ANEMIA ÎN CANCER

ANEMIA ÎN BOLILE HEPATICE

ANEMIA ÎN SARCINĂ
ANEMII HEMOLITICE
Generalități
ß Talasemia minor
SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE
Generalităţi
Leucemiile acute
Leucemiile cronice: LLC, LGC
ANEMIA ASOCIATĂ UNUI CANCER
Anemia asociată unui cancer poate fi:
1. Anemie prin hemoragii:
→ HD, hematurii, metroragii abundente
→ an. microc., hipocr., hiposideremice, secundare hemoragiilor repetate
2. Anemie de tipul anemiei cronice simple:
→ prin blocarea fierului în macrofage
3. Anemie hemolitică:
→ cu autoanticorpi - în limfoame
→ prin microangiopatie - responsabilă de hemoliză mecanică (pe frotiu apar
schizocite)
→ asociere posibilă cu un CID (frecvent în cancerul digestiv sau de ovar)
4. Anemie prin insuficienţă medulară:
→ anemie megaloblastică - carenţă de acid folic prin consum exagerat al
acestei vitamine la nivelul tumorii;
→ carenţă de vitamină B12, formă rară - în cursul cancerului de stomac;
→ prin dislocare - invadare medulară;

ANEMIA DIN BOLILE HEPATICE

În hepatita alcoolică anemia se întâlneşte în procent de 50-70% şi are mai multe
cauze posibile:
→ acţiunea toxică directă a alcoolului asupra măduvei hematogene;
→ alterarea metabolismului vitaminei B6;
→ deficit de acid folic;
În CH an. poate avea următoarele cauze:
→ pierderea de fier după hemoragii (hemoroizi snageranzi, gastropatie portală)
→ deficitul de aport de ac. folic (alcoolici);
→ efectele alcoolului asupra MO hematogene;
→ deficitul de depozitare hepatică a acidului folic şi vitaminei B12;
→ hipersplenismul.
Din punct de vedere morfologic anemia poate fi: micro-, normo- sau macrocitară.
În carcinomul hepatic anemia îmbracă mai multe aspecte:
→ microcitar şi hipocrom în carcinomul hepatic grefat pe ciroza cu hemoragii
repetate în antecedente;
→ normocitar şi normocrom în carcinomul hepatic cu hemoragie acută recentă
sau metastaze medulare;
→ macrocitar în carcinomul hepatic grefat pe ficat alcoolic
În 3-8% în carcinomul hepatic putem întâlni eritrocitoză ca manifestare
paraneoplazică.
ANEMIA ÎN SARCINĂ
Anemia în sarcină poate fi:
1. Anemie hipocromă, hiposideremică prin carenţă marţială, datorită nevoilor
crescute de fier legate de creşterea necesităţilor
2. Anemie de tip inflamator la care trebuie căutată, în particular, o infecţie urinară
3. Anemie megaloblastică prin carenţă de acid folic
4. Anemie prin hemodiluţie – creşterea fiziologică a volumului plasmatic, începând
cu luna a II-a
5. Anemie hemolitică congenitală, agravată de sarcină.
Începând din luna a şasea gravida trebuie să primească tratament cu preparate
de fier şi acid folic pentru a preîntâmpina apariţia anemiei feriprive şi
megaloblastice (prin deficit de acid folic).

ANEMII HEMOLITICE
AH sunt determinate de distrugerea exagerată şi prematură a eritrocitelor
Hemoliza gr.: haima = sânge; lisis = distrugere
→ procesul prin care sunt îndepărtate E din circulaţie
→ în hemoliza fiziologică sunt îndepărtate din circulaţie E îmbătrânite → se pierd zilnic
25 ml sânge
→ MO poate «repara», cu condiţia să fie N, pierderi de până la 175 ml sânge → starea
hemolitică compensată
→ la pierderi >175 ml → starea hemolitică decompensată → anemia
**În AH, E au DV↓ (N = 120 zile)
**MO poate compensa cât timp E persistă în sânge >20 zile → <20 de zile apare
anemia.
Hemoliza se poate produce în două sectoare:
1. în vas → hemoliză intravasculară
2. prin sechestrare şi eliminare în SRH → hemoliza este extravasculară şi este
condiţionată de celulele macrofage
Clasificarea anemiilor hemolitice
I. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale):
II. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci

I. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale):

A. Ereditare:
→ prin defect de membrană: sferocitoză, ovalocitoză, piropoichilocitoză ereditară;
→ prin hemoglobinopatii: cantitative (talasemia) şi calitative (prototip-siclemia);
→ prin enzimopatii: deficit de G-6-FD, piruvatkinază etc.
B. Câştigate:
→ hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN).

II. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci

→ sunt numai dobândite
→ E = N → circulă însă în mediu "ostil"
Cele mai frecvente sunt:
1. prin agenţi fizici (mecanici): implantări de valve, proteze vasculare, CID, HTA
malignă, vasculite, scleroză renală, neoplasme;
2. prin agenţi chimici şi medicamentoşi: plumb, metale grele, benzen, droguri;
3. prin bacterii sau paraziţi: septicemii, febră puerperală, gangrenă gazoasă,
malarie;
4. prin anticorpi: alloanticorpi (reacţii posttransfuzionale) şi autoanticorpi (anemii
hemolitice autoimune cu anticorpi la cald şi la rece).
Tablou clinic
→ paloare, icter de intensitate uşoară sau medie → "bolnavul este mai mult anemic
decât icteric" → fără prurit
→ scaune hipercrome
→ urini închise la culoare
→ splenomegalie moderată
La aceste semne se pot adăuga:
→ litiaza veziculară → calculi de bilirubină
→ hepatomegalie
→ ulcere recidivante la nivelul gambelor → pe fond de hipoxie tisulară
Traumatismele mici favorizează apariţia ulcerului gambier.
Hemoliza acută – debut brusc cu:
→ febră
→ cefalee
→ lombalgii, dureri abdominale
Examene paraclinice
Singurul semn paraclinic direct → determinarea DV a E, dar:
→ investigaţie scumpă
→ durează două săptămâni
Semnele pe care le utilizăm pentru demonstrarea hemolizei sunt indirecte, şi le
putem împărţi în:
1. Semnele distrucţiei excesive a eritrocitelor:
→ hiperbilirubinemie indirectă
→ urobilinogenurie ↑ (>4 mg/24 ore)
→ ↑ stercobilinogenului (>300 mg/24 ore)
→ hemoglobinurie, hemosiderinurie
→ ↑ LDH (enzimă intraeritrocitară)
→ plasma din tubul de VSH este roz → E fragmentate eliberează hemoglobina
2. Semnele regenerării crescute de eritrocite:
→ reticulocitoza - semnal important că măduva produce în exces şi anemia
este de cauză periferică
→ hiperplazia eritroidă pe medulogramă

TALASEMIILE
→ hemoglobinopatii cantitative prin defecte înnăscute în rata de sinteză a unuia
sau mai multor lanţuri de globină.
→ anemii hemolitice cronice (hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu
eritropoieză ineficientă, determinate de un dezechilibru cantitativ în sinteza
lanţurilor polipeptidice din structura globinei. Structura chimică a acestora rămîne
nemodificată.
Transmiterea se face ereditar ca un caracter autosomal nelegat de sex.
→ structura chimică a catenelor polipeptidice ale globinei rămâne normală →
talasemiile sunt cuprinse în grupul “hemoglobinopatiilor” cantitative.
La adultul normal, Hb A reprezintă 97-98%, HbA2 2-3%, iar HbF sub 1%.
HbA = α2β2
HbA2 = α2δ2
HbF = α2γ2
→ anomalia de sinteză interesează o singură pereche de catene polipeptidice
În această categorie se încadrează α-talasemia, β-talasemia şi δ-talasemia.
→ inhibiţia sintezei uneia din perechile de lanţuri polipeptidice va antrena o
creştere compensatoare a sintezei celeilalte perechi de polipeptide →
modificarea procentului diferitelor fracţiuni normale ale hemoglobinei
În talasemia β → o creştere compensatoare a sintezei de lanţuri γ şi δ, de unde
creşterea fracţiunilor de hemoglobină F (α2γ2) şi A2 (α2δ2).
În talasemia α → ca urmare a inhibiţiei sintezei lanţurilor α, scade atât hemoglobina A
cât şi A2 şi F deoarece aceste fracţiuni conţin lanţuri α → excesul de sinteză
interesează lanţurile β cu apariţia hemoglobinei H (β4) şi lanţurile γ, cu apariţia
hemoglobinei Bart (γ4).
→ excesul de lanţuri polipeptidice rezultat din efortul compensator de sinteză
→ la precipitarea intraeritrocitară a lanţurilor α în talasemia β, a lanţurilor β în
talasemia α etc → anomalie structurală eritrocitară → consecinţă scurtarea DVE prin
hiperhemoliză.
La aceasta se adaugă un fenomen de eritropoieză ineficientă prin distrucţia
intramedulară a unui procent important de eritroblaşti.
Eritroblaştii care supravieţuiesc şi se maturează produc eritrocite microcitare şi
hipocrome cu incluzii rigide de globină precipitată ataşate de membrană. Aceste
eritrocite mai puţin suple suferă rupturi în timpul traversării microcirculaţiei splinei unde
macrofagele încearcă extragerea limitată a corpilor precipitaţi.
Cea mai mare parte a acestor eritrocite sunt reţinute şi fagocitate în splină iar cele
care subzistă apar în sânge cu forme variate (poikilocitoză). După hipocromie,
poikilocitoza este a doua caracteristică morfologică de bază a talasemiilor.
β-TALASEMIA MINORĂ
Incidență
β-talasemiile sunt foarte răspândite în ţările bazinului mediteranean şi într-o anumită
măsură şi în ţara noastră (Dobrogea, Oltenia, Muntenia şi sudul Moldovei).
→ β-talasemia minoră este forma de β-talasemie heterozigotă
→ se asociază rar cu manifestări clinice semnificative
→ unul dintre părinţi este heterozigot pentru gena β-talasemică, şansa descendenţilor
de a moşteni gena heterozigotă este de 50%.
→ ambii părinţi sunt heterozigoţi, 25% dintre descendenţi sunt homozigoţi pentru gena
β-talasemică, 50% heterozigoţi şi restul de 25% sunt indemni.
Forma homozigotă reprezintă cea mai gravă hemoglobinopatie cunoscută, cu o
durată de supraviţuire limitată chiar şi în cele mai bune condiţii de tratament.
Diagnosticul se pune în general la pacienţii evaluaţi pentru o anemie uşoară sau
în urma anomaliilor găsite la teste sanguine de rutină.
Tablou clinic
Simptomatologie clinică:
→ este necaracteristică
→ asemănătoare cu a oricărei anemii hemolitice cronice, cu debut insidios
→ paloare moderată cu tentă gălbuie
→ modificările osoase lipsesc sau sunt abia schiţate (de ex. bolta palatină ogivală)
→ splenomegalia este prezentă în 50% din cazuri
→ suferinţa colecistică determinată de o colecistită cronică sau o litiază biliară are o
incidenţă crescută la aceşti pacienţi.
Explorări paraclinice
→ Anemie moderată cu valori ale hemoglobinei de 8-9 g/dl.
→ FSP → evidenţiază hipocromie, microcitoză, poikilocitoză, hematii “în ţintă” şi
hematii cu punctaţii bazofile
Leucocitele şi trombocitele – normale sau la limita superioară a normalului
Bilirubina indirectă – moderat crescută
Sideremia – normală sau uşor crescută
Feritina serică şi CTLF – normale
Electroforeza hemoglobinei evidenţiază creşterea valorilor procentuale ale
HbA2 şi/sau F
Cele mai multe cazuri se caracterizează prin valori crescute ale HbA2 între 4% şi 6%
(normal = 3%).
La 40-50% din cazurile heterozigote de β-talasemie cu HbA2 crescută întâlnim şi
valori crescute ale HbF (2-5%).
Diagnostic pozitiv
→ subicter sau icter moderat;
→ ± splenomegalie moderată;
→ microcitoză, hipocromie, poikilocitoză accentuată;
→ sideremie normală sau uşor crescută;
→ electroforeza hemoglobinei esențială pentru diagnostic;
→ anamneză familială pozitivă.
Ancheta familială confirmă transmiterea ereditară, deoarece unul din părinţi suferă de
aceeaşi boală.
Diagnosticul corect al β-talasemiei heterozigote este important pentru
diferenţierea de anemia hipocromă feriprivă şi pentru sfatul genetic.
Cel mai important diagnostic diferenţial se face cu anemia feriprivă pentru care
pledează:
→ sideremia scăzută;
→ feritina serică scăzută;
→ CTLF crescută;
→ epuizarea fierului din ambele sectoare ale măduvei osoase (macrofage şi
eritroblaşti).
Complicaţii
→ litiaza biliară pigmentară (cea mai frecventă)
Evoluţie şi prognostic
Talasemia minoră
→ este bine suportată;
→ compatibilă cu o durată de viaţă normală (fără eforturi fizice mari)
SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE
Leucocitele
Valori normale: 3.900-10.900 /μl (numărul mediu este de 7200/μl)
În trecut, nr. L se exprima sub formă de celule pe mm3.
În prezent, nr. L se exprimă sub formă de număr de celule pe μl sau număr de
celule x 109/l ( ex.: 3,9 x 109/l ).
La determinările automate, coeficientul de variaţie este de ± 1,5%.
Formula leucocitară:
- neutrofile = 4.000 /μl
- eozinofile = 200 /μl
- bazofile = 40/μl
- limfocite = 2.000 /μl
- monocite = 400 /μl
Aspecte particulare:
Leucocitoză cu neutrofilie (neutrofilie → PMN >7000-8000/μl) –
Cauze:
→ stimuli fizici: căldură, frig, exerciţii fizice, dureri, intervenţii chirurgicale, etc.;
→ infecţii: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
→ inflamaţii sau necroze tisulare: PR, gută, nefrite, tiroidite, IM, arsuri,
→ tumori: mamare, bpn, gastrice, uterine, limfoame, mieloame, melanoame,
→ medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, CS, factorii de creştere, vaccinurile
→ boli hematologice: hemoliză cronică, hemoragii, BMPcr.;
Leucopenie cu neutropenie – cauze:
→ infecţii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
→ anemie aplastică;
→ infiltraţia măduvei;
→ hipersplenism;
→ anemii megaloblastice severe;
→ boli imune: LES, sindrom Felty, Sd. Evans;
→ agresiuni fizico-chimice: radiaţiile ionizante, benzenul, unele pesticide;
→ medicamente: citostatice
Granulocite imature până la blaşti apar în:
→ leucemii acute;
→ boli mieloproliferative cronice
Granulocite hipersegmentate apar în anemiile megaloblastice.

LEUCEMIILE ACUTE
→ boli neoplazice de etiologie necunoscută caracterizate prin oprirea în diferenţiere
şi maturaţie a celulelor hematopoietice asociată sau nu cu trecerea lor în sângele
periferic.
Celulele leucemice:
→ pierd capacitatea de diferenţiere şi maturaţie
→ păstrează potenţialul de multiplicare
Se acumulează celule imature în MO şi teritoriile extramedulare
→ limfoide → LAL
→ mieloide → LAM
LA:
→ afecţiuni de sine stătătoare (d’emblée)
→ puseul blastic a unei BMPcr
Exp
→ LGC → puseu blastic cu celulă mieloidă, mai rar cu celulă limfoidă;
→ PV → puseu blastic cu celulă mieloidă;
Clasificarea leucemiilor acute:
→ Leucemii acute limfoblastice
→ Leucemii acute mieloblastice
Tablou clinic
Invadarea măduvei cu aceste celule anormale şi imature (IM) se exprimă prin →
anemie, granulocitopenie şi trombocitopenie responsabile de triada
simptomatică comună tuturor formelor de LA (indiferent de varianta morfologică sau
forma de debut) şi anume:
1. Sindromul anemic manifestă prin:
→ astenie fizică şi psihică
→ paloare, ameţeli
→ palpitaţii, dispnee, tahicardie, sufluri anemice
2. Sindromul infecţios este dominat de febră
→ infecţii supraadăugate ale căilor respiratorii şi obişnuit ale cavităţii bucale:
→ angine cu caracter ulcero-necrotic
→ amigdalite acute supurate
→ gingivite necrotice,
→ ulceraţii ale vălului palatin
→ infecţii cu germeni piogeni
3. Sindromul hemoragic
→ frecvent ca modalitate de debut
→ purpură, echimoze
→ gingivoragii, epistaxis grav şi rebel la tratament
→ hemoragii viscerale (metroragii, melene, hemoptizii)
→ hemoragiile meningo-cerebrale.
Alte modalităţi de debut sunt:
→ dureri osoase generalizate sau articulare
→ meningită blastică
→ sindrom de leucostază cu hipervâscozitate (în cazurile cu hiperleucocitoză),
caracterizat prin somnolenţă, stări confuzionale, comă.
Examen obiectiv:
Adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau II şi hepatomegalia (frecvente în LAL).
Infiltraţiile oculare
→ în oricare structură a ochiului
→ retina afectată în 90% din cazuri
→ FO pune în evidenţă hemoragii şi infiltraţii leucemice.
Infiltraţiile cutanate (leucemide)
→ formă de plăci sau noduli violacei, nedureroşi şi sunt constituite dintr-o
infiltraţie de celule blastice mieloide (LAM).
Hipertrofia gingivală
→ infiltraţia leucemică a gingiilor
→ gingivita hiperplazică, uneori cu caracter ulcerativ → LA cu monocite.
Atingerile neurologice mai frecvente în LAL se manifestă prin:
→ afectarea nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII,
→ semne de meningită,
→ edem papilar.
Afectarea testiculară → la 1% din pacienţii cu LAL
LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE
→ provin din celula stem limfoidă
→ mai frecvente la copii.
Clinic: adenopatii, S↑ meningita blastică.
Prognosticul – mai bun decât în LAM
Clasificarea – după grupul FAB (Franco-Americano-Britanic)
L1 = proliferare limfoblastică omogenă cu celule mici;
L2 = proliferare limfoblastică heterogenă cu celule de talii diferite;
L3 = proliferare limfoblastică omogenă cu celule mari, asemănătoare cu celulele
observate în limfomul Burkitt.
LEUCEMII ACUTE MIELOBLASTICE
Clasificarea FAB şi particularităţile clinice:
M1 = leucemia acută mieloblastică
→ >30% blaşti din care >3% MPOX (+) sau prezenţa corpilor Auer;
→ promielocite ≤ 10%;
→ celule monocitare ≤ 10%.
M2 = leucemia acută mieloblasto-promielocitară
→ blaşti >30%;
→ promielocite >10% dar <20%;
→ celule monocitare <20%.
M3 = leucemia acută promielocitară (LAP)
→ 30% promielocite anormale cu granulaţii şi posibil cu corpi Auer în mănunchiuri
(forma comună de M3)
→ 30% celule hipo- sau agranulare cu nuclei bilobaţi sau multilobaţi; granulaţiile sunt
totdeauna vizibile în microscopia electronică (varianta de M 3 sau M3V)
Promielocitele leucemice eliberează un material procoagulant, care declanşează un
proces de coagulare diseminată intravasculară, responsabil de sindromul
hemoragic grav care domină tabloul clinic.
Foarte sugestive pentru LAP sunt:
→ sângerare prelungită, anormală, la locul venopuncţiilor;
→ extensia rapidă a echimozelor care confluează;
→ apariţia de hematoame subcutane sau la locul puncţiei sternale;
→ hemoragii retiniene care pot fuza în corpul vitros.
Sugestia clinică de CID este confirmată de testele de hemostază:
→ trombocitopenie, fibrinogenopenie;
→ alungirea timpului Quick;
→ prezenţa factorilor de degradare a fibrinei (FDP);
→ testul monomerilor de fibrină (TMF) pozitiv;
→ antitrombina III (AT III) scăzută.
M4 = leucemia acută mielo-monocitară:
→ mieloblaşti peste 20% (predomină în măduva osoasă) şi monoblaşti peste 20%
(predomină în sângele periferic);
→ prezintă frecvent determinări în sistemul nervos central şi descărcare crescută de
lizozim în urină.
M5 = leucemia acută monocitară cu două variante:
M5a - leucemia acută monocitară fără maturare (monoblaştii >80% din componenta
monocitară) cu următoarele caracteristici:
→ hiperleucocitoză cu pericol de leucostază;
→ hipertrofie gingivală;
→ adenopatii;
→ lizozim crescut în urină;
M5b - leucemia monocitară cu maturare parţială, (monoblaşti <80%, promonocite şi
monocite >20%);
M6 = eritroleucemia acută (Di Guglielmo)
→ eritroblaştii reprezintă >50% din celulele medulare;
→ mieloblaştii >30% din celulele medulare non-eritroide;
M7 = leucemia acută megakarioblastică (mielofibroză acută):
→ mai mult de 30% din totalul celulelor măduvei osoase sunt blaşti;
→ apartenenţa lor la seria megakariocitară se pune în evidenţă prin imunofenotipare
cu anticorpi monoclonali;
→ evoluează de obicei fără organomegalii, cu trombocitopenie severă;
→ prezintă determinări cutanate sub formă de leucemide;
→ biopsia osteomedulară evidenţiază mielofibroză;
→ prognostic infaust.
Examene paraclinice
Hemograma evidenţiază:
→ anemie,
→ trombocitopenie
→ Nr. L crescut, normal sau scăzut.
Frotiul de sânge periferic:
→ celulele blastice + celule mature fără celule intermediare ca vârstă → hiatusul
leucemic
Medulograma – esenţială pt. dg.
→ MO este hipercelulară având aspect monomorf prin prezenţa de celule blastice
într-un procent de peste 30%.
FSP + frotiul de MO examinate de hematolog, pot preciza diagnosticul de
leucemie acută.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenţierea blaştilor leucemici în caz de
dificultăţi de interpretare ale aspectului citologic.
Cele mai utilizate reacţii citochimice sunt:
**Reacţia PAS (LAL+)
→ evidenţiază compuşii intracelulari în structura cărora intră glicogen şi
mucopolizaharide
→ în limfoblaşti, glicogenul este crescut şi este dispus caracteristic
→ limfoblaştii dau de regulă reacţia PAS +
→ în LAM reacţia este de regulă negativă.
**Reacţia pentru peroxidaze (LAM+)
→ este pozitivă în LAM şi negativă în LAL.
**Reacţia Negru Sudan (LAM+)
→ evidenţiază lipidele intracelulare.
→ negativă în LAL şi pozitivă în LAM.
**Reacţia pentru esteraze evidenţiază celulele seriei monocitare.
Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice fiecărui tip de leucemie
acută.
Studiul cariotipului permite evidenţierea unor anomalii structurale sau numerice.
Modificări biochimice:
→ acidul uric ↑
→ LDH-ului plasmatic ↑
Elemente esenţiale pentru diagnostic:
→ prezenţa celulelor blastice pe frotiul de sânge periferic;
→ hiatusul leucemic;
→ prezenţa blaştilor la examenul măduvei osoase;
→ reacţii citochimice pozitive: PAS, peroxidaze, esteraze;
→ imunofenotipare.

LEUCEMII CRONICE
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ
→ boală primară a ţesutului limfatic caracterizată prin proliferarea malignă şi
acumularea unei clone de limfocite mici inerte imunologic majoritatea cazurilor
rezultă din proliferarea monoclonală a limfocitului B (95-98% din cazuri).
Limfocitul mic, tânăr, îşi pierde mecanismul “morţii fiziologice” acumulându-se
în organele de depozit şi în orice folicul limfatic, aflat pe unitatea de suprafaţă
corporală.
Tablou clinic
Modalităţi de debut:
→ astenie fizică şi psihică
→ scădere ponderală
→ transpiraţii nocturne
→ infecţii repetate (în special respiratorii)
→ apariţia adenopatiilor sau
→ descoperire întâmplătoare (25% asimptomatici)
Perioada de stare:
Adenopatiile sunt:
→ nedureroase,
→ neaderente,
→ generalizate, simetrice,
→ moi sau ferme
→ dimensiuni variabile
→ uneori pachete voluminoase laterocervical şi supraclavicular → gât
“proconsular”.
→ pot fi interesaţi şi nodulii limfatici profunzi, mediastinali şi abdominali →
generează suferinţe: compresiuni bronşice, balonări, flatulenţă, constipaţie,
diaree (prin compresie),
Splenomegalia
→ este frecventă (90% cazuri)
→ de dimensiuni moderate
→ cu tendinţă de progresiune
→ 10-20% splina → dimensiuni mari → tulburări mecanice prin compresiune
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat.
Prinderea primitivă a splinei este foarte rară.
Hepatomegalia (50% din cazuri) urmează de obicei splenomegalia.
Afectarea tegumentară – pielea este bogată în structuri limfoide şi pot apare
manifestări cutanate nespecifice şi specifice:
Manifestările cutanate specifice (leucemide) iau aspectul de eritrodermie, noduli sau
infiltraţii profunde.
Infiltraţia limfocitară a feţei realizează aspectul de “om roşu Hallopeau”.
Manifestările cutanate nespecifice:
→ erupţii eritemato-papuloase
→ urticarie
→ placarde inflamatorii mari ca după înţepături de insecte
În stadiile avansate de boală apar:
→ paloare, peteşii, echimoze ca expresie a anemiei şi Tr. ↓
Icterul se poate datora:
→ proces obstructiv (compresia coledocului prin adenopatii hilare, mai rar prin
infiltraţie limfocitară hepatică)
→ proces hemolitic (anemie hemolitică).
Tulburările neurologice
→ pot apare în cadrul sindromului de hipervâscozitate, la valori ale leucocitelor
peste 500000/mmc, caracterizat prin: ameţeli, cefalee, nistagmus şi tulburări de
vedere,
→ hemiplegie, paralizii de nervi cranieni
În perioada de stare: infiltraţiile limfatice din diferite ţesuturi şi organe:
→ hipertrofia amigdaliană şi a inelului limfatic Waldeyer
→ infiltraţia limfocitară a glandelor salivare şi lacrimale = sindromul Mickulicz
→ infiltrat pulmonar,
→ pleurezie leucemică,
→ hematurie,
Examene paraclinice
Hemograma
Hemoglobina: anemie normocroma normocitara prin:
→ insuficienţă medulară (când infiltraţia medulară >50%)
→ liză autoimună,
→ hipersplenism,
→ pierderi de sânge pe cale digestivă
Leucocitele:
→ leucocitoză prin limfocitoză frecvent peste 15.000/mmc.
→ nr. L între 20.000-200.000/mmc, rareori depăşind 500.000/mmc
Trombocitele: trombocitopenie prin:
→ insuficienţă medulară
→ mecanism autoimun
→ hipersplenism
Frotiul de sânge periferic
→ limfocitele → aparent normale morfologic dar în general sunt mai mici
→ frecvent umbre nucleare Gumprecht → resturi ale nucleilor limfocitari
→ procent mic de limfocite mai tinere: prolimfocite şi limfoblaşti → proporţia lor poate
creşte mult în stadiile avansate.
Măduva osoasă
→ infiltratul medular cu limfocite ≥ 30% din celularitate.
Infiltratul medular cat si periferic este realizat de limfocite cu aspect matur, mici, cu
nucleu hipercrom, cu cromatina densa, fara nucleoli, cu citoplasma bazofila, limitata
la o banda îngusta în jurul nucleului. Infiltratul medular creste cu stadiul bolii.
→ când infiltratul limfoid ocupă >50% din măduvă, pot apare citopenii
Studiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determinându-se celula
limfoidă care proliferează şi markerii specifici:
→ în LLC-B: D5 CD19, CD20, CD23,
→ în LLC-T: CD2, CD3.
Alte investigaţii:
→ Rt ↑, BI ↑, urobilinogenurie (semne indirecte de hemoliză);
→ acidul uric ↑
→ Testul Coombs → pozitiv → liză autoimună a hematiilor
→ Autoanticorpi faţă de plachete → trombocitopenie autoimună
ATENȚIE!
AHAI şi trombocitopenia autoimună pot deschide tabloul clinic al bolii sau pot apare
oricând în cursul evoluţiei ei
→ LDH izoenzimele 3 şi 5 crescute uneori
→ beta-2-microglobulina ↑
→ crioglobuline prezente uneori
→ teste pentru punerea în evidenţă a altor autoanticorpi: FAN, FR;
→ biopsia unui nodul limfatic → când se suspicionează transformarea limfomatoasă
a LLC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
→ limfocitoză periferică ≥ 10 000/mmc;
→ limfocitoză medulară ≥ 30%;
→ ± organomegalie.
Grupul internaţional de studiu al LLC (International Workshop on CLL) a elaborat
următoarele criterii esenţiale pentru diagnostic:
→ limfocite >10000/mmc care să persiste cel puţin 4 săptămâni;
→ infiltraţia medulară >30% limfocite sau demonstrarea clonalităţii
limfocitelor (prezenta unui singur tip de lant usor κ sau λ)
Grupul de Lucru al Institutului National American de Cancer a stabilit un set de
recomandari privind criteriile de dg. în LLC:
1. Limfocitoză periferică >5000/μl cu limfocite morfologic mature
2. Fenotip limfocitar cu urmatoarele caracteristici:
→ limfocite B pozitive pt. CD19, CD20, CD23,CD5;
→ monoclonalitate: prezenta doar a unui singur tip de lant usor κ sau λ
Stadializarea RAI a leucemiei limfatice cronice
Stadiul 0 (supravietuire medie in jur de 12 ani):
limfocitoză periferică >15.000/mm3;
limfocitoză medulară >40%;
Stadiul I (supravietuire medie in jur de 10 ani):
stadiul 0 + adenopatii palpabile;
Stadiul II (supravietuire medie in jur de 8 ani):
stadiul 0 + splenomegalie şi/sau hepatomegalie
+/-adenopatii;
Stadiul III (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + anemie cu Hb <10 g/dl;
Stadiul IV (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + trombocitopenie sub 100.000/mm3.
cu sau fara restul elementelor mai sus amintite
Pentru stadiile III şi IV, anemia şi trombocitopenia trebuie să fie rezultatul
insuficienţei medulare şi nu de cauză imună.

LEUCEMIA GRANULOCITARĂ CRONICĂ

→ boală neoplazică a CSP de origine clonală, caracterizată citologic prin creşterea
anormală a masei granulocitare totale, apariţia de granulocite imature în sânge şi
mielopoieză extramedulară în splină şi ficat.
Frecvenţa maximă → 25-45 de ani cu uşoară predominenţă a sexului masculin
LGC are un marker cromozomial unic: cromozomul Philadelphia (Ph1) → t(9;22)
→ descoperită în 1960
→ prima anomalie cromozomială descrisă într-o boală neoplazică umană
Boala poate evolua în următoarele etape:
Faza cronică controlabilă terapeutic;
Faza accelerată care poate fi sărită în evoluţia bolii;
Faza de transformare blastică – tabloul clinic şi paraclinic este cel al unei leucemii
acute.
Tablou clinic
Debutul bolii poate fi:
Insidios cu:
→ astenie fizică şi psihică (neobişnuită la această vârstă de maximă eficienţă)
→ transpiraţii profuze
→ anorexie, ↓G (10-15% din greutatea iniţială).
Brusc prin:
→ infarct splenic cu durere violentă în hipocondrul stâng cu iradiere în umărul
stâng şi febră
→ sd. de leucostază (Nr. L >200.000) cu manifestări din partea SNC sau ap.
urogenital (priapism)
Descoperire întâmplătoare (20%) cu ocazia unor controale periodice sau examene
medicale de rutină → adesea se constată splenomegalia sau anomaliile
hematologice.
În 15% din cazuri boala poate debuta ca puseu blastic.
În perioada de stare:
Manifestari nespecifice
→ febră
→ dureri osoase necaracteristice, difuze → de obicei la pacienţii cu cifră mare
de leucocite
→ simptome legate de hiperuricemie: artrită gutoasă, colică renală
Splenomegalia este semnul clinic esenţial → lipsa S↑ sugerează de obicei un alt
diagnostic
Splina → de consistenţă fermă
→ nedureroasă → exceptând infarctul splenic
→ creşte progresiv cu evoluţia bolii
→ ajunge să cântărească între 2 şi 10 kg
→ are ţesut mieloic şi devine fragilă
→ după un infarct sau un traumatism se poate produce o ruptură a splinei care
aduce bolnavul cu simptome de abdomen acut şi şoc
Hepatomegalia este prezentă în aproximativ 50% din cazuri la debut
→ în cursul evoluţiei bolii poate deveni foarte importantă, formând cu splina un bloc
tumoral
Adenopatiile
→ foarte rare în faza cronică
→ pot fi prima manifestare a transformării blastice.
Tegumentele
→ uneori leziuni nespecifice de tip urticarian, consecinţă a pruritului determinat de
hiperhistaminemie şi a intoleranţei la căldură a acestor bolnavi.
→ tardiv in evolutia bolii apar manifestări hemoragice: gingivoragii, epistaxis,
metroragie, hematurie, hemoragii cerebrale.
Insuficienţa respiratorie şi tulburările de conştienţă → la comă pot apare ca
manifestări ale leucostazei capilare.
Rinichii pot fi afectaţi:
→ la debutul bolii
→ pe parcursul evoluţiei bolii, datorită hiperuricemiei → tulburări de micţiune,
hematuria şi colica renală
Afectarea sistemului nervos este rară şi se manifestă prin:
→ nevralgii periferice
→ paralizii de nervi cranieni (mai ales de nerv facial)
→ vertij, sindrom Menière.
Examene paraclinice
Hemograma
Hb ↓ în maj. cazurilor chiar de la debut
→ principala cauză a anemiei o reprezintă scăderea eritropoiezei.
Foarte rar putem întâlni eritrocitoză → în aceste cazuri, boala poate fi greu de
diferenţiat de policitemia vera.
Trombocitele → N sau ↑ în faza cronică
Tr. ↓ apare de obicei în faza accelerată
Anomaliile cantitative şi calitative ale trombocitelor se întâlnesc frecvent în
bolile mieloproliferative cronice, jucând un rol important în patogeneza
complicaţiilor trombotice şi hemoragice din aceste boli.
Leucocitele sunt ↑ la diagnostic
Nr. L > 100.000/mmc este caracteristică bolii (50% din cazuri).
Frotiul de sânge periferic evidenţiază precursori granulocitari în toate stadiile de
maturaţie.
Curba de distribuţie a leucocitelor are două vârfuri: unul mai mare format din
segmentate şi nesegmentate şi unul mai mic format din metamielocite şi
mielocite.
→ Celulele blastice (mieloblaşti şi promielocite) sunt <10% în faza cronică
→ Bazofilele sunt crescute (5-10%)
→ Bazofilia şi eozinofilia → privite ca un factor de prognostic prost
→ Monocitele pot fi crescute în valoare absolută dar de obicei sunt sub 3% din
numărul de leucocite.
→ Eritroblaşti periferici şi hematii în “lacrimă”
Fosfataza alcalină leucocitară
→ este scăzută
→ normală sau crescută când se asociază o infecţie acută
Se poate normaliza în remisiune completă sau poate creşte în fazele de
metamorfozare.
Medulograma
→ MO intens hiperplazică şi grăsimea este practic absentă
→ G/E 10-20/1 (normal 2-4/1).
Examenul citologic al frotiului este asemănător cu cel din sângele periferic
aspect de “măduvă circulantă”.
Examenul citogenetic se face pe celulele medulare aflate în mitoză şi pune în evidenţă
cromozomul Ph1.
Alte anomalii de laborator:
→ Acidul uric crescut în ser şi uraţii în urină
→ LDH serică crescută
Elemente esenţiale pentru diagnostic în LMC fază cronică:
→ splenomegalie
→ leucocitoză peste 50000/mmc
→ formula leucocitară deviată la stânga până la mieloblast
→ bazofilie
→ FAL scăzută până la zero
→ Ph1 pozitiv (BCR/ABL prezent)