DEFINIŢI TEMA LECŢIEI

Evoluția sarcinii și nașterii

la gravide cu anemii
 ACTUALITATEA

Afectează 30% din populaţia globului;

aproximativ 1,3 miliarde de locuitori.
Anemia severă (hemoglobina mai mică de 70 g/l)
afectează între 24 şi 76% din femeile însărcinate
în întreaga lume. (PCN)
ACTUALITATEA

 RM 82% - anemii în
sarcină
 15%-75%- anemia
feriprivă
 43%- valori scăzute de
hemoglobină
ACTUALITATEA
  S-a demonstrat că anemia severă (hemoglobina mai mică
de 70 g/l) sporeşte riscul de deces pentru mamă.
 Anemia fiero-deficitară la mamă sporeşte riscul al naşterii
ACTUALITATEA

înainte de termen de două ori (Nivel de evidenţă I, grad

recomandare B).
 Un studiu recent Cochrane a ajuns la concluzia că fierul şi
acidul folic, fiind administrate atât separat, cât şi împreună,
duc la creşterea hemoglobinei la mamă (Nivel de evidenţă
I, grad recomandare B).
 În localităţile unde prevalenţa anemiei este înaltă (mai
mult de 40%) este mai cost-eficient de a trata toate femeile
prin administrarea fierului şi acidului folic, decât de a testa
femeile. Acest lucru este cauzat de faptul că fierul este
foarte ieftin, însă testarea de laborator deseori nu este
disponibilă sau este costisitoare.
Planul
1. Actualitatea temei.
2. Noţiunea de anemia
3. Clasificare anemiilor
4. Condiții pentru deficitul de fier în organism.
5. Anemia prin defictul de fier, evoluția,tabloul clinic,
complicaţiile.
6. Etapele de diagnostic al anemiilor la gravide, principiile
de profilaxie și conduita al anemiilor la gravide.
 REPARTIZAŢI –VĂ ÎN ECHIPE

Explicaţi anatomia Explicaţi anatomia Relataţi funcţiile

uterului placentei placentei
DEFINIŢI NOŢIUNE DE ANEMIE
Anemia este o scădere a numărului
de ---------------------------------sau mai mică decât
cantitatea normală a------------------ în sânge.

----------, definită de OMS afecţiunea în care se

înregistrează un nivel de hemoglobină sub ---------.
Conform OMS praguri de -------------folosite
pentru a determina anemia (1g/L)

---------- este o stare a organismului în care nivelul

------------este mai jos decât nivelul aşteptat în baza
-------, --------- şi vârstei de --------------- în sarcină.
Anemia este o scădere a numărului de
celule rosii din sange sau mai mică decât
cantitatea normală a hemoglobinei în sânge.

Anemia, definită de OMS

afecţiunea în care se
înregistrează un nivel de
hemoglobină sub 110 g/l.
Conform OMS praguri de
Hemoglobina folosite
pentru a determina anemia
(1g/L)
Anemia - este o stare a organismului în care
nivelul hemoglobinei este mai jos decât
nivelul aşteptat în baza vârstei, sexului şi
vârstei de gestaţie în sarcină.

)
 EVOLUȚIA DEFICITULUI DE Fe

Deficit Deficit Anemia

Norma prelatent latent fierodeficitară

Feritina serică

Fierul seric

Conținutul Hb
 Aportul alimentar zilnic absorbit 1-2 mg

La o persoană matură în organism sînt 4-5 g de fier.

 75% se află în hemoglobina eritrocitelor

 3-4% - în mioglobina muşchilor

 15-20% intră în componenţa feritinei şi hemosiderinei

(depozitul de fier)
 se pierde pînă la 1-1,5 mg de fier (pierderile fiziologice ale
fierului) descuamarea tegumentelor, mucoaselor, pierderi
menstruale, urină, transpirații
 se absorb cel mult 2 mg de fier.
Există un echilibru între procesele de pierdere şi
absorbţie a fierului, ce asigură o cantitate
constantă de fier în organism.
 CLASIFICAREA

Anemii prin distrugerea

Anemii prin formare Anemii accelerată a eritrocitelor
insuficientă a eritrocitelor posthemoragice care depăşeşte procesul
de formare a lor

Anemii hemolitice:
•Anemia Fe •anemii dobîndite:
•anemia B12- •anemia hemolitică
deficitară posttransfuzională
•anemia prin •anemia hemolitică
deficit de acid autoimună
•anemii ereditare
folic thalasemia
 CLASIFICAREA

•anemii feriprive
Anemii hemolitice:
•anemii B12-
•anemii dobîndite:
deficitare
•anemia hemolitică
•anemii prin deficit
posttransfuzională
de acid folic
•anemia hemolitică
•Anemii
autoimună
aplastice/metaplastice
•anemii ereditare
•anemii în bolile
thalasemia
cronice
 ANEMIA FERIPRIVĂ (AF)

se caracterizează prin reducerea conţinutului

fierului în serul sangvin, măduva osoasă şi
depouri, în urma cărui fapt este perturbată
sinteza hemoglobinei.
 DEFICITUL DE Fe SE POATE DEZVOLTA ÎN
URMĂTOARELE SITUAŢII
Etiologie
 cerinţele crescute ale organismului în fier, care
depăşesc posibilităţile fiziologice de absorbţie a lui în
tractul digestiv
 la adolescenţi, mai ales fetiţe,
 la femei în timpul gravidităţii şi lactaţiei
 Aport alimentar insuficient de fier
 fumatul
 consum alcool
 DEFICITUL DE Fe SE POATE DEZVOLTA ÎN
URMĂTOARELE SITUAŢII

 pierderile sporite ale fierului

Etiologie
 în timpul menstruaţiei,
 menoragiile, metroragiile.
 hemoragiile cronice mai ales ale tractului
digestiv: gastrita,hemoroizii,

 dereglarea absorbţiei fierului

 enterită cronică, sindromul de malabsorbţie,
 rezecţia vastă a intestinului subţire în partea
proximală,
 rezecţia stomacului după metoda billroth ii).
 DEFICITUL DE Fe SE POATE DEZVOLTA ÎN
URMĂTOARELE SITUAŢII

RELATAȚI
I echipa . Cerinţele crescute ale organismului în
fier, care depăşesc posibilităţile fiziologice de
absorbţie a lui în tractul digestiv

II echipa. Pierderile sporite ale fierului

III echipa. Dereglarea absorbţiei fierului

De ce gravidele sunt predispuse la
anemie?
 CAUZELE AF ÎN SARCINA

 Deficit de fier în raţia alimentară

 Hipervolemia fiziologică cu creşterea
preponderent a plasmei sanguine
(hidremie)
 Hematopoieza la făt cu utilizarea resurselor
plastice materne
 Pierderea fierului în sarcina cauzată de
gestoze precoce, naştere, lactaţie
 CAUZELE AF ÎN SARCINA

 Primipare foarte tinere cu depozite de Fe la

limita;
 Varsaturi prelungite chiar şi dupa trimestrul I;
 Sarcini multiple prea apropiate in timp
 Sarcini anterioare complicate cu spolieri
importante de fier: sarcini cu hemoragii
obstericale severe.
 sarcina gemelară
 utilizarea preparatelor anticonvulsivante
 anomalii placentare
CAUZELE AF ÎN SARCINA

în timpul sarcinii şi lactaţiei

se consumă 800-1200 mg de fier. El se utilizează
pentru creşterea uterului, dezvoltarea fătului,
placentei, o parte de fier se pierde cu hemoragia
fiziologică din timpul naşterii.
După a 12-a săptămână de sarcină este constatată
anemia dacă hemoglobina este mai mică de 110 g/l;
anemia severă este atunci când nivelul
hemoglobinei este mai jos de 70 g/l. (PCN)
 Începînd cu săptămîna a 4-5-
a de viaţă intrauterină
 Din sîngele matern fierul nimereşte în
placentă. Aici el este transformat în
feritină, aceasta trecînd la făt
 2/3 din cantitatea de fier este folosită
pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se
depozitează în ficatul fetal.
 Necesitatea în fier a organismului gravid
creşte în fiecare trimestru în raport cu
starea negravidă.
 Necesitatea de fier la
gravide

 în trimestrul doi este de 4 mg/zi

 în trimestrul trei creşte pînă la 6 mg/zi

 cantitate de fier care nu poate fi
absorbită din produsele alimentare şi
trebuie să fie compensată cu preparate
de fier.
 Necesitatea de fier la
gravide
 Pentru restabilirea cantităţii de fier
consumat în timpul sarcinii şi perioadei de
lactaţie sînt necesari 2,5-3 ani.
 Sarcinile repetate, mai ales cele cu interval
scurt între ele (mai mic de 2 ani), epuizează
la maxim rezervele de fier din organism.
 O parte de gravide pot suferi pînă la
graviditate de una din patologiile
menţionate, care contribuie la dezvoltarea
AF în timpul sarcinii, cînd se asociază şi
cerinţele crescute în fier ale organismului
 Cele mai frecvente complicaţii ale sarcinii
la gravidele care suferă de AF sînt:

 întreruperea sarcinii
 decolarea precoce a placentei normal
inserate
 gestozele tardive (pînă la 50%),
 naşteri premature (pînă la 11-20%),
 moarţea antenatală a fătului (pînă la
3,9%),
 insuficienţa contractilă a uterului
 hemoragii hipotonice în timpul naşterii
(pînă la 10%),si in perioada postpartum
Relatați cele mai frecvente
complicaţii ale sarcinii la
gravidele care suferă de AF
sînt:
 Cele mai frecvente complicaţii ale sarcinii
la gravidele care suferă de AF sînt:
Deficitul de fier în timpul sarcinii are drept consecinţă
şi formarea rezervelor reduse de fier la viitorul copil.
 La copiii născuţi de mame cu anemie feriprivă se
observă o incidenţă mai înaltă a AF, care se răsfrînge
dăunător asupra sănătăţii ulterioare a lor.
 naşterea copiilor imaturi cu greutatea mică a corpului
 hipoxia intrauterină a fătului poate finaliza cu moartea
acestuia în naştere sau în post-partum
 devieri severe în dezvoltarea sistemului imun a fătului
 în perioada neonatală sunt posibile anemia şi infectarea.
 Interogarea gravidelor
 pierderi de sînge în ciclul menstrual (durata,
abundenţa),
 pierderi de sînge în timpul naşterilor
precedente,
 prezenţa altor hemoragii cronice (nazale,
hemoroidale etc).
 Trebuie precizat dacă gravida nu suferă de
patologii ale aparatului digestiv (boală
ulceroasă, colită erozivă sau ulceroasă, polipoză,
etc.) însoţite de hemoragii cronice şi de dereglări
de absorbţie a fierului.
 Are însemnătate şi numărul de gravidităţi.
 Interogarea gravidelor
 La femeile tinere care sînt la prima graviditate
este important de precizat cum a decurs perioada
de adolescenţă (creşterea accelerată, caracterul
alimentaţiei, hemoragii disfuncţionale).
 Este semnificativ şi faptul dacă gravida a fost
anemizată în trecut şi în timpul gravidităţilor
precedente.
 Dacă a fost aplicat un tratament antianemic,
trebuie concretizat caracterul şi eficacitatea lui.
 La examinarea unei gravide cu AF 'trebuie
determinate şi luate în considerare toate cauzele
care au contribuit la dezvoltarea deficitului de
fier.
 În caz de depistare

a unei cauze ce implică dezvoltarea

deficitului de fier, gravida trebuie
considerată ca gravidă din grup
de risc pentru dezvoltarea AF,
deoarece în timpul sarcinii deficitul
în cauză se va aprofunda.
 Tabloul clinic al AF
două sindroame principale

 Anemic
 sideropenic (deficit de fier
în ţesuturi).
 Sindromul anemic (PCN)
Nu este caracteristic numai pentru AF,el se întîlneşte în
toate formele de anemie şi include simptome :
 Slăbiciune generală vertije, cefalee,apariţia musculiţelor
în faţa ochilor
 scăderea activităţii de muncă
 Dispnee
 Palpitaţii
 Dereglări a sistemului cardio-vascular: tahicardie,
hipotonie
 paliditatea tegumentelor
Gradul de manifestare al acestor simptome depinde de
gradul de scădere al conţinutului de hemoglobina.
 Sindromul sideropenic
este specific numai pentru AF şi se manifestă printr-un şir de
simptome determinate de modificările patologice în ţesuturile
organismului cauzate nu de hipoxie, ci de deficit de fier:
 piele uscată
 părul fragil
 stomatită angulară(ragade) – fisuri şi erozii la
unghiul gurii;
 atrofia papilelor lingvale;
 coilonihie – distrofia unghiilor,devin moi şi
fragile
 fisuri calcanee
 prurit cutanat
 Sindromul sideropenic
 în legătură cu modificările distrofice ale mucoasei
tubului digestiv apare uscăciune în cavitatea
bucală (nu se elimină cantitatea necesară de
salivă) cu dereglarea masticaţiei şi deglutiţiei
(disfagia sideropenică), gastrită atrofică;
 Bolnavii acuză disconfort şi garguimente în
cavitatea abdominală ca rezultat al dereglării
digestiei din cauza secreţiei diminuate a enzimelor
de către aparatul glandular al stomacului şi
intestinului dereglarea proceselor de absorbţie
intestinală;
 Sindromul sideropenic
 apar schimbări ale receptorilor
analizatorilor gustativ şi olfactiv, în legătură
cu care fapt apare parorexie şi dorinţa de a
mirosi ceva neobişnuit şi de a mînca cretă,
pămînt, lut, aluat crud, pastă de dinţi etc.
 Dimensiunile ficatului şi splinei sînt în
limitele normei.
 Prezenţa acestor simptome specifice numai
pentru deficitul de fier în organism permite
de a stabili diagnosticul preventiv de AF.
 Investigaţii (PCN)
Nivel de evidenţă III, grad recomandare C
Examinarea se efectuează prin:
 screening-ul palorii (examinarea suprafeţelor
interioare a pleoapelor inferioare, conjunctivei,
palmelor şi lojelor unghiale la paliditate) este utilă
pentru depistarea anemiei severe ( Hg70 g/l).
 nivelul hemoglobinei;
 tabloul sangvin (care poate sugera cauzele
premergătoare, aşa cum ar fi deficienţa de fier sau
maladia cu celule falciforme)
 altele (fierul seric, feritina) Feritina serică – este
unicul semn cel mai sensibil în anemia
fierodeficitară.
 De menţionat

 că cifrele obţinute de hemoglobina 110 g/l pot

fi considerate ca normale în doua jumătăţea a
sarcinii , cînd are loc hemodiluţia fiziologică.
 Pentru prima jumătate a gravidităţii conţinutul
hemoglobinei şi numărul de eritrocite trebuie
să corespundă indicilor stabiliţi pentru toată
populaţia.
 De aceea, valorile hemoglobinei şi numărului
de eritrocite indicate mai sus în primele luni ale
gravidităţii ne mărturisesc că gravida suferă de
anemie, care a existat şi pînă la sarcină.
 Diagnosticul de AF se stabileşte pe baza

 manifestărilor clinice caracteristice

pentru sindromul de sideropenie
Examen de laborator.
 analiza generală a sîngelui cu
trombocite şi cu reticulocite
 determinarea conţinutului de
fier în ser (fierul seric),
feritinei în ser (norma 25 µg/l)
 După depistarea AF se determină
gradul ei de gravitate.
Conţinutul hemoglobinei la
 gradul I de anemizare este de 91 -110 g/l,
 la gradul II - de la 71 pînă la 90 g/l
 la gradul III - de la 70 pînă la 51 g/l,
 la gradul IV cifrele hemoglobinei sînt mai
mici de 50 g/l.
Se micşorează considerabil conţinutul fierului
seric (norma 12,5-30,4 )
 Diagnosticul de AF se stabileşte pe
baza
Dacă anemia la momentul luării în
evidenţă a gravidelor lipseşte, este foarte
important de prognosticat posibilitatea
dezvoltării ei pe parcursul gravidităţii.
Rezolvarea acestei probleme este reală,
deoarece AF în majoritatea cazurilor se
dezvoltă la femeile cu deficit latent de
fier (deficit de fier în ţesuturi fară anemie
- perioada preanemică) cauzat de anumiţi
factori consideraţi ca factori de risc.
 Proflaxia(PCN)
Nivel de evidenţă I, grad recomandare B

 Mărirea vârstei primei sarcini şi mărirea

intervalelor dintre sarcini până la cel puţin doi ani
 Evidenţă până la 12 săptămăni de sarcină
 Analizele de sînge de 6 ori pe parcursul sarcinii.
 Se va recomanda gravidei preparate de Fe
pentru prevenirea anemiei - câte o pastilă ce
conţine 60 mg de fier elementar zilnic.
( (PCN) compr. cu Fe 1 compr. x 1 dată/zi pe toată
durata sarcinii,dacă gravida are anemie, doza de
tratament – 2 pastile de Fe zilnic(120mg).
 Cantitatea maximă de fier
care poate fi absorbită din hrană este de
2,5 mg/24h

Alimentaţia trebuie să fie completă, să

conţină o cantitate suficientă de fier şi proteine
 Sunt folosite produsele din carne, (din care
se absorb 6% de fier), comparativ cu
produsele vegetale din care asimilarea
constituie doar 0,2%
 Fierul se conţine în două tipuri de alimente:
surse heme (cu sânge) non-heme (fără sânge).
în virtutea acestui fapt, recomandările de
folosire în alimentaţie a merelor, roşiilor,
morcovului sunt nejustificate.
 Tratamentul (PCN)
Nivel de evidenţă II-III, grad
recomandare B,C
 prevede normalizarea hemoglobinei şi saturarea ţesuturilor
cu fier pentru completarea rezervelor acestuia în organism.
 Componentul principal al tratamentului şi profilaxiei stărilor
feriprive este fieroterapia(se folosesc sărurile fierului
bivalent: fersulfatul, fero-gradumentul, hemoferul, sorbiferul
etc.) Doza de tratament – 2 pastile de Fe zilnic.(120 mg pe
zi)
 Toate aceste medicamente se administrează pe cale orală cu
30 min - 1 oră înainte de masă sau cu 1,5-2 ore după masă
pentru o mai bună absorbţie a fierului.
corijarea deficitului de fier fără preparate specifice, doar prin
dietă bogată în produse alimentare cu conţinut sporit de fier,
este imposibilă.
 Tratamentul AF

 Ele trebuie luate cu apă simplă (100 ml) şi nu cu ceai,

lapte sau cafea, care inhibă absorbţia fierului.
 Administrarea acidului ascorbic în timpul suplimentării
cu fier creează un mediu acid moderat ce accelerează
absorbţia fierului.
 Nu se recomandă de asemenea de a administra
preparatele de fier pe cale orală împreună cu unele
medicamente care dereglează absorbţia fierului din
intestin (tetraciclinele, preparatele de calciu,
levomicetina, antacidele).
 Nu este raţională administrarea acestor preparate cu acid
clorhidric, deoarece el nu contribuie la asimilarea fierului.
Luarea pastilelor de fier seara, înainte de culcare deseori
reduce problemele legate de iritarea tractului gastro-
intestinal (dureri abdominale, diaree, greţuri ).
 Preparatele combinate conţin diferite
săruri de fier
 Tothéma (Laboratorul "Innotech International",
Franţa) conţine gluconat de fier (bivalent, sare
organică) şi microelemente - Cu (cupru) şi Mn
(managan);
 Sorbifer şi Ferroplex - care pe lîngă sulfatul de
fier conţin vitamina C;
 Gino-tardiferon - sulfat de fier+acid folic;
 Tardiferon - sulfat de fier+acid
folic+mucoprotează.
 Tratament specific

Tratamentul prezumtiv al helmintiozelor

în timpul sarcinii, în regiunile endemice.
Pronostic
Favorabil prin suplimentare de fier
 Bibliografie
1.Agarwal K. N., Agarwal D. K., Mishra K. P. Impact of anaemia
prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin
and birth weight. Indian J. Med. Res. 1991;94:277-280
2. Centers for Disease Control and Prevention CDC criteria for
anemia in children and childbearing-aged women. Morb. Mortal.
Wkly. Rep. 1989;38:400-404
3. Garn S. M., Ridella S. A., Petzoid A. S., Falkner F. Maternal
hematologic levels and pregnancy outcomes. Semin. Perinatol.
1981;5:155-162
4. Goldenberg R. L., Tamura T., DuBard M., Johnston K. E.,
Copper R. L., Neggers Y. Plasma ferritin and pregnancy outcome.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;175:1356-1359
5. Hemminki E., Rimpela U. Iron supplementation, maternal packed
cell volume, and fetal growth. Arch. Dis. Child. 1991a;66:422-425