Sunteți pe pagina 1din 32

ANEMII

GENERALITATI
DEFINITIE
Sunt afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale
pentru vrsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%).
Adaptarea organismului la anemie
1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si
cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2.
Curba de disociere a oxihemoglobinei se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o
cantitate mai mare de O2.
2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:
a) redistribuirea sngelui n organism spre zonele nobile (cord, creier, rinichi)
b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin
c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului bataie.
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite
1. prin pierdere de snge acuta sau cronica
2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) de cauza corpusculara sau
extracorpusculara.
II. Anemii prin productie insuficienta de hematii
1. prin deficit nutritional de fier, vitamina B12, acid folic (anomalie calitativa a
eritropoiezei)
2. prin defect al sintezei hemoglobinei
3. prin reducerea precursorilor eritroizi n:
a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica
- globala
b) infiltratia maduvei osoase n:
- leucemii
- limfoame
- mielom multiplu
- metaplazia mieloida cu mielofibroza
- carcinoame
4. prin eritropoieza ineficienta (eritropoieza aparent activa care nu asigura un numar
adecvat de hematii circulante)
a) n boli cronice
b) n insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana
c) n insuficienta renala cronica
d) n talasemii
III. Anemii prin mecanisme multiple
ex: n cancere prin pierdere de snge + infiltratia maduvei + anemie de tip inflamator
n talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta
1

CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI


I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. Anemie prin sngerare acuta
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienta medulara
a) anemia aplastica
b) anemia aneritroblastica
c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza,
granulomatoza,
d) displazii congenitale sau dobndite
e) anemia din insuficienta renala cronica
f) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3
CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feripriva
2. anemia inflamatorie
3. anemia sideroblastica ereditara sau dobndita
4. hemoglobinopatii (talasemii)
III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
a. prin deficit de vitamina B12
b. prin deficit de acid folic
c. altele
2. anemii macrocitare nemegaloblastice
CLASIFICARE N FUNCtIE DE SEVERITATE
I. Anemie usoara
Hb = 10 - 12 g%
II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%
III. Anemie severa
Hb < 7 g%
SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC
Este n functie de:
- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- vrsta bolnavului
- starea aparatului cardio-vascular
- capacitatea de transport a oxigenului (exemplu hemoglobina S asigura o mai buna
oxigenare a tesuturilor)
Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare
2

- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala
Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee
initial la efort, apoi si n repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme
DATE BIOLOGICE UTILE PENTRU DIAGNOSTICAREA SINDROMULUI
ANEMIC
- Hemoglobina
- Hematocrit
- Numar de hematii, leucocite, trombocite
- Indici eritrocitari
VEM
=
Ht
X 10
(N = 85 - 100 3)
(Volum eritrocitar mediu)
nr. hematii (mil)
CHEM
(Concentratie medie a
Hb eritrocitare)

HEM
(Hb eritrocitara medie)

Hb
Ht
Hb
nr. hematii (mil)

X 100

(N = 30 - 35 g/100 ml)

X 10

(N = 27 - 33 pg/cel)

- Numar de reticulocite
N = 25.000 - 100.000 / mmc (0,5 - 1,5%)
Valoare corectata = numar absolut de eritrocite X Ht bolnavului
Ht normal
- Examenul frotiului de snge periferic arata forma, dimensiunile, ncarcarea cu Hb a
eritrocitelor, prezenta de blasti.
N diametrul eritrocitului = 7,2 - 7,9 m
- Indice de productie al reticulocitelor = Ret. % x Ht. Real / Ht. ideal
Timp de maturatie
> 3 = hiperregenerare
< 2 = hiporegenerare
reticulocitele de stres sunt mai mari si mai policromatofile
- Indicele distributiei eritrocitare (RDW)
- normal respecta curba lui Gauss
- anormal evidentiaza o anizocitoza sau prezenta unei populatii duble eritrocitare
- Medulograma: n maduva normala raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 40%, modificarea lui evidentind o maduva hipo sau hiperplazica. Examinarea maduvei ososase este
obligatorie cnd exista:
- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)
- dispunerea eritrocitelor n rulouri (gamapatie monoclonala)
- reticulopenie + pancitopenie
- hipocromie (pentru analiza fierului medular)
- prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential ntre o
leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic).
3

- Sideremie
- Feritina serica
- Capacitatea totala de legarea fierului
- Capacitatea de saturare a transferinei
- Eritrocinetica
- Rezistenta globulara osmotica
- Electroforeza hemoglobinei
- Testul HAM
- Determinarea vitaminei B12, acidului folic
PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI

Nr. eritrocite (x 10 /mmc)


Hematocrit ( %)
Hemoglobina ( g/dl)
VEM (fl)
HEM (pg/celula)
CHEM (g/dl)
Reticulocite (%)
RDW (%)

Barbati
4,3 - 5,5
40,5 - 52,5
13 - 17

Femei
3,7 - 4,9
36 - 46
11 - 14,6
80 - 94
25 - 33
32 - 36
0,5 - 2
12, 5 1

Analize aditionale
VEM CHEM
- feripriva
- cronica simpla
- sideroblastica
- talasemie

Ret. VEM ; CHEM = N


- megaloblastica
- nonmegaloblastica
(boala cronica de ficat,
hipotiroidie)

1. Bilantul fierului
- compartimentul
circulant: sideremie,
CTLF
- compartimentul de
utilizare: feritina,
hemosiderina medulara,
sideroblasti inelari
2. Electroforeza Hb
1. Examenul M.O.
2. Det. Vit. B12 si
acid folic
3. Test Schilling,
aciditate gastrica

VEM = N
CHEM = normal
- aplazie medulara
- dislocare medulara
(neoplazie, fibroza,
scleroza)

1.Punctie biopsie
medulara
2. Bilantul Fe
3. Dozarea
eritropoietinei circulante
4. Culturi medulare
5. Ex. citogenetic

VEM CHEM variabile


- hemolize
- sechestrare splenica
- stare posthemoragie acuta

1. Teste de hemoliza
2. Frotiu medular
3. Teste pentru hemolize
imune: test Coombs,
aglutinine la rece
hemolizine bifazice
4. Fragilitate osmotica;
autohemoliza
5. Test Ham (HPN)
6. Test de siclizare
7. Electroforeza Hb

ANEMIE
Nr. Er. ; Hb Ht
- Inspectia frotiului de
snge
- Reticulocite
- VEM; CHEM

Ret.

ANEMII HIPOCROME
MECANISME PATOGENICE:
BLOCAJ N SINTEZA

ANOMALII N
METABOLISMUL
FIERULUI

PROTOPORFIRINA +

Fe++

ANEMII
SIDEROBLASTICE

TULBURARI N
SINTEZA GLOBINEI

= HEM + GLOBINA = HEMOGLOBINA

ANEMIA
FERIPRIVA
ANEMIA
CRONICA SIMPLA

BOLI TALASEMICE

ANEMII HIPOCROME (DEFICIT N SINTEZA HEMOGLOBINEI)


CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME
A. Tulburari n sinteza hemului
I. Afectarea metabolismului fierului
1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva
2. Repartitia anormala a fierului n organism
a. blocarea fierului n macrofage
- anemia din bolile cronice
- anemia din hemosideroza pulmonara
b. anomalie n transportul fierului: atransferinemia congenitala sau dobndita
c. blocarea receptorilor de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont
II. Tulburarea sintezei protoporfirinei
1. Anemii sideroblastice ereditare
2. Anemii sideroblastice dobndite
3. Anemii sideroblastice secundare
B. Tulburari n sinteza globinei
I. Talasemii
II. HbC, HbE
6

ANEMIA FERIPRIVA
DEFINITIE: este o anemie prin scaderea rezervelor de fier ale organismului.
Ferocinetica
Cantitatea de fier din organism este de aproximativ 4 g, fierul gasindu-se n structura
hemoglobinei, mioglobinei, unor enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si
hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.
Aportul zilnic de fier este de aproximativ 10 - 20 mg/zi din care se absoarbe 10% (1 mg)
absorbtia este reglata n functie de necesarul organismului putnd creste pna la de 5 ori valoarea
normala.
Necesarul de fier este mai mare n timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitnd
administrare suplimentara fata de dieta) si n perioadele de crestere.
Alimentele bogate n fier sunt:
- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)
- ficatul (5 - 10 mg/100g)
- galbenusul de ou (8 mg/100 g)
- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)
- vinul (5 - 10 mg/l)
Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si nasterea aproximativ 1 g de fier, iar lactatia
1 mg/ zi.
Fierul din alimente Fe3+ este transformat n Fe 2+ n prezenta acidului ascorbic care are rol de
agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil.
Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina. Numai 1/3 din transferina
leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.
Indicatorii utilizati n diagnosticul anemiei feriprive:
- feritina 40 - 140 ng/ml (scade n anemia feripriva sub 12 ng/ml)
- transferina 1 - 2,5 mg/ml
- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)
- sideremia + CLLF = CTLF
- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml
- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade n anemia
feripriva sub 16%)
ETIOLOGIE:
I. 1. Pierderi n exces prin sngerari cronice
- pe cale genitala
- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite
inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)
- pe alte cai (urinara, respiratorie)
- donatori de snge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie
3. Pierdere prin transferinurie (n sindromul nefrotic) .
II. Deficit de aport

- regim vegetarian strict


- regim lactat prelungit la sugari
III. Malabsorbtia
- globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)
- selectiva pentru fier (sindrom Riley)
IV. Carente relative prin dezechilibru ntre aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate,
perioade de crestere).
7

PATOGENIE:
Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocnd eritropoieza.
Sideropenia evolueaza n 3 timpi:
1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei
2. scaderea Fe seric
3. afectarea eritropoiezei.
Anemia feripriva este o anemie aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a
hemoglobinei, deci a productiei de hematii de catre maduva osoasa.
Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin
coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e n maduva).
Fe intra si n structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate n
procesele de oxidoreducere celulara) explicnd suferinta celulara generalizata.
Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la
efort a bolnavului si n lipsa anemiei.
Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si
intelectuale la copii.
Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv,
realiznd la nivelul stomacului o gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara.
TABLOU CLINIC
Debutul este insidios.
Simptome:
- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular
si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene
Semne clinice:
- modificari epiteliale: stomatita angulara
glosita atrofica
disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene
+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson
gastrojejunale determinnd anorexie, dureri epigastrice, diaree
(gastrita atrofica anaclorhidremica)
ozena, pica
- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil
unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie)
- splenomegalie (n 10% din cazuri)
- semnele bolii de baza
TESTE DE LABORATOR
- scaderea hemoglobinei si hematocritului
- numarul de eritrocite este proportional mai putin scazut dect nivelul hemoglobinei
- microcitoza VEM sub 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)
- hipocromie, eritrocite palide, anulocite
- HEM scazut, CHEM scazut
- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace
- numar de reticulocite normal sau scazut
8

- leuco-trombocitoza (prin stimulare datorita sngerarii cronice)


- sideremie scazuta
- feritina serica scazuta < 10 g/l
- capacitatea totala de legare a fierului crescuta
- coeficientul de saturare a transferinei scazut < 16%
- protoporfirina libera eritrocitara crescuta (prin scaderea sintezei hemului)
- coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata absenta
rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei)
- n maduva sunt prezenti eritroblasti mici, zdrentuiti, maduva fiind normo sau
hiperplazica, cu sideroblasti < 10% (N = 30 - 50%)
- aclorhidrie gastrica
- absorbtia intestinala a Fe crescuta peste 50% (N=5-30%)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential se face cu alte anemii hipocrome.
1) Anemii prin tulburari n transportul fierului (atransferinemii).
a. congenitala
Se transmite autosomal recesiv.
Transferina serica este scazuta sau absenta (prin scaderea sintezei sau cresterea
distrugerii ei).
Fierul absorbit se depune n ficat ducnd la hemocromatoza.
Fierul nu ajunge n maduva osoasa, hemosiderina medulara fiind absenta.
Fierul seric este scazut.
CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).
b. secundare
Se ntlnesc n:
- sindromul nefrotic
- eritroleucemie
- infectii urinare cronice
sau
- transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate lega fierul dar
nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului).
Se trateaza cu plasma proaspata sau transferina purificata (tratament cronic).
c. anemia prin deficit de cupru
Cuprul este o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.
Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica si se asociaza cu: neutropenie,
osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut.
Anemia apare n malnutritie, alimentatie parenterala prelungita, enteropatii
exudative, boala Wilson.
Diagnosticul se pune prin dozarea ceruloplasminei (scazuta sub 12 mg/dl) si a Cu
seric (scazut sub 70 g/dl).
Tratamentul consta din saruri de cu 0,2 mg/kgc.
2) Anemii prin tulburari n utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice.
a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont
Este o tulburare genetica cu scaderea sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul
pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor.
b. dobndita
Este o boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei.
3) Anomalii n depozitarea Fe:
A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)
9

Este o anemie moderata, de obicei normocroma si normocitara. Prelungita devine hipocroma


si microcitara.
Apare n:
- infectii (tuberculoza, supuratii, osteomielita, endocardita bacteriana subacuta)
- neoplazii
- colagenoze
- alte boli imune
Mecanisme de producere:
- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui n macrofage
Creste producerea de interleukina I cu cresterea sintezei de apoferitina si lactoferina
care determina blocarea fierului n macrofage
- scaderea productiei de transferina circulanta si cresterea numarului receptorilor
pentru transferina de pe macrofage
- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei
- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari
- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a eritrocitelor este sazuta)
ex: - factor seric n poliartrita reumatoida si cancere
- factor legat de macrofage n infectiile micotice
- factor eliberat de celulele canceroase
Caracteristici:
- sideremie scazuta
- capacitate totala de legare a fierului normala sau scazuta (prin scaderea transferinei
circulante)
- feritina serica crescuta
- saturarea transferinei cu Fe scazuta (dar mai mare de 16%)
- examenul maduvei osoase evidentiaza sideroblasti cu numar scazut si cresterea
hemosiderinei din macrofage
- sindrom inflamator (cresterea VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline)
Tratament:
- nu necesita tratament cu Fe
- este al bolii de baza
- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina
B) Hemosideroza pulmonara idiopatica
Se caracterizeaza prin:
- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului n macrofagele pulmonare, anemie
hipocroma microcitara severa.
Este posibila asocierea cu alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala
celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.
Din punct de vedere clinic prezinta tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala
pulmonara, insuficienta cardiaca.
Macrofagele din sputa sunt ncarcate cu Fe.
Probele functionale respiratorii arata scaderea capacitatii vitale si a difuziunii oxigenului.
Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului n leziunile pulmonare.
Tratamentul consta din feroterapie, imunosupresoare (ciclofosfamida, azatrioprina,
corticoterapie) si corticoizi inhalatori.

10

4) Talasemii
Sunt anemii hipocrome si microcitare.
Fe seric este normal sau crescut
.
Diagnosticul se pune prin electroforeza, hemoglobina.
5) Anemia sideroblastica
Face parte din sindroamele mielodisplazice . Este o anemie diseritropoietica, producndu-se
moartea intramedulara a eritroblastului datorita deficitului de sinteza a hemului.
Caracteristici:
- prezenta de eritroblasti cu granule de fier perinuclear (mitocondrii + fier) numiti
sideroblasti n coroana sau inelari > 60%.
- anemia este de tip normocitar sau microcitar, hipocrom si aregenerativ
- fierul seric este crescut
Cauze:
a) primara, idiopatica
- congenitala (apare la barbati, are transmitere recesiva
legata de cromosomul X)
- dobndita
b) secundara determinata de:
- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida
- n cadrul altor boli: limfom, mielom, boli mieloproliferative,
neoplazii
- deficitul de vitamina B6
Este posibil ca n evolutie sa se transforme n leucemii acute.
Tratament:
- ndepartarea medicamentelor si toxicelor
- vitamina B6 200 mg/zi
- n anemii severe transfuzii de MER n cantitati mici datorita riscului de hemocromatoza
- acid folic, prednison, androgeni
- interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa (sunt n
studiu).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIILOR HIPOCROME

Anemia feripriva
Anemia cronica simpla
Anemia sideroblastica
Talasemii

Sideremia

CTLF

PEL

Feritina

N,
N
N

N,
N
N

Fe medular
Macrofag
e

Sideroblas
ti

(inelari)

EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE


Stadii:
I. Epuizarea rezervelor:
- Fe seric normal
- hemoglobina normala
- feritina scazuta
11

- transferina crescuta
II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:
- sideremie scazuta
- capacitate totala de legare a fierului crescuta peste 350 g/100 ml
- coeficient de saturare al transferinei scazut sub 16%
III. Microcitoza, hipocromie
VEM scazut, CHEM scazut
IV. Instalarea anemiei
V. Aparitia modificarilor epiteliale
Evolutia este n general favorabila n cteva saptamni daca este tratata.
Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara.
Netratata se produce agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu malabsorbtie secundara si
instalarea unui cerc vicios.
Prognosticul este n functie de cauza anemiei.
Complicatii:
- cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca
- neuropsihice
- tulburari gastro-intestinale
- infectii severe (micotice)
- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)
- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice) si faringoesofagian (favorizat de leziunile
inflamatorii subcricoidiene)
TRATAMENT:
1. Tratamentul bolii de baza
2. Refacerea rezervelor de fier
Preparate de fier per os sub forma de saruri:
Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg
Fumarat feros 100 mg / cp
Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.
Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola
Doza 100 - 200 mg Fe / zi n 3 prize
Se asociaza un acidifiant gastric - vitamina C
Reactii adverse:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie
Durata tratamentului este de cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (n medie 6
luni)
Pentru unele boli tratamentul cu fier se face toata viata (ex. boala Rendu-Osler)
Lipsa de raspuns la tratament se constata n caz de malabsorbtie sau de continuare a
sngerarii.
Preparate de fier cu administrare parenterala:
Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola
Fe Haussmann 100 mg/fiola
Jectofer (Fe - Sorbitol)
Reactii adverse: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice
severe.
Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie,
- bolnavi psihici
- bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei
endoteliale.
12

Transfuziile de snge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei nainte de


interventii chirurgicale sau de nastere.
3. Tratament preventiv al carentei martiale
- din sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a
- la prematuri
- la gastrectomizati
- la donatorii de snge

13

ANEMII MEGALOBLASTICE
DEFINITIE:
Sunt boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic
caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos.
ETIOLOGIE:
A) Deficitul de vitamina B12
1. aport insuficient (regim vegetarian)
2. absenta factorului intrinsec (anemia Biermer)
3. gastrectomia, cancerul gastric
4. deficienta congenitala de factor intrinsec
5. malabsorbtia intestinala: rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca, malabsorbtie
selectiva de vitamina B12 (sindrom Imerslund)
6. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale (diverticuloze, anastomoze,
fistule)
7. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina, Neomicina,
Fenformin)
8. deficienta ereditara de transcobalamina II
B) Deficitul de acid folic
1. aport insuficient
2. alcoolismul cronic (deficit de captare si stocare, malnutritie, malabsorbtie)
3. malabsorbtie: boala celiaca, rezectii jejunale, malabsorbtie selectiva a acidului folic
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide, anticonvulsivante,
colestiramina, izoniazida, salazopirina)
5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze
6. pierderi exagerate: anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)
7. utilizare ineficienta datorita deficitului unor enzime (dihidrofolat-reductaza, metioninsintetaza) n cursul unor boli hepatice
C) Deficit combinat de vitamina B12 si acid folic
- sindroame de malabsorbtie
D) Alte cauze independente de vitamina B12 si acidul folic
1. sindroame mielodisplazice - eritroleucemia acuta Di Guglielmo
2. anemii congenitale diseritropoietice
3. aciduria orotica (tulburare ereditara a metabolismului pirimidinelor)
4. medicamente care interfereaza cu metabolismul acizilor nucleici (Azatioprina,
Hidroxiurea, Ciclofosfamida, ARA-C).
Vitamina B12
Exista 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale,
- necesar: 1 - 3 g/zi
- se combina cu factorul intrinsec sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul
stomacului si cu proteinele R
- se absoarbe la nivelul ileonului
14

- se leaga n plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)


- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml
- este depozitata n ficat 3 - 5 mg
- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve
mari)
Acidul folic
- surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala (ficat, legume verzi, ciuperci,
cereale, ciocolata, fructe uscate)
se distrug prin conservare si fierbere excesiva
- necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare n sarcina)
- se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati n
monoglutamati
- nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml
- se depoziteaza n ficat 8 - 20 mg
- se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila,
urina, transpiratie sau saliva
- anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de
vitamina B12.
FIZIOPATOLOGIE
Vitamina B12 si acidul folic intervin n sinteza acizilor nucleici.
Vitamina B12 participa la metabolismul acidului folic si la degradarea unor acizi grasi.
Metilcobalamina transforma 5 metil-tetrahidrofolatul n tetrahidrofolat care intervine n
transformarea homocisteinei n metionina. Deficitul de metionina determina deficit al fosfatilcolinei si proteinei metilate care intra n structura tecii de mielina.
Adenozil-cobalamina transforma metil-malonil-CoA n succinil-CoA intermediar n ciclul
Krebs, furnizor de energie pentru mitocondrii. Acumularea de metil-malonic CoA determina sinteza
de acizi grasi anormali ncorporati n lipidele neuronale. Se observa si o eliminare urinara crescuta a
cidului metil-malonic.
Acidul folic n prezenta dihidrofolat - reductazei se transforma n tetrahidrofolat care
participa la sinteza timidinelor, deci a ADN-ului.
Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. Megaloblastul
este un eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie mare , cu nucelu mare si
citoplasma n cantitate normala (asincronism de maturatie nucleo-citoplasmatica). O parte din
eritroblastii anormali sunt abordati n maduva ducnd la o eritropoieza ineficienta calitativa. Se
realizeaza si o hemoliza periferica.
Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si metamielocite
gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa (celulele epiteliului tractului
digestiv).
Schema: Interventia vitaminei B12 si acidului folic n sinteza acizilor nucleici

15

ANEMIA BIERMER
Este mai frecventa n Europa de Nord. Frecventa este mai mare la femei si creste cu vrsta.
Se produce printr-un mecanism autoimun.
Se poate asocia cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, mixedem, boala Basedov,
diabet-zaharat, vitiligo, insuficienta suprarenaliana, sindrom Sjogren, anemie hemolitica sau
trombocitopenie autoimuna.
TABLOU CLINIC
1. Tablou clinic de anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare
- subicter
- splenomegalie
- edeme
2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
- hepatosplenomegalie
3. Sindrom neurologic
- neuropatia prin deficit de vitamina B12 poate mbraca urmatoarele aspecte:
a. neuropatie periferica
b. degenerescenta cordoanelor posterioare si / sau laterale
c. demielinizare focala a substantei albe
Clinic bolnavii prezinta:
- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare
- obiectiv:
- hiperalgezia muschilor gambieri
- ataxie
- diminuarea reflexelor osteotendinoase
- alterarea sensibilitatii profunde
- sindrom de cordon lateral (parapareza spastica, accentuarea reflexelor
osteotendinoase, semn Babinski prezent)
PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- numar de reticulocite scazut
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat
- leucopenie si trombocitopenie
- maduva osoasa (aspect de maduva albastra):
- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
16

- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate
- vitamina B12 n ser < 100 pg/ml
- acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
- acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
- homocisteina seria crescuta (test precoce)
- test Schilling
- determinarea factorului intrinsec este laborioasa
- anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec
- anaciditate gastrica histaminorefractara
- aspect gastroscopic de gastrita atrofica
- teste care evidentiaza hemoliza intramedulara
- bilirubina indirecta crescuta
- Fe seric normal sau crescut
- LDH crescut
- lizozim crescut
- testul dU supresiei
Se incubeaza celulele cu dezoxiuridina care determina ncorporarea timidinei tridiate
n ADN. Normal dezoxiuridina determina supresia ncorporarii. n caz de megaloblastoza supresia
este redusa.
- test terapeutic (se face cnd nu se pot doza vitamina B12 si acidul folic).
Se administreaza vitamina B12 1 g/zi sau acid folic 50 g/zi timp de 6 zile. ntre
ziua a IV-a si a VIII-a se determina numarul de reticulocite si Fe seric. testul este pozitiv daca
numarul de reticulocite este > 200.000/mm 3 si scade nivelul fe seric. Testarea se poate face succesiv
cu cele 2 medicamente facndu-se pauza timp de 2 saptamni ntre ele.
TRATAMENT
I. Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.
a) Anemia Biermer
Se administreaza Vit. B12 pe cale parenterala dupa urmatoarea schema:
100 / zi timp de 2 saptamni apoi
100 de 2 - 3 ori / saptamna pna la 2 luni apoi
100 / luna toata viata.
La 5 - 7 zile de la nceperea tratamentului se produce criza reticulocitara.
Se asociaza tratament cu Fe din saptamna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum
crescut n faza de eritropoieza accelerata).
n formele severe se face tratament cu potasiu ntruct vit. B12 determina patrunderea
potasiului intracelular cu risc de aparitie a hipopotasemiei.
Transfuzii mici de masa eritrocitara se fac numai exceptional n cazul unui tablou clinic
sever.
Se asociaza tratament cu acid folic.
b) Carenta de acid folic
Se administreaza acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (n functie de cauza).
n cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinicLeucovorin 24 mg/zi.
II. Tratament etiologic
1. Antiparazitar n botriocefaloza
2. Tratament dietetic, antibiotic, chirurgical n malabsorbtie
3. ntreruperea medicamentelor toxice
17

EVOLUTIE. COMPLICATII
Anemia Biermer netratata evolueaza spre exitus.
Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza).
Normalizarea hemoglobinei se realizeaza n aproximativ 6 saptamni.
Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric motiv pentru care
necesita supraveghere endoscopica anuala.
ALTE CAUZE DE MACROCITOZA CU ERITROPOIEZA NORMOBLASTICA
1. Nou-nascut (fiziologic)
2. Alcoolism cronic (prin efect toxic al acetaldehidei)
3. Boli hepatice cronice
4. Anemie hemolitica (eritropoieza accelerata)
5. Hipotiroidism (prin deficit de tiroxina)
6. Medicamente anticonvulsivante (Fenitoin)
7. Sarcina
8. Boli pulmonare cronice
9. Anemie sideroblastica
10. Anemie aplastica.

18

ANEMII HEMOLITICE
Definitie. Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (sub 120
zile).
Hiperhemoliza se evidentiaza prin:
- masurarea duratei de viata a eritrocitelor marcate cu Cr51
- procentajul hemolizei zilnice (N = 1 - 2%)
Sindromul hemolitic se caracterizeaza prin:
I. Date care evidentiaza distructia crescuta a hematiilor
a) Snge

1. Hemoglobina, hematocrit scazute


2. Bilirubina indirecta crescuta
3. Haptoglobina scazuta
4. Hemopexina scazuta
5. Methemalbumine
6. Hemoglobinemie crescuta
7. LDH (izoenzima 2) crescuta
8. Fe seric crescut

b) Urina

1. Urobilinogen crescut
2. Hemoglobinurie
3. Hemosideremie

c) Materii fecale
1. Stercobilinogen crescut
II. Date care evidentiaza activitatea eritropoietica crescuta
a) Snge
1. Reticulocitoza (> 150.000/mm3)
2. Macrocitoza
3. Eritroblastoza
4. Leucocitoza
5. Trombocitoza
b) Maduva osoasa
c) Alte date

1. Hiperplazia seriei eritrocitare

M/E 1 (N = 3 - 4/1)

1. Cresterea turnover-ului plasmatic al Fe


2. Cresterea turnover-ului Fe n eritrocite

Date clinice
Anemie
+
Icter
Splenomegalie

Alte semne - ulcere maleolare


- deformatii osoase
- litiaza biliara

Crize de eritroblastopenie pasagera (datorita infectiilor cu gram (-), parvov.)


Clasificarea
19

I.
1. Anemii congenitale
2. Anemii dobndite
II.
1. De cauza corpusculara
a) defect al hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative sau cantitative)
- drepanocitoza
- hemoglobine instabile
- talasemii
b) deficit enzimatic care produce instabilitate de membrana (enzimopatii)
- reducerea producerii de energie: deficit de piruvat-kinaza
- reducerea potentialului redox: deficit de G6 PDH
c) defect structural al membranei (membranopatii)
- constitutionale: microsferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza
- dob ndite: acantocitoza, hemoglobinuria paroxistica nocturna (boala
Marchiafava - Micheli)
2. De cauza extracorpusculara
a) imunologice
- prin autoimunizare
- prin izoimunizare
- medicamentoase
b) toxice:
- plumb, medicamente
c) bacteriene
d) parazitare: malaria
e) mecanice
f) arsuri
DREPANOCITOZA
Este un defect de structura al globinei ce consta n nlocuirea celui de al 6-lea acid aminat
din lantul (valina n locul acidului glutamic) cu aparitia hemoglobinei S.
Aceasta hemoglobina altereaza forma si rezistenta hematiilor (hematii n secera).
Rezultatul este hemoliza extra si intravasculara si blocajul microcirculatiei cu hipoxie
secundara.
Boala se transmite autosomal recisiv, la rasa neagra, n bazinul Mediteranean.
Tablou clinic
Forma homozigota (HbS > 80%)
- icter hemolitic
- febra
- manifestari articulare: dactilita
- dureri abdominale
Evolueaza cu crize de hemoliza repetata si crize de tromboze cu infarcte splenice ce duc la
atrofia splinei, infarcte pulmonare, osoase, renale, neurologice.
Asociaza infectii, hipodezvoltare staturala, deformari scheletale, ulcere cronice gambiere,
litiaza biliara.
Forma heterozigota (HbS 20 - 40%) este asimptomatica. Pot apare infarctizari n caz de
hipooxigenare cnd saturatia hemoglobinei cu oxigen este mai mica de 40% (anestezie, zbor cu
avionul).
20

Date de laborator:
- prezenta hematiilor n secera si a poikilocitozei
- electroforeza hemoglobinei evidentiaza hemoglobina de tip S
- test de siclizare n prezenta metabisulfitului
Tratament
- simptomatic - al infectiilor recurente
- antalgice
- hidratare
- oxigen hiperbar
- suplimentare cu acid folic
- tranfuzii de mase eritrocitare n caz de hemolize severe sau sechestrare splenica acuta
Prevenirea bolii se face prin diagnosticul prenatal prin studiul ADN-ului.
Pentru prevenirea siclizarii se evita sursele de infectii, deshidratarea si temperaturile prea crescute
sau prea scazute.
Evolutie
Decesul se produce n primii 2 ani prin sechestrare splenica acuta sau infectii datorate
hiposplenismului si anomaliilor de opsonizare
.
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE (ENZIMOPATII)
1. Deficitul de Piruvat-kinaz
Deficitul PK determin defect n producerea de energie
Boala se transmite autosomal recesiv
Se manifest ca o hemoliz cronic + pusee acute
Hematiile au aspect normal sau sunt crenelate
Diagnosticul se pune prin:
a. proba autohemolizei la 48 ore hemoliza este accentuat, nu se corecteaz la glucoz, se
corecteaz la ATP
b. dozarea enzimei
- Tratament
transfuzii
- splenectomie n caz de sechestrare splenic
2. Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
- Deficitul de G6PDH impiedic transformarea NADP + n NADPH care este cofactor al
glutation peroxidazei. Deficitul determin o acumulare de produi peroxidici toxici care vor
determina leziuni la nivelul hemoglobinei (precipitate corpi Heinz), membrane eritrocitare
(hemoliz) i spectrinei (rigidizare).
- Gena care determin boala se gsete pe cromozomul X
- Se manifest ca:
a. hemoliz cronic permanent sau
b. hemolize paroxistice induse de:
- medicamente oxidante (antialgice, antipiretice, antiinflamatorii, antibiotice- Cloramfenicol,
Streptomicin, antimalarice, tuberculostatice HIN, antiepileptice, sulfamide, vitamina K,
C)
- boabe de fasole din specia fava
- boli dobndite hepatita acut viral
- diagnosticul se pune prin dozarea activitii enzimei i determinarea produciei de NADPH
21

Tratament evitarea medicamentelor oxidative


- Transfuzii la nevoie
- Splenectomie de discutat pentru hemoliza cronic.

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE STRUCTURALE ALE MEMBRANEI


Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski-Chauffard)
Are transmitere autosomal dominant. Defectul const n scderea coninutului n spectrin,
o protein din structura membranei eritrocitare i defect n interaciunea cu proteina 4.1. Acesta
produce destabilizarea stratului dublu lipidic al membranei eritrocitare cu formarea de microcite
i perturbarea funciei ATP-azei Na+, K+cu aport crescut de Na n celul, hiperhidratare i
formarea de sferocite.
Microsferocitele au o rigiditate crescut ceea ce va determina hemoliza sferic.
Boala se manifesta ca o anemie cronic cu pusee paroxistice, care pot fi crize minore sau
majore de deglobulinizare. Litiaza biliar este frecvent (85% din cazuri).
Diagnosticul se pune prin:
- evidenirea microsferocitelor pe frotiul de snge periferic (peste 50% din hematii)
- scaderea rezistentei globulare osmotice (hemoliza se corecteaza prin adaos de glucoza si nu
prin adaos de ATP)
- scaderea coninutului n spectrin (determinarea radioimunometric)
- caracterul familial al bolii.
Tratament
- Splenectomie (nu se face nainte de 5 ani datorit riscului infecios postoperator). Se indic
n anemiile severe sau medii, dac exist fenomene de compresiune sau infarcte splenice
repetate.
- Transfuzii de snge
- Acid folic
- Colagoge, cooleretice
ELIPTOCITOZ (OVALOCITOZ)
Se transmite autosomal dominant
Se datoreaz unor defecte ale citoscheletului, spectrinei i proteinei 4.1
Hematiile au forma oval sau eliptic.
Manifestrile clinice sunt cel mai frecvent absente sau mbrac aspect de hemoliz cronic n
12% din cazuri.
ACANTOCITOZA
Hematiile au aspect de hematii cu spiculi
Forma congenital se datoreaz unei a beta lipoproteinemii congenitale.
Exist i o form dobndit.
HEMOGLOBINURIA
MICHELI)

PAROXISTIC

NOCTURN

(BOALA

MARCHIAFAVA-

Boal foarte rar. Sunt diagnosticate cteva sute de cazuri.


Este o boal a celulei stem caracterizat prin formarea de eritrocite, leucocite i trombocite
anormale, cu sensibilitate exagerat la aciunea lipic a complementului activat i a propertinei.
22

Anomalia hematiilor determin hemoliza intravasculara cronic cu accese acute. Afeciunea


este dobndit. Se datoreaz unui defect al membranei:
- deficit de DAF (decay accelerating factor),factor responsabil de degradarea C3
convertaze. Rezultatul este amplificarea fraciunii C3 b a complementului
- deficit de fosfatidil inozitol care asigur legarea DAF de membran
Scderea nocturn a pH-ului activeaz complementul i explic hemoglobinuria nocturn, cu
apariia urinilor negre matinale.
Clinic, se manifesta ca o hemoliz cronic sau pacieni aparent sntoi cu episoade de
hemoglobinurie nocturn (urini de culoare neagr, + crize dureroase abdominale, + tromboze
repetitive).
Hemoglobinuria poate apare i dup infecii, exerciiu fizic, transfuzii de snge.
-

Tablou paraclinic:
anemie hemolitic
neutropenie, scderea fosfatazei alcaline leucocitare
trombocitopenie
mduva osoas: hiperplazie eritroid sau aplazie medular
hemoglobinurie i hemosiderinurie.
hiposideremie (aspect de anemie hipocrom)
test Ham (hemoliz n mediu acid)
test Crosby
test cu sucroz
anticorpi monoclonali care detecteaz structurile legate de fosfatidil-inozitol.

Evoluia este grav cu crize repetate de hemoliz i tromboze venoase sau arteriale.
Evolueaz spre aplazie medular i foarte rar spre leucemie acut.
Tratament
- tranfuzii de mas eritrocitar splat
- preparate de fier per os dac apare microcitoz secundar hemoglobinuriei cronice (cu
atenie deoarece pot declana crize de hemoliz)
- perfuzii de Dextran n crizele acute (leag properdina)
- steroizi PDN 60 mg/zi
- androgeni
- acid folic
- transplant de mduv osoas.
ANEMII HEMOLITICE TOXICE
Etiologia este reprezentat de toxice care nu acioneaz prin mecanism alergic i nu
provoac auto-imunizare.
Mecanisme:
a. altereaz metabolismul globular cu formare de corpi Henz care deformeaza membrana
eritrocitului
b. agresiune direct asupra membranei
-

Etiologie:
Toxice profesionale sau accidentale: anilin, benzen, nitrobenzen, naftalin, plumb
Medicamente: sulfone, sulfamide, Fenacetin
Ali ageni terapeutici: oxigenul hiperbar, apa distilat
Toxine: venin de erpi, toxine ale unor ciuperci
23

ANEMII HEMOLITICE BACTERIENE I PARAZITARE


Apar n septicemia cu Bacteroides perfringens, mai rar n septicemii cu coli, streptococi hemolitici,
clostridii, leptospiroze.
Pot apare i n malarie.
ANEMII HEMOLITICE DE CAUZ MECANIC
Cauze:
- turbulen provocata de proteze (mai ales intracardiace)
- pasajul n vase alterate (microangiopatie)
Etiologie:
1. Valve intracardiace, proteze vasculare
2. Microagiopatii:
- coagulare intravascular diseminat
- sindromul hemolitic i uremic
- purpura trombotic trombocitopenic
- cancere cu metastaze (medulare)
- LED, PAN
- HTA malign
- Eclampsia
- Angioame gigante
Pe frotiul de snge periferic apar schizocite (fragmente de hematii cu form triunghiular),
hematii n form de semilun sau microsferocite.
Gravitatea acestor forme de hemoliz este dat n special de afectarea renal.
Sunt posibile remisiuni spontane i recderi.
Uneori necesit epurare extrarenal.
ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE
-

1. Fetomatern
imunizarea mamei mpotriva antigenelor eritrocitare ale ftului
cea mai frecvent i mai grav este n sistem Rh (mam Rh -, tat Rh+, pentru antigenul D)
prima sarcin este normal, n ultimele sptmni hematii fetale trec n circulaia mamei,
aceasta dezvoltnd anticorpi anti D.
n a doua sarcin anticorpii materni sunt reactivai, trec transplacentar i determin
hemoliza hematiilor ftului.
Poate apare i la prima sarcin dac mama a fost imunizat anterior prin transfuzie
incompatibil cu snge Rh pozitiv.
Hemoliza poate fi indus i de incompatibilitatea n alte sisteme Kell, Duffy, Kidd, Lews,
ABO sau de alte antigene ale sistemului Rh: c, C, e, E.

Diagnostic Anemie hemolitic neonatal cu risc de icter nuclear


- Test Coombs pozitiv n sngele din cordonul ombilical
- Anasarc feto-placentar
- Moarte intrauterin
- Avorturi repetate
24

Tratament preventiv: gama-globuline specifice anti-D (inhib producerea de Ac anti-D la mam)


- transfuzii intrauterine de hematii Rh
- plasmafereze repetate pentru epurarea Ac circulani
2. Posttransfuzional
Ac formai sunt de tip IgM i vor determina aglutinare, hemoliz + CIVD
Incompatibilitatea ABO determin hemoliz intravascular
-

Manifestri clinice:
congestie facial
febr, frison
dureri toracice
lombalgii
hemoglobinurie
scderea T.A.
atingere renal pn la anurie
oc

Tratament
- oprirea transfuziei
- combaterea ocului i CIVD: plasm proaspt
- diurez osmotic, furosemid, Manitol
- HHC
- Antipiretice
- Dializ renal
ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN MEDICAMENTOAS
1. Tip hapten
- apare la Peniciline n doze mari, cefalosporine, Cisplatin
- mecanism: fixarea medicamentului pe membrana eritrocitar cu apariia de Ac anti complex
medicament-eritrocit
- test Coombs pozitiv cu ser anti-IgG, uneori i cu ser anti-C
- tratament ntreruperea administrrii medicamentului
2. Tip complexe imune
- apare la Rifampicin, Sulfamide, Chinin
- mecanism: medicamentul se cupleaz cu o protein seric, se formeaz anticorpi impotriva
acestui complex care se va fixa pe suprafaa eritrocitelor i va determina activarea C cu
hemoliz.
- Test Coombs direct pozitiv cu ser anti C
- Anticorpi tip IgM
3. Anemie hemolitic autoimun propriu-zis
- apare la Metil-dopa, Acid Mefenamic, Procainamid, Hidaltoin
- mecanism: inhibiia LTs cu activarea LB
- Ac sunt de tip IgG activi la cald
- Test Coombs pozitiv (10 20%) cu ser antiglobulinic
ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE
Se datoreaz sintezei de anticorpi mpotriva unor antigene normale ale eritrocitelor.
Complexele eritrocit + antigen + C3 vor fi fagocitate de macrofage.
25

Etiologie:
1. Boli maligne ale esutului limfoid: leucemia limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfoame.
2. LED, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
3. Infecii virale mononucleoza infecioas, citomegalvirus, hepatita acut viral.
4. Infecii cu mycoplasme.
5. Ciroza hepatic.
6. Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, L-dopa.
7. Tumori ovariene.
8. Sifilis
9. Cauze necunoscute (50%).
I.

ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN CU ANTICORPI LA CALD


Ac au o activitate maxim la 37oC, sunt de tip IgG, pot fixa complementul i au specificitate
antiRh (produc hemolize IgG1 i IgG3)
Apare n boli de collagen, limfoproliferri de tip B, dup administrare de medicamente.
Pe frotiul de snge periferic se evideniaz: sferocite, normoblati, un numr crescut de
reticulocite.
Tratament:
tratarea cauzei cnd se cunoate
transfuzii de snge
Prednison 1,5 2 mg/kgc/zi 3-4 sptmni apoi se scade lent
Splenectomie n caz de eec al prednisonului sau necesar de doze prea mari
- Sechestrare splenic important
- Imunosupresoare n caz de eec al splenectomiei (Azatioprin, Ciclofosfamid)
- Ig i.v. 40 mg/kgc/zi 5-7 zile
-

II.

ANEMIA HEMOLITIC CU ANTICORPI LA RECE


Ac au activitate maxima la 4oC, cunt de tip IgM, puternic fixatori de complement, dirijai
mpotriva antigenelor eritrocitare I.
Apare n infecii virale (virus Epstein-Barr), cu micoplasme, colagenoze, limfoproliferri B.
Clinic
Bolnavii prezint fenomene Raynaud, acrocianoz, hemoglobinurie declanat de frig.
Pe frotiul de snge periferic se evideniaz hematii aglutinate n fiicuri.
Testul Coombs este pozitiv cu ser anticomplement.
Testul pentru aglutinin la rece este pozitiv.
Tratament
- evitarea temperaturilor sczute
- imunosupresoare: Clorambucil, Ciclofosfamid,
- transfuzie de mas eritrocitar (se evit transfuziile de snge integral intruct aduc aport de
complement)
- plasmaferez n formele grave.

26

HEMOGLOBINOPATIILE
TALASEMII
Transmitere autosomal
Deficit de debit de sintez -> scderea cantitii Ub/E -> microcitoz; hipocromie
Adult
Globina 4 lanuri de polipeptide

HbA1 (2 2 )
HbA2 (2 2)
HbF (2 2)

- 97 99%
- 1 3,5%
- urme (1%)

Gene - - 2 pe cromosomul 16 care codific sinteza lanurilor , , pe cromosomul 11.


Fiziopatologie
- defect de sintez al Hb.
heterozigoii au numai microcitoz.
- exces al lanului omolog precipit n eritroblast
-talasemii
Defect genetic
Scderea sau absena lanurilor
Creterea lanurilor sau/i

Exces de lanuri

Creterea HbA2 i/sau HbF

4 (precipit)

Hiperplazie
Eritroid
Masiv

Eritroblast

Hematie

Eritropoietina Hemoliz
intramedular
(eritropoieza
ineficient)

Hemoliz
periferic

Hipoxie

Anemie

Forma homozigot (boala Cooley)


- la copilul mic
Clinic:
- anemie sever cu mecanismele:
- hemoliz
- ineficiena eritropoiezei (prin precipitarea eritroblatilor)
27

- hipersplenismul
ntrziere n dezvoltare
facies mongoloid
craniu in turn Rx. - aspect de margine n perie (crete diploeea prin hiperplazie
medular)
fragilitate osoas crescut
hepato-splenomegalie important

Paraclinic:
- anizopoikilocitoz
- hematii
+/- macro, megalocitoz (deficit asociatVit. B12, acid folic)
+/- n int
+/- cu punctaii bazofile
+/- nucleate
- reticulocitoz moderat
- electroforeza hemoglobinei : HbF 90% -> cedeaz mai greu O2
crete HbA2 (5-10%)
- sideremie crescut, CTLF sczut
Evoluie:
- mortal nainte de 20 de ani
- hemocromatoz posttransfuzional (ficat ciroz hepatic; mduva osoasa, pancreas
diabet bronzat, miocard tulburari de ritm i insuficienta cardiaca)
- litiaza biliara
Tratament:
- transfuzii -> meninerea Hb la 11g%
- chelatori de fier desferoxamin (Desferal) 2-4 g/zi
- splenectomie n hipersplenism
- + vitamina B12, acid folic
- transplant de mduv, drenaj biliar
- preventiv diagnostic antenatal
Forme heterozigote
Forma intermediar

- talasemii
-

crete Hb A2 (> 3,5% -> 7%


- crete HbF (1-5%)
- talasemii crete HbF
microcitoz + anemie +/- hipocromie + hematii n int
nu se trateaz, evitarea infecii, efort, mediu toxic
risc de transmitere a tarei
se poate confunda cu o anemie hiposideremic

Forma minor anemie hipocrom microcitar


Alte Hb anormale
- Hb Lepore lan non (fuziunea lanului )
- persistena ereditar a HbF
- TALASEMII
Sindroame:
28

1.
2.
3.
4.
5.

Hemoglobinopatia Bart (hidrops fetal) 4 -> deleia a tuturor celor 4 gene


HbH (4) --/- -> precipitare
- talasemia 1 --/ heterozigot
anemie moderat
- talasemia 2 - / - homozigot
hipocrom microcitar
purttor silenios -/

29

ANEMII APLASTICE (A.A.)


Definitie
Pancitopenie prin scaderea cantitatii de tesut hematopoietic. Apar ca efect al alterarii
celulelor stem hematopoietice.
Clasificare
Anemii aplastice

- congenitale - Sdr. Fanconi


Transmitere autosomala recesiva + nanism
pigmentare bruna a pielii
microcefalie
oligofrenie
hipogenitalism
anomalii scheletare
- dobndite

Factori ce produc A.A.


1. Defect intrinsec de proliferare - posibil dezvoltarea tardiva a unor clone a N -> HPN,
mielodisplazie, LA
2. Afectarea elementelor micromediului
3. Mecanism autoimun - supresia hematopoiezei e mediata de LT CD 8
- efect benefic: imunosupresie, imunomodulare (ciclosporina)
4. Predispozitie genetica (+ HLA - DR2)
Etiologie
1. Agenti fizici sau chimici
a) Actiune n functie de doza: benzen si derivati, radiatie ionizanta, med. citostatice
b) Actiune numai la persoanele cu sensibilitate individuate (r. Idiosincrazica)
- Cloramfenicol
- Sulfamide (CTX)
- Anticonvulsivante (Fenitoin)
- Fenilbutazona, Indometacin
- Compusi Au, Bi, Hg
- Sedative - Meprobamat, Clordelazin
- Antidiabetice orale (Tolbutamid)
2. Infectii virale: v. Epstein-Barr, v. Hepatitic
3. Sarcina
4. H.P.N.
5. Idiopatice 50%
Diagnostic diferential
Cu alte pancitopenii:
1) Prin productie scazuta la nivelul maduvei:
- M.O. infiltrata - leucemii, carcinoame, mielofibroza, M.M.
- deficitul Vitamina B12 si/sau acid folic
2) Distructie crescuta n periferie
30

- Splenomegalie cu hipersplenism
- LED
- Infectii severe
- HPN
Clinic
- Debut insidios
Insuficienta medulara - anemie
- sindrom infectios
- sindrom hemoragic
sau - pentru forme secundare - saptamanii sau luni de la expunere
NU exista hepato-spleno-adenomegalie (prezenta acestora sugereaza pancitopenie de alta cauza):
- leucemii
- limfoame
- hipersplenism
- metastaze medulare
- anemia Biermer
Biologic
Anemie normocroma, normocitara (rar macrocitara)
- Reticulocite scazute (< 1%)
- Neutropenie < 500 / mmc
forme severe
- Trombocitopenie < 20.000/mmc
M.O. - hipocelularitate fara celule maligne (oblig. punctie biopsie medulara)
- creste Fe seric -> prin neutilizare
+ depunere n organe
Tratament
Scop - Obtinerea remisiunii
1) Suprimarea agentului etiologic
2) Combaterea complicatiilor datorate insuficientei medulare
- transfuzie de M.E.
- antibioterapie energica
- perfuzii de masa granulocitara (citopenie foarte importanta)
- combaterea sindromului hemoragic - PDN, Vitamina C
- transfuzii de masa trombocitara
3) Androgeni (stimuleaza n special eritropoieza) - Oximetalon 3 - 5 mg/kg/zi, 3 luni
4) Corticosteroizi n doze mari
PDN - 2 mg/kg/zi
5) Imunomodulatoare
- Globulina antilimfocitara (GAL)
- Ciclosporina A
6) Transplant de M.O. - Indicatii
- tineri < 40 ani
- forme severe
- donatori compatibili
Imunosupresoare -> nainte de transplant
Ciclofosfamide + Prednison

31

Evolutie
Remisiune

- partiala

- sub pragul de risc L < 2000/mmc


Tr < 100.000/mmc
- completa (10%)

Evolutie -> leucemii acute, mielodisplazii, hemoglobinurie paroxistica nocturna

APLAZIA PURA A SERIEI ERITROCITARE


Anemie + reticulocitopenie
Etiologie
I. Congenitale - Eritroblastopenie cong. (Sdr. Diamond Blacfan)
II. Dobndite 1)
Idiopatice
2)
Parvovirus, v. mononucleozei infectioase, v. Urlian
3)
Medicamente: AZT, Fenitoin
4)
Benzen
5)
Boli maligne - carcinoame, Hodgkin
6)
Boli autoimune - LES, PR
7)
Insuficienta renala
8)
Malnutritia

32