FACULTATEA DE MEDICINA VETERINARA, BUCURESTI

INTOXICATIA CU SUBSTANTE

ANTIANEMICE

ISAIA GINA
Grupa: 3407

~2010~
 Cap. I CARACTERE GENERALE ALE ANEMIEI

I.1. DEFINITIE
Sunt afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile
normale pentru vârsta si sex.

Adaptarea organismului la anemie

1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a
glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii
hemoglobinei pentru O2.
Curba de disociere a oxihemoglobinei se deplaseaza spre dreapta, tesuturile
primind o cantitate mai mare de O2.
2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:
a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord, creier,
rinichi)
b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin
c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a
volumului - bataie.

I.2.CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite
1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica
2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) de cauza corpusculara
sau extracorpusculara.
II. Anemii prin productie insuficienta de hematii
1. prin deficit nutritional de fier, vitamina B12, acid folic (anomalie
calitativa a eritropoiezei)
2. prin defect al sintezei hemoglobinei
3. prin reducerea precursorilor eritroizi în:
a) aplazia medulara
- pura - anemia aneritroblastica
- globala
b) infiltratia maduvei osoase în:
- leucemii
- limfoame
- mielom multiplu
- metaplazia mieloida cu mielofibroza
- carcinoame
4. prin eritropoieza ineficienta (eritropoieza aparent activa care nu asigura
un numar adecvat de hematii circulante)
a) în boli cronice
b) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana
c) în insuficienta renala cronica
d) în talasemii

-1-
 III. Anemii prin mecanisme multiple
ex: -în cancere prin pierdere de sânge, infiltratia maduvei, anemie de tip
inflamator
-în talasemii prin hemoliza, hematopoieza ineficienta

I.3.CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3

CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. Anemie prin sângerare acuta
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienta medulara
a) anemia aplastica
b) anemia aneritroblastica
c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-
fibroza, granulomatoza,
d) displazii congenitale sau dobândite
e) anemia din insuficienta renala cronica
f) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3
CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feripriva
2. anemia inflamatorie
3. anemia sideroblastica ereditara sau dobândita
4. hemoglobinopatii (talasemii)
III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
a. prin deficit de vitamina B12
b. prin deficit de acid folic
c. altele
2. anemii macrocitare nemegaloblastice

I.4. CLASIFICARE ÎN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g%
II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%
III. Anemie severa Hb < 7 g%

-2-
 I.5.SIMPTOMATOLOGIA GENERALA IN SINDROMUL ANEMIC

Este în functie de:

- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- starea aparatului cardio-vascular
- capacitatea de transport a oxigenului (exemplu hemoglobina S asigura o
mai buna oxigenare a tesuturilor)

Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare(acufene)- la om
- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala

Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee initial la efort, apoi si în repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme

-3-
 Cap.II ANEMII HIPOCROME

II.1. MECANISME PATOGENICE:

BLOCAJ ÎN SINTEZA ANOMALII ÎN TULBURARI ÎN

METABOLISMUL SINTEZA
GLOBINEI
FIERULUI

PROTOPORFIRINA + Fe++ = HEM + GLOBINA =

HEMOGLOBINA

ANEMII ANEMIA BOLI

TALASEMICE
SIDEROBLASTICE FERIPRIVA
ANEMIA
CRONICA SIMPLA

ANEMII HIPOCROME (DEFICIT ÎN SINTEZA HEMOGLOBINEI)

II.2 CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

A. Tulburari în sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului
1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva
2. Repartitia anormala a fierului în organism
a. blocarea fierului în macrofage
- anemia din bolile cronice

-4-
 - anemia din hemosideroza pulmonara
b. anomalie în transportul fierului: atransferinemia congenitala sau
dobândita
c. blocarea receptorilor de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi -
Diamont
II. Tulburarea sintezei protoporfirinei
1. Anemii sideroblastice ereditare
2. Anemii sideroblastice dobândite
3. Anemii sideroblastice secundare
B. Tulburari în sinteza globinei
I. Talasemii
II. HbC, HbE

II.3 ANEMIA FERIPRIVA

II.3.1.DEFINITIE: este o anemie prin scaderea rezervelor de fier ale

organismului.

II.3.2.FEROCINETICA :
Cantitatea de fier din organism este de aproximativ 4 g, fierul gasindu-se în
structura hemoglobinei, mioglobinei, unor enzime (catalaze, citocrom), transferinei,
feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.
Aportul zilnic de fier este de aproximativ 10 - 20 mg/zi din care se absoarbe 10%
(1 mg) absorbtia este reglata în functie de necesarul organismului putând creste pâna la
de 5 ori valoarea normala.
Necesarul de fier este mai mare în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi,
necesitând administrare suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.
Alimentele bogate în fier sunt:
- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)
- ficatul (5 - 10 mg/100g)
- galbenusul de ou (8 mg/100 g)
- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)
- vinul (5 - 10 mg/l)
Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si nasterea aproximativ 1 g de fier, iar
lactatia
1 mg/ zi.
Fierul din alimente Fe3+ este transformat în Fe 2+ în prezenta acidului ascorbic care
are rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este
rapid rezorbabil.
Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina. Numai 1/3 din
transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.

-5-
 Indicatorii utilizati în diagnosticul anemiei feriprive:
- feritina 40 - 140 ng/ml (scade în anemia feripriva sub 12 ng/ml)
- transferina 1 - 2,5 mg/ml
- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)
- sideremia + CLLF = CTLF
- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml
- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade
în anemia feripriva sub 16%)

II.3.3. ETIOLOGIE:
I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice
- pe cale genitala
- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze,
diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)
- pe alte cai (urinara, respiratorie)
- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie
3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic) .

II. Deficit de aport - regim vegetarian strict

- regim lactat prelungit la sugari
III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)
- selectiva pentru fier (sindrom Riley)
IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina, alaptare,
prematuritate, perioade de crestere).

II.3.4. PATOGENIE:

Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocând eritropoieza.

Sideropenia evolueaza în 3 timpi:
1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei
2. scaderea Fe seric
3. afectarea eritropoiezei.
Anemia feripriva este o anemie aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza
a hemoglobinei, deci a productiei de hematii de catre maduva osoasa.
Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata
prin coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e în maduva).
Fe intra si în structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze
implicate în procesele de oxidoreducere celulara) explicând suferinta celulara
generalizata.
Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea
tolerantei la efort a bolnavului si în lipsa anemiei.

-6-
 Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii
nervoase si intelectuale la copii.
Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului
digestiv, realizând la nivelul stomacului o gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-
refractara.

II.3.5. TABLOU CLINIC :

Debutul este insidios.
Simptome:
- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de
oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene
Semne clinice:
- modificari epiteliale: stomatita angulara
glosita atrofica
disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene
+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson
gastrojejunale determinând anorexie, dureri
epigastrice, diaree (gastrita atrofica
anaclorhidremica)
ozena, pica
- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil
unghii friabile, plate (platonichie), exavate
(choilonichie)
- splenomegalie (în 10% din cazuri)
- semnele bolii de baza

II.3.6. TESTE DE LABORATOR :

- scaderea hemoglobinei si hematocritului
- numarul de eritrocite este proportional mai putin scazut decât nivelul
hemoglobinei
- microcitoza VEM sub 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)
- hipocromie, eritrocite palide, anulocite
- HEM scazut, CHEM scazut
- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace
- numar de reticulocite normal sau scazut
-  leuco-trombocitoza (prin stimulare datorita sângerarii cronice)
- sideremie scazuta
- feritina serica scazuta < 10 g/l
- capacitatea totala de legare a fierului crescuta

-7-
 - coeficientul de saturare a transferinei scazut < 16%
- protoporfirina libera eritrocitara crescuta (prin scaderea sintezei hemului)
- coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata
absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei)
- în maduva sunt prezenti eritroblasti mici, zdrentuiti, maduva fiind
normo sau hiperplazica, cu sideroblasti < 10% (N = 30 - 50%)
-  aclorhidrie gastrica
- absorbtia intestinala a Fe crescuta peste 50% (N=5-30%)

II.3.7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se face cu alte anemii hipocrome.

1) Anemii prin tulburari în transportul fierului (atransferinemii).

a. congenitala
Se transmite autosomal recesiv.
Transferina serica este scazuta sau absenta (prin scaderea sintezei sau
cresterea distrugerii ei).
Fierul absorbit se depune în ficat ducând la hemocromatoza.
Fierul nu ajunge în maduva osoasa, hemosiderina medulara fiind absenta.
Fierul seric este scazut.
CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).
b. secundare
Se întâlnesc în:
- sindromul nefrotic
- eritroleucemie
- infectii urinare cronice
sau
- transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate
lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana
eritroblastului).
Se trateaza cu plasma proaspata sau transferina purificata (tratament
cronic).
c. anemia prin deficit de cupru
Cuprul este o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.
Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica si se asociaza cu:
neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut.
Anemia apare în malnutritie, alimentatie parenterala prelungita, enteropatii
exudative, boala Wilson.
Diagnosticul se pune prin dozarea ceruloplasminei (scazuta sub 12 mg/dl)
si a Cu seric (scazut sub 70 g/dl).
Tratamentul consta din saruri de cu 0,2 mg/kgc.

-8-
2) Anemii prin tulburari în utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice.
a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont

Este o tulburare genetica cu scaderea sintezei glicoproteinei ce reprezinta

receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor.
b. dobândita
Este o boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei.

3) Anomalii în depozitarea Fe:

A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)
Este o anemie moderata, de obicei normocroma si normocitara. Prelungita devine
hipocroma si microcitara.
Apare în:
- infectii (tuberculoza, supuratii, osteomielita, endocardita bacteriana
subacuta)
- neoplazii
- colagenoze
- alte boli imune

Mecanisme de producere:
- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui în macrofage
Creste producerea de interleukina I cu cresterea sintezei de apoferitina si
lactoferina care determina blocarea fierului în macrofage
- scaderea productiei de transferina circulanta si cresterea numarului
receptorilor pentru transferina de pe macrofage
- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei
- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari
- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a eritrocitelor este
sazuta)
ex: - factor seric în poliartrita reumatoida si cancere
- factor legat de macrofage în infectiile micotice
- factor eliberat de celulele canceroase
Caracteristici:
- sideremie scazuta
- capacitate totala de legare a fierului normala sau scazuta (prin scaderea
transferinei circulante)
- feritina serica crescuta
- saturarea transferinei cu Fe scazuta (dar mai mare de 16%)
- examenul maduvei osoase evidentiaza sideroblasti cu numar scazut si
cresterea hemosiderinei din macrofage
- sindrom inflamator (cresterea VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline)

-9-
 Tratament:
- nu necesita tratament cu Fe
- este al bolii de baza
- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina

B) Hemosideroza pulmonara idiopatica

Se caracterizeaza prin:
- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului în macrofagele pulmonare,
anemie hipocroma microcitara severa.
Este posibila asocierea cu alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite
reumatoide, boala celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii
monoclonale cu IgA.
Din punct de vedere clinic prezinta tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune
arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca.
Macrofagele din sputa sunt încarcate cu Fe.
Probele functionale respiratorii arata scaderea capacitatii vitale si a difuziunii
oxigenului.
Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului în leziunile
pulmonare.
Tratamentul consta din feroterapie, imunosupresoare (ciclofosfamida,
azatrioprina, corticoterapie) si corticoizi inhalatori.

4) Talasemii
Sunt anemii hipocrome si microcitare.
Fe seric este normal sau crescut .
Diagnosticul se pune prin electroforeza, hemoglobina.

5) Anemia sideroblastica
Face parte din sindroamele mielodisplazice . Este o anemie diseritropoietica,
producându-se moartea intramedulara a eritroblastului datorita deficitului de sinteza a
hemului.

Caracteristici:
- prezenta de eritroblasti cu granule de fier perinuclear (mitocondrii + fier)
numiti sideroblasti în coroana sau inelari > 60%.
- anemia este de tip normocitar sau microcitar, hipocrom si aregenerativ
- fierul seric este crescut
Cauze:
a) primara, idiopatica - congenitala (apare la barbati, are transmitere
recesiva legata de cromosomul X)
- dobândita

-10-
 b) secundara determinata de:
- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida
- în cadrul altor boli: limfom, mielom, boli
mieloproliferative, neoplazii
- deficitul de vitamina B6
Este posibil ca în evolutie sa se transforme în leucemii acute.
Tratament:
- îndepartarea medicamentelor si toxicelor
- vitamina B6 200 mg/zi
- în anemii severe transfuzii de MER în cantitati mici datorita riscului de
hemocromatoza
- acid folic, prednison, androgeni
- interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa
(sunt în studiu).

II.3.8. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIILOR HIPOCROME

Fe medular
Sideremia CTLF PEL Feritina Macrofage Sideroblasti
Anemia feripriva      
Anemia cronica simpla  N,  N,    
Anemia sideroblastica  N N    (inelari)
Talasemii  N N   

II.3.9. EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE

Stadii:
I. Epuizarea rezervelor:
- Fe seric normal
- hemoglobina normala
- feritina scazuta
- transferina crescuta
II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:
- sideremie scazuta
- capacitate totala de legare a fierului crescuta peste 350 g/100 ml
- coeficient de saturare al transferinei scazut sub 16%
III. Microcitoza, hipocromie
VEM scazut, CHEM scazut
IV. Instalarea anemiei
V. Aparitia modificarilor epiteliale

Evolutia este în general favorabila în câteva saptamâni daca este tratata.

Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara.
Netratata se produce agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu malabsorbtie
secundara si instalarea unui cerc vicios.

-11-
 Prognosticul este în functie de cauza anemiei.
Complicatii:
- cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca
- neuropsihice
- tulburari gastro-intestinale
- infectii severe (micotice)
- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)
- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice) si faringoesofagian (favorizat de
leziunile inflamatorii subcricoidiene)

II.3.10. TRATAMENT:
1. Tratamentul bolii de baza
2. Refacerea rezervelor de fier
Preparate de fier per os sub forma de saruri:
Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg
Fumarat feros 100 mg / cp
Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.
Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola
Doza 100 - 200 mg Fe / zi în 3 prize
Se asociaza un acidifiant gastric - vitamina C
Reactii adverse:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie
Durata tratamentului este de cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în
medie 6 luni)
Pentru unele boli tratamentul cu fier se face toata viata (ex. boala Rendu-
Osler)
Lipsa de raspuns la tratament se constata în caz de malabsorbtie sau de
continuare a sângerarii.
Preparate de fier cu administrare parenterala:
Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola
Fe Haussmann 100 mg/fiola
Jectofer (Fe - Sorbitol)
Reactii adverse: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii
anafilactice severe.
Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie,
- bolnavi psihici
- bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul
celulei endoteliale.
Transfuziile de sânge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei
înainte de interventii chirurgicale sau de nastere.

3. Tratament preventiv al carentei martiale

- din sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a
- la prematuri
- la gastrectomizati
- la donatorii de sânge
-12-
 Cap.III ANEMII MEGALOBLASTICE

III.1 DEFINITIE:
Sunt boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid
folic caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a
sistemului nervos.

III.2 ETIOLOGIE:

A) Deficitul de vitamina B12

1. aport insuficient (regim vegetarian)
2. absenta factorului intrinsec (anemia Biermer)
3. gastrectomia, cancerul gastric
4. deficienta congenitala de factor intrinsec
5. malabsorbtia intestinala: rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca,
malabsorbtie selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund)
6. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale (diverticuloze,
anastomoze, fistule)
7. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina,
Neomicina, Fenformin)
8. deficienta ereditara de transcobalamina II

B) Deficitul de acid folic

1. aport insuficient
2. alcoolismul cronic (deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie)
3. malabsorbtie: boala celiaca, rezectii jejunale, malabsorbtie selectiva a acidului
folic
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide,
anticonvulsivante, colestiramina, izoniazida, salazopirina)
5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze
6. pierderi exagerate: anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)
7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-reductaza,
metionin-sintetaza) în cursul unor boli hepatice

C) Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic

- sindroame de malabsorbtie

D) Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic

1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta Di Guglielmo
2. anemii congenitale diseritropoietice
3. aciduria orotica (tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor)
4. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici (Azatioprina,
Hidroxiurea, Ciclofosfamida, ARA-C).

-13-
 Vitamina B12
Exista 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale,
- necesar: 1 - 3 g/zi
- se combina cu factorul intrinsec sintetizat de celulele parietale gastrice din
corpul si fundul stomacului si cu proteinele R
- se absoarbe la nivelul ileonului
- se leaga în plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)
- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml
- este depozitata în ficat 3 - 5 mg
- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor
epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are
rezerve mari)

Acidul folic
- surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala (ficat, legume verzi,
ciuperci, cereale, ciocolata, fructe uscate)
se distrug prin conservare si fierbere excesiva
- necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare în sarcina)
- se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost
transformati în monoglutamati
- nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml
- se depoziteaza în ficat 8 - 20 mg
- se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului
intestinal, bila, urina, transpiratie sau saliva
- anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin
deficit de vitamina B12.

III.3 FIZIOPATOLOGIE :
Vitamina B12 si acidul folic intervin în sinteza acizilor nucleici.
Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi
grasi.
Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul în tetrahidrofolat care
intervine în transformarea homocisteinei în metionina. Deficitul de metionina determina
deficit al fosfatil-colinei si proteinei metilate care intra în structura tecii de mielina.
Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA în succinil-CoA intermediar
în ciclul Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. Acumularea de metil-malonic
CoA determina sinteza de acizi grasi anormali încorporati în lipidele neuronale. Se
observa si o eliminare urinara crescuta a cidului metil-malonic.
Acidul folic în prezenta dihidrofolat - reductazei se transforma în tetrahidrofolat
care participa la sinteza timidinelor, deci a ADN-ului.

-14-
 Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei.
Megaloblastul este un eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie
mare , cu nucelu mare si citoplasma în cantitate normala (asincronism de maturatie
nucleo-citoplasmatica). O parte din eritroblastii anormali sunt abordati în maduva ducând
la o eritropoieza ineficienta calitativa. Se realizeaza si o hemoliza periferica.
Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si
metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa
(celulele epiteliului tractului digestiv).

III.4 ANEMIA BIERMER

Este mai frecventa în Europa de Nord. Frecventa este mai mare la femei si creste
cu vârsta.
Se produce printr-un mecanism autoimun.
Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, mixedem, boala
Basedov, diabet-zaharat, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie
hemolitica sau trombocitopenie autoimuna.

III.4.1 TABLOU CLINIC :

1. Tablou clinic de anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare
- subicter
-  splenomegalie
-  edeme
2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
-  hepatosplenomegalie
3. Sindrom neurologic
- neuropatia prin deficit de vitamina B12 poate îmbraca urmatoarele aspecte:
a. neuropatie periferica
b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale
c. demielinizare focala a substantei albe

-15-
 Clinic bolnavii prezinta:
- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare
- obiectiv: - hiperalgezia muschilor gambieri
- ataxie
- diminuarea reflexelor osteotendinoase
- alterarea sensibilitatii profunde
- sindrom de cordon lateral (parapareza spastica, accentuarea
reflexelor osteotendinoase, semn Babinski prezent)

III.4.2 PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- numar de reticulocite scazut
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat
- leucopenie si trombocitopenie
- maduva osoasa (aspect de “maduva albastra”):
- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate
- vitamina B12 în ser < 100 pg/ml
- acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
- acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
- homocisteina seria crescuta (test precoce)
- test Schilling
- determinarea factorului intrinsec este laborioasa
- anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec
- anaciditate gastrica histaminorefractara
- aspect gastroscopic de gastrita atrofica
- teste care evidentiaza hemoliza intramedulara
- bilirubina indirecta crescuta
- Fe seric normal sau crescut
- LDH crescut
- lizozim crescut
- testul dU supresiei
Se incubeaza celulele cu dezoxiuridina care determina încorporarea
timidinei tridiate în ADN. Normal dezoxiuridina determina supresia încorporarii. În caz
de megaloblastoza supresia este redusa.
- test terapeutic (se face când nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic).
Se administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic 50 g/zi timp de 6
zile. Între ziua a IV-a si a VIII-a se determina numarul de reticulocite si Fe seric.

-16-
Testul este pozitiv daca numarul de reticulocite este > 200.000/mm 3 si scade nivelul fe
seric. Testarea se poate face succesiv cu cele 2 medicamente facându-se pauza timp de 2
saptamâni între ele.

III.4.3 TRATAMENT

A. Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic :

a) Anemia Biermer
Se administreaza Vit. B12 pe cale parenterala dupa urmatoarea schema:
100  / zi timp de 2 saptamâni apoi
100  de 2 - 3 ori / saptamâna pâna la 2 luni apoi
100  / luna toata viata.
La 5 - 7 zile de la începerea tratamentului se produce criza reticulocitara.
Se asociaza tratament cu Fe din saptamâna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin
consum crescut în faza de eritropoieza accelerata).
În formele severe se face tratament cu potasiu întrucât vit. B12 determina
patrunderea potasiului intracelular cu risc de aparitie a hipopotasemiei.
Transfuzii mici de masa eritrocitara se fac numai exceptional în cazul unui tablou
clinic sever.
Se asociaza tratament cu acid folic.
b) Carenta de acid folic
Se administreaza acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (în functie de cauza).
În cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid
folinic- Leucovorin 24 mg/zi.

B. Tratament etiologic :
1. Antiparazitar în botriocefaloza
2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical în malabsorbtie
3. Întreruperea medicamentelor toxice

III.4.4 EVOLUTIE. COMPLICATII

Anemia Biermer netratata evolueaza spre exitus.
Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza).
Normalizarea hemoglobinei se realizeaza în aproximativ 6 saptamâni.
Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric motiv
pentru care necesita supraveghere endoscopica anuala.

-17-
 III.4.5. ALTE CAUZE DE MACROCITOZA CU ERITROPOIEZA
NORMOBLASTICA

1. Nou-nascut (fiziologic)
2. Alcoolism cronic (prin efect toxic al acetaldehidei)
3. Boli hepatice cronice
4. Anemie hemolitica (eritropoieza accelerata)
5. Hipotiroidism (prin deficit de tiroxina)
6. Medicamente anticonvulsivante (Fenitoin)
7. Sarcina
8. Boli pulmonare cronice
9. Anemie sideroblastica
10. Anemie aplastica.

Cap. IV ANEMII HEMOLITICE

Definitie. Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor

(sub 120 zile).
Hiperhemoliza se evidentiaza prin:
- masurarea duratei de viata a eritrocitelor marcate cu Cr51
- procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%)

Sindromul hemolitic se caracterizeaza prin:

1. Date care evidentiaza distructia crescuta a hematiilor

a) Sânge 1. Hemoglobina, hematocrit scazute

2. Bilirubina indirecta crescuta
3. Haptoglobina scazuta
4. Hemopexina scazuta
5. Methemalbumine
6. Hemoglobinemie crescuta
7. LDH (izoenzima 2) crescuta
8. Fe seric crescut

b) Urina 1. Urobilinogen crescut

2. Hemoglobinurie
3. Hemosideremie

c) Materii fecale
1. Stercobilinogen crescut

-18-
2. Date care evidentiaza activitatea eritropoietica crescuta
a) Sânge 1. Reticulocitoza (> 150.000/mm3)
2. Macrocitoza
3. Eritroblastoza
4. Leucocitoza
5. Trombocitoza

b) Maduva osoasa 1. Hiperplazia seriei eritrocitare M/E  1 (N = 3 - 4/1)

c) Alte date 1. Cresterea turnover-ului plasmatic al Fe

2. Cresterea turnover-ului Fe în eritrocite

TRATAMENT:- simptomatic - al infectiilor recurente

- antalgice
- hidratare
- oxigen hiperbar
- suplimentare cu acid folic
- tranfuzii de mase eritrocitare în caz de hemolize severe sau sechestrare splenica
acuta

Prevenirea bolii se face prin diagnosticul prenatal prin studiul ADN-ului.

Pentru prevenirea siclizarii se evita sursele de infectii, deshidratarea si temperaturile prea
crescute sau prea scazute.

EVOLUTIE ;
Decesul se produce în primii 2 ani prin sechestrare splenica acuta sau infectii
datorate hiposplenismului si anomaliilor de opsonizare.

IV.1. ANEMII HEMOLITICE TOXICE

Etiologia este reprezentată de toxice care nu acţionează prin mecanism alergic şi

nu provoacă auto-imunizare.
Mecanisme:
a. alterează metabolismul globular cu formare de corpi Henz care deformeaza
membrana eritrocitului
b. agresiune directă asupra membranei

Etiologie:
- Toxice profesionale sau accidentale: anilină, benzen, nitrobenzen, naftalină,
plumb
- Medicamente: sulfone, sulfamide, Fenacetină
- Alţi agenţi terapeutici: oxigenul hiperbar, apa distilată
- Toxine: venin de şerpi, toxine ale unor ciuperci
-19-
 Cap. V. TOXICITATEA SUBSTANTELOR ANTIANEMICE

Tratamentul anemiilor vizeaza corectarea deficientelor prin administrarea pe

diferite cai a substantelor necesare reluarii functiei hematopoietice, substante denumite
generic substante antianemice. Acestea au la baza compusi ai fierului dintre care
amintim: fier dextran, polizaharat de fier, sorbitol feric, citrate de fier, sulfat de fier, etc.

V.1. TOXICITATEA FIERULUI

Fierul este un element esential pentru majoritatea organismelor vii. El este inclus,
de regula, in metaloproteine, deoarece in forma libera sau expusa duce la formarea de
radicali liberi care in general sunt toxici pentru celule. Fierul se poate combina cu orice
tip de molecula, si ca atare, va adera la membrane, acizi nucleici, proteine, etc.
Multe animale inglobeaza fierul in hem-uri, o componenta esentiala a
citocromilor, proteine implicate in reactii redox, si a proteinelor purtatoare de oxygen
hemoglobina si mioglobina. Fierul anorganic implicat in reactiile redox se gaseste de
asemenea in complexele fier-sulf din multe enzyme, precum nitrogenaza si hidrogenaza.
Intrucat animalele, ca si omul nu poseda mecanisme proprii de excretie a fierului,
toxicitatea fierului depinde de cantitatea de fier preexistenta in organism. Administrea
fierului pe cale parenterala creste toxicitatea acestuia, fata de administrarea pe cale orala,
deoarece cantitatea de fier din tesuturi este reglata de bariera intestinala.
Fierul, in cantitati excesive este toxic pentru om si animal, deoarece reactioneaza
cu peroxizii din corp, producand radicali liberi. Toxicitatea fierului apare atunci cand
cantitatea de fier o depaseste pe cea a transferinei necesare pentru legarea fierului liber,
acumulandu-se astfel in sangele portal, apoi este preluat in cantitati mari de catre fiact si
splina. Fierul inactiveaza oxidazele si ca urmare se produce o acidoza metabolica severa
care, clinic se manifesta printr-o stare de soc toxic profund.
Excesul de fier din organism poate produce colaps(datorita permeabilitatii
vasculare si scaderii volumului plasmatic) si hepatotoxicitate(prin inhibarea activitatii
enzimelor oxidative).

V.1.1 SIMPTOMATOLOGIA:
Cel mai frecvent, intoxicatia cu compusi de fier se intalneste la purceii crescuti in
sistemul intensiv, ca urmare a terapiei cu fier pentru prevenirea anemiei feriprive.
Toxicoza se manifesta in 2 moduri:
- sindrom supraacut anafilactoid care duce la moartea purceilor in cateva minute
- sindrom acut manifestat prin severa depresiune corticala si coma.
In cazurile mai putin grave, leziunile produse de excesul de fier, sunt de obicei
caracterizate prin aparitia sideremiilor degenerescentele fiind leziuni fara manifestari
immediate, putand astfel sa existe o perioada mai lunga de timp pana cand organismul
cedeaza.

-20-
 V.1.2 LEZIUNILE:
Pe langa modificarile associate insuficientei circulatorii acute, se observa o
coloratie galbuie a tuturor tesuturilor, mai intensa in jurul locului de inoculare, ganglionii
limfatici si rinichi. In cazul toxicozei orale se poate observa ulcerul gastric si edemul
mucoasei gastrice.

V.1.3. TRATAMENTUL:
De obicei este ineficace. Se recomanda administrarea solutiilor izotonice de
glucoza si adrenaline. Cand compusii de fier sunt administrati pe cale orala, se
recomanda si administrarea oxidului de magneziu care precipita hirdoxidul de fier
insolubil. Cardiotonicele sunt recomandate pentru redresarea acticitatii cardiace, afectata
de socul toxic. De asemenea se recomanda administrarea de vitamina C pentru rolul ei
antixoxic si antialergic.
Pentru tratamentul intoxicatiei cu fier se pot folosi de asemenea si agenti chelatori
care pot inlatura metalele grele din organism. Agentii chelatori sunt indicati in
tratamentul intoxicatiei cu fier, plumb, mangan sau aluminiu. Ei sunt de fapt molecule
chimice capabile sa “sechestreze” anumite substante cu care formeaza complexe solubile
si pe care le inactiveaza astfel incat acestea sa nu precipite in organe si tesuturi.
Unul dintre cele mai utilizate chelatoare este EDTA (etilen dianim tetraacetic
acid) care, injectat intravenos poate indeparta mercurul, cuprul, fierul, arsenicul,
aluminiul si calciul in exces. EDTA nu este insa singurul agent chelator disponibil. Lista
lor este mult mai larga si cuprinde: DMSA (acid dimercaptosuccinic), acid alfa lipoic,
deferoxamina, dimercaprol, deferiprona.

Cap. VI. ALTE SUBSTANTE ANTIANEMICE

In functie de tipul anemiei, substante antianemice pot si considerate si o serie de

vitamine din grupul B (B12, B9, B6), insa toxicitatea lor nu este citata in literature de
specialitate, ele utilizandu-se doar ca antidot.

Structura chimica a acidului folic

-21-
Structura chimica a vitaminei B12 (ciancobalamina)

Structura chimica a vitaminei B6

-22-
 Cap.VII. ILUSTRAREA ANEMIEI(microscopic si macroscopic), A
CONSECINTELOR ACESTEIA LA NIVEL TISULAR SI A INTOXICATIEI CU
FIER

Paliditatea mucoaselor aparente in cazul anemiei la pisica

Aspectul hematiilor in cazul anemiei feriprive comparative cu aspectul normal

Sideroza oculara(in caz de sideroza generalizata—intoxicatia cu fier)

-23-
Hepatotoxociate in caz de intoxicatie cu fier

SIDEROZA IN DIFERITE ORGANE SI TESUTURI CA SI CONSECINTA A

INTOXICATIEI CU FIER

rinichi

-24-
Sideroza pulmonara

-25-
 Sideroza hepatica

Sideroza miocardica

-26-
 VIII. BIBLIOGRAFIE
1. Toxicologie veterinara—Victor Crivineanu, Gheorghe Valentin Goran, Editura
Printech, Bucuresti, 2004
2. Toxicologie sanitara- veterinara—Victor Crivineanu, Maria Crvineanu, Mitica
Rapeanu, Editura Coral Sanivet, Bucuresti, 1996
3. www.britanica.com
4. www.biogetica.com
5. www.academics.smcvt.edu
6. www.hon.ch
7. www.pathguy.com
8. www.pathology.washington.edu
9. www.emedicine.medscape.com
10. www.osnsuperlite.com

-27-
CUPRINS

Cap. I CARACTERE GENERALE ALE ANEMIEI

I.1 DEFINITIA ANEMIEI………………………………………………………………………….. 1
I.2 CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA……………………………………………………….. 1
I.3 CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI……………………………… 2
I.4 CLASIFICAREA IN FUNCTIE DE SEVERITATE………………………………………….. 2
I.5 SIMPTOMATOLOGIA GENERALA IN SINDROMUL ANEMIC………………………… 3

Cap. II ANEMII HIPOCROME

II.1 MECANISME PATOGENICE…………………………………………………………………. 4
II.2 CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME……………………………………………… 4
II.3 ANEMIA FERIPRIVA………………………………………………………………………….. 5
II.3.1 DEFINITIE…………………………………………………………………………………….. 5
II3.2 FEROCINETICA………………………………………………………………………………. 5
II.3.3 ETIOLOGIE…………………………………………………………………………………… 6
II.3.4 PATIGENIE…………………………………………………………………………………… 6
II.3.5 TABLOU CLINIC…………………………………………………………………………….. 7
II.3.6 TESTE DE LABORATOR…………………………………………………………………… 7
II.3.7 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL………………………………………………………….. 8
II.3.8 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIILOR HIPOCROME…………………....11
II.3.9 EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE………………………………………………………... 11
II.3.10 TRATAMENT……………………………………………………………………………….. 12

Cap. III ANEMII MEGALOBLASTICE

III.1 DEFINITIE…………………………………………………………………………………….. 13
III.2 ETIOLOGIE…………………………………………………………………………………… 13
III.3 FIZIOPATOLOGIE…………………………………………………………………………… 14
III.4 ANEMIA BIERMER………………………………………………………………………….. 15
III.4.1 TABLOU CLINIC…………………………………………………………………………... 15
III.4.2 PARACLINIC……………………………………………………………………………….. 16
III.4.3 TRATAMENT……………………………………………………………………………….. 17
III.4.4 EVOLUTIE.COMPLICATII……………………………………………………………….. 17
III.4.5 ALTE CAUZE DE MACROCITOZA CU ERITROPOIEZA NORMOBLASTICA…… 18

Cap. IV ANEMII HEMOLITICE………………………………………………………18

IV.1 ANEMII HEMOLITICE TOXICE……………………………………………………………. 19

Cap. V TOXICITATEA SUBSTANTELOR ANTIANEMICE

V.1 TOXICITATEA FIERULUI……………………………………………………………………. 20
V.1.1 SIMPTOMATOLOGIE……………………………………………………………………….. 20
V.1.2 LEZIUNI……………………………………………………………………………………….. 21
V.1.3 TRATAMENT………………………………………………………………………………… 21

Cap. VI ALTE SUBSTANTE ANTIANEMICE……………………………….............21

Cap.VII. ILUSTRAREA ANEMIEI(microscopic si macroscopic), A CONSECINTELOR

ACESTEIA LA NIVEL TISULAR SI A INTOXICATIEI CU FIER…………………23
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA……………………………………………………..27