertij
-cefalee
Semne - paloare, tahicardie, suflu sistolic, insuficiență cardiacă.
Caracteristici clinice cunoscute ale deficitului de fier:
-unghii fragile
-unghii cu formă concavă (koilonichia)
-atrofierea papilelor linguale
-stomatită angulară
-păr fragil 13

-sindrom de disfagie și glosită (sindromul Plummer–Vinson sau Paterson–Brown–Kelly)

 Diagnosticul de anemie prin carență de fier se bazează pe :
- istoricul clinic
- alimentație
- auto-medicație cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS; pot duce la sângerare gastro-intestinală)
- prezența sângelui în materiile fecale (care poate semnala prezența hemoroizilor sau a unui carcinom al
intestinului inferior).
La femei - anamneză atentă cu privire la :
- durata menstruațiilor,
- apariția cheagurilor și la numărul de absorbante sau tampoane sanitare utilizate (3–5 /zi este normal)

14
Semne / simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe asupra ţesuturilor :

1. Glosită (limba roșie, netedă, lucioasă, cu atrofia papilelor).

2. Cheilită unghiulară (ulceraţii, fisuri la colțurile gurii).
3. Modificări şi stricturi esofagiane (la joncţiunea dintre hipofaringe şi esofag).
4. Coilonichie (unghiile sunt concave în loc de convexe).
5. Sclerotica albastră.
6. Atrofie gastrică.
7. Pica (consumul obsesiv de substanţe fără valoare nutritivă; gheață, amidon).
8. Sindromul picioarelor neliniştite-incidenţă mare la cei cu deficit de Fe.
9. Trombocitoza din motive inexplicabile.
10.La copii, afectare psihomotorie şi dezvoltare mintală anormala.

15
INVESTIGAȚII :
● Hemoleucograma :
- Primul semn este creşterea RDW-ului, urmată de scăderea VEM, anemia apare ulterior.
- Celulele roșii :-microcitare - VEM <80 fL
-hipocrome - HEM <27 pg.
- Trombocitele pot fi crescute.
● Frotiu de sânge periferic: - descrie microcitoză, hipocromie
- poikilocitoză (variație a formei eritrocitelor)
- anizocitoză (variație a mărimii eritrocitelor)

16
 Evaluarea statusului marţial :
●Nivelul seric al Fe scade (sub19%), creşte CTLF, iar depozitele de Fe din organism sunt epuizate.
●Saturaţia transferinei <10%, cu CTLF crescută.
Numărul de receptori ai transferinei eliberați în ser de către eritroblaștii măduvei osoase, cresc în deficitul de fier.
Rezultatele acestui parametru sunt comparabile cu rezultatele obținute în urma aspiratului măduvei osoase.
Această analiză poate contribui la distincția dintre anemia din deficitul de fier și cea din bolile cronice.
● Feritina serică : - Reflectă depozitul de Fe al organismului, în deficitul de fier simplu, o feritină serică scăzută
confirmă diagnosticul.
-Valorile normale : 30–300 microg/L (11,6–144 nmol/L) la bărbați
15–200 microg/L (5,8–96 nmol/L) la femei
- Este un reactant de fază acută, nivelul ei crește în prezența bolilor inflamatorii, maligne sau în
prezența leziunilor hepatice (hepatita) si boli rare –hemofagocitoza limfohistiocitară

● Aspirat medular / Biopsia osteomedulară :

Confirmă diagnosticul- demonstrează lipsa Fe intracelular în normoblaștii din MO. 17
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL :

Prezența anemiei cu microcitoză și hipocromie nu indică neapărat un deficit de fier.

Alte cauze frecvente sunt talasemia, anemia sideroblastică și anemia din bolile cronice, în aceste tulburări depozitele
de fier fiind normale sau crescute.

18
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL :
● Anemia din bolile cronice :
În condiții inflamatorii, citokinele sechestrează Fe departe de circulaţia sângelui, anumite microorganisme
folosesc Fe ca un factor de creştere.
Aceste citokine cresc producţia unei peptide numită hepcidină.
Hepcidina:
- scade absorbţia Fe din intestin
- reduce exportul Fe din depozitul hepatic
- scade nivelul transferinei şi CTLF.
În anemia din bolile cronice scad nivelele serice de Fe, transferină şi CTLF.
Feritina poate fi normală sau crescută –secundar procesului inflamator.
Pacienții nu răspund la terapia orală cu fier, tratamentul este cel al bolii de bază, deși Fe intravenos poate ajuta.
Terapia cu eritropoietină recombinată este utilizată în anemia din bolile renale și ocazional în bolile inflamatorii
(artrită reumatoidă, boli inflamatorii intestinale). 19
● Alte condiţii microcitare care mimează un deficit de Fe :
Thalasemia (alfa sau beta)- defecte în producția de globină ;
Alte Hb-patii (Hb Lepore, HbC, HbE);
Anemia sideroblastică (dobândită sau moștenită) – prezența sideroblaștilor inelari este
caracteristică, iar acumulările de fier sunt prezente în mitocondriile eritroblaștilor,
secundar sintezei anormale a hemului, formând un inel de granule de
fier în jurul nucleului care poate fi observat cu ajutorul reacției Perls.
Congenitală (X-linkata); defect structural ℘-ALA sintetază, enzimă dependentă de
piridoxină
Dobândite : Sindroame mielodisplazice, leucemia mieloid
Tulburări mieloproliferative
Consum de alcool, Intoxicaţia cu plumb
Deficit de Vitamina B6, Unele medicamente:Izoniazida
Alte afecțiuni: artrita reumatoidă, carcinoame.

20
 TRATAMENT :
Tratamentul deficitului de Fe vizează găsirea şi tratarea cauzelor, ulterior substituţia cu Fe, cu scopul corectării
anemiei si refacerii depozitelor de fier; aceștia își vor crește nivelul de Hb cu aproximativ 10 g/L pe săptămână.
● Substituţia orală:
Cel mai eficient preparat de fier este sulfatul feros - 1 cp de 200 mg furnizează 60 mg de Fe elementar.
La doza standard (200mg de 3x/zi), se asociază Vitamina C pt optimizarea absorbției.
Fe administrat pe cale orală provoacă tulburări GI (greaţă şi constipaţie sau diaree), scaun de culoare neagră .Se
administrează înainte de masă, se creşte treptat doza şi frecvenţa.
Eșecul răspunsului la tratament ridică următoarele suspiciuni:
- hemoragie în curs de desfăşurare
- non-aderența la tratament medical
- malabsorbţie de Fe
- altă cauză a anemiei (deficit de acid folic)
- dg inițial incorect.
După ce nivelul Hb se normalizează, Fe administrat pe cale orală se continuă până la 6 luni pentru refacerea
21
depozitelor de Fe.
 ● Fe parenteral :
Indicații :
- intoleranţă la Fe administrat pe cale orală
- malabsorbție de Fe
-boli cronice
- pierdere de Fe din tractul GI, care nu poate fi menţinută prin substituţie pe cale orală.
- risc semnificativ de anafilaxie şi alte reacţii
Fierul parenteral poate fi administrat prin infuzie lentă intravenoasă sub formă de fier dextran cu greutate moleculară
mică, fier sucroză, carboximaltoză ferică sau izomaltozidă de fier 1000 mg.
Fierul oral se întrerupe în cazul administrării celui parenteral.
● Transfuziile de sânge :
Fiecare unitate de sânge are 1 mg/ml de Fe şi va ridica valoarea Hb cu aproximativ 1 g/dL.
Transfuzia este rezervată în cazul semnelor şi simptomelor clinice cardiovasculare şi a anemiei severe.
22