Curs 4-Hematologie si hemostază

ANEMIILE: SIMTOMATOLOGIE, PATOGENEZA

ȘI INVESTIGAȚII DE LABORATOR

Anemia este definită clinic ca fiind scăderea valorii hemoglobinei (≤ 14g/dL la bărbați
și (≤ 12g/dL la femei) și a hematocritului sub valorile normale corespunzătoare vârstei și
sexului. La copii valorile hemoglobinei variază cu vârsta, și cresc la adulți după pubertate. La
persoanele în vârstă limita inferioară a valorii hemoglobinei este controversată, fiind
asemănătoare ca la adulți.
Clasificarea anemiilor
Clasificarea anemiilor se face din două perspective: morfologice și patofiziologice
(funcțională sau kinetică).
Din punct de vedere al dimensiunilor eritrocitelor, anemiile pot fi: microcitare,
normocitare sau macrocitare (vezi tabel).

Clasificarea anemiilor pe baza dimensiunii eritrocitelor

Microcitare Normocitare Macrocitare

Carența de fier Anemiile din bolile cronice Anemia megaloblastică: deficit
de acid folic sau cobalamină
Talasemia Carența de fier (inițial) Anemia hemolitică
(reticulocitoza)
Anemia sideroblastică Anemia din insuficiența Boala ficatului
renală
Anemiile din bolile Carență alimentară: fier și Hipotiroidism
cronice (cazuri severe) acid folic sau cobalamină Mielodisplazia
Hipotiroidism
Afecțiuni ale măduvei osoase

Din punct de vedere patofiziologic, anemiile se clasifică în funcție de numărul

reticulocitelor în: anemii hipoproliferative, defecte de maturare și anemii
hemoragică/hemolitică (hiperproliferative) (vezi tabel).
În cazul anemiilor hipoproliferative, măduva osoasă produce puține celule care sunt
însă normale. Numărul de reticulocite și indexul reticulocitar sunt scăzute. În cazul anemiilor
produse prin defecte de maturare, măduva osoasă produce celule carea nu ajung în circulație
și în marea lor majoritate mor în măduva osoasă. Numărul de reticulocite este mic, iar
morfologia eritrocitelor este anormală. Anemiile produse prin defecte de maturare se clasifică
în două categorii: defecte de maturare ale citoplasmei care sunt în general asociate cu
eritrocitele microcitare și defecte de maturare a nucleului care sunt în general asociate cu
eritrocitele macrocitare. În anemiile hemoragice/hemolitice (hiperproliferative) se
semnalează o intensificare a ratei de distrugere a hematiilor care nu poate fi compensată de
rata de sinteză a celulelor de către măduva osoasă. Indicele reticulocitar este ≥ 3.

1
Clasificarea patofiziologică a anemiilor

Hipoproliferative Defecte de Defecte de Hiperproliferative

maturare: maturare:
Citoplasmatică Nucleară
Carență de fier Deficit sever de Anemia Hemoragie acută
fier megaloblastică:
• Deficit de vit.
B12
• Deficit de ac.
folic
Anemia cronică Talasemia Mielodisplazia Hemoliza acută:
- intravasculară
- extravasculară
Scăderea sintezei Anemia Hemoliza cronică
eritropoietinei sideroblastică -defecte
- Insuficiența renală membranare
cronică -defecte metabolice
- Afecțiuni endocrine -hemoglobinopatii

Degradări ale măduvei

osoase:
-degradări ale celulelor
stem
-degradări structurale
-autoimune

Simptomele și semnele anemiei

Simptomele specifice anemiei sunt: diminuarea capacității de muncă, oboseală,
amețeală, palpitații și dispnee la efort. Gradul de severitate al simptomelor poate depinde de
tipul de anemie, de perioada de timp în care se dezvoltă anemia, vârsta pacientului sau alte
condiții.
Dacă anemia se dezvoltă treptat (luni sau ani), intră în activitate o serie de mecanisme
compensatorii precum creșterea volumului de plasmă sau intensificarea producerea 2,3-
difosfogliceratului. În același timp, un pacient s-ar putea să nu prezinte simptome ale anemiei
sub un nivel al hemoglobinei de 8 g/dL sau chiar mai mic.
Dacă anemia se dezvoltă rapid, pacientul poate prezenta simptome la un nivel al
hemoglobinei mai mare de 10 g/dL. Copiii pot tolera un nivel scăzut al hemoglobinei
prezentând câteva simptome de anemie, în timp ce pacienții în vârstă cu boli pulmonare sau
cardiovasculare tolerează greu chiar și o anemie ușoară. Angina pectorală reprezintă
simptomul inițial al anemiei la pacienții cu arteroscleroză coronariană. Semnele fizice ale
anemiei includ paloare, tahicardie, creșterea impulsului cardiac în palpitații, murmurul sistolic
care se aude la nivelul apexului sau de-a lungul părții stângi a sternului, creșterea presiunii

2
sistolice și scăderea presiunii diastolice. Paloarea poate fi observată la nivelul conjunctivei,
mucoaselor membranare, bazei unghiilor la persoanele cu tenul mai închis la culoare.

ANEMIA FERIPRIVĂ, ANEMIA DIN STĂRI INFLAMATORII, ANEMIA SIDEROBLASTICĂ,

ANEMIA MEGALOBLASTICĂ
Anemia feriprivă
Deficitul de fier în organism poate avea multiple cauza printre care: aport insuficient
de fier, sindrom de malabsorbție de fier în pofida unui aport adecvat, sau pierderea în exces a
fierului.
Aport insuficient de fier din alimentație poate fi cauza deficitului de fier, în special, în
timpul perioadei de creștere a organismului și pe perioada sarcinii. De asemenea poate
determina slaba depozitare a fierului la femei, în special după menstruație, sau după sângerări
menstruale abundente. Femeile multipare (care au avut mai mute sarcini) prezintă un risc
ridicat al insuficienței de fier: fiecare sarcină determină pierderea a aprox. 500-700 mg, fiind
necesară o cantitate suplimentară de 450 mg. În medie, 2,5 mg de fier trebuie să se absoarbă
zilnic în timpul sarcinii. Aport insuficient de fier din alimentație este des întâlnit în țările în curs
de dezvoltare.
Cea mai comună cauză a deficitului de fier la bărbați și femei o reprezintă hemoragia
intestinală. La bărbații adulți și la femeile postmenopauzice deficitul de fier se presupune a fi
cauza hemoragiilor gastrointestinale oculte până la proba contrarie. Imposibilitatea de a
identifica cauza deficitului de fier poate permite unui carcinom gastrointestinal să evolueze
până la unul incurabil metastatic.
Deficitul de fier este frecvent în perioada copilăriei, mai ales la prematuri sau la sugarii
cu greutate scăzută și la copiii proveniți din gestații multiple.

Cauzele deficitului de fier

Scăderea Scăderea Intensificarea Creșterea
aportului de fier absorbției fierului excreției fierului necesarului de fier
Aport ✓ Aclorhidria ✓ Hemoragii ✓ Copilărie
insuficient de fier ✓ Rezecția gastrointestinale ✓ Sarcină
din alimentație gastrică ✓ Flux de sânge ✓ Lactație
✓ Pica menstrual
excesiv
✓ Donații
frecvente de
sânge
✓ Hemoglobinuria
✓ Hemodializa

Malabsorbție de fier se produce, dar este mai puțin frecventă. Scăderea producției de
acid clorhidric din sucul gasctric (aclorhidrie) determină scăderea absorbției ionului feric
(Fe3+), în timp ce fierul de tip hem și ionul feros sunt absorbiți în mod adecvat. Deficitul de fier
și anemia se observă după operația de stomac, incluzând gastrectomia parțială sau totală sau

3
vagotomia cu gastroenterostomie (crearea operatorie a unei comunicații directe între stomac
și intestin). Carența de fier poate fi evidențiată și în sindromul de malabsorbție.

Anemia feriprivă: aspecte clinice

În general, simptomele anemiei feriprive sunt caracteristice oricărei forme de anemie:
oboseală, dispnee la efort și amețeală. O serie de caracteristici sunt proprii anemiei feriprive
precum unghiile de la mâini și picioare foarte fragile, limba depapilată (netedă) și dureroasă și
disfagie (dificultatea de a înghiți).
Sindromul Paterson-Kelly se caracterizează prin asocierea unei disfagii, cu stomatita
angulară și cu anemia hipocromă. Originea bolii rămâne necunoscută.
Sindromul Pica este o tulburare psihică manifestată prin ingestia repetată de
substanțe necomestibile precum (pământ, lut – geofagia), gheață (pagofagia), nisip, vopsea,
materii fecale și apret (amilofagia). Denumirea acestei afecțiuni provine de la un gen de păsări
care mănâncă și lucruri necomestibile.
Se consideră că sindromul Pica poate fi o manifestare sau o cauză a deficitului de fier
și dispare când echilibrul este restabilit. Pica poate fi un sindrom cultural, și poate induce un
deficit de fier. Apretul și lutul pot diminua absorbția fierului. Apretul este foarte sărac în fier.
Dacă amidonul reprezintă o componentă semnificativă a aportului caloric, alimentația este
deficitară în fier.

Anemia feriprivă: aspecte de laborator

Anemia feriprivă este microcitară (scăderea MCV) și hipocromă (mărirea palorii
centrale a eritrocitelor). În cazul unui deficit de fier, fierul depozitat în măduva spinării este
foarte mic având ca efect scăderea cantității de hemoglobină. Cantitatea de hemoglobină
scade înainte ca MCV să înceapă să scadă. În cazul anemiei megaloblastice au loc procese
inverse: MCV începe să crească înainte ca hemoglobina să înceapă să scadă.
Valoarea MCV poate fi normală chiar în cazul unor deficiențe nutriționale combinate
(carență de fier+cobalamină sau acid folic). Pe un frotiu de sânge se pot observa neutrofile
hipersegmentate, microcite și macrocite.
Indicatori ai fierului
În laboratoarele de specialitate se poate evalua nivelul fierului din organism prin
concentrația fierului seric, transferina serică, saturația fierului și nivelul de feritină serică.
În cazul carenței de fier, fierul seric scade, transferina crește, saturația fierului tinde să
scadă, precum și feritina serică scade.

Indicatori ai fierului
Boala Fier seric Transferina Saturația Feritina serică
Carența ↓ ↑ ↓↓ ↓
de fier
Anemia ↓ ↓ ↓ ↑
cronică
Anemia ↑ ↑ ↑ ↑
sideroblastică

4
 Cel mai eficient test pentru evaluarea depozitului de fier din organism este
determinarea feritinei serice. Nivelul feritinei serice este direct proporțional cu cantitatea de
fier depozitată în organism. Feritina acționează ca un reactant de fază acută (crește în timpul
inflamațiilor). Astfel, nivelul feritinei serice este greu de interpretat în prezența unei inflamații
acute sau cronice. Un nivel scăzut al feritinei serice (> 15 ng/ml sau 15 µg/l) semnalizează un
deficit de fier intens, asociat sau nu unei inflamații. Un nivel crescut sau foarte mare al feritinei
serice (< 150-200 ng/ml sau 150-200 µg/l) demonstrează scăderea deficitului de fier, chiar
dacă este sau nu prezentă o inflamație.

Anemia din stări inflamatorii

Se caracterizează prin scăderea nivelului fierului seric și depozitarea inadecvată a
fierului în măduva osoasă. Anemia din stările inflamatorii se poate confunda ușor cu anemia
feriprivă datorită scăderii nivelului fierului seric și amândouă pot fi microcitare. Aceste două
forme de anemie pot coexista (de exemplu un pacient cu artrită reumatoidă activă poate avea
hemoragii datorită unei gastrite erozive datorită administrării unor medicamente
antiinflamatoare). Anemia din stările inflamatorii este cea mai comună formă de anemie la
pacienții spitalizați.
Cauze
Orice boală asociată cu o inflamație care durează cel puțin 1-2 luni poate determina
anemie. În unele cazuri, inflamația este evidentă (tulburări cronice infecțioase sau
reumatism), în alte cazuri inflamația este mai puțin evidentă. Bolile cronice care nu sunt
asociate cu inflamația (hipertensiune sau diabetul zaharat) nu sunt caracterizate prin apariția
anemiei.

Cauzele anemiei în stările inflamatorii

Infecțiile Boli Boli maligne Diverse
cronice reumatice
(autoimune)
✓ Infecții ✓ Artrite ✓ Carcinoame ✓ Arsuri
pulmonare reumatoide ✓ Limfoame ✓ Traume
✓ Endocardite ✓ Febra severe
✓ Infecții reumatică ✓ Boli cronice
cronice ale ✓ Lupus de ficat
tractului eritematos
urinar
✓ Infeții cu HIV
Patofiziologie
În patologia anemiei din stările inflamatorii sunt implicate 5 procese:
✓ Citokinele inflamatorii: interleukina 1, factorul de necroză tumorală,
interferonii. Aceste citokine inhibă eritropoieza și diminuează secreția
eritropoietinei de către rinichi.
✓ Scurtarea duratei de viață a eritrocitelor: se semnalizează o scădere ușoară a
duratei de viață a eritrocitelor. Acest lucru se datorează depozitării pe eritrocite

5
 a complexelor imune, sau cu intensificarea fagocitării sistemului
reticuloendotelial de către macrofage.
✓ Scăderea sintezei eritropoietinei la nivelul rinichilor.
✓ Scăderea reactivității măduvei osoase la anemie. Acest lucru se datorează
scăderii nivelului de eritropoietină.
✓ Blocarea transferului fierului
Tratament
Majoritatea pacienților sunt asimptomatici și nu necesită un tratament adecvat. În
unele cazuri se administrează eritropoietină recombinată (Procrit sau Epogen). În unele cazuri,
pacienții cu anemie severă necesită transfuzii, dacă se prevede o operație sau altă procedură.

ANEMIA SIDEROBLASTICĂ, ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

Anemia sideroblastică
Anemia sideroblastică se caracterizează prin apariția unor anomalii ale sintezei
moleculei de hem, precum deficite ale sintezei de protoporfirină sau diminuarea încorporării
fierului în molecula protoporfirinei. Ca rezultat al deficiențelor de sinteză a hemului este
acumulare de fier în mitocondriile de eritroblaștilor. Anemia sideroblastică poate fi moștenită
ereditar sau dobândită (reversibil sau ireversibil).
Cauzele anemiei sideroblastice
Congenitale Dobândită Reversibile
X-legate Idiopatică Alcoolism
Autosomale: Asociată cu Medicamente
dominante sau recesive mielodisplasia Carența de cupru
Sporadice Excesul de zinc

În anemia sideroblastică măduva osoasă produce sideroblaști inelari în locul

eritrocitelor sănătoase. Sideroblastele sunt eritroblaste nucleate anormale (precursori ai
eritrocitelor) cu granule de fier acumulare în mitocondriile perinucleare. Sideroblastele sunt
detectate în aspiratul de măduvă osoasă. Sideroblastele inelare prezintă granule de fier de
formă inelară în jurul nucleului. Un sideroblast inelar are 5 sau mai multe granule de fier.
Pentru ca o anemie să fie considerată sideroblastică 15% din eritroblaști trebuie să conțină
inele din granule de fier.
Anemia sideroblastică moștenită
Majoritatea formelor de anemie sideroblastică moștenită se datorează mutațiilor
genei care codifică enzima aminolevulinic acid sintetaza (ALA-sintetaza) care catalizează
sinteza protoporfirinei. Gena pentru ALA-sintetaza se găsește pe cromozomul X, deci este X-
legată. Un număr mic de cazuri de anemie sideroblastică se datorează mutațiilor altor gene
ale enzimelor implicate în calea de sinteză a protoporfirinei. Severitatea anemiei
sideroblastice moștenită variază de la moderat la sever. La unii pacienți se manifestă în
perioada copilăriei, în timp ce la alții apare în cursul adolescenței. Se evidențiază și corpii
Pappenheimer care sunt eritrocite hipocrome cu depozite bazofile de fier. De asemenea, fierul
seric și saturația transferinei înregistrează valori crescute. Diagnosticarea anemiei
sideroblastice se realizează prin evidențierea sideroblastelor inelare în aspiratele de măduvă

6
osoasă. Anemia sideroblastică moștenită este confirmată prin analize efectuate pe membrii
familiei.
Piridoxina (Vitamina B6-50 până la 200 mg) este utilizată în terapia anemiei
sideroblastice. Aprox. 1/3 din cazurile de anemie sideroblastică datorate mutației genei
pentru ALA-sintetaza pot fi îmbunătățite cu această terapie. Tratamentul cu piridoxină se
poate întrerupe dacă nu se evidențiayă vreun răspuns pe durata a 3 luni. În cazurile severe de
anemie sideroblastică care nu răspund la piridoxină se realizează transfuzii de sânge. Fierul în
exces poate genera probleme serioase. Acest lucru s-ar datora intensificării absorbției fierului
(datorate scăderii eritropoiezei) și transfuziilor. Terapia de chelatare cu deferoxamină este
necesară pentru a evita complicațiile datorate excesului de fier (ciroza hepatică,
cardiomiopatia, diabetul zaharat). Pacienții trebuie avertizați să evite consumul de suplimente
de fier sau acid ascorbic (vitamina C) care intensifică absorbția fierului determinând efecte
citotoxice la nivel celular.

Anemia sideroblastică dobândită

Anemia sireroblastică dobândită este cea mai comună formă de anemie de acest tip.
Ea se clasifică în reversibilă (secundară) și ireversibilă (idiopatică).
Formele reversibile apar datorită unor medicamente sau substanțe toxice (izoniazidă
și cloramfenicol) sau consumului de alcool. Anemia sideroblastică asociată cu alcoolul apare
la alcoolici cu multiple deficiențe nutriționale. Cupru este un factor esențial pentru activitatea
enzimelor de pe calea de sinteză a protoporfirinei, și de aceea deficiența de cupru este
asociată cu anemia sideroblastică. Carența de cupru apare la pacienții la care se administrează
parenteral hrană săracă în cupru.
Aportul excesiv de zinc din alimentație inhibă absorbția cuprului din tractul
gastrointestinal, astfel încât consumul în exces al zincului induce carențe de cupru.
Diagnosticarea unei anemii sideroblastice datorate excesului de zinc se bazează pe
identificarea în serul sanguin a unui nivel ridicat de zinc și a unui nivel scăzut de cupru și
ceruloplasmina (alfa-2-globulina).
Tratarea anemiei sideroblastice debândite constă în identificarea cauzei și eliminarea
ei. Astfel, pacienții care consumă alcool în exces sunt sfătuiți să renunțe. Pacienții cu anemie
sideroblastică datorată izoniazidei pot primi piridoxină sau diferite antibiotice. De asemenea,
pacienții care iau zinc în exces sunt sfătuiți să reducă consumul.
Formele ireversibile ale anemiei sideroblastice dobândite sunt cauzate de mutații ale
celulelor stem hematopoietice sau ai precursorilor hematopoietici. Aceste forme sunt
proliferările clonale și sunt încadrate în categoria sindroamelor mielodisplastice. Aceste
sindroame includ anomalii morfologice (modificări displastice) ale precursorilor eritrocitelor
(diseritropoieză) uneori însoțite de modificări displastice ale celorlalte linii celulare.
Cazurile cu displasie asociată seriei roșii caracterizează anemia sideroblastică
idiopatică dobândită. Cazurile cu displasie asociată asociată altei serii celulare caracterizează
anemia sideroblastică refractară. Această clasificare este subiectivă, tratamentul fiind similar.
Această formă de anemie poate evolua către leucemie ascută. Aceste forme de anemie sunt
macrocitare. Eritrocitele apar dimorfice pe frotiul de sânge. Numărul de leucocite totale și de
trombocite este normal. Pacienții cu aceste două forme de anemie primesc piridoxină pe o
perioadă de 3 luni. Dacă nu se ameliorează anemia se efectuează transfuzii de sânge. Rata

7
medie de viață a pacienților cu anemia sideroblastică idiopatică dobândită este relativ mare
(3-6 ani). O mică parte din aceștia pot avea și leucemie acută (3-12%).

Anemia megaloblastică
Anemia megaloblastică este cauzată de deficitul de cobalamină (vitamina B12) și de
acid folic. Un proces similar se observă la pacienții cu chimioterapie, la cei la care infecțiile cu
HIV se tratează cu analogi ai nucleosidelor sau la cei la care anumite medicații interferă cu
metabolismul folatului. Deficiența de cobalamină poate fi asociată cu unele tulburări
neurologice.
Este foarte important să se facă deosebirea între anemia megaloblastică și anemia
macrocitară. Ambele forme sunt asociate cu creșterea volumului celular mediu, dar în timp ce
toate cazurile de anemie megaloblastică sunt macrocitare, multe din anemiile macrocitare nu
sunt megaloblastice.
Anemia macrocitară are următoarele cauze: bolile ficatului, reticulocitoza și
alcoolismul.
Anemia pernicioasă este anemia megaloblastică care se datorează gastritei cronice
autoimune cu distrugerea celulelor gastrice parietale.

Acidul folic
Acidul folic este sintetizat de plantele superioare și de microorganisme. El se găsește
din abundență în legume, fructe, cereale și în produsele lactate. Acidul folic este labil termic,
și este distrus prin prepararea termică a alimentelor. Astfel sursa principală de acid folic o
reprezintă fructele și legumele proaspete. Acidul folic este absorbit la nivelul jejunului,
necesarul zilnic fiind de 50 µg. Organismul depozitează 5-10 mg de acid folic în special în ficat.
Deficitul de acid folic din timpul sarcinii afectează tubul neural al fătului și de aceea
administrarea suplimentară a acestuia ar îndepărta apariția acestui risc.
Cauzele deficitului de acid folic
În majoritatea cazurilor, deficitul de acid folic se datorează unui aport alimentar
inadecvat. Malabsorbția este mai puțin frecventă. Alcoolicii cronici prezintă un risc ridicat de
a avea carențe de acid folic deoarece aceștia nu consumă fructe și legume iar alcoolul
interferează cu metabolismul acidului folic.

Cobalamina
Sursele principale de cobalamină sunt reprezentate de carne, ouă, lapte și brânză.
Necesarul zilnic de cobalamină este de 0,1 µg iar corpul depozitează în special în ficat 2-4 mg.
Majoritatea cazurilor de deficit de cobalamină se datorează malabsorbției și apariției anemiei
pernicioase.
Absorbția de cobalamină din tractul gastrointestinal se desfășoară în mai multe etape.
Ea necesită prezența factorului intrinsec care fixează vit. B12. La nivelul ileonului sunt
receptori specifici pentru complexul factor intrinsec-vit. B12. Factorul intrinsec este produs de
celulele parietale gastrice. Vit. B12 din alimente este legată de proteine și trebuie mai întâi să
fie eliberată în sucul gastric sub acțiunea HCl și a proteazelor.
Etapele absorbției cobalaminei sunt:

8
 1. Vit. B12 este separată de proteinele din alimente pepsină și de HCl. Vit. B12
eliberată se leagă de proteina R produsă de glandele salivare, care împiedică
fixarea de factorul intrinsec.
2. Enzimele pancreatice desfac vit. B12 de proteina R, permițând factorului intrinsec
să se fixeze de vit. B12.
3. Complexul factor intrinsec-vit. B12 este absorbit în ileon.
În sânge, cobalamina circulă sub formă combinată cu o proteină transportoare numită
transcobalamină.
Cauzele deficitului de cobalamină
Deficitul de cobalamină determină apariția anemiei pernicioase. Cea mai mare
frecvența a acestei anemii apare la scandinavi, englezi, scoțieni și irlandezi. La caucazieni,
vârsta medie de apariție a bolii este de 60 de ani, dar s-au înregistrat cazuri la toate vârstele
și la copii. La afro-americani, se înregistrează o frecvența mare a acestui deficit la fete. Există
o predispoyiție familială de apariție a anemiei pernicioase. Anemia pernicioasă este asociată
afecțiunilor tiroidei. Pacienții cu anemie pernicioasă prezintă un risc ridicat de carcinom
gastric.

Simptomele anemiei megaloblastice

Anemia megaloblastică se caracterizează prin oboseală, dureri abdominale, greață,
diaree sau constipație. Pacienții prezintă dureri la nivelul limbii sau gurii și dureri la înghițire,
scăderi în greutate. De asemenea, pot apărea tulburări neuropsihiatrice datorate deficitului
de cobalamină precum degradarea statusului mintal sau obnubilare (tulburări ale stării de
conștiință în care funcțiile psihice sunt încetinite), demență, halucinații, ideație paranoidă.

Tulburări neurologice asociate deficitului de cobalamină

Deficitul de cobalamină determină tulburări neurologice. Unii pacienți prezintă
tulburări neurologice severe fără a avea alterări hematologice evidente. Deficitul de
cobalamină este asociat cu demielinizarea cordoanelor laterale și dorsale la nivelul măduvei
spinării și în cortexul cerebral. Acest lucru determină amorțeli ale extremităților. Aceste
simptome evoluează spre slăbiciune, neîndemânare și mers nesigur, depresie și degradarea
memoriei. Cazurile majore includ deziluzii, halucinații și stări paranoide și schizofrenice
(nebunia megaloblastică).

Teste de laborator
Se remarca neutrofilele hipersegmentate. Hemoliza intramedulară determină
creșterea nivelului seric al lactat dehidrogenazei și bilirubinei și scăderea haptaglobinei.
Măduva osoasă este hipercelulară, caracterizată prin creșterea numărului de precursori ai
eritrocitelor. Caracteristic este megaloblatul cu nucleul imatur.
Tratamentul anemiei megaloblastice
Administrarea cobalaminei și a acidului folic.

9
 ANEMIA APLASTICĂ, APLAZIA PURĂ A GLOBULELOR ROȘII, ANEMIA CONGENITALĂ
DISERITROPOIETICĂ

Termenul de anemie aplastică indică pancitopenia (scăderea globală a elementelor figurate

sanguine) datorită existenței unei măduve osoase hipocelulare (aplastică). Anemia aplastică
poate fi moștenită sau dobândită. Cauzele anemiei aplastice dobândite sunt toxinele,
substanțele chimice, medicamentele, radiațiile ionizante și infecțiile. În aproape jumătate din
cazurile de anemie aplastică dobândită nu s-a identificat o cauză specifică (anemia idiopatică
aplastică). Majoritatea cazurilor de anemie idiopatică aplastică se datorează supresiei imune
sau distrugerii precursorilor hematopoietici.
Aplazia pură a globulelor roșii este definită ca anemia cauzată de absența precursorilor
eritrocitari din măduva osoasă. Spre deosebire de anemia aplastică, se constată prezența
precursorilor granulocitelor și megacariocitelor în măduva osoasă. Acest tip de anemie poate
fi moștenită și dobândită. Cauzele apariției aceste anemii sunt multiple și în mare parte
comune cu cele ale anemiei aplastice.
Anemia congenitală diseritropoietică este caracterizată prin disfuncționalități ale precursorilor
hematopoietici din măduva osoasă.
Patofiziologia anemiei aplastice
Anemia aplastică este cauzată de disfuncționalități ale celulelor stem hematopoietice. Aceste
dereglări apar datorită unor factori care inhibă activitatea lor sau le distrug. Este important să
facem distincție între anemia aplastică și cauzele care determină pancitopenia precum
mielodisplazia, anemia megaloblastică și leucemia acută.
Cauzele anemiei aplastice sunt:
a) Familiale
✓ Anemia Fanconi
✓ Sindromul Schwachman-Diamond (anemia aplastică cu insuficiență
pancreatică)
b) Dobândite
✓ Substanțe chimice și toxine: benzen, insecticide, arsenic
✓ Medicamente: chimioterapice, anticonvulsive, compuși ai aurului, agenți
hipoglicemici
✓ Radiații ionizante
✓ Infecții virale: hepatite, virusul Epstein-Barr, HIV
✓ Sarcina, boli autoimune
✓ Idiopatice
Cauzele pancitopeniei sunt:
✓ Anemia aplastică: moștenită și dobândită
✓ Inflamarea măduvei osoase: carcinom metastazic, limfom, mielom multiplu,
granulom
✓ Anemia megaloblastică
✓ Boli autoimune
Anemia aplastică moștenită
Variantele moștenite ale anemiei aplastice sunt foarte rare. Cea mai frecventă formă este
anemia Fanconi, care este asociată cu creșterea instabilității cromozomiale. Mai puțin

10
frecvente sunt sindromul Schwachman-Diamond (anemia aplastică cu insuficiență
pancreatică) și discheratoza congenitală. Este important de a deosebi anemia aplastică
congenitală (prezentă la naștere), care poate fi moștenită sau dobândită, de anemia aplastică
moștenită (constituțională), care poate fi prezentă la naștere sau poate fi observată la câțiva
ani de la naștere.
Anemia Fanconi
Anemia Fanconi este o boală genetică cu transmitere autosomal recesivă. Până în prezent au
fost identificate cel puțin 12 gene ale căror mutații determină această formă de anemie.
Mecanismele prin care aceste gene suferă mutații sunt neclare.
Manifestări clinice
Aspectele clinice ale anemiei Fanconi sunt variabile și includ pancitopenie, anomalii scheletale,
anomalii neurologice, hiperpigmentarea pielii, hipogonadism, anomalii renale.
Aprox. 40% din pacienții au pancitopenie cu anomalii fizice, 30% au pancitopenie fără anomalii
fizice, 25% au anomalii fizice fără anemie. O caracteristică a anemiei Fanconi este fragilitatea
cromozomială. Cromozomii prezintă rupturi spontane, lacune, rearanjări, reduplicări etc.
Frecvența de rupere a cromozomilor este intensificată de radiațiile ionizante. Manifestările
clinice apar în jurul vârstei de 7 ani dar în unele cazuri devin evidente la adolescență.
Prima dintre manifestările clinice este trombocitopenia, urmată de granulocitopenie și în final
anemia. Eritrocitele apar macrocitare, leucocitele și trombocitele scad ca număr dar sunt
normale morfologic. Măduva osoasă prezintă inițial hiperplazie eritroidă sau devine
hipocelulară.
Pacienții cu anemia Fanconi prezintă un risc ridicat de îmbolnăvire precum mielodisplazia și
leucemia începând cu vârsta de 10 ani și crește progresiv odată cu înaintarea în vârstă.
Diagnostic
Diagnosticarea se face pe baza cultivării limfocitelor pacientului în diepoxibutan sau
mitomicina C pentru a demonstra creșterea instabilității cromozomiale.
Tratament
Insuficiența medulară și leucemia pot fi tratate sau prevenite prin transplantul de celule stem
hematopoietice sau prin terapie genică. Androgenii pot ameliora citopenia în condițiile în care
nu este disponibil un donator compatibil de măduvă osoasă.
Sindromul Schwachman-Diamond
Acest sindrom se caracterizează prin deficiențe ale secreției pancreatice exocrine,
pancitopenie, anomalii scheletale etc. Este o boală autozomal recesivă. Cauza acestei boli este
necunoscută, dar nu se observă o fragilitate cromozomială. Pacienții cu acest sindrom sunt
predispuși să dezvolte mielodisplazie și leucemie.
Discheratoza congenitală
Se caracterizează prin anomalii mucocutanee și hematologice. Anomaliile mucocutanee se
manifestă prin: hiperpigmentare reticulară, distrofie ungheală și leucoplazie la nivelul
mucoaselo și sunt X-legate. Nu se observă o fragilitate cromozomială. Anomaliile
mucocutanee apar la toți pacienții înainte de vârsta de 10 ani. Pacienții cu discheratoză
congenitală prezintă un risc ridicat de îmbolnăvire.
Anemia aplastică dobândită
Cauzele anemiei aplastice dobândite
Radiații ionizante

11
Degradarea măduvei osoase este o consecință a acțiunii radiațiilor ionizante, determinând
moartea pacienților expuși la doze letale de radiații. Doza letală este de 4,5 Gray.
Substanțe chimice
Benzenul este o substanță chimică ce induce anemia aplastică. Benzenul și metaboliții săi se
leagă de ADN, inhibă sinteza ADN și induce degradarea acestuia. A fost utilizat în
confecționarea unor produse precum piele, pantofi, coloranți, cauciuc, linoleu, baterii etc.
Este utilizat ca solvent și soluție de curățenie. Benzenul se găsește în fumul automobilelor și
în fumul de țigară. Anemia aplastică se poate manifesta o perioadă îndelungată de timp după
expunerea la benzen. Alte substanțe chimice care induc anemia aplastică sunt hidrocarburile
și solvenții organici, pesticidele și arsenicul.
Medicamentele
Medicamentele reprezintă a doua cauză de declanșare a anemiei aplastice, fiind responsabile
de aprox. 15-25% din cazuri. Medicamentele pot declanșa anemia aplastică în două moduri:
aplazia doză-dependentă și reacția neașteptată idiosincratică. Primul tip de reacție apare la
pacienții care au primit o doză mare de medicamente. Al doilea tip de reacție este rar, apărând
la pacienții la care s-au administrat medicamente în doze mici. Chimioterapicele reprezintă
cauza declanșării anemiei aplastice doză-dependentă. Acest efect este tranzitoriu și reversibil.
Alte medicamente (cloramfenicol, fenilbutazona, antiinflamatoarele, anticonvulsivele) sunt
asociate cu forma de anemie aplastică idiosincratică. După întreruperea medicației se poate
relua sau nu hematopoieza.
Infecțiile virale
Infecțiile virale pot determina anemia aplastică. Cele mai frecvente forme de anemie aplastică
sunt asociate cu hepatitele. Se pare că anemia aplastică nu este asociată cu virusurile
hepatitelor cunoscute (A, B, C, D, E, G). Semnele anemiei aplastice apr la 1-2 luni de la
declanșarea hepatitei, manifestându-se în special la tineri.
Altele
Anemia aplastică s-a evidențiat și în cursul perioadei de sarcină, tuberculoză, bolile autoimune
(artrita reumatoidă, lupus eritematosus), hipogamaglobulinemia etc.
Idiopatică
În ciuda analizelor efectuate, în aproape jumătate din cazurile de anemie aplastică nu au fost
evidențiate cauze evidente (anemia aplastică idiopatică). Se consideră că inhibarea
imunologică a hematopoiezei este responsabilă de apariția anemiei idiopatice aplastice.
Limfocitele T de la pacienții cu această formă de anemie produc γ-interferon și factorul
necrozei tumorale, care inhibă proliferarea progenitorilor hematopoietici determinând
apoptoza acestora (moarte celulară programată).
Manifestări clinice
Anemia aplastică este o boală întâlnită la persoanele tinere între 15-25 de ani. În unele cazuri
apare și după 60 de ani. Cele mai comune manifestări sunt: oboseala, slăbiciune, dispnee la
efort și sângerări ale mucoaselor.
Diagnosticul de laborator
Se evidențiază scăderea numărului de elemente figurate precum și o macrocitoză moderată
observată pe frotiurile de sânge. Numărul reticulocitelor scade. De asemenea, este necesară
efectuarea unui aspirat și o biopsie de măduvă osoasă. Măduva osoasă trebuie să fie

12
hipocelulară, iar aspiratul conține preponderent limfocite și plasmocite. Precursorii
hematopoietici se găsesc în număr redus.
Anemia congenitală hipoplastică
Manifestări clinice
Se manifestă în special la nou-născuți, în special la vârsta de 2-3 luni. Aproximativ 25% din
nou-născuți sunt anemici la naștere, iar aproximativ 10% sunt diagnosticați la vârsta de 1 an.
Aprox. jumătate din copiii cu anemie congenitală hipoplastică prezint anomalii craniofaciale,
anomalii de creștere și surditate.
Analize de laborator
Acest tip de anemie este moderat spre sever (Hb 2-10 g/dl) și este macrocitară. Numărul de
reticulocite este sub 1%. Măduva osoasă nu prezintă precursori eritrocitari, deși în unele cazuri
pot fi observați proeritroblaști.
Tratament
Se utilizează corticosteroizii. Numărul de reticulocite va crește în 2 săptămâni, iar Hb în
aproximativ 1 lună. Aprox. 70% din copii răspund la corticosteroizi, deși nivelul de Hb care
poate fi acumulat este de 8-9 g/dl. Aprox. 40-50% din copii necesită transfuzii datorită
efectelor secundare la corticosteroizi. O altă altervativă este transplantul de măduvă osoasă
la copiii care nu răspund la corticosteroizi.
Aplazia pură a celulelor roșii
Aplazia pură dobândită a celulelor roșii poate fi împărțită în primară (idiopatică) și secundară.
Majoritatea cauzelor formei primare se datorează IgG care inhibă proliferarea sau maturarea
progenitorilor eritrocitelor. Cauzele formei secundare sunt următoarele: timoma (tumoare în
timus). Aprox. 5% din pacienții cu timoma dezvoltă aplasia eritrocitelor fiind întâlnită la aprox.
10-15% din pacienții cu formă primară de anemie; anomalii hematologice forma primară a
anemiei este asociată cu neoplasme hematologice și leucemie cronică; parvovirusul B19
determină aplasia globulelor roșii la pacienții cu HIV.
Manifestări clinice
Oboseală și slăbiciune, paloare.

13