Anemiile

1.Clasificarea anemiilor.
I.Anemiile ca rezultat al dereglarii formarii eritrocitelor

1.Anemii Fe 3.Anemii prin deficit de acid folic 5.Anemii metaplastice

2.Anemii B-12 deficitare 4Anemii aplastice 6.Anemii renale
7Anemii în bolile cronice

I.Anemiile ca rezultat al distructiei sporite a eritrocitelor(anemii hemolitice)

1.
II.Anemii posthemoragice

Utilitatea clasificarii: stabilim carei categorii se include pacientul, cel mai usor se diagnostic anemiile posthemoragice (hemoragii
gastro,nazala, meno-metroragii)
Ulterior: se pot diagnost anemiile din grupul II deoarece etse prezent:sdr.hemolizei( icter al tegumentelor, sclerelor, culoarea
intunecata a urinei, in AG- reticulocitoza).

La toate anemiile este prezent sdr.anemic:

1. slabiciuni generale Obiectiv:

2. vertij
3. cefalee 1. paliditate a tegumentelor
4. acufene 2. tahicardie
5. dispnee la efort fizic 3. suflu sistolic la apex la cord de origine anemica
6. palpitatii
7. somnolenta

După gradul de anemizare: Mecanismele de adaptare a organismului in urma scaderii

Hb:
Gradul de Continutul →Se majoreaza cantitatea de 2,3-difosfoglicerat in eritrocite ce
anemizare Hb contrbuie la micsorarea afinitatii Hb catre O2, si ca rezultat
creste eliberarea O2 din eritrocite la nivelul tesuturilor
I 91-110 →Se micsorează hematocritul și ca rezultat este mai usoara
circulatia eritrocitelor la nivelul capilarelor unde are loc
II 71-90 schimbul de gaze.
→ Tahicradia- accelerarea circulatiei sangvine, care contribuie
III 51-70
la asigurarea tesuturilor cu O2
IV <50

2.Anemia fierodeficitară.Incidența.Cauzele

→ cea mai frecventa anemie 80-85% →femei in perioada reproductiva(fiecare a 3-a femeie
→mai frecvent la copii(de la 6luni-3ani, preponderent pana sufera un deficit de Fe)-8-15%
1 an) →gravidele anemie-50-60%, dar deficitul de Fe 70%
→adolescenti → donatorii permanenți

Metabolismul Fe:
⇒rezervele de Fe constituie 4-5g, cea mai mare de Fe 75% se contine in Hb, in feritina si hemosiderina 15-16%, mioglobina
3-4%, enzimele respiratorii -restul.

1
⇒ pierderile fiziologice de Fe pana la 1-1,5g(sputa, transpiratii, urina,materii fecale)
⇒ zilnic de absorb 2mg -2,5 mg Fe din carne
→ Produsele alimentare(Fe 3+) → stomac→ sub actiunea ac ascorbic →Fe 3+ se transforma in Fe2+ → →receptori pt Fe
sunt în duoden(90% de Fe se absoarbe) si porțiunea inițială a intestinului subțire → se uneste cu transferina + Fe ⇒ Fe
seric(transportata in organe si tesuturi)
→ La nivelul maduvei osoase → eritrocariocitele atrag Fe → citoplasma → transferina se intoarce inapoi, iar Fe care a
nimerit in citoplasma : 90% ajung in mitocondrii( se uneste cu protoferfirina 9 in prezenta hemsintetazei formeaza
hemoglobina), iar 10% se uneste cu apoferitina ⇒ granule de feritina care sunt rezeve in fiecare celula.
Cauzele:

1. Continutul insuficient de Fe in produsele consumate

(vegetarieni,copii care se alimenteaza cu lapte de animale)
2. Cerinte crescute in Fe care depasesc posibilitatile fiziologice de absorbtie a Fe in tractul digestiv
(→gravide I trimestru - 2 mg,II- 4mg, III-6mg deaceea se indica preparate de Fe incepandc cu 10-12 saptamani pana la nastere
+ 6 luni de lactatie
→adolescenți )
→ copil la termen 400-500 mg Fe rezerve si ajung pe 4-6 luni
→ prematur 100-200 mg ajung pe 2 luni.
→ copii pana la 1 an : mărirea masei corporle⇒ marirea volumului circulator de sange ⇒ necesitatea de Fe.
3. Pierderi sporite ale Fe pierderea 80% (2ml sange = 1mg Fe) - hemoragiile (meno-metroragii, TGI, gingivale,
esofag, ulcer, gastrita, cancer, rect, hemoroizi, fisura anala).La femei in perioada reproductiva pe primul loc mno-metroragiile,
iar la barbati si femei in menopauza- TGI.
4. Dereglarea absorbtiei Fe rezectia vasta a intestinului subtine in partea proximala; rezectia gastrica dupa Bilrot
II,gastrectemie,enterita cronica,sdr de malabsorbtie,hipoatransferinemie(rar)

3.Stadiile deficitului de fier şi importanţa lor practică.

Stadiile deficit Niv.feritinei Fierul seric Continutul Hb

de Fe serice

Prelatent Redus Normal Normal

Latent Redus Redus Normal

considerabil

Anemie cu deficit Foarte redus Redus Scazut

de Fe

Importantă practica: plan diagnostic,prima se normalizaeaza Hb,apoi feritina (dupa 4-6 luni).Tratamentul se face pana la
normalizarea FERITINEI

4.Patogenia anemiei fierodeficitare.

→Fe participa la hemoglobinizarea eritrocitelor, daca nu este Fe nu are loc hemoglobinizarea, astfel apare anemia cu sdr
anemic.
1.Are loc dereglarea hemoglobinizarii eritrocariocitelor, ca rezultat are loc micsorarea Hb cu hipoxie ⇒ sdr.anemic
2.Fe participa la procesele oxidative , la metabolismul tuturor celulelor⇒in primul rand va suferi eritropoieza, apoi epiteliul
TGI- se dezv dereglari distrofice apoi atrofice(gastrite, enterite,colite) ⇒ sdr.sideropenic (doar la anemia Fe-deficitara)

5.Tabloul clinic al anemiei fierodeficitare. Sindroamele principale.

2
1.Sdr. anemic →fisuri calcanee
2.Sdr. sideropenic:(nu prezinta acuze, pacientul trebuie →disfagie sideropenice
interogat) → simptomul Plumer Vinsons- datorita se formeaza o
→derelgrari distrofice si atrofice la nivel TGI manseta la nivel faringelui si esofa ⇒ nod in gat.
→piele uscata →bol alimntare mai putin prelucrat
→unghii subtiri usor se rup, se pot aplatiza (unghii in forma →garguimente
de lingurita- colonihie), strii longitudinale, se stratifica → pica clorotica (gusturi,mirosuri perverse, nasteri dupa
→parul cade 2-3 ani)
→stomatita angulara

6.Diagnosticul de laborator al anemiei fierodeficitare.

➔ AGS:scade Hb, eritrocitele ➔ 30%- poate fi hipertrombocitoza.

➔ trombocitele,leucocitele, fromula leucocitara -N ➔ eritrocite- hipocrome, tendinta la microcitoza.
➔
Pentru confirmare se face fierul seric care este micsorat N 10-30, feritina micsorata.

8.Principiile de tratament ale anemiei fierodeficitare.

Preparate de Fe peroral: doza 90-100 g Fe bivalent (sorbifer,polifer,fersinol,maltofer) o tabl de 2ori/zi , cu 30 min inainte de
masa, cu 200 ml apa.
Transfuzii rar,in indicatii absolute.
Hb creste peste 3 saptamanai.
Durata tratamentului pana la normalizarea feritinei, aprox dupa normalizarea Hb inca 4-6 sapta
Daca ramane cauza se indica prep de fier 2ori /sapt
Preparatele parenterale(Ferulec): cand este dereglata absorbtia, intoleranta totala a preparatelor medicamentoase

10.Criteriile de eficacitate a tratamentului cu preparate de fier

→La 70-10 zi de tratament apare criza reticulocitara
→ Majorarea continutlui Hb incepand cu a 3a saptamana
→ Disparitia simptomelor de sideropenie peste 2-3 sapt.Prima dispare pica clorotica
→Aparitia eritrocitelor normocrome.

11.Profilaxia anemiilor fierodeficitare.

→ La copii , la gravide,la femei in perioada reproductiva, adolescenti.

Hemopatiile maligne (hemoblastoze)

Criss is the best!
Tumori maligne care de dezvolta din celulele tesutului hematopoietice.
Clasificare
Leucemii - tumori maligne ce se dezv din celule hemopoietice situate în măduva oaselor.

Leucemii acute -tumori maligne la care substratul morfolog

consitutie celulele blastice, deaorece isi pierd capacitatea de
maturizare , ele prolifereaza la nivel de maduva si substituie c
lalte randuri
- nu pot trece în cronica deoarece ele se clasifica dupa subra
morfologic(celulele blastice) Clasificarea leucemiilor acute
Subtrat morofologic- celulele din care este constituita tumoar Limfoblastica

3
2. Monoblastica Megacarioblastica
3. Mieloblastica Plasmoblastica
4. Mielomonoblastica Nediferentiat(cand nu putem diferentia la ce celula se
5. Promielocitara refera)
6. Eritroblastica
Leucemii cronice Clasificarea leucemiilor cronice
-tumori a caror subtrat morfologic il constituie celulele 1. Limfocitara cronica
blastice mature si in stare de maturizare. 2.Monocitara cronica
3.Granulocitară cronica(leucemie mieloida cronica)
4.Mielofibroza primara sau idiopatica
5.Policitemia Vera (eritremia)
6.Trombocitemia esentiala(megacariocitoza cronica)
7.Mielomul multiplu
8.Maladia Walwendro

Limfoame maligne Histocitozele

- tumori maligne ce se dezvolta din celulele hematopoietice Limfomul Hodkin
extramedulare Limfomul Non-Hodkin

Epidemiologie
1.Se intalnesc destul de frecvent, mai des in SUA, Israel, tarile Baltice
2.Morbiditatea in MD 10,5- 11,7% la 100 000 pop
3.Nu este o crestere esentiala este o crestere a limfoamelor Hodgkin
4.Mai des la B decat F , persoanele din zona urbana decat rurala
5.Raportul leucemii si limfoame in lume 60:40 , in MD 50:50

Etiologie
1.Iradierea ionizanta
2.Factorul chimic(hidrocarburi aromatice,insecticide, chimioterapie)
3.Virusul
4.Factorul genetic(mai des la leucemia limfocitara cronica)
5.Sistemul imun-starea acestuia are o mare importanță
Patogenia
1.Teoria monoclonală -se incepe cu malignizarea unei singure celule, care treptata se inmultesc si formeaza clona
tumorala si inlocuiesc celula normala.
2.Teoria unicentrica sau unifocala- incepe de la un singur focar.
3.Teoria progresiei tumorale

Leucemiile acute
-tumori maligne la care subtr morfologic il constituie celule blastice mature si in stadiul de maturizare
-Morbiditatea in MD 2,4 la 100 000 pop.
-La copii preponderent se dezv varinatele limfoblastice 80-85%
-La adulti predomina nelimfoblastice
În LA are loc malignizarea celulei intr-o singura cavitate care treptat prolifereaza in aceasta cavitate, apoi invadeaza
Maduva oaselor si sangele periferic.
Tablou clinic: -petesii echimoze,hemoragii, meno-metroragii, cele mai
1.Sdr. anemic - apare datorita substitutiei seriei eritroide grave cerebrale
cu celulele blastice. 3.Sdr.complicatiilor infectioase si de intoxicare - dat
2.Sdr. hemoragic - dat substituitei seriei megacariocitare substit seriei granulocitare

4
4.Sdr. proliferativ- celulele blastice initial infiltreaza
maduva– sangele periferic— organe si
tesuturi(limfadenopatie,spleno-hepatomegalie,gingii,
amigdalele palatine,piele,SNC (neuroleucemie))
L.mieloblastica- 50-60% sdr de intoxicare foarte
pronuntat,gangl limfat nu mariti
L.monoblastica- gangl limfatici mariti,
splenomegalie,hepatomegalie, leucemite,infiltrarea pielii,
gingii, amigd palatine,neuroleucemie.
L.mielomonoblastica- afect pieleii, gingiilor.
L.promilocitara- sdr de coagulare intravasc diseminat.
L.limfoblastica-limfadenopatie, spleno-hepatomegalie,
neuroleucemi

Diagnostic
● AGS
1.Scad Hb si eritrocit 2.trimbocitopenie ● Reactii citochimice- pt a det varianta leucemiei
3.leucocite N, micsorate sau majorate PAS glicogen(l.acuta limfoblastica)- culoare roz a
(depinde de gradul de infiltrare cu granulocitelor
cel.blastice la nivelul maduvei oaselor si Lipide (mieloblastica, promielocitara, mielomonoblastica)
cum nimeresc in sangele periferic ) Peroxidaza (mieloblastica,promielocitara,
4.Formula leucocitara- prezenta cel blastice mielomonoblastica)
● Punctatul medular Esteraza nespecifica(monoblastica, mielomonoblastica)
Prezenta cel blastice mai mult de 20% si o infiltratie difuza
cu cel blastice
● Trepanobiopsia- infiltrare difuza cu celule blastice

Clasificarea FAB Leucemii acute nelimfoblaste(miloide)

1.Leucemiile limfoblastice M1- fara semne de maturizare
L1-cel blastice de dimensiuni mici, cromatina este omogena, M2- cu semne de maturizare
nucleoli mici,evolutie mai favorabila , mai des copii M3-promielocitara
L2-intemediara,cel mai mari, cromatina neomogena, atat M4- mielomonoblastica
copii cat si la adulti M5-monoblastica 5a fara semne de maturizare, 5b cu
L3- mai agresiva, cel mai mari in dimens, citoplasma semne de maturizare
bazofila cu vacuolizare, nucleol mare, mai des adulti. M6-eritroblastica
M7-megacarioblastica
M0- nediferentiat

Tratamentul
Eradicarea completa a clonei tumorale. Polichimioterapia in dependenta de stadiu.
1.Inducerea remisiunii complete- citogenetica, normalizarea starii generale a pacientului , AGS si in punctatul medular cel
blastice mai putin ca 5% iar limfocitele mai putin ca 30%
2.De consolidare
3.Profilaxia neuroleucemiei- de baza, se incepe din prima zi de tratament, se introd in zona lombara,
metotrexat,dexametazona, acitozat. 5 puntii de 2 ori/sapt profilactic
4.Tratament de mentinere

Leucemia limfocitara cronica

-proces limfoproliferativ, la care substrat morfologic il constituie limfocitele mature
-mutatia are loc la niv cel.precursoare limfopoezei cu pastrarea capacitatii de proliferare pana la celula matura, deaceea
si substratul morfologic sunt limfocitele mature.
-Deosebim: forma B celulara -95% ;T celulara -2-5% eevolutie mai agresiva
Maladia incepe din maduv oaselor, are loc infiltarre cu cel mature care ulterior substituie seria eritroida.
Maduva→ sange periferic→se mareste nr leucocite pe fon la limfocite→ infiltreaza splina, ficat, TC=> limfadenopatie,
spleno-hepatomegalie.
-Caracteristice umbrele Gumpreht,nucleare→ limfocite fragile, cand se face frotiul se rup

3 stadii dupa evolutie

5
1.Initial asimptomatic,ocazional la efect AGS unde se det leucocite mai putin ca 40.000, form leucocit -limfocitoza
60,70% ,Hb,eritrocit -limit N
2.Manifest clinice desfasurate o data cu maj nr de leucocite, pacientii pot acuza slabiciuni generale, scade cap de
munca in a doua jumt a zilei, limfadenopatie, dureri si senz de greutate in rebord stang, hepato-splenomegalie(paralelism
intre leucocite si dimens fromatiunilor tumorale si organe)
AGS- scade Hb si eritrocit, poate fi de geneza dubla : metaplastica sau si autoimuna.Leucocite pot atinge sute de mii,
trombocitopenie tot de geneza dubla.
Complicatii autoimune,infectioase si virale, deaorece nu se formeaza cel plasmatice, granulocitopenie.
In punctatul medular- limfocitoza,corespunde cu cea din periferie . Trepanobiopsie- infiltrare difuza cu limfocite
3.Terminal -sdr.Rihter(sarcomatizare)- se mareste un grup de gangl limfatici, devine dur, poate fi dureros. Criza blastica
foarte rar . Se poate normaliza formula leucocitara.

Deosebim cateva forme ale Leucemiei limfocitare cronice

1.Forma clasica
2.Forma benigna- leucocite 15-25, nu se maresc anglionii limfatici, nu progreseaza aceasta froma
3.Forma tumorala- formatiunile nu coreleaza cu nr de leucocite
4.Forma lienala- predomina splenomegalie (se refera mai mult la limfoame)
5.Forma osteomedulara- pancitopenie(anemie, trombocitopenie,leucopenie), substititutia totala sau partiala in maduva
oaselor cu limfocite mature. limfocitoza 80-90%
6.Forma T celulara- 2-5%, mai des tarile Asiei de Sud, spleno-hepatomegalie, gangl limf rar, des afect pielii, repede
progreseaza. In AGS- limfocite mai mari decat in forma clasica,citoplasma mai larga, citochimi- activit inalta a fosfatazei
acide.
7.Triholeucemie -citoplasma are prelungiri ca perisori.Splenomegalie, restul rar. AGS- pancitopenie.Form
leucocitara-leucocitoza.
Trepanobiopsie- fagure de miere. Tratament: alfa interferon(cladripin) sau splenectomie
Diagnostic diferential
1.Mononucleoza infectioasa se deoseb struct limfocitelor(dimens mari,bazofila,citoplasma larga, des la copii), dar LMC nu
este la copii, doar la adulti.
Tratament
In stadiul initial nu se efectueaza tratament
1.Chiomioterapie
2.Terapia tintita
3.Inib tirozinkinaza
4.Radioterapia
5.Splenectomie in compl autoimune
6.Transplan medular

Clasificarea Ray (SUA)

Clasificarea Binet(UE)
Stad A - cont Hb mai mult de 100 g/l x 10,9 /l, marirea gangl limf in 1-2 zone anatomice
Stad B- Hb mai mult de 100g/l, trombocite mai mult 100x 10,9, marirea gangl limf 3 zone anatom
Stad C- Hb mai jos de 100g/l, trombocite mai mic ca 100, marirea gangl limf 1-2 zone.

Mielomul multiplu(plasmocitom generalizat)

-subtrat morfologic cel.plasmatice
-se intalneste peste 50 ani
-morbiditate 0-6 la 100.000 pop
-afect cel precursoare B limfopoiezei cu pastrarea capacitatii de diferentiere, pana la cel plasmatice.
Patogenie
-cel plasmatice prolif la niv maduvei oaselor substituie seria eritroida + produc fact osteoclast activator= distructie in
oase cu elimin Ca in sange= sdr clinic osteomedular
-cel plasmatice produc Ig= se mareste prot generala= sdr patologiei proteice(paraproteinemic)

6
 Tabloul clinic:
sdr clinic osteomedular
1.sdr.anemic 4.deregl functiei organului langa fractura
2.distructii in oasele plate apoi tubulare Diagnostic: radiologic
3.dureri in oase,fracturi Semne de hiperCa: greturi,voma,somnolenta

sdr patologiei proteice(paraproteinemic)

1.Hipervascozitate- dat proteinei generale marite
2.Deregl de microciculatie= sdr Reyno
3.Coma paraproteinemica
4.Retinopatie
5.Insuf renala = PARAPROTEINA(hiperproteinemie) TRECE PRIN GLOMERUL IN URINA PROVIZORIE - TUBII
RENALI OBTUREAZA O PARTE DIN EI=RETENTIA URINEI IN NEFRONUL RESPECTIV= SE ATROFIAZA =
NEFUNTIONAL;
În unii tub paraproteina se reabsoarbe cu patrund in capilarele limfatice,in care din cauza hipervascozit are lor deregl
circulat cu aparitia stazei cu dezv tesut conjunct===nefroscleroza.
-Mai contiribuie la Insuf renala si hipercalciemia care provoaca necroza epit tub renali= insuf renala ireversibila
-Hiperurikemia-form crist de ac.uric care duc la obturarea tub renali
Complicatii:
-Infectiile -afectate org bogate in colagen
-amiloidoza secundara -neuropatie senzoriala
-sdr hemoragi cu trombocitele in limitele norme
Investig de lab:
AGS: scad Hb si eritrocit, tendinta spre leucopenie si trombocitopenie, formula leucocit-N.Maj VSH 50-70
Proteina generala marita, (mielomul G,A,D)
Analiza urinei: det proteinei in urina 24h, ureea,creatinita marite
Se conf diag prin punctatul medular- unde se det cel. mielomice(plasmatice)
Daca sa conf diag se face Rx.

Stadiile Mielomului Multiplu:

1.Niv Hb mai mare ca 100 g/l, Ca normal in ser, 1 singur focar solitar, niv jos al componentului M ,Ig G mai mica ca
50g/l, Ig A mai putin ca 30 g/L, proteina Ben Jons in urina mai putin de 4g/24h
2.Indicii nu corespund cu stad I si III
3.Cand vor fi 1 sau mai multe semne de mai jos:
-Hb mai mica ca 85g/l
-Concentr Ca mai mare ca 12mg/100ml
-multe focare de distructie
-niv inallt al comp M Fiecare stadiu poate fi impartit in stadiul A si B
-Ig G mai mare ca 70 g/l A-lipsa insuf renale
-Ig A mai mare ca 50 g/l B-prezenta insuf renale
-prot Bein Jons mai mare ca 12g/24h

Diagnostiul diferential este necesat de efectuat cu

-Plasmocitoza reactiva care poate avea loc in caz de cancer, hepatite,agranulocitoza astfel ,este lipsa paraproteinemiei,osteolize
sunt simptomele maladiei de baza care exclud mielomul.
-Gamapatia esentiala monoclonala care este insotita de plasmocitoza, dar la acesti bolnavi nu creste proteina generala, ei trebui
sa fie la evidenta pentru ca poate progresa intrun proces malign.

Tratament:
Complex: pentru micsorarea proliferarii celulelor—> chimioterapie
-monochimioterapia(ciclofosfamida,napolan in doze prolongate sau doze de atac)
-polichimioterapia(vincristina, dexametazon,doxorbicina)
Terapie moleculara tintita:

7
 Imunomodulatori- talidomida, lenalidomida
Inhibitori ai protiozomilor- bortezomib,carfilozumib
Anticorpi monoclonali- anti CD38- daratumab, anti CD319- elotuzumab
Glucocorticoizi- pt a inhiba factor osteoclastic activator
Radioterapie- local pentru a evita fracturi
Bisfosfonate- pentru a inhiba fac osteoclast activator si regenerare mai rapida in oase
Plasmofereza- daca este marita proteina generala
Transplant medular-auto/alotransplant
Tratament simptomatic

Macroglobulinemia Waldenstrom
-1944 Waldenstrom a caracterizat
-spleno-hepatomegalie, limfadenopatie
-afectarea la nivelul precursoarei B limfopoezei, cu pastraraea capacitatii de diferentiere pana la limfoplasmocite, deaceea
substratul morfolog este limfoplasmocite, care tot produc Ig preponderent IgM , tot se intalneste la adulti dupa varsta 50 ani.
Spre deosebire de Mielom Multiplu aici osele nu se afecteaza si este limfadenopatie, spleno-hepatomegalie ce nu este la mielom
-nu este caracteristica Insuficienta renala

Investigatiile de lab
AGS: anemie metaplastica dat infiltratiei cu cel. limfoplasmocitare.
Leucocite in N sau pot fi majorate, leucopenie. Tendinta la trombocitopenie
Form. leucocitara- tendinta spre limfocitoza.
Se confirma prin punctatul medular—> se det limfoplasmocite
Trepanobiopsia
Marita proteina generala

Tratament: Chimioterapia, anticorpi monoclonali.

Limfoamele maligne
Limfoamele maligne- din cel. Tesutului hematopoietic din tesutul extramedular.
Limfomul Hodgkin
- proces limfoproliferativ din tesutul limfatic. -morbiditatea mai înaltă de la 25 la 35 ani. Morbiditatea 1,47
-se dezvolta la orice varsta, peak-uri : de la 20-25 ani la 35ani la 100000 populație în RM
sau după 45ani -diagnosticate în stadiul I, II- pot fi vindecate complet.
Patogenie:

1. Teoria unifocală/ unicentrică- maladia se începe la un singur focar demonstrat prin înlăturarea unui singur ganglion limfatic
care poate duce la vindecarea pacientului.

8
98-99% începe procesul din ganglionii limfatici și doar 1-2% din alte localizări (pulmoni, splină).
-Maladia inițial se răspândește limfogen iar apoi hematogen.
-Maladia începe cu apariția într-un ganglion limfatic într-o zonă care treptat se mărește în dimensiuni ulterior peste o perioadă alături
apare alt gangl., apoi alt ganglion și formează zona primară. Gangl. limfatici afectați apar pe rând, consecutiv. Pacientul trebuie
întrebat dacă gangl. cu care se adresează s-a mărește în dimensiuni. Contraindicate compresele, fizioterapia ganglionilor.
-Consecutivitate în răspândirea procesului tumoral: dacă a început procesul de sus. din gangl. cervicali urmează supraclaviculari,
mediastinali, axilari, paraaortali în jos. Dacă prornește de jos atunci merge în sus.

Ddx: Hiperplazia reactivă a ganglionilor limfatici- răspuns normal la infecție virală sau bacteriană, ganglionul apare și nu se mărește
în dimensiuni ci regresează lent; dacă sunt afectați mai mulți ganglioni atunci ei sunt de aceleași dimensiuni.
-La pacient trebuie urmărită dinamica ganglionului afectat dacă crește în dimensiuni, dacă sunt mai mulți ganglioni atunci de observat
dacă este prezentă consecutivitatea apariției formațiunilor tumorale. Dacă sunt izolat ganglionii supraclaviculari trebuie neapărat
investigată cauza, poate fi în urma vaccinului BCG

-Cel mai frecvent procesul tumoral începe din ganglion

Supraclaviculari- 25% Axilari- 13%
cervicali- 50% mediastin- 10% abdominali- 7%
inghinali- 3%

-25%- din gangl. limfatici periferici iar 75%- din regiunea gâtului- localizarea frecvent vizibilă permite diagnosticarea precoce a
procesului tumoral, st I sau II.
Tablou clinic: depinde de localizarea focarului primar și de gradul de distribuire a procesului tumoral.
Clasificarea clinică internațională (oentru Hodgkin și non-Hodgkin (se adaugă E-extranodal)):
Stadiul I- afectarea unei singure zone de gangl. limfatici.
Stadiul II- afectarea a 2/ mai multe zone de gangl. limf. pe o singură parte a diafragmei (mai sus sau mai jos de ea).
Stadiul III- afect. a 2 / mai multe zone de gangl. limf. pe ambele părți ale diafragmei (mai sus și mai jos).
Stadiul IV- afectarea difuză a unui organ sau a mai multor organe și țesuturi cu sau fără ganglioni limfatici.

Fiecare stadiu împărțit în: A- lipsa semnelor de intox. generală,

B-prezența semnelor de intox. generală (febră 38-39 grade fără caracter specific, pierdere ponderală mai
mult de 10% ăn ultimele 6 luni, transpirație abundentă nocturnă).
Mai frecvent în stadiul III, IV și indică prognostic mai puțin favorabil.

a.Lipsa semnelor biologice

b.Prezența semnelor biologice (VSH>30, fibrinogen>5g/l, alfa2-proteine>10g/l, haptoglobina>1,5 mg%, ceruloplasmina>0,4 unități)

Semne de intoxicație suficient să fie unul dintre ele pentru a pune în grupul ”B”, cu importanță prognostică iar dintre cele biologice
trebuie să fie minim două pentru a pune în categoria ”b” și au importanță în tratament.
Semnele cu însemnătate prognostică nefavorabilă:
1.vârsta> 50 ani,
2.Lărgirea umbrei mediastinului pe contul gangl. mai multe de 1/3 din diametrul cutiei toracice sau index mediastinal-toracal mai mult
de 0,35
3.Afectarea a 4 și mai multe zone de gangl.
4.Creșterea VSH mai mult de 50 mm/h

Confirmare diagnostic: morfologic prin biopsia gangl. limf. cu cercetarea morfologică, imuno-histochimică și pentru limfom
Hodgkin specific prezența celulelor Ried-Shterberg sau Berezovski-Shterberg care provin din B-limfocite și au antigene specifice
CD15 și CD30 pozitive.

Clasificarea morfologică:
1.Limfom H. Nodular cu predominanță limfocitară (pozitiv și CD20)
2.Limfom H. Clasic:
Cu scleroză nodulară (gr.1 și 2)
Cu predominanță limfocitară (cea mai favorabilă)
Cu celularitate mixtă
Cu depleție limfocitară (cea mai agresivă, rar se întâlnește 2-5%)
Celulele lacunare sunt caracteristice pentru varianta cu scleroză nodulară.

La biopsie se înlătură ganglionul cu tot cu capsulă.

Confirmarea diagnosticului în caz de gangl. limf. în mediastin: biopsie prin toracotomie/ mediastinotomie/ mediastinioscopie.
În cazul ganglionilor măriți în abdomen confirmarea diagnosticului prin biopsie la laparatomie.

9
Metode de cercetare pentru stadializare:
1.Exam obiectiv/ fizic in care vedem grupele periferice de 4.Treopanobiopsie - obligator
ganga limfatici 5.Daca sunt dureri în oare -Rx,etc.
2.Rx organelor cutiei toracice și TC 6.PET CT
3.Exam USG si TC pt a determina ce se întâmplă în abdomen

În AGS modificări specifice pt limfomul Hodgkin NU SUNT

În caz de afectarea a măduvei oaselor poate apărea : anemie, trombocitopenie, leucopenie dar nu sunt specifice de aceea trebuie
efectuată trepanobiopsie pt confirmare.

Tratamentul
-Este în funcție de stadiul bolii
-În stadiile locale: tratament se face cu 2-3 cicluri de polichimioterapie apoi se face PET CT, dacă este resorbție completa atunci se
face radioterapie la focar, dar dacă este forma nefavorabila atunci se repeta iarăși 2 cicluri de polichimioterapie după care radioterapie
locală, dacă nu este resorbție completa atunci se schimba schema mai intensiva, astfel se face 2 cicluri de polichioterapie ——>PET
CT, radioterapie la local.
(În teste la exam: 3 cicluri de polichimioterapie, radioterapie la focal + 3 cure de polichimioterapie ca sa consolidam)

În stadiile generalizate :6-8 cure de polichimioterapie + radioterapie la focarele reziduale.

Complicații: tumori maligne induse, insuf cardiaca, tumori ale glandei tiroide.
Astfel radioterapie după program radical acum nu se mai efectuează , se face doar numai la focarul primar, sa micșorat doza și
Câmpurile ,deoarece se considera ca focarul primar este cel mai rezistent și de acolo se duc metastazele .

Schemele de polichimioterapie :
1.Schema MOPP 14 zile :Mustargen, Oncovin,Procarbazina, Prednisolon.
Ulterior au fost schimbate
Oncovin—-> Vinblastin
Mustargen—->Ciclofosfamida(mai putin mutagena)
Ulterior sa schimbat în ABVD care cuprinde și Dacarbazina.

Astfel,
Când prognosticul este mai Putin favorabil se începe cu schema BEACOPP-escaladat:

1.Belomicina 4.Ciclofosfamida 7.Prednisolon

2.Etopozid 5.Vincristina 8.G-CSF
3.Adriamicina 6.Procarbazina
Dar trebuie paralele de administrat și factorul de creștere din ziua 8a(pt ca se inhiba hemopoieza)
Când sunt recăderi, în stadiile locale acestea au pana la 10-15%—-> se efectuează scheme mai intensive (bretoximab sau
autotransplant).

Limfomul Non-Hodgkin
-tumori care se dez din Tesutul limfoid
-se pot dez la orice Varsta,
-morbiditatea creste o data cu varsta, atingând Max după 50 ani.
-În RM morb 4,1 la 100 000 pop.
Pentru prima data a fost propus termenul de limfosarcom de Virchov în 1863, apoi în 1928 Oberling deschis aceeași tumoare doar în
oase numita reticulosarcom.
Clasificare morfologică a limfoamelor non-Hodgkin
Limfoamele non-Hodgkin agresive: Limfoamele non-Hodgkin indolente:
1.LNH limfoblastic 1.LNH limfocitar din limfocite mici
2.LNH difuz din celula mare B 2.LNH folicular gr1 si II
3.LNH din celule ale zonei Mangaliei 3.LNH prolimfocitar
4.LNH plasmoblastic 4.LNH limfoplasmocitah
5.LNH folicular gr III 5.LNH nodal din zona marginala
6.Limfomul Berkit 6.LNH extranodal din zona marginala a țesutului limfoid
7.Limfomul macrocelular anaplazic mucos-ascoiat (MALT)
8.Limfomul T- cellular angioimunoblastic

10
Diagnosticul se confirma morfologic prin biopsia formațiunii tumorale care are loc.

Tabloul clinic este in fucntie de localizarea focarului primar, gradul de răspândire a focarului primar și varianta morfologică.
Cele agresive: local cresc mai repede —-> pacienții mai repede se adresează la medic
Cele indolente——> cresc repede dar repede se generalizează

Particularitățile clinice ale limfoamelor

1. 55-56% încep din ganglionii limfatici

2. În mediastin 2-2,5% dar evoluție mai agresiva
3. Extranodal 44-45% cazuri (afect primara a inelului limfatic laringian 19-21%; tractul gastro-intestinal 17-19%; splina 4-6%;
alte organe și țesuturi 1-2%)
4. La copii se dez doar variantele agresive pana la 12 ani, cele indolente după 13 ani.
5. consecutivitate în apariția ganglionii limfatici , dar lipseset o consecutivitatte în răspândirea procesului(zonele de metastazare
sun în funcție de localizarea focarului primar.
6. La Adulți mai frecvent afectate amigdala palatină, la copii faringele.
7. La Adulți mai frecvent afectat stomacul la copii mai des zona ileocecala pana la 12-13 ani,deoarece nu este țesut limfoid,
8. Splina afectata mai des în forma indolenta, la copii pana la 12-14 ani afectarea primara a splinei nu este,PROBABIL ca se
dezvolta mai des în variantele indolente dar la copii formele indolente nu sunt
9. Indiferent de localizarea focarului primar semne specifice pt limfoamele non-Hodgkin nu sunt.
10. Frecvent afectează măduva oaselor în variantele indolente 50-60% cazuri(seamănă cu leucemie limfocitara cronica). Mai rar
măduva afectată în formele agresive 20-25%(seamănă cu leucemie acută, pt ca apar celule plastice).
11. Frecvent complicații autoimune: trombocitopenii, anemii.

– Astfel atât timp cât nu este afectată măduva osoaselor și nu sunt complicații autoimune, modificări specifice în AGS nu sunt.
Iar atunci când este afectată măduva în variantele agresive : în formula sunt cl blastice,apare anemie, trombocitopenie.
—->Trebuie de făcut diagnosticul cu leucemia limfocitara cronica.
Se confirma afectarea măduvei oaselor prin punctia măduvei oaselor unde se găsesc cel blastice(forma agresiva) iar forma
indolenta(limfocite,prolimfocite,la trepanobiopsie afectarea în focar).
Diagnosticul diferențial cu leucemia limfocitara cronica:
1.La leucemia limfocitara cronica ganga limfatici apar toți o data, pe când la limfoamele non-Hodgkin este zona primara.
2.In AGS la limfoame lipsește paralelismul dintre leucocitoza din periferie și fromatiunile tumorale, în leucemia este paralelism între
limfocitoza din periferie și cea din măduva oaselor ceea ce lipsește în limfoamele non-Hodgkin.
3.La leucemie limfocitele sunt mici cu cromatina condensata, și histopltasma foarte îngustă se observa umbrele nucleare, ceea ce la
limfoame sunt mai mari și sunt și prolimfocite
4.La trepanobiopsie : leucemia-afectare difuza; limfoame- afectare în focar.
5.Imunohistochimic: leucemii ??? Limfoame —-în funcție de ce varianta este
Tratament:
În stadiul 1 și 2: tratament combinat: 3 cicluri de polichimioterapie, radioterapie la focar + 3 cicluri de polichimioterapie => 90%
remisiuni.
Stadiul 1 - 80% supraviețuire Stadiul 2 - 60% supraviețuire.
Scheme de chimioterapie cel mai des utilizate R(RETOXIMAB)+CHOP dacă CD20 +
În stadiile generalizate se face polichimiotarie cat este necesar.
Autotransplan sau alotransplant medular.
Diatezele hemoragice
-procese hemoragice care se caracterizează prin sangerare sporita.
Pentru a intelege clasificare,patogeni, ne amintim despre hemostaza.
Componentele hemostazei in normă.
1.Peretele vaselor sangvine 2.Trombocitele 3.Sistemul de coagulare.

1.Peretele vaselor sangvine

(faza hemostazei vasculo-trombocitare sau hemostaza primara)
Structura capilarului :
→Celule endoteliale care se sprijina pe tesutul conjunctiv care este bogat in fibre de colagen si este membrana bazala, dupa care vin
celulele endoteliale, spatiul interendotelial, membrana de fibrina, trombocitele nu permit sa treaca prin diapedeza eritrocitele,
atmosfera endoteliala plasmatica, trombocitele in circulatie.
→Dacă are loc dereglarea unui capilar, atunci are loc un spasm al vasului, calitatea spasmului depinde de membrana bazala si de
continutul acidului hialuronic la sindeza caruia contribuie vit.c b, catecolaminele(serotonina,adrenalina), glucocortizoizii, deaceea si
la scorbut cand este insuf de vit C au loc sangerari.Tot o data datorita acestui spasm are loc incetinirea fluxului sangvin se dezgolesc
fibrele de colagen care sunt incarcate pozitiv iar trombocitele negativ , atrag trombocitele si se activeaza functia lor de adezie,

11
desemenea se elimina adrenalina, serotonina care activeaza functia de agregare===> reactie de lant se autocatalizeaza si se formeaza
trombul trombocitar.

Rolul endoteliului Rolul trombocitelor:

- la traumare are loc un spasm datorita membranei bazale -traiesc 7-10 zile dar active in primele 5 zile
-produce factorul …… -stau de garda la spatiile intereendoteliale,
-produce prostocicline care actioneaza ca dezagregant -se inglobeaza in cel ednoteliala , varsa continul lor si
-din celulele endoteliale se form trombomoduline care se alimenteaza cel endoteliale ,adica functie angiotrofica.
unesc cu proteina C si inhina functia fact 8 si fac protrombina - atunci cand are loc o dereglare in …. se activeaza functia lor
in trombina de adezie si agregare .
- elimina oxidul de azot care dilata vasele si actioneaza ca datorita faptului ca trombocitele ,cand se activeaza lor de
dezagregant adezie si agregare acestea dau drumul la niste prelungiri si au
Concluzie: este comparat peretele vasului cu un organ fost numite pitici ai circulatiei si ai hemostazei…. si gingati ai
endocrin care mentine sangele in stare lichida. hemostazei.
Din prelungirile acestea care contin actina si miozina sau
tromboastenina, cand sa format cheagul acesta lax, ele se
contracta si transf cheagul din lax in dens si tot odata apropie
capetele capilarelor pentru a fi mai o utilizare mai rapida
====> retractia cheagului
Schema hemostazei vasculo-trombocitare
Influenta metabolitilor ac arahidonic la functiile trombocitelor
-Trombocit→fosfolipidele membranare→sub actiunea fosfolipazei,diglicerillipaza→ duc la activarea ac arahidonic→activeaza
ciclooxigenazei→ si se formeaza tromboxanul care este un stimulator de agregare foarte puternic.

Metodele de investigare a hemostazei vasculo-trombocitare 2.Numarul de trombocite- 150-400x 10la9/L, cifra critica
1.Timpul de sangerare Duke- pana la 3 min(se face o pentru un sdr hemoragic este mai mica de 30 000
intepatura in deget si se lipeste de hartia de filtru de picatura 3.Retractia cheagului - 0,3-0,4 sau 44-66%. Serul de plasma
de sange). In MD se face dupa metoda Shitikov -intrun pahar se deosebeste prin faptul in ser lipseste fibrinogenul care sa
cu sol fiziologica se introduce degetul intepat, si se analizeaza transforma in fibrina.
suvita de sange care se vede foarte bine , timpul de sangerare 4.Adezivitatea trombocitelor - 45-55%
este pana la 5 min dupa Shitikov 5.Agregabilitatea trombocitelor sub influenta ristomicieni sau
adrenalinei - 10 sec.
Ultimele 3 se efectueaza foarte rar, dar este necesar sa se faca cant timpul de sangerare este majorat si nr de trombocite sut in norma,
adica trombocitopatie. Mai des se intalnesc trombocitopeniile decat trombovitopatiile.

Hemostaza secundara
Factorii de coagulare a sangelui
1.Fibrinogenul(fact I) 7.Proconvertina(fact VII) 11.Factorul Rosental, factorul
2.Protrombina (fact II) 8.Globulina antihemofilica (fact VIII) antihemofilic C( fact XI)
3.Tromboplastina tisulara (fact III) 9.Factorul Christmas, componentul 12.Factorul Hageman(de contact)
4.Calciu(fact IV) plasmatic al tromboplastinei (fact IX) (fact XII)
5.Proaccelerina(fact V) 10.Factorul Stuart-Prower (fact X) 13.Fact stabilizator de
6.Anulat(fact VI) este fac V activat fibrină(fibrinoza) (fact XIII)
Numele sunt pacientilor care pentru prima data carora li sa descoperit patologii la niv factorilor respectivi
Schema de cascada a coagularii sangelui (Mac Farlane, 1996-97)
Mecanismul extrinsec: Mecanismul intrinsec:
La lezarea tesutului se elibereaza tromboplastina tisulara, Fact XII(de contact deaorece in caz de lezare a capilarulu,
aceasat este suficienta si respectiv activeaza factorul VII care proces inflamator, placute aterosclerotice ) se activeaza care
este inactiv in circulatie,care ulterior activeaza fact X, in apoi activeaza fact XI → activeaza fact IX→ activeaza VIII→
prezenta fact V are loc mai rapit tranformarea protrombinei calea comuna cu mecanismul extrinsec→in prezenta fact V
in trombina, iar trombina tranforma fibrinogenul in are loc mai rapit tranformarea protrombinei in trombina, iar
fribrina,care initial este solubila iar ulterior sub actiunea fac trombina tranforma fibrinogenul in fribrina,care initial este
XIII aceasta devine insolubila. solubila iar ulterior sub actiunea fac XIII aceasta devine
insolubila.

Observam ca sunt 2 faze a coagularii:

1.Tranformarea protrombinei in trombina 2.Transformarea fibrinogenului in fibrina
Heparina inactivează trombina.
Fraxiparinele- se dau cu scop profilactic si actioneaza asupra fact X, protrombina nu se transforma in trombina.
Anticoagulantele cu actiune indirecta - micsoreaza protrombina si nu se formeaza trombina.

Anticoagulante fiziologice

12
1.Antitrombina III(cel mai important) 3.Proteina S
2.Proteina C 4.alfa2-macroglobulina

Metodele de investigare a hemostazei secundare

1.Timpul tromboplastinei partial activata norma 16-18 min, daca timpul protrombinei este prelungit atunci este insuficient factorul VII
2.Testul de autocoagulare dupa Lew White, test care evidentiaza defecte mari, se poate face la patul bolnavului, se ia 1ml de sange
intr-o eprubeta conica si se monitorizeaza pana se coaguleaza.Norma-8-12 min.
Mai exacr este testul de autocoagulare. Norma 9-11sec, timpul tromboplastinei activate partial este norma-37-50 sec, daca acesstea
sunt prelungite vorbim despre insuficienta facto VIII, IX,X
3.Timpul protrombinei
4.Timpul trombinei Norma 28-32 sec
5.Fibrinogen
6.Testul cu etanol (pozitiv in caz de sdr de coagulare intravasc diseminat )
7.Testul cu protaminsulfat (pozitiv in caz de sdr de coagulare intravasc diseminat )
8.Produse de degradre a fibrinei (PDF)
9.Activitatea fibrinolitica
10.Antitrombina III
Coagulopatiile pot fi ereditare și dobândite dar mai frecvent sunt ereditare
Sdr. CID- se consumă factorii de coagulare și trombocitele (numărul ajunge la 70000-80000,
cele active se consumă și rămân cele inactive) putem transfuza concentrat trombocitar.
Tipuri de sdr.hemoragic:
-Peteșial-echimatos- la trombocitopenii, trombocitopatii
-Hematom-hematroze- în coagulopatii
-Peteșial-echimatos-Hematom-hematroze- pentru diateze mixte
-Vasculită purpurie- în vasculitele hemoragice
-Angiomatos- teleangiectazia hemoragică ereditară

Trombocitopeniile:
Scade nr de trombocite- sdr. Hemoragic tip peteșii-echimoze. Durata de viață a trombocitelor
este 7-10 zile, dacă ele nu se formează sau se distrug deosebim mai multe tipuri de
trombocitopenii.
Clasificare :
1,2,4- suferă celula stem
3- acțiune pe precursorii hemopoiezei
Heteroimune- Ag virale sau bacteriene pe trombocite
Transimune- de la mamă la făt
III. Trombocitopenii ca rezultat al consumării excesive a trombocitelor:
⇒Sdr. De coagulare intravasculară diseminată ⇒Tromboze masive
⇒Purpura trombocitopenică trombotică Moschowtz- hipercoagulare în vase și capilare
Trombocitopeniile autoimune- în urma formării Ac împotriva trombocitelor cu Ag
membranare.
Clasificare: Se clasifică în:
1.Cu Ac împotriva trombocitelor ⇒Idiopatice (mai frecvente)
2Cu Ac împotriva megacariocitelor ⇒Secundare
Boli interne- hepatite, ciroze, colagenoze se complică frecvent cu anemii sau trombocitopenii
Hematologie- se complică cu trombocitopenie autoimună- leucemia limfocitară cronică, mielofibroza primară, limfoamele
non-Hodgkin și altele
Patogenie: Ac sunt molecule de IgG și trombocitele cu Ag pe suprafață trecînd prin splină sunt recunoscute de macrofagi și sunt
distruse.
Tabloul clinic (identic indiferent de geneză): Dacă sdr. Hemoragic e în partea superioară a corpului- mare
→Peteșii, echimoze pe piele și mucoase riscul de hemoragie intracerebrală, trebuie spitalizat imediat
→Diverse hemoragii: gingivale, meno-metroragii, din tractul pacientul.
GI, cerebrale

13
Debutul este acut sau subacut, din partea organelor interne unei hemoragii. Leucocitele în normă și formula leucocitară
dacă nu sunt hemoragii atunci nu sunt particularități, poate fi este în limitele normei.
splenomegalie modarată în 30-40% din cazuri. →Se determină Ac împotriva trombocitelor
→Punctatul medular- dacă sunt Ac împotriva trombocitelor
Investigații: vor fi multe megacariocite fără trombocite lângă ele. Iar dacă
→Analiza generală a sângelui- doar trombocitopenie, rar pot sunt Ac împotriva megaariocitelor vor lipsi și megacariocitele
fi și Ac împotriva eritrocitelor (anemie autoimună) și va fi sdr. și trombocitele.
Fisher-Evens. Dacă e doar trombocitopenie poate fi în urma
Tratament:
De urgență, dacă sdr.hemoragic este pronunțat atunci se indică regim la pat.
Tratamentul presupune lupta cu Ac, se indică:
⇒Glucocorticoizi- prednisolon 1mg/kg, dacă nu se juculează în primele 2-3 zile atunci doza poate fi mărită de 2-3 ori până la
jucularea sdr.hemoragic după care se trce la doza de 1 mg/kg și se continuă până la normalizarea trombocitelor (4-6 săptămîini). După
normalizarea trombocitelor se reduce lent doza de GC
⇒Vasoprotectori
⇒La necesitate- transfuzii cu concentrat trombocitar pentru a preveni riscul de hemoragie cerebrală.
Vindecarea este până la 10% cazuri, majoritatea fac recăderi- în acest caz se poate face tratament cu Ig, cu anticorpi monoclonali
(rituximab) dar tot pot fi recăderi. Dacă și acest tratament nu este eficient se face splenectomia care e eficientă în 85-95% cazuri. La a
6-a, a 7-a zi apare hipertrombocitoza și trebuie prevenit riscul de tromboze.
Poate fi tratament cu trombopoietine dar e costisitor.
Dacă spenectomia nu este eficientă atunci poate fi administrat tratament de imunosupresie cu 6-mercaptoporin, vincristin dar
eficacitatea este mai mică. După splenectomie evoluția este mai ușoară.
Trombocitopenia izoimună- la nou-născuți din cauza Trombocitopenie heteroimună- Ag de la virus, bacterie,
incompatibilității Ag trombocitari ai copilului și ai mamei; preparat medicamentos exprimat pe suprafața
se întâlnește rar, copilul se naște cu trombocite scăzute trombocitelor. Apare mai des la copii. După eliminarea
care se normalează după 2-3 zile; Dacă sdr.hemoragic nu e factorului provocator peste 2-3-7 zile se normalizează
tare pronunțat atunci nu necesită tratament, doar numărul de trombocite.
vasoprotectori iar dacă e mai pronunțat atunci se poate de Tratament: eliminarea factorului + vasoprotectori.
transfuzat concentrat plachetar și rar glucocorticoizi. Dacă e foarte pronunțat sdr.hemoragic poate fi făcută
transfuzie de concentrat trombocitar și GC.
Trombocitopenia transimună- gravida bolnavă cu trombocitopenie autoimună, prin placentă pot trece Ac la făt și se distrug
trombocitele cu Ag care coincid cu ale mamei. După naștere copilul se vindecă repede. Dacă sdr.hemoragic nu e pronunțat se
administrează doar vasoprotectori iar dacă e pronunțat atunci se administrează GC și transfuzie.
→Dacă pacienta are trombocitopenie dar trombocitele sunt mai mari de 50000 atunci nu se administrează tratament, se duce doar
evidența în dinamică. Dar cu 3-4 săptămâini înainte de naștere dacă trombocitele sunt mai mici de 110000 atunci se indică
corticosteroizi pentru normalizarea numărului și evitarea riscului de hemoragii în timpul nașterii.
→Dacă trombocitele sunt mai mici de 50000 atunci se indică corticosteroizi indiferent de termenul sarcinii.
Profilaxie: tratamentul trombocitopeniei autoimune până la sarcină

Hemofilia 96-98% din toatd coaagulopatii

-la 1 mln de popo revin 50 bolnavi
-coagulopatie
-recesiva
-sdr hemoragipar determinat genetic si caracterizat prin sinteza cantitativ diminuata sau calitativ alterata prin sinteza unuia din factorii
tromboplastinici plasmatici: fact VIII,IX,XI.
-Se imbolnavesc doar barbatii
-se transmite prin crs X

Hemofilia A(insuf fact VIII) 80-85% ⇒

Hemofilia B (insuf fact IX) 15-20% ⇒ la toate este afectata calea intrinseca
Hemofilia C (insuf fact XI) foarte rar ⇒

14
Clasificarea etipatogenica a hemofiliei
1.Hemofilia A (deficit al fact VIII de coag a sangelui)
2.Hemofilia B(deficit al fact IX de coag)
3.Hemofilia autoimuna dobandita cu anticorpi impotriva fact VIII
4.Hemofilia A si B complicata cu formarea inhibitorulor impotriva factorilor de coagulare VIII sau IX

Mecanismul de sangerare: face parte din mecanismul intern

Daca nu este factorul VIII nu se transforma factorul X respectiv nu se transforma protrombina in trombina

Tablou clinic:
sdr. hemoragic sdr. algic ALTELE:
- hematoame (apar cel mai des la -la nivelul articulatiilor: se maresc in -hematurii, hemoragii
nivelul retroperitoneal,intrauretral volum+ durere, pielea nu este TGI,postoperator(apar mai tarziu
foarte rar) schimbata deoarece hemostaza secundara
-hemartroze(la niv membranelor lucreaza mai tarziu)
sinoviale bine vascularizate)→ la
traume

Dupa gravitate in functie de gr de deficit a factorului de coagulare

⇒ foarte gravă < 1% ⇒medie 2-5%
⇒ gravă 1-2% ⇒usoara 5-25%

Complicatiile hemofiliei
→ formarea anticorpilor impotriva factorului VIII sau IX de coagulare
→ formarea pseudotumorilor
→ hemoragie intracerebrala
→ hemoragie gastrointestinala
→asfixie in rezultatul hematoamelor masive in nasofaringe sau in regiune cervicala,paralizii,contracturi,atrofii musculare
→fracturi patologice
Cel mai frecvent artropatii datorita hematoamelor repetate→ depuneri de hemosiderina→ intensifica procesul inflamator→ modificari
degenerative→ osteoartroze, anchiloze(uneori) → artroze.
Diagnosticul:
1.AGS- poate fi anemie usoara posthemoragica 3.Timpul de coagulare(Lee-Whait) → mărit/prelungit
2.Timpul de sangerare- norma( toate testele hemost. primare 4.Timpul tromboplastinei activate partial→ mărit
sunt normale)
Apoi diagnosticam ce factor lipseste pentru a vedea daca este tipul A,B sau C.

Tratament:
crioplasma ,crioprecipitat
Tratament patogentic nu exista
1.Tratament de substitutie : se adauga factorul care lipseste(i/v fact VIII sau IX sau mix)
In hemofilia A- crioprecipitat(plasma congelata, deoarece In hemofilia B -plasma nativa/crioplasma- 15-20mg/kg de
fact VIII e labil 30ml/kg transfuzam peste fiecare 6h la t* doua ori dimineata si seara
adecvata , se introduce in jet). Obtiuni adjuvante: denuopresina? ; ac. tranexamic ; ac.
epsilan; ac.aminocapronic.
Nu excludem infectarea cu infectii transfuzional transmisibile,
de aceea s-au elaborat concentrate a fact de coagulare i/v sub
forma de pulbere cu dizolvant/ profilacti 2-3 ori/sap
Inainte de interventii punem local un tamponas imbibat pana la epitelizare: adrenalina, ac.aminocapronic, trombina.

Hemofilia Trombocitopenia Telengectazia Osler

Tablou clinic: Tablou clinic: Tabloul clinic:

1. hematoame 1. Petesii Trombocitele sunt in limit N 150-400
2. hemartroze 2. Echimoze Timpul de sangerare N
AGS-normala Trombocitopenie <150x10’9/L Retractia cheagului calitativa
Timpul de sangerare <3 min Timpul de sangerare > 3 min Adezivitatea trombocitelor 40-50%
Retractia cheagului - calitativă Retractia cheagului necalitativa Agregarea trombocit cu risticitina 10 sec
Adezivitatea trombocit 40-50% Adezivitatea trombocitelor <40-50% TP, TTPa,TP- N
Agregarea trombocit cu risticetina 10 sec Agregarea trombocit cu ristocitina 10 sec Anemie Fe secundara
TP,TT-normal TP, TT ,TTPa- normal

15
 Anemie Fe Anemie Fe secundara

Boala Willebrand
-incidenta ca hemofilia A
-reprezinta ce mai frecventa coagulopatie congenitala transmisaa autozomal dominant ce se caracterizeaza prin aparitia uno sangerari
recurente
Etiologie:
-deficienta calitativa sau cantitativa ale factorului van Willebrand, precoce a hemostazei, dar si in procesul de coagulare.
Factorul von Willerbrandsintetizat de endoteliu de megacariocite dar si de tesut conjunctiv subendotelial , detine functia de mediator
dintre receptorii specifici de pe suprafata plachetara si componentele matricei extracelulare, el este indinspensabil pentru procesul de
adeziune trombocitara, avand totodata rolul de “carrier” si de stabilizator pentru factorul procoagulant VIII.

Clasificarea bolii von Willebrand

tipul bolii von În plasma În trombocite
Willebrand

I depletia severa a tuturor multimerilor se contin toti multimerii normali

II A este micsorata cant multimerilor cu masa este micsorata cant multimerilor cu

moleculara inalta si interm masa moleculara inalta si interm

II B este redusă cant multimerilor cu masa se contin toti multimerii normali

moleculara inaltă

II C multimerii sunt anormali multimerii sunt anormali

III deficit sever al tuturor multimerilor deficit sever al tuturor multimerilor

Tablou clinic: Diagnostic:

Este variabil 1.prelungirea TS
→ sangerarile cutaneo-mucoase 2.Scaderea adezivitatii plachetare
(echimoze,hematoame, epistaxis, gingivoragii, hemoragii 3.Afectarea patognomonica a agregabilitatii placehtare la
digestive, meno-metroragii, exceptional petesii) ristocetin
→hemoragii profunde tisulare 4.Agregarea plachetara la colagen, epinefrina si trombina sunt
(primele insa predomina in mod particular) normale.
→hemoragii retroamigdaliene 5.Numarul de trombocite si retractia cheagului sunt normale
(o particularitate a bolii) 6.dozarea FvW⇒ scazut prin ELISA, radioimunologic

Tipurie de boala von Willebrand Tratament:

1.Tipul I-deficit partial de FvW, reprezinta 70% din cazuri de
boala
2.Tipul II- deficit calitativ de FvW 20-30% are 4 subtipuri
IIA, IIB,II M, IIN
3.Tipul III- deficit complet de FvW , sangerari severe si
hemartroze spontane.
Desmopresina- duce la cresterea fact VIII si FvW, adm i/v,
intranazal si s/c
Se poate administra crioprecipitat- care contine FvW, fact
VIII, fibrinogen si fibripectina
Estrogenii- pentru a creste sinteza endoteliala de FvW
Medicatie antifibrinolitica- in meno-metroragii

16