SINDROMUL ICTERIC

Definitie: colorarea in galben a tegumenentelor, mucoaselor si sclerelor ca urmare a depunerii de bilirubina.

- Icterul devine vizibil la bil tot >2.5-3g/dl
- Expresia suferintei hepato biliare
- 80 % provine din degradarea hemoglobinei, 20 % din alte hemoproteine (catalaza).
- HB- biliverdina- bilirubina neconjugata cu aj biliverdin reductaza- bilirubina circula legata de albumina- hepatocitului.
- Bil patrunde la nivelul hepatocitului prin sinusoide cu ajutorul unui caraus.
- Bilirubina se conjuga cu acidul glucuronic cu ajutorul glucuronil transferazei.
- Bilirubina conjugata iese din hepatocit in circulatie.
- Depunerea are loc in tesutul elastic: sclere, piele, peretele vaselor.
- Lichidele biologice se coloreaza: lapte, urina, saliva, sperma.
- Colectiile lichidiene se coloreaza: lichidul de ascita, pleural etc.

Clasificarea icterelor:

Icterul pre hepatic: 3 mecanisme de producere:
- A. Supraproductie: -de bilirubina ce depaseste capacitatea de preluare de catre ficat. Apare in hemolize( ictere
hemoliice, posttransfuzional), eritropoieza ineficienta( anemie megaloblastica, anemie sideroblastica) sau rezorbtia
hematoamelor mari.
- Ficat nornal, transaminaze si enzime de colestaza normale.
- Bilirubina predominent neconjugata.
- B. Alterarea preluarii din sange si a transportului: in afectiuni congenitale sau medicamentos- rifampicina inhiba
competitiv preluarea bil de catre hepatocit.
- Probe functionale hepatice normale.
- C. Conjugare defectuoasa: pricipala cauza a icterelor familiale (Gilbert si Crigler Najar= absenta congenitala a
enzimei glucuronil transferaza) si a icterului fiziologic al nou nascutului.
- Probe functionale hepatice normale.
- Sdr Gilbert- redusa cantiatea de enzima de conjugare a bil. Clinic: icter usor, intermitent, survine in
caz de infectii, foame , varsaturi. Ficat normal, durata de viata normala.
- Sdr. Crigler Najar= icter nuclear- absenta completa (tip I- rar cu deces in primul an de viata)
completa (tip II) sau aproape a enzimei



Icterul hepatic:

- Este afectata functia de preluare, transport si conjugare a bilirubinei.
- Sunt ictere cu bilirubina mixta, conjugata si neconjugata.
- Cele mai frecvente cauze: -hepatite acuta virale sau alcoolice
- intoxicatii cu ciuperci (amanita phaloides)
- intoxicatii medicamentoase ( izoniazida, fenitoina)
- ischemia hepatica din insuficienta cardiaca sau stari hipoxice.
- sindrom Budd Chiari (tromboza de suprahepatice)
- hepatite cronica, ciroze hepatice, cancer hepatic.
- granulomatoze sau boli metabolice.

- Prezenta semnelor clinice si biochimice de suferinta hepatica.




Icterul post hepatic (icter colestatic):

- Se caracterizeaza prin perturbarea eliminarii bilei.
- Localizarea cauzei variabila: alterari ale citoscheletului (microtubuli, microfilamente), perturbari ale permeabilitatii
membranei celulare, afectarea jonctiunilor celulare, distrugeri de canaliculi, de ductuli sau ducte biliare, sau obstacol la
nivelul cailor intra sau extra hepatice.
- Pacient cu prurit, teg intens icterice.
- Bilirubina cnjugata crescuta, enzimele de colestaza crescute, colesterolul si acizii biliari.
- Apare steatoreea, scadere in greutate, malabsorbtie de vitamine liposolubile (A, D, E, K si a calciului).


Obstacol in eliminarea bilei

Reducerea acizilor biliari in intestin

Deficit in emulsionarea grasimilor

Steatoree
Diaree
Malnutritie- scadere ponderala
Pigmentarea tegumentelor
Degete hipocratice
Scaderea proteinelor plasmatice- edeme
Cresterea colesterolului- xantelesma, xantoame
Abesnta deficitata de vitamine
vit A- tulburari de vedere
vit D si calciu- osteomalacie si osteoporoza, fracturi
vit K- tulburari de coagulare
vit E- astenie fizica.


Conduita in fata pacientului icteric:

- Coloratia galbena a pielii se poate datora si consumului de caroten sclerele raman necolorate si bilirubina este normala.
- Colorare in galben exclusiv a palmelor si plantelor- consumatori mari de dovleac.
- Anamneza- originea pacientului- zone mediteraneene (ictere hemolitice) sau hepatite virale endemice 9Africa, Europa de
est).
- contact cu persoane icterice- hepatita virala
- interventii chirurgicale, transfuzii, stomatologie
- medicamente (contraceptive), alimente (ciuperci), alcool
- aparitia sau accentuarea icterului dupa post (sdr, Gilbet)
- simptome asociate:- dureri abdominale, greturi, varsaturi, scadere in greutate, inapetenta, prurit.
- diaree cu steatoree, sangerari gingivale, epistaxis- insuficienta hepatica (ciroza)


Examen obiectiv:

- Importanta nuanta icterului:- palid ca lamaia in ictere hemolitice, portocaliu in ictere hepatice, verzui pamantiu in cele
colestatice.
- Pentru colestaza pledeaza: -urini hipercrome, scaune acolice, xantelasma si xantoame ( ciroza biliara primitiva), leziuni
de grataj.
- stelute vasculare, eritroza palmara, ascita, circulatie colaterala abdominala, hepatomegalie,
splenomegalie (ciroza hepatica)
- hepatomegalie ferma, dura- cancer hepatic
- vezica biliara destinsa- semn Courvoisier Terrier in cancerul de cap de pancreas.

Diagnosticul paraclinic:

1. Biologie:- sindrom de colestaza; bil tot si conjugata, GGT, PAL
- sindrom de citoliza hepatica: transaminaze ( in hepatite dar si in colici biliare)
- proteinograma: utila in dg hepatitelor autoimune cu cresterea gama globulineor sau scadrea albuminei in
ciroza
- colesterolul poste fii crescut.
- hemograma: reticulocitoza, forma hematiilor- anemii hemolitice; leucocitoza in colangite, trombocitopenie
in ciroza,
- coagularea : se corecteaza sau nu dupa adm de vit K
- deficite de vitamine liposolubile

-Examenul scaunului: - scaune decolorate, acolice.
- sangerari oculte pentru un ampulom vaterian, cancer de colon cu meta hepatice, rectoragii
in hipertensiune portala.

- Examen de urina:- bilirubina urinara semn precoce in hepatte virale
- absenta urobilirubinogenului la un pac icteric sugereaza obstructie completa ira prezebta lui
hemoliza.


2. Explorari imagistice:
Ecografia:- usor de realizat, neinvaziva, face diferenta dintre icter colestatic cu dilatii de cai biliare si cel hepatic.
- tumori hepatice, tumori de pancreas, ciroza, litiaza biliara, coledociana etc.
Eco endoscopia: - sensibila in depistarea formatiunilor obstructive mici de la niv cailor biliare sau pancreas
- se poate efctua biospie
Tomografia: -aceleasi indicatii ca si ecografia dar cu acuratete mult mai buna pt tumori hepatice si pancreas
Rezonanta magnetica: --colangiografie cu acuratete mare pt caile biliare.
- accesibilitate mai redusa si cost ridicat.
ERCP:- indicatie majora in elucidarea etiologiei icterelor colestatice si in tratamentul lor.
- evidentiaza sediul obstacolului, natura(calcul, cancer) permite tratament( extractie calcul, sfincterotomie,
montare stent)
Colangiografia percutana transhepatica: indicatie majora in dilatatii de cai biliare cu coledoc normal.
Puncit biopsie hepatica: - contraindicata in ictere obstructive (cu cai biliare dilatate) si in tulburari de colagulare
trombocite<60.000, AP<60%)
- indicata in hepatite virale, medicamentoase, boala Wilson, CBP, steato hepatite.


Conduita terapeutica:

Icterele prehepatice si hepatice- tratament corespunzator etiologiei
Icterele colestatice dupa cum colestaza este intra sau extrahepatica
Ictere intra hepatice- tratament etiologie corespunzator (ciroza, hepatita cronica, CBP).
Ictere extra hepatice(obstructive)- tratament chirurgical sau endoscopic. Tratamentul poate fii curativ (extractie
calculi, ezectie tumorala) sau paleatic(drenaje, protezari).
Consecintele obstructiei trebuie avute in vedere ata preoperator cat si la cei inoperabili( tulburari de coagulare,
reechilibrare hidrolectrolitca-varsaturi)
Tratament antibiotic la toate icteele obstructive deoarece sunt predispusi la infectii- spectru larg cu eliminare
biliare=cefalosporine.